Moksifloksacin PharmaS 400mg/250mL rastvor za infuziju

• Vanbolnički stečena pneumonija

• Komplikovane infekcije kože i potkožnog tkiva

  Moksifloksacin treba primenjivati samo u slučajevima kada se proceni da nije moguće primeniti antibakterijske lekove koji se uobičajeno koriste kao inicijalna terapija navedenih infekcija.

  Treba razmotriti i zvanične vodiče o pravilnoj upotrebi antibiotika.

Doziranje

Lek se primenjuje putem infuzije, jednom dnevno u dozi od 400 mg.

Inicijalna intravenska terapija se može nastaviti oralnom terapijom tabletama moksifloksacina od 400 mg, kada je to klinički indikovano.

U kliničkim studijama većina pacijenata prebačena je na oralnu terapiju u toku 4 dana (vanbolnički stečena pneumonija) ili 6 dana (komplikovane infekcije kože i potkožnog tkiva). Preporučeno ukupno trajanje intravenske i oralne terapije je 7 - 14 dana kod vanbolnički stečene pneumonije i 7 – 21 dan u slučaju komplikovanih infekcija kože i potkožnog tkiva.

Poremećaj funkcije bubrega/jetre

Nije potrebno podešavanje doze kod pacijenata sa blagom do umereno oštećenom funkcijom bubrega ili kod pacijenata na hroničnoj dijalizi odnosno hemodijalizi i kontinuiranoj ambulantnoj peritonealnoj dijalizi (videti odeljak 5.2).

Nema dovoljno podataka za pacijente sa oštećenom funkcijom jetre (videti odeljak 4.3).

Druge specijalne populacije pacijenata

Nije potrebno prilagođavanje doze kod starijih i kod pacijenata sa malom telesnom masom.

Deca i adolescenti

Moksifloksacin PharmaS je kontraindikovan kod dece i adolescenata. Efikasnost i bezbednost primene moksifloksacina kod dece i adolescenata nisu ustanovljene (videti odeljak 4.3).

Način primene

Za intravensku primenu; konstantna infuzija u trajanju od najmanje 60 minuta (videti takođe odeljak 4.4).

Ukoliko je medicinski indikovano rastvor za infuziju se može primenjivati preko T-tube, zajedno sa kompatibilnim rastvorima za infuziju (videti odeljak 6.6).

• preosetljivost na moksifloksacin, druge hinolone ili bilo koju od pomoćnih supstanci, koje ulaze u sastav leka (videti odeljak 6.1)

• trudnoća i laktacija (videti odeljak 4.6)

• pacijenti uzrasta do 18. godine

• pacijenti koji u anamnezi imaju oboljenje/poremećaj tetiva povezano sa terapijom hinolonima

  U pretkliničkim i kliničkim ispitivanjima, primećene su promene u elektrofiziologiji srca (produženi QT interval) u toku lečenja moksifloksacinom. Zbog toga, iz bezbednosnih razloga, moksifloksacin je kontraindikovan kod pacijenata sa:

• kongenitalnim ili dokumentovanim stečenim produženjem QT intervala

• poremećajem elektrolita, posebno kod nekorigovane hipokalijemije

• klinički značajnom bradikardijom

• klinički značajnom insuficijencijom srca i smanjenom ejekcionom frakcijom leve komore

• simptomatskim aritmijama u anamnezi.

  Moksifloksacin PharmaS se ne sme koristiti istovremeno sa drugim lekovima koji produžavaju QT interval (videti takođe odeljak 4.5.).

  Zbog ograničenih kliničkih podataka, moksifloksacin je takođe kontraindikovan kod pacijenata sa smanjenom funkcijom jetre (Child Pugh C) i kod pacijenata sa transaminazama 5 puta većim od gornje granice referentnih vrednosti.

Primenu moksifloksacina treba izbegavati kod pacijenata koji su već imali ozbiljne neželjene reakcije kada su primenjivali lekove koje sadrže hinolon ili fluorohinolon (videti odeljak 4.8). Lečenje tih pacijenata moksifloksacinom sme se započeti samo ako nema drugih terapijskih mogućnosti i ako je prethodno pažljivo izvršena procena odnosa koristi i rizika primene leka (videti takođe odeljak 4.3).

Prilikom procene dobrobiti terapije moksifloksacinom, posebno kod infekcija koje nisu ozbiljne, treba uzeti u obzir podatke navedene u odeljku posebnih upozorenja i mera opreza pri upotrebi leka.

Produženje QTc intervala i klinička stanja u kojima može doći do produženja QTc intervala

Pokazano je da moksifloksacin dovodi do produženja QTc intervala na EKG-u kod nekih pacijenata. Obim QT produženja se može povećati sa povećanjem koncentracije u plazmi zbog brze intravenske infuzije. Zbog toga, dužina infuzije ne treba da bude manja od preporučenih 60 minuta a intravensku dozu od 400 mg jednom na dan ne treba prekoračiti. Za više detalja videti niže, kao i odeljke 4.3 i 4.5

Terapiju moksifloksacinom treba prekinuti ukoliko se pojave znaci i simptomi koji ukazuju na pojavu aritmija, sa ili bez nalaza na EKG-u.

Moksifloksacin treba oprezno koristiti kod pacijenata sa predispozicijom ka aritmijama (kao što je akutna ishemija miokarda) jer ovi pacijenti imaju veći rizik od ventrikularnih aritmija (uključujući torsade de pointes) i srčanog zastoja (videti takođe odeljke 4.3 i 4.5).

Moksifloksacin treba oprezno primenjivati kod pacijenata koji uzimaju lekove koji smanjuju koncentraciju kalijuma u krvi. Videti takođe odeljke 4.3 i 4.5.

Moksifloksacin treba oprezno primenjivati kod pacijenata koji uzimaju lekove koji dovode do klinički značajne bradikardije. Videti takođe odeljke 4.3 i 4.5.

Žene i stariji pacijenti mogu biti osetljiviji na lekove koji produžuju QTc interval (kao što je moksifloksacin), pa je neophodan poseban oprez.

Preosetljivost/alergijske reakcije

Zabeležena je pojava preosetljivosti i alergijskih reakcija nakon prve primene fluorohinolona, uključujući i moksifloksacin. Anafilaktičke reakcije mogu da se razviju do stadijuma šoka koji ugrožava život, čak i nakon prve primene leka. U tom slučaju, terapiju moksifloksacinom treba obustaviti i započeti odgovarajuću terapiju (npr. antišok terapiju).

Teški poremećaji jetre

Prijavljeni su slučajevi fulminantnog hepatitisa koji može da izazove insuficijenciju jetre (uključujući i smrtne slučajeve) u toku primene moksifloksacina (videti odeljak 4.8). Ukoliko se jave znaci i simptomi fulminantne bolesti jetre, kao što je npr. brzo napredujuća astenija praćena žuticom, tamnim urinom, sklonošću ka krvarenju ili hepatičkom encefalopatijom, pacijente treba savetovati da se, pre nego što nastave terapiju, obrate lekaru.

Ukoliko se jave znaci oštećenja jetre treba uraditi testove funkcije jetre.

Teške bulozne reakcije kože

Prijavljeni su slučajevi buloznih kožnih reakcija kao što su Stevens-Johnson-ov sindrom i toksična epidermalna nekroliza kod primene moksifloksacina (videti odeljak 4.8). Pacijente savetovati da u slučaju pojave reakcija na koži i/ili sluzokožama, odmah konsultuju svog lekara pre nego što nastave sa terapijom.

Pacijenti sa predispozicijom za konvulzije

Poznato je da hinoloni mogu da podstaknu pojavu konvulzija. Zbog toga ove lekove treba oprezno koristiti kod bolesnika sa oštećenjima CNS, koji mogu da stvore predispoziciju za pojavu epileptičkih napada ili da snize prag za njihov nastanak. U slučaju pojave konvulzija, lečenje moksifloksacinom treba obustaviti i primeniti odgovarajuću terapiju.

Dugotrajne, onesposobljavajuće i potencijalno ireverzibilne ozbiljne neželjene reakcije

Veoma retki slučajevi dugotrajnih (traju mesecima ili godinama), onesposobljavajućih i potencijalno ireverzibilnih ozbiljnih neželjenih reakcija koje se odražavaju na različite, ponekada i na više sistema organa (mišićno-koštani, nervni, psihijatrijski i na čula) su bile prijavljene kod pacjenata koji su primali hinolone i fluorohinolone nevezano za njihov uzrast i već postojeće faktore rizika. Primenu moksifloksacina treba obustaviti odmah nakon prvih pojava znakova ili simptoma bilo koje ozbiljne neželjene reakcije i pacjenta treba savetovati da kontaktira svog lekara.

Periferna neuropatija

Slučajevi senzorne ili senzomotorne polineuropatije u vidu parestezija, hipoestezija, dizestezija ili slabosti prijavljeni su kod pacijenata koji su primenjivali hinolone, uključujući moksifloksacin. Pacijentima koji su na terapiji moksifloksacinom treba savetovati da se obrate svom lekaru pre nego što nastave sa terapijom ukoliko se pojave simptomi neuropatije kao što su bol, osećaj pečenja, bridenje, utrnulost ili slabost ekstremiteta (videti odeljak 4.8).

Psihijatrijske reakcije

Psihijatrijske reakcije mogu da se jave već nakon prve primene hinolona, uključujući moksifloksacin. U veoma retkim slučajevima, depresija ili psihotične reakcije mogu da progrediraju do suicidalnih misli ili pokušaja (videti odeljak 4.8). Ukoliko se jave ove reakcije, moksifloksacin treba obustaviti i započeti odgovarajuću terapiju. Moksifloksacin treba oprezno koristiti kod psihotičnih pacijenata ili kod pacijenata sa psihijatrijskim oboljenjem u anamnezi.

Dijareja povezana sa primenom antibiotika, uključujući kolitis

Slučajevi dijareje i kolitisa povezani sa primenom antibiotika, uključujući i pseudomembranozni kolitis i dijareju izazvanu sa Clostridium difficile, prijavljeni su kod primene antibiotika širokog spektra dejstva, uključujući i moksifloksacin, i kreću se u rasponu od blage dijareje do fatalnog kolitisa. Zbog toga je važno razmotriti ovu dijagnozu kod pacijenata kod kojih se razvije ozbiljna dijareja tokom ili nakon primene moksifloksacina. Ukoliko se posumnja ili se potvrdi postojanje dijareje ili kolitisa vezanih za upotrebu antibiotika, potrebno je prekinuti terapiju antibioticima, uključujući i moksifloksacin, i odmah sprovesti adekvatne terapijske mere. Osim toga, potrebno je sprovesti adekvatne mere kontrole infekcije u cilju smanjenja rizika od transmisije. Lekovi koji inhibišu peristaltiku su kontraindikovani kod pacijenata sa ozbiljnom dijarejom.

Pacijenti sa miastenijom gravis

Moksifloksacin treba oprezno primenjivati kod pacijenata sa miastenijom gravis, jer može doći do pogoršanja simptoma.

Zapaljenje tetiva, ruptura tetiva

Može se javiti zapaljenje i ruptura tetiva (naročito Ahilove tetive), ponekad bilateralno, prilikom lečenja hinolonima, uključujući i moksifloksacin, čak i 48 sati od početka terapije, ali i do nekoliko meseci nakon prekida terapije. Rizik od upale tetiva i rupture tetive je povećan kod osoba starijeg životnog doba i onih na terapiji kortikosteroidima. Na prvi znak bola ili zapaljenja, pacijenti treba da prekinu terapiju moksifloksacinom, odmore zahvaćeni ekstremitet(e) i da se odmah obrate lekaru da bi se započeo odgovarajući tretman zahvaćene tetive (npr. imobilizacija) (videti odeljke 4.3 i 4.8).

Aneurizma i disekcija aorte

U epidemiološkim studijama prijavljen je povećan rizik od aneurizme i disekcije aorte nakon uzimanja fluorohinolona, posebno kod populacije starijih.

Stoga se fluorohinoloni smeju primenjivati samo nakon pažljive procene odnosa koristi i rizika i nakon razmatranja drugih terapijskih opcija kod pacijenata sa aneurizmatskom bolešću u porodičnoj anamnezi, ili kod pacijenata kojima je prethodno dijagnostikovana aneurizma i/ili disekcija aorte, ili kod kojih postoje drugi faktori rizika ili stanja koja predstavljaju predispoziciju za aneurizmu i disekciju aorte (npr. Marfan-ov sindrom, vaskularni oblik Ehlers-Danlos-ovog sindroma, Takayasu-ov arteritis, arteritis džinovskih ćelija arterija, Behçet-ova bolest, hipertenzija, poznata ateroskleroza).

Pacijentima treba savetovati da se u slučaju iznenadnog bola u predelu abdomena, grudi ili leđa odmah obrate lekaru u hitnoj medicinskoj službi.

Pacijenti sa oštećenjem bubrežne funkcije

Moksifloksacin treba oprezno koristiti kod starijih pacijenata sa bubrežnim poremećajima, kod kojih je unos tečnosti neadekvatan, jer dehidratacija može povećati rizik od bubrežne insuficijencije.

Poremećaj vida

Ako dođe do poremećaja vida ili se ispolji neki drugi efekat na očima, trebalo bi odmah konsultovati oftalmologa (videti odeljke 4.7 i 4.8).

Disglikemija

Kao i prilikom primene ostalih hinolona, promene koncentracije glukoze u krvi, uključujući hipoglikemiju i hiperglikemiju su prijavljene prilikom primene moksifloksacina (videti odeljak 4.8). Kod pacijenata koji su primali moksifloksacin disglikemija se javila predominantno kod starijih pacijenata kod kojih je istovremeno primenjivan oralnim antidijabetik (npr. sulfonilurea) ili insulin. Prijavljeni su slučajevi hipoglikemijske kome. Stoga je neophodno pažljivo praćenje koncentracije glukoze kod dijabetičara.

Prevencija fotosenzitivnih reakcija

Hinoloni kod pacijenata mogu da izazovu fotosenzitivne reakcije. Međutim, u kliničkim studijama je pokazano da je kod primene moksifloksacina, rizik od pojave fotosenzitivnih reakcija manji. Bez obzira na to, pacijente treba savetovati da u toku lečenja moksifloksacinom izbegavaju izlaganje UV-zracima i dugotrajnoj/jakoj sunčevoj svetlosti.

Pacijenti sa deficitom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze

Pacijenti koji u porodičnoj ili ličnoj anamnezi imaju deficit glukoza-6-fosfat dehidrogenaze skloni su hemolitičkim reakcijama u toku primene hinolona. Zbog toga, moksifloksacin treba oprezno koristiti kod ovih pacijenata.

Zapaljenje peri-arterijskog tkiva

Rastvor za infuziju moksifloksacina je namenjen isključivo za intravensku primenu. Intra-arterijsku primenu treba izbegavati jer su preklinička ispitivanja pokazala da u slučaju ovog načina primene dolazi do zapaljenskih promena peri-arterijskog tkiva.

Pacijenti sa komplikovanim infekcijama kože i mekih tkiva

Klinička efikasnost moksifloksacina u terapiji teških infekcija posle opekotina, zapaljenja fascija i infekcija dijabetičkog stopala sa osteomijelitisom nije ustanovljena.

Interferencija sa biološkim testovima

Terapija moksifloksacinom može, usled supresije rasta mikobakterija, dati lažno negativne rezultate na kulturu Mycobacterium spp.

Pacijenti sa MRSA infekcijama

Moksifloksacin se ne preporučuje za lečenje pacijenata sa infekcijom uzrokovanom meticilin rezistentnim Staphylococcus aureus (MRSA). U slučaju suspektne ili potvrđene MRSA infekcije treba započeti lečenje odgovarajućim antibiotikom (videti odeljak 5.1).

Pedijatrijska populacija

Zbog negativnog delovanja moksifloksacina na hrskavicu mladih životinja (videti odeljak 5.3) upotreba moksifloksacina je kontraindikovana kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina (videti odeljak 4.3).

Interakcije sa lekovima

Kod istovremene primene moksifloksacina i sledećih lekova ne može se isključiti aditivni efekat na produženje QT intervala. Ovo može dovesti do povećanog rizika od nastanka ventrikularnih aritmija, uključujući torsade de pointes. Iz tog razloga je kontraindikovana upotreba moksifloksacina sa sledećim lekovima:

• antiaritmici klase IA (npr. hinidin, hidrohinidin, dizopiramid)

• antiaritmici klase III (npr. amjodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid)

• antipsihotici (npr. fenotiazini, pimozid, sertindol, haloperidol, sultoprid)

• triciklični antidepresivi

• neki antimikrobni lekovi (sakvinavir, sparfloksacin, intravenski eritromicin, pentamidin, antimalarici posebno halofantrin)

• neki antihistaminici (terfenadin, astemizol, mizolastin) i

• drugi (cisaprid, intravenski vinkamin, bepridil, difemanil).

  Moksifloksacin treba pažljivo primenjivati kod pacijenata koji uzimaju lekove koji mogu da smanje koncentraciju kalijuma (npr. diuretici Henleove petlje i tiazidni diuretici, laksativi i klizme (u velikim dozama), kortikosteroidi, amfotericin B) ili sa lekovima koji su udruženi sa pojavom klinički značajne bradikardije.

  Nakon višekratnog doziranja kod zdravih dobrovoljaca, moksifloksacin je povećao C^max digoksina za oko 30% bez uticaja na površinu ispod krive (PIK) ili bazalne vrednosti. Nisu potrebne posebne mere predostrožnosti kod istovremene primene moksifloksacina i digoksina.

  U ispitivanjima u kojima su učestvovali ispitanici sa šećernom bolešću koji su istovremeno primali moksifloksacin i glibenklamid, došlo je do smanjenja maksimalne koncentracije glibenklamida u krvi za oko 21%. Kombinacija glibenklamida i moksifloksacina bi mogla teoretski da dovede do blage i prolazne hiperglikemije. Međutim, primećene farmakokinetske promene glibenklamida nisu rezultovale promenom njegovih farmakodinamskih parametara (glikemija, insulinemija). Zbog toga, ne postoji klinički značajna interakcija između moksifloksacina i glibenklamida.

  Promene u INR

  U velikom broju slučajeva opisano je povećanje aktivnosti oralnih antikoagulanasa kod pacijenata koji primaju antibiotike, naročito fluorohinolone, makrolide, tetracikline, kotrimoksazol i neke cefalosporine. Stanja infekcije i inflamacije, starost i opšte stanje bolesnika, predstavljaju faktore rizika. U ovim okolnostima teško je odrediti da li je infekcija ili lečenje antibiotikom dovelo do poremećaja INR (internacionalni normalizovan odnos). Kao mera predostrožnosti preporučuje se češće praćenje INR. Ako je neophodno, dozu oralnog antikoagulansa treba podesiti prema potrebi.

  Klinička ispitivanja su pokazala da ne postoje interakcije kod istovremene primene moksifloksacina sa: ranitidinom, probenecidom, oralnim kontraceptivima, suplementima kalcijuma, parenteralno primenjenim morfinom, teofilinom, ciklosporinom i itrakonazolom.

  Ispitivanja u in vitro uslovima sa humanim enzimima citohroma P450 potvrdila su ove podatke. Imajući u vidu ove rezultate, malo su verovatne metaboličke interakcije preko enzima citohroma P450.

  Interakcije sa hranom

  Moksifloksacin nema značajne interakcije sa hranom, uključujući i mlečne proizvode.

Trudnoća

Nije ispitivana bezbednost primene moksifloksacina kod trudnica. Studije na životinjama su pokazale postojanje reproduktivne toksičnosti (videti odeljak 5.3). Potencijalni rizik za čoveka nije poznat. Usled eksperimentalno utvrđenog rizika od oštećenja hrskavice nezrelih životinja i reverzibilnog oštećenja zglobova kod dece koja su dobijala neke fluorohinolone, moksifloksacin se ne sme primenjivati kod trudnica (videti odeljak 4.3).

Dojenje

Nema raspoloživih podataka za žene koje doje. Pretklinički podaci pokazuju da se male količine moksifloksacina izlučuju u mleko. U odsustvu podataka kod ljudi i usled eksperimentalnog rizika od oštećenja hrskavice nezrelih životinja posle primene fluorohinolona, dojenje je kontraindikovano tokom terapije moksifloksacinom (videti odeljak 4.3).

Fertilitet

Studije na životinjama ne ukazuju da moksifloksacin ima negativan uticaj na fertilitet (videti odeljak 5.3).

Nisu sprovedena ispitivanja uticaja moksifloksacina na sposobnost upravljanja motornim vozilima i rukovanje mašinama. Međutim, fluorohinoloni, uključujući moksifoksacin, mogu da smanje sposobnost pacijenta da upravlja motornim vozilima ili rukuje mašinama usled efekata na CNS (npr. vrtoglavica, akutni, tranzitorni gubitak vida, videti odeljak 4.8) ili akutni i kratkotrajni gubitak svesti (sinkopa, videti odeljak 4.8). Pacijente treba savetovati da pre početka upravljanja motornim vozilima ili rukovanja mašinama procene kako reaguju na moksifloksacin.

U nastavku su data neželjena dejstva prijavljena u svim kliničkim studijama sa moksifloksacinom u dozi od 400 mg/dan (intravenska primena, sekvencijalna (intravenska/oralna) primena i oralna primena), razvrstana prema učestalosti:

Osim mučnine i dijareje, učestalost svih neželjenih dejstava bila je manja od 3%.

U okviru svake grupe učestalosti, neželjena dejstva su navedena od ozbiljnih ka onima koja ne spadaju u kategoriju ozbiljnih.

Učestalost je definisana kao: Često (≥1/100 do <1/10) Povremeno (≥1/1000 do <1/100) Retko (≥1/10000 do <1/1000) Veoma retko (<1/10000).

* Vezano za primenu hinolona i fluorohinolona zabeleženi su vrlo retki slučajevi dugotrajnih (koje traju mesecima ili godinama), onesposobljavajućih i potencijalno ireverzibilnih ozbiljnih neželjenih reakcija koje zahvataju različite sisteme organa i čula, a ponekad i više njih (uključujući reakcije kao što su tendinitis, ruptura tetive, artralgija, bol u udovima, poremećaj hoda, neuropatije povezane sa parestezijom, depresija, umor, narušeno pamćenje, poremećaji spavanja i oštećenja sluha, vida, čula ukusa i mirisa), u nekim slučajevima nezavisno o prethodno prisutnim faktorima rizika (videti odeljak 4.4).

Sledeća neželjena dejstva se javljaju češće u subgrupi intravenski tretiranih pacijenata sa ili bez oralne terapije u nastavku:

Česta: povećana gama-glutamil-transferaza

Povremena: ventrikularne tahiaritmije, hipotenzija, edem, kolitis povezan sa primenom antibiotika (uključujući pseudomembranozni kolitis, u vrlo retkim slučajevima udružen sa životno ugrožavajućim komplikacijama, videti odeljak 4.4), epileptični napadi uključujući grand mal konvulzije (videti odeljak 4.4), halucinacije, oštećenje bubrega (uključujući povećanje azotnih materija u krvi i kreatinina), bubrežna insuficijencija (videti odeljak 4.4).

U toku primene drugih fluorohinolona prijavljena su sledeća veoma retka neželjena dejstva, koja se takođe mogu javiti nakon lečenja moksifloksacinom: hipernatrijemija, hiperkalcemija, hemolitička anemija, rabdomioliza, fotosenzitivne reakcije (videti odeljak 4.4).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Kod slučajnog predoziranja ne preporučuju se posebne mere. Treba započeti opšte simptomatsko lečenje. Zbog mogućnosti produženja QT intervala treba pratiti EKG. Istovremena primena medicinskog uglja sa moksifloksacinom primenjenim oralno ili intravenski u dozi od 400 mg smanjuje sistemsku bioraspoloživost leka za više od 80% odnosno 20%, respektivno. Upotreba medicinskog uglja u ranoj fazi resorpcije može biti korisna za sprečavanje prekomernog povećanja sistemske koncentracije moksifloksacina u slučaju oralnog predoziranja.