Lek Apeneta je indikovan za terapiju umerenog do teškog akutnog bola kod odraslih, kada se on može adekvatno kontrolisati samo opioidnim analgeticima.

Doziranje treba individualno prilagoditi u skladu sa težinom bola koji treba lečiti, na osnovu prethodnog terapijskog iskustva i mogućnosti za praćenje pacijenta.

Lek Apeneta bi trebalo da se uzima dva puta dnevno, na svakih 12 sati.

Započinjanje terapije

Započinjanje terapije kod pacijenata koji trenutno ne uzimaju opioidne analgetike

Pacijent treba da započne terapiju pojedinačnim dozama od 50 mg tapentadola u obliku tablete sa produženim oslobađanjem, koje se uzimaju dva puta dnevno.

Započinjanje terapije kod pacijenata koji trenutno uzimaju opiodne analgetike

Pri prelasku sa terapije opioidnih lekova na lek Apeneta i određivanja početne doze, treba uzeti u obzir prirodu, primenu i dnevnu dozu prethodno primenjenog leka, Ovo može zahtevati veće početne doze leka Apeneta kod pacijenata koji trenutno uzimaju opioide, u poređenju sa onim pacijentima koji su uzimali opioide pre započinjanja terapije lekom Apeneta.

Titracija i održavanje

Nakon započinjanja terapije, dozu treba pojedinačno titrirati do doze kojom se postiže odgovarajuća analgezija sa minimalnim neželjenim reakcijama, pod stalnim nadzorom lekara koji je propisao terapiju.

Iskustvo iz kliničkih studija pokazalo je da je režim titracije doze pri povećanjima za 50 mg tapentadola, u obliku tableta sa produženim oslobađanjem, dva puta dnevno, svaka 3 dana, odgovarajuć za postizanje adekvatne kontrole bola kod većine pacijenata.

Ukupne dnevne doze preko 500 mg tapentadola nisu ispitivane, pa se stoga takve doze ne preporučuju.

Obustava terapije

Simptomi obustave se mogu pojaviti nakon naglog prekida lečenja tapentadolom (videti odeljak 4.8.).

Kada pacijenu više nije potrebna terapija tapentadolom, preporučuje se postepeno snižavanje doze kako bi se sprečili simptomi obustave.

Oštećenje funkcije bubrega

Kod pacijenata sa blagim ili umerenim oštećenjem funkcije bubrega nije potrebno podešavanje doze (videti odeljak 5.2).

Lek Apeneta nije ispitivan u kontrolisanim kliničkim studijama efikasnosti kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega, pa se stoga upotreba u ovoj populaciji ne preporučuje (videti odeljke 4.4 i 5.2).

Oštećenje funkcije jetre

Kod pacijenata sa blagim oštećenjem funkcije jetre nije potrebno podešavanje doze (videti odeljak 5.2).

Lek Apeneta treba oprezno primenjivati kod pacijenata sa umerenim oštećenjem funkcije jetre. Terapiju kod ovih pacijenata treba započeti najnižom raspoloživom jačinom leka, tj. 50 mg tapentadola u obliku tablete sa produženi oslobađanjem, i primenom ne češćom od jednom, na svakih 24 sati. Na početku terapije ne preporučuje se dnevna doza veća od 50 mg tapentadola u obliku tablete sa produženim oslobađanjem. Dalja terapija treba da omogući održavanje analgezije uz prihvatljivu podnošljivost, što se postiže bilo skraćivanjem ili produžavanjem intervala doziranja (videti odeljke 4.4 i 5.2).

Lek Apeneta nije ispitivan kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre, pa se stoga upotreba u ovoj populaciji ne preporučuje (videti odeljke 4.4 i 5.2).

Posebne populacije

Starije osobe

Nije potrebno korigovati dozu kod pacijenata starije životne dobi. Međutim, budući da su oslabljena funkcija bubrega i jetre češće kod gerijatrijskih pacijenata, potrebno je voditi računa da se doza odredi prema preporukama (videti odeljke 4.2 i 5.2).

Pedijatrijska populacija

Bezbednost i efikasnost leka Apeneta kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina još uvek nije utvrđena. Shodno tome, upotreba leka Apeneta se ne preporučuje u ovoj populaciji.

Način primene

Lek Apeneta, tableta sa produženim oslobađanjem se mora progutati cela, bez deljenja ili žvakanja, kako bi se očuvao mehanizam produženog oslobađanja aktivne supstance iz leka. Tabletu treba progutati sa dovoljno tečnosti. Lek Apeneta može se uzimati sa hranom ili bez nje.

Omotač (matrix) tablete tapentadola se ne mora u potpunosti svariti, pa zbog toga može biti eliminisan i vidljiv u stolici pacijenta. Međutim, ovaj nalaz nema klinički značaj, jer je aktivna supstanca iz tablete već resorbovana.

Potencijal za zloupotrebu i razvoj zavisnosti/Sindrom zavisnosti

Lek Apeneta ima potencijal za zloupotrebu i razvoj zavisnosti. Ovo treba imati u vidu kada se lek Apeneta propisuje ili izdaje u situacijama u kojima postoji osnovana zabrinutost o povećanom riziku od pogrešne upotrebe, zloupotrebe, zavisnosti ili davanja trećim licima.

Sve pacijente na terapiji aktivnim supstancama koje imaju agonističku aktivnost na μ-opioidnim receptorima treba pažljivo pratiti kako bi se primetili znaci zloupotrebe i zavisnosti.

Rizik od istovremene upotrebe sedativnih lekova kao što su benzodiazepini ili srodne supstance Istovremena upotreba leka Apeneta sa sedativima kao što su benzodiazepini ili srodne supstance, može da dovede do sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti. Zbog ovih rizika istovremeno propisivanje leka Apeneta sa napred navedenim sedativima treba da bude dostupno pacijentima za koje drugi način lečenja nije moguć. Ako se donese odluka da se lek Apeneta propiše istovremeno sa sedativima , podešavanje doze jednog ili oba leka treba uzeti u obzir, a trajanje istovremene terapije treba da bude što je kraće moguće.

Pacijente treba pažljivo pratiti u pogledu znakova respiratorne depresije i sedacije. U tom smislu se preporučuje da se pacijenti i njihovi staratelji informišu o ovim simptomima (videti odeljak 4.5).

Respiratorna depresija

U velikim dozama ili kod pacijenata osetljivih na agoniste μ-opioidnih receptora, lek Apeneta može izazvati dozno-zavisnu respiratornu depresiju. Iz tog razloga, lek Apeneta treba sa oprezom primenjivati kod pacijenata sa oslabljenom disajnom funkcijom.

Treba uzeti u obzir primenu drugih analgetika koji nisu agonisti μ-opioidnih receptora, a lek Apeneta kod takvih pacijenata treba koristiti samo pod pažljivim medicinskim nadzorom u najnižoj efektivnoj dozi. Ako

se javi respiratorna depresija, treba je lečiti kao i svaku drugu respiratornu depresiju izazvanu agonistima μ- opioidnih receptora (videti odeljak 4.9).

Povreda glave i povišeni intrakranijalni pritisak

Lek Apeneta ne treba da se koristi kod pacijenata koji mogu da budu posebno osetljivi na intrakranijalne efekte izazvane zadržavanjem ugljen dioksida, kao što su pacijenti sa dokazanim povišenim intrakranijalnim pritiskom, pacijenti sa poremećajem svesti, ili u komi. Analgetici sa aktivnošću agonista μ- opioidnih receptora mogu da maskiraju klinički tok kod pacijenta sa povredom glave. Lek Apeneta treba oprezno koristiti kod pacijenata sa povredom glave i tumorima mozga.

Epileptični napadi

Lek Apeneta nije sistematski ispitivan kod pacijenata sa epileptičnim napadima i ti pacijenti su bili isključeni iz kliničkih ispitivanja. Međutim, kao i drugi analgetici koji imaju aktivnost agonista μ-opioidnih receptora, i lek Apeneta se ne preporučuje kod pacijenata koji u anamnezi imaju epileptične napade ili bilo koje stanje koje bi pacijenta izložilo riziku od pojave epileptičnih napada. Dodatno, tapentadol može povećati rizik od pojave epileptičnih napada kod pacijenata koji uzimaju lekove koji snižavaju prag za pojavu epileptičnih napada (videti odeljak 4.5).

Bubrežna insuficijencija

Lek Apeneta nije ispitivan u kliničkim studijama efikasnosti kod pacijenata sa teškom bubrežnom insuficijencijom. Zato se upotreba leka u ovoj populaciji ne preporučuje (videti odeljke 4.2 i 5.2).

Insuficijencija jetre

Ispitanici sa blagom i umerenom oštećenjem funkcije jetre pokazali su povećanje sistemske izloženosti 2 puta odnosno 4,5 puta, u poređenju sa ispitanicima koji imaju normalnu funkciju jetre. Lek Apeneta treba oprezno koristiti kod pacijenata sa umerenom insuficijencijom jetre (videti odeljke 4.2 i 5.2), a posebno nakon započinjanja terapije.

Lek Apeneta nije ispitivan kod ljudi sa teškom insuficijencijom jetre, pa se zato upotreba leka u ovoj populaciji ne preporučuje (videti odeljke 4.4 i 5.2).

Upotreba kod oboljenja pankreasa/bilijarnog trakta

Aktivne supstance koje imaju agonističko dejstvo na μ-opioidnim receptorima mogu da izazovu spazam Odijevog sfinktera. Lek Apeneta treba sa oprezom koristiti kod pacijenata sa oboljenjem bilijarnog trakta, uključujući i akutni pankreatitis.

Poremećaji disanja povezani sa spavanjem

Opioidi mogu dovesti do poremećaja disanja tokom spavanja, uključujući i centralnu apneu (CSA) i hipoksemiju tokom sna. Upotreba opioida povećava rizik za pojavu dozno zavisne CSA. Kod pacijenata sa CSA, potrebno je razmotriti smanjenje ukupne doze opioida.

Mešoviti opioidni agonisti/antagonisti

Potreban je oprez kada se lek Apeneta uzima sa mešovitim μ-opioidnim agonistima/antagonistima (kao što su pentazocin, nalbufin) ili parcijalnim μ-opioidnim agonistima (kao što je buprenorfin). Kod pacijenata koji su na terapiji održavanja buprenorfinom za lečenje zavisnosti od opioida, treba razmotriti druge terapijske opcije (kao što je npr. privremeni prekid lečenja buprenorfinom), ako primena punog μ-agoniste (kao što je tapentadol) postane neophodna kod akutnih bolnih stanja. Tokom zajedničke primene tapentadola sa buprenorfinom, prijavljeno je da su potrebne veće doze punih agonista μ-opioidnih receptora i da je u ovakvim slučajevima potrebno pažljivo praćenje neželjenih događaja, kao što je respiratorna depresija.

Posebna upozorenja o pomoćnim supstancama

Lek Apeneta sadrži laktozu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Sedativni lekovi kao benzodiazepini ili slični lekovi

Istovremena primena leka Apeneta sa sedativnim lekovima kao što su benzodiazepini ili drugi respiratorni ili CNS depresori (drugi opioidi, antitusici ili supstitucione terapije, barbiturati, antipsihotici, H1- antihistaminici, alkohol) povećava rizik od sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti, zbog aditivnog depresornog efekta na CNS. Iz tog razloga, kada se razmatra kombinovana terapija lekom Apeneta i lekovima koji imaju depresorno dejstvo na respiratorni sistem ili CNS, treba uzeti u obzir smanjenje doze jednog ili oba leka, a trajanje istovremene terapije treba da bude ograničeno (videti odeljak 4.4).

Mešoviti opioidni agonisti/antagonisti

Potreban je oprez kada se lek Apeneta uzima sa mešovitim μ-opioidnim agonistima/antagonistima (kao što su pentazocin, nalbufin) ili parcijalnim μ-opioidnim agonistima, kao što je buprenorfin (videti takođe odeljak 4.4).

Lek Apeneta može uzrokovati konvulzije i povećati potencijal selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI), inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina (SNRI), tricikličnih antidepresiva, antipsihotika i drugih lekova koji smanjuju prag nadražaja za pojavu konvulzija.

Prijavljeni su slučajevi pojave serotoninskog sindroma, koji je vremenski bio povezan sa upotrebom tapentadola u kombinaciji sa serotoninergičkim lekovima, kao što su selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI), inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina (SNRI) i tricikličnih antidepresiva. Serotoninski sindrom je verovatan, kada se javi nešto od navedenog:

• Spontani klonus,

• Indukovani ili okularni klonus sa agitacijom ili dijaforezom,

• Tremor ili hiperrefleksija,

• Hipertonija i temperatura tela >38°C i indukovani okularni klonus.

  Obustava serotoninergičkog leka obično dovodi do brzog oporavka. Terapija zavisi od prirode i težine simptoma.

  Glavni put eliminacije tapentadola je konjugacija sa glukuronskom kiselinom posredovana uridin difosfattransferazom (UGT) uglavnom UGT1A6, UGT1A9 i UGT2B7 izoformama. Zbog toga, istovremena primena sa snažnim inhibitorima ovih izoenzima može dovesti do povećane sistemske izloženosti tapentadolu (videti odeljak 5.2).

  Kod pacijenata na terapiji tapentadolom neophodan je oprez ukoliko se istovremeno započinje ili prekida primena leka koji je snažan induktor enzima (npr. rifampicin, fenobarbital, kantarion (Hypericum perforatum), jer to može da dovede do smanjenja efikasnosti u prvom, odnosno pojačanog rizika od neželjenih dejstava u drugom slučaju.

  Terapiju lekom Apeneta treba izbegavati kod pacijenata koji koriste inhibitore monoamino oksidaze (MAO) ili koji su ih koristili u poslednjih 14 dana zbog potencijalnog aditivnog dejstva na koncentraciju sinaptičkog noradrenalina, što može da dovede do neželjenih kardiovaskularnih događaja, kao što je hipertenzivna kriza.

Trudnoća

Podaci o upotrebi leka Apeneta kod trudnica su veoma ograničeni.

Ispitivanja na životinjama nisu pokazala teratogena dejstva. Međutim, usporeni razvoj i embriotoksičnost zabeleženi su pri dozama koje su imale pojačana farmakološka dejstva (tzv. ‘’exaggareted pharmacology’’) (μ-opioidnim receptorima posredovani efekti na CNS povezani sa dozama koje su iznad terapijskog opsega). Dejstva na postnatalni razvoj su uočena već pri primeni doza koje kod majki nisu izazivale neželjena dejstva (tzv. NOAEL) (videti odeljak 5.3).

Lek Apeneta treba koristiti tokom trudnoće samo ako potencijalna korist opravdava potencijalni rizik po fetus.

Trudovi i porođaj

Dejstvo tapentadola na trudove i porođaj kod žena nije poznato. Lek Apeneta se ne preporučuje kod žena tokom i neposredno pre pojave trudova i samog porođaja. Zbog agonističke aktivnosti tapentadola na μ- opioidnim receptorima, novorođenčad čije su majke uzimale tapentadol treba pratiti zbog eventualnog razvoja respiratorne depresije.

Dojenje

Nema informacija o izlučivanju tapentadola u humano mleko. Iz ispitivanja na novorođenim pacovima koje je dojila ženka koja je primala tapentadol zaključeno je da se tapentadol izlučuje u mleku (videti odeljak 5.3). Iz tog razloga, ne može se isključiti rizik po odojče. Lek Apeneta ne treba koristiti tokom dojenja.

Lek Apeneta ima jak uticaj na psihofizičke sposobnost prilikom upravljanja vozilima i rukovanja mašinama, zbog činjenice da može nepovoljno da utiče na funkcije centralnog nervnog sistema (videti odeljak 4.8). Ovo se može očekivati posebno na početku terapije, pri svakoj promeni doze i kada se kombinuje sa alkoholom ili trankilizerima (videti odeljak 4.4). Pacijente treba upozoriti da nije dozvoljeno upravljanje vozilima i rukovanje mašinama.

Neželjene reakcije na lek koje su se javile kod pacijenata u placebo kontrolisanim ispitivanjima sprovedenim sa lekom tapentadolom SR, bile su uglavnom blagog i umerenog intenziteta. Najčešće neželjene reakcije na lek javile su se na gastrointestinalnom traktu i centralnom nervnom sistemu (mučnina, povraćanje, somnolencija, vrtoglavica i glavobolja).

U tabeli datoj u nastavku navedene su neželjene reakcije na lek koje su identifikovane u kliničkim ispitivanjima sprovedenim sa lekom tapentadol SR kao i iz post-marketinškog okruženja. Navedene su po klasi i učestalosti.

Neželjena dejstva koja mogu da se jave tokom terapije sa tapentadolom SR razvrstana su po učestalosti u sledeće grupe:

• veoma često (≥ 1/10),

  - često (≥ 1/100 do < 1/10),

  - povremeno (≥ 1/1.000 do < 1/100),

  - retko (≥ 1/10.000 do < 1/1.000),

  - veoma retko (< 1/10.000),

• nepoznato (ne može se proceniti na osnovu raspoloživih podataka).

Unutar svake grupe učestalosti neželjena dejstva su prikazana po opadajućem stepenu ozbiljnosti. Učestalost neželjenih dejstava na pojedine sisteme organa:

Klinička ispitivanja sprovedena sa lekom Apeneta, u kome su pacijenti bili izlagani do godinu dana, pokazali su minimalne dokaze o pojavi apstinencijalnih simptoma po nagloj obustavi leka, a po pravilu su klasifikovani kao blagi, ukoliko ih je bilo. Ipak, neophodno je pažljivo praćenje pacijenata kako bi se uočili eventualni apstinencijalni simptomi (videti odeljak 4.2) i u slučaju da se pojave, adekvatno lečenje pacijenta.

Poznato je da je rizik od suicida i suicidalnih ideja veći kod pacijenata koji pate od hroničnog bola. Pored toga, supstance sa izraženim dejstvom na monoaminergički sistem dovode se u vezu sa pojačanim rizikom od suicida kod pacijenata koji pate od depresije, posebno na početku terapije. U slučaju tapentadola, podaci iz kliničkih ispitivanja i postmarketinškog praćenja leka ne daju dokaze o povećanju ovog rizika.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi

Iskustva sa predoziranjem tapentadolom su veoma ograničena. Pretklinički podaci ukazuju da pri intoksikaciji tapentadolom mogu očekivati simptomi slični onima koje daju analgetici sa centralnim delovanjem i agonističkom aktivnošću na μ-opioidnim receptorima. U principu, ovi simptomi u kliničkom okruženju uključuju miozu, povraćanje, kardiovaskularni kolaps, poremećaje svesti do nivoa kome, konvulzije i respiratornu depresiju do nivoa zastoja disanja.

Terapija

U slučaju predoziranja, terapiju treba usmeriti na kontrolu simptoma uzrokovanih agonističkim dejstvom na μ-opioidnim receptorima. Kada se sumnja na predoziranje tapentadolom primarnu pažnju treba posvetiti ponovnom uspostavljanju prohodnosti disajnih puteva i uvođenju asistirane ili kontrolisane ventilacije.

Čisti antagonisti opioidnih receptora kao što je nalokson su specifični antidoti za respiratornu depresiju koja je posledica predoziranja. Respiratorna depresija zbog predoziranja može da traje duže od dejstva antagonista opioidnih receptora. Davanje antagonista opioidnih receptora nije zamena za kontinuirano praćenje disajnih puteva, procesa disanja i cirkulacije nakon predoziranja opioidima. Ako je odgovor na antagoniste opioidnih receptora suboptimalan ili po prirodi, samo kratkotrajan, treba dati dodatnu dozu antagonista (npr. naloksona) u skladu sa uputstvom za upotrebu proizvođača tog leka.

Gastrointestinalna dekontaminacija se može razmotriti u cilju eliminacije neresorbovane aktivne supstance. Gastrointestinalna dekontaminacija se može vršiti aktivnim ugljem ili ispiranjem želuca u roku od 2 sata od uzimanja leka. Pre započinjanja gastrointestinalne dekontaminacije važno je da se obezbedi prohodnost disajnih puteva.