Informacije o izdavanju lekova
Lista RFZO
Režim izdavanja
Indikacija za RFZO
Ostale informacije
Naziv leka
Sastav
Farmaceutski oblik
Proizvođač
Nosilac odobrenja
Poslednje ažuriranje SmPC-a
Koristite aplikaciju Mediately
Dobijte informacije o lekovima brže.
Više 36k ocene
SmPC - TELMIKOR 80mg
Hipertenzija
Terapija esencijalne hipertenzije kod odraslih. Prevencija kardiovaskularnih bolesti
Smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta kod odraslih sa:
-
manifestnom aterotrombotskom kardiovaskularnom bolešću (koronarna bolest srca u anamnezi, moždani udar ili periferna arterijska bolest) ili
-
diabetes mellitus-om tip 2 sa dokumentovanim oštećenjem ciljnog organa.
Doziranje
Terapija esencijalne hipertenzije
Uobičajena efektivna doza je 40 mg jednom dnevno. Neki pacijenti imaju koristi već pri dnevnim dozama od 20 mg. U slučajevima kada ciljni krvni pritisak nije postignut, doza telmisartana se može povećati do
najviše 80 mg jednom dnevno. Kao alternativa, telmisartan se može primenjivati u kombinaciji sa tiazidnim diureticima, kao što je hidrohlortiazid, za koji je pokazano da ima aditivno dejstvo na snižavanje krvnog pritiska kada se koristi sa telmisartanom. Kada se razmatra povećanje doze, mora se imati na umu da se maksimalno antihipertenzivno dejstvo uglavnom postiže četiri do osam nedelja po započinjanju terapije (videti odeljak 5.1).
Prevencija kardiovaskularnih bolesti:
Preporučena doza je 80 mg jednom dnevno. Nije poznato da li su doze telmisartana manje od 80 mg efektivne za smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta.
Kada se započne terapija telmisartanom sa ciljem smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta, preporučuje se pažljivo praćenje krvnog pritiska; takođe može biti potrebno i odgovarajuće podešavanje doze lekova za snižavanje krvnog pritiska.
Posebne populacije pacijenata:
Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega:
Kod pacijenata sa teškim oštećenjem bubrežne funkcije ili kod pacijenata na hemodijalizi iskustvo je ograničeno. Manja početna doza od 20 mg se preporučuje kod ovih pacijenata (videti odeljak 4.4). Prilagođavanje doze nije neophodno kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije bubrega.
Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre:
Telmisartan je kontraindikovan kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljak 4.3). Kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre, ne sme se prekoračiti doza od 40 mg jednom dnevno (videti odeljak 4.4).
Stariji pacijenti
Nije neophodno prilagođavanje doze kod starijih pacijenata.
Pedijatrijska populacija:
Nije ustanovljena bezbednost i efikasnost primene telmisartana kod dece i adolescenata uzrasta ispod 18 godina.
Trenutno dostupni podaci su navedeni u odeljcima 5.1 i 5.2, ali to nije dovoljno za definisanje preporuka o doziranju telmisartana.
Način primene
Lek TELMIKOR tablete su namenjene za upotrebu jednom dnevno i trebalo bi ih uzeti sa tečnošću, sa hranom ili bez nje.
Za postizanje doze od 20 mg telmisartana koristiti ½ tablete jačine 40 mg.
-
Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1
-
Bilijarni opstruktivni poremećaji
-
Teško oštećenje funkcije jetre.
Istovremena primena leka TELMIKOR i aliskirena je kontraindikovana kod pacijenata sa diabetes mellitus-
om ili sa oštećenjem bubrežne funkcije (GFR < 60 mL/min/1,73 m2) (videti odeljke 4.5 i 5.1).
Trudnoća
Terapiju antagonistima receptora angiotenzina II ne treba započinjati tokom trudnoće. Pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba da pređu na alternative antihipertenzivne lekove sa potvrđenim profilom bezbednosti za upotrebu u trudnoći, osim ako se terapija antagonistima receptora angiotenzina II ne smatra esencijalnom. Kada se utvrdi trudnoća, terapija antagonistima receptora angiotenzina II treba odmah da se prekine i, ako je potrebno, treba otpočeti alternativnu terapiju (videti odeljke 4.3 i 4.6).
Oštećenje funkcije jetre
Lek TELMIKOR se ne sme davati pacijentima sa holestazom, bilijarnom opstrukcijom ili teškim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljak 4.3), jer se telmisartan uglavnom eliminiše putem žuči. Kod ovih pacijenata može se očekivati smanjenje klirensa telmisartana u jetri. Lek TELMIKOR treba koristiti isključivo sa oprezom kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre.
Renovaskularna hipertenzija
Postoji povećani rizik od teške hipotenzije i bubrežne insuficijencije kada su pacijenti sa bilateralnom stenozom bubrežnih arterija ili stenozom arterije preostalog funkcionalnog bubrega na terapiji lekovima koji utiču na sistem renin-angiotenzin-aldosteron.
Oštećenje bubrežne funkcije i transplantacija bubrega
Kada se lek TELMIKOR primenjuje kod pacijenata sa oštećenjem bubrežne funkcije preporučuje se povremeno praćenje koncentracije kalijuma i kreatinina u serumu. Nema iskustva sa davanjem leka TELMIKOR pacijentima koji su nedavno imali transplantaciju bubrega.
Intravaskularna hipovolemija
Simptomatska hipotenzija, posebno posle prve doze leka TELMIKOR, može da se javi kod pacijenata kod kojih postoji deplecija volumena i/ili natrijuma zbog snažne terapije diureticima, ograničenja unosa soli ishranom, dijareje ili povraćanja. Pre davanja leka TELMIKOR ova stanja treba korigovati. Depleciju volumena i/ili natrijuma treba korigovati pre početka primene leka TELMIKOR.
Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Postoje dokazi da istovremena primena ACE-inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalemije i oslabljene funkcije bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju). Dvostruka blokada RAAS kombinovanom upotrebom ACE-inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena se ne preporučuje (videti odeljke 4.5 i 5.1).
Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno neophodnom, treba je primeniti isključivo pod nadzorom lekara specijaliste i uz čestu kontrolu bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog pritiska.
ACE-inhibitore i blokatore receptora angiotenzina II ne treba koristiti istovremeno kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.
Ostala stanja sa stimulacijom sistema renin-angiotenzin-aldosteron
Kod pacijenata čiji vaskularni tonus i bubrežna funkcija zavise prvenstveno od aktivnosti sistema renin- angiotenzin-aldosteron (npr. pacijenti sa teškom kongestivnom srčanom insuficijencijom ili osnovnom bubrežnom bolešću, uključujući stenozu bubrežnih arterija), terapija lekovima kao što je telmisartan koji utiču na taj sistem povezana je sa akutnom hipotenzijom, hiperazotemijom, oligurijom, ili ređe akutnom bubrežnom insuficijencijom (videti odeljak 4.8).
Primarni aldosteronizam
Pacijenti sa primarnim aldosteronizmom po pravilu neće odgovarati na antihipertenzivne lekove koji deluju preko inhibicije sistema renin-angiotenzin. Prema tome, kod njih se upotreba telmisartana ne preporučuje.
Stenoza aortnog i mitralnog zaliska, opstruktivna hipertrofična kardiomiopatija
Kao i kod drugih vazodilatatora, posebnu pažnju treba obratiti na pacijente koji pate od stenoze aortnog ili mitralnog zaliska, ili opstruktivne hipertrofične kardiomiopatije.
Pacijenti sa dijabetesom koji su na terapiji insulinom ili antidijabeticima
Kod ovih pacijenata može da se javi hipoglikemija tokom terapije telmisartanom. Zbog toga kod ovih pacijenata treba uzeti u obzir odgovarajuće praćenje koncentracije glukoze u krvi; ukoliko je indikovano, može biti potrebno prilagođavanje doze insulina ili antidijabetika.
Hiperkalemija
Upotreba lekova koji utiču na sistem renin-angiotenzin-aldosteron može da prouzrokuje hiperkalemiju.
Kod starijih osoba, kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom, kod pacijenata sa diabetes mellitus-om, kod pacijenata koji se istovremeno leče i drugim lekovima koji mogu da povećaju koncentraciju kalijuma i/ili kod pacijenata sa interkurentnim događajima, hiperkalemija može imati smrtni ishod.
Pre nego što se razmotri istovremena primena lekova koji utiču na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, treba proceniti odnos koristi i rizika.
Glavni faktori rizika za hiperkalemiju koje treba razmotriti su:
-
Diabetes mellitus, oštećenje bubrežne funkcije, starost (> 70 godina).
-
Istovremena primena sa jednim ili više drugih lekova koji utiču na sistem renin-angiotenzin-aldosteron i/ili suplemenata kalijuma. Lekovi ili terapijske klase lekova koje mogu izazvati hiperkalemiju su zamene za so koje sadrže kalijum, diuretici koji štede kalijum, ACE inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II, nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL, uključujući selektivne COX-2 inhibitore), heparin, imunosupresivi (ciklosporin ili takrolimus) i trimetoprim.
-
Interkurentni događaji, naročito dehidratacija, akutna dekompenzacija srca, metabolička acidoza, pogoršanje bubrežne funkcije, iznenadno pogoršanje stanja bubrega (npr. infektivne bolesti), liza ćelija (npr. akutna ishemija ekstremiteta, rabdomioliza, produžena trauma).
Preporučuje se pažljivo praćenje koncentracije kalijuma u serumu kod pacijenata sa rizikom (videti odeljak 4.5). Etničke razlike
Kao što je primećeno za sve inhibitore angiotenzin konvertujućeg enzima, telmisartan i drugi antagonisti angiotenzina su izgleda manje efektivni u snižavanju krvnog pritiska kod ljudi crne rase, nego kod ljudi drugih rasa, moguće zbog veće prevalencije stanja niske vrednosti renina kod populacije crne rase sa hipertenzijom.
Ostalo
Kao što je slučaj i sa svim drugim antihipertenzivnim lekovima, prekomerno smanjenje krvnog pritiska kod pacijenata sa ishemijskom kardiopatijom ili ishemijskom kardiovaskularnom bolešću, može da dovede do infarkta miokarda ili moždanog udara.
Natrijum
Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po tableti, tj. suštinski je „bez natrijuma“.
Digoksin
Kada se telmisartan primenjuje istovremeno sa digoksinom, primećen je porast medijane pik koncentracije digoksina u plazmi (49%) i najniže koncentracije tokom intervala doziranja (20%). Po započinjanju terapije, prilagođavanju doze ili obustavi primene telmisartana, treba pratiti koncentraciju digoksina kako bi se koncentracija održavala u terapijskim okvirima.
Kao i drugi lekovi koji deluju na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, i telmisartan može da izazove hiperkalemiju (videti odeljak 4.4). Rizik može da se poveća u slučaju istovremene terapije sa drugim lekovima koji takođe mogu da izazovu hiperkalemiju (zamene za so koje sadrže kalijum, diuretici koji štede kalijum, ACE inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II, nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL, uključujući selektivne COX-2 inhibitore), heparin, imunosupresivi (ciklosporin ili takrolimus) i trimetoprim).
Nastanak hiperkalemije zavisi od udruženih faktora rizika. Rizik se povećava u slučaju prethodno pomenutih kombinacija lečenja. Rizik je naročito visok kada se telmisartan koristi zajedno sa diureticima koji štede kalijum i kada se koristi zajedno sa zamenama za so koje sadrže kalijum. Kombinacija sa ACE inhibitorom ili NSAIL na primer, predstavlja manji rizik pod uslovom da se upozorenja za primenu leka strogo prate.
Istovremena upotreba se ne preporučuje
Diuretici koji štede kalijum ili suplementi kalijuma
Antagonisti receptora angiotenzina II kao što je telmisartan, ublažavaju gubitak kalijuma indukovan diuretikom. Diuretici koji štede kalijum kao npr. spironolakton, eplerenon, triamteren, ili amilorid, suplementi kalijuma, ili zamene za so koje sadrže kalijum mogu da vode ka značajnom povećanju serumskog kalijuma. Ukoliko je istovremena primena indikovana zbog utvrđene hipokalemije treba ih koristiti sa oprezom i sa čestim praćenjem koncentracije kalijuma u serumu.
Litijum
Reverzibilna povećanja koncentracije litijuma u serumu i njegova toksičnost su prijavljeni tokom istovremena primene litijuma sa inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima, i sa antagonistima receptora angiotenzina II uključujući telmisartan. Ukoliko je neophodna primena ove kombinacije, preporučuje se pažljivo praćenje koncentracije litijuma u serumu.
Istovremena upotreba koja iziskuje oprez
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi
NSAIL (npr. acetilsalicilna kiselina u antiinflamatornom doznom režimu, COX-2- inhibitori i neselektivni NSAIL) mogu da smanje antihipertenzivno dejstvo antagonista receptora angiotenzina II. Kod nekih pacijenata sa kompromitovanom funkcijom bubrega (npr. dehidrirani pacijenti ili stariji pacijenti sa kompromitovanom funkcijom bubrega) istovremena primena antagonista receptora angiotenzina II i lekova koji inhibiraju ciklooksigenazu može da dovede do daljeg pogoršanja bubrežne funkcije, uključujući i mogućnost nastanka akutne bubrežne insuficijencije, koja je obično reverzibilna. Prema tome, ovu kombinaciju treba koristiti oprezno, posebno kod starijih pacijenata. Pacijente treba adekvatno hidrirati i treba razmotriti i potrebu za praćenjem bubrežne funkcije po uvođenju istovremene terapije i periodično posle toga.
U jednoj studiji, istovremena primena telmisartana i ramiprila dovela je do povećanja do 2,5 puta PIK0-24 i Cmax ramiprila i ramiprilata. Klinički značaj ovog zapažanja nije poznat.
Diuretici (tiazidi ili diuretici Henleove petlje)
Prethodna terapija visokim dozama diuretika kao što su furosemid (diuretik Henleove petlje) i hidrohlortiazid (tiazidni diuretik) može da rezultuje deplecijom volumena i rizikom od hipotenzije pri započinjanju terapije telmisartanom.
Ttreba uzeti u obzir kod istovremene upotrebe
Drugi antihipertenzivni lekovi
Uticaj telmisartana na snižavanje krvnog pritiska može da se poveća istovremenom primenom drugih antihipertenzivnih lekova.
Podaci iz kliničkih ispitivanja pokazali su da je dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) kombinovanom upotrebom ACE-inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povezana sa većom učestalošću neželjenih događaja kao što su hipotenzija, hiperkalemija i oslabljena funkcija bubrega (uključujući i akutnu bubrežnu insuficijenciju) u poređenju sa slučajevima u kojima se koristi samo jedan lek koji deluje na RAAS (videti odeljke 4.3, 4.4 i 5.1).
Na osnovu njihovih farmakoloških osobina, može se očekivati da sledeći lekovi mogu potencirati hipotenzivno dejstvo svih antihipertenzivnih lekova uključujući telmisartan: baklofen, amifostin. Dodatno, ortostatska hipotenzija može da se pogorša alkoholom, barbituratima, narkoticima ili antidepresivima.
Kortikosteroidi (sistemska primena) Smanjenje antihipertenzivnog dejstva.
Trudnoća
Ne preporučuje se primena antagonista receptora angiotenzina II tokom prvog trimestra trudnoće (videti odeljak 4.4). Primena antagonista receptora angiotenzina II je kontraindikovana tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (videti odeljke 4.3 i 4.4).
Ne postoje adekvatni podaci o primeni telmisartana tokom trudnoće. Studije na životinjama su pokazale reproduktivnu toksičnost (videti odeljak 5.3).
Epidemiološki podaci vezani za teratogeni rizik nakon izlaganja ACE inhibitorima tokom prvog trimestra trudnoće nisu bili konačni; međutim ne može se isključiti malo povećanje rizika. Pošto ne postoje kontrolisani epidemiološki podaci o riziku vezanom za antagoniste receptora za angiotenzin II, slični rizici mogu postojati za ovu grupu lekova. Pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba da pređu na alternative antihipertenzivne lekove sa potvrđenim profilom bezbednosti za upotrebu u trudnoći, osim ako se terapija antagonistima receptora angiotenzina II ne smatra esencijalnom. Kada se trudnoća potvrdi, terapiju antagonistima receptora za angiotenzin II treba odmah prekinuti, i ako je potrebno, treba otpočeti alternativnu terapiju.
Poznato je da izloženost antagonistima receptora angiotenzina II tokom drugog i trećeg trimestra indukuje fetotoksičnost kod ljudi (smanjena funkcija bubrega, oligohidramnion, usporeno okoštavanje kostiju lobanje) i neonatalnu toksičnost (bubrežna insuficijencija, hipotenzija, hiperkalemija) (videti odeljak 5.3).
Ako je došlo do izloženosti antagonistima receptora angiotenzina II od drugog tromesečja trudnoće, preporučuje se ultrazvučno praćenje funkcije bubrega i razvoja lobanje.
Odojčad čije su majke uzimale antagoniste receptora angiotenzina II treba pažljivo pratiti zbog mogućnosti pojave hipotenzije (videti odeljke 4.3 i 4.4).
Dojenje
Budući da nema informacija o upotrebi telmisartana u periodu dojenja, lek TELMIKOR se ne preporučuje u tom periodu i prednost se daje alternativnoj terapiji koja ima bolji bezbednosni profil tokom dojenja, posebno kod novorođenčeta ili prevremeno rođenog deteta.
Plodnost
U pretkliničkim ispitivanjima, nije primećen uticaj telmisartana na plodnost kod muškaraca i žena.
Prilikom upravljanja vozilom ili rukovanja mašinama treba uzeti u obzir da se tokom terapije antihipertenzivnim lekovima, kao što je telmisartan, povremeno mogu javiti vrtoglavica ili pospanost.
Sažetak bezbednosnog profila
Ozbiljna neželjena dejstva uključuju anafilaktičku reakciju i angioedem koji se mogu javiti retko (≥ 1/10000 do < 1/1000), i akutnu bubrežnu insuficijenciju.
Ukupna učestalost neželjenih dejstava koja se beleže sa telmisartanom (41,4%) obično je bila slična učestalosti za placebo (43,9%) u placebom kontrolisanim kliničkim ispitivanjima kod pacijenata lečenih od hipertenzije. Učestalost neželjenih dejstava nije bila povezana sa dozom i nije pokazivala korelaciju sa polom, starošću ili rasom pacijenta. Bezbednosni profil telmisartana kod pacijenata koji uzimaju terapiju za smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta u skladu je sa podacima dobijenim za pacijente sa hipertenzijom.
Neželjene reakcije navedene u nastavku zabeležene su u kontrolisanim kliničkim ispitivanjima kod pacijenata lečenih od hipertenzije i u postmarketinškim izveštajima. Ovaj spisak uključuje teške neželjene reakcije i neželjene reakcije koje dovode do prekida terapije zabeležene u tri dugotrajna klinička ispitivanja kojima je obuhvaćeno 21 642 pacijenta lečena telmisartanom radi smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta u trajanju do šest godina.
Tabelarni prikaz neželjenih dejstava
Neželjene reakcije su klasifikovane prema učestalosti ispoljavanja prema sledećoj konvenciji: veoma često (≥ 1/10); često ( ≥ 1/100 do < 1/10); povremeno ( ≥ 1/1000 do < 1/100); retko ( ≥ 1/10000 do
< 1/1000); veoma retko (< 1/10000).
U okviru svake grupe učestalosti, neželjene reakcije su prikazane prema opadajućem stepenu ozbiljnosti.
Infekcije i infestacije
Povremeno: Infekcije urinarnog trakta uključujući cistitis, infekcije gornjeg respiratornog trakta uključujući faringitis i sinuzitis
Retko: Sepsa uključujući i smrtni ishod1
Poremećaji krvi i limfnog sistema
Povremeno: Anemija
Retko: Eozinofilija, trombocitopenija
Poremećaji imunskog sistema
Retko: Anafilaktička reakcija, reakcije preosetljivosti
Poremećaji metabolizma i ishrane
Povremeno: Hiperkalemija
Retko: Hipoglikemija (kod pacijenata sa diabetes mellitus-om)
Psihijatrijski poremećaji
Povremeno: Insomnija, depresija Retko: Anksioznost
Poremećaji nervnog sistema Povremeno: Sinkopa Retko: Somnolencija
Poremećaji oka
Retko: Poremećaj vida
Poremećaji uha i labirinta
Povremeno: Vertigo
Kardiološki poremećaji
Povremeno: Bradikardija Retko: Tahikardija
Vaskularni poremećaji
Povremeno: Hipotenzija2, ortostatska hipotenzija
Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji
Povremeno: Dispneja, kašalj
Veoma retko: Intersticijalna bolest pluća4
Gastrointestinalni poremećaji
Povremeno: Bol u abdomenu, dijareja, dispepsija, flatulencija, povraćanje Retko: Suva usta, nelagodnost u želucu, disgeuzija
Hepatobilijarni poremećaji
Retko: Poremećaj funkcije jetre/poremećaj rada jetre3
Poremećaji kože i potkožnog tkiva
Povremeno: Pruritus, hiperhidroza, kožni osip
Retko: Angiodem (moguće i sa smrtnim ishodom), ekcem, eritem, urtikarija, medikamentozni osip, toksična kožna erupcija
Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva
Povremeno: Bol u leđima (npr. išijas), mišićni spazmi, mialgija
Retko: Artralgija, bol u ekstremitetima, bol u tetivama (simptomi slični tendinitisu)
Poremećaji bubrega i urinarnog sistema
Povremeno: Oštećenje funkcije bubrega uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju
Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene Povremeno: Bol u grudima, astenija (slabost) Retko: Bolest nalik gripu
Ispitivanja
Povremeno: Povećanje koncentracije kreatinina u krvi
Retko: Smanjenje vrednosti hemoglobina, povećanje koncentracije mokraćne kiseline u krvi, povećanje vrednosti enzima jetre, povećanje vrednosti kreatin-fosfokinaze u krvi
1,2,3,4 Za dalji opis, molimo videti odeljak 4.8, deo „Opis odabranih neželjenih dejstava“.
Opis odabranih neželjenih dejstava
Sepsa
U studiji PRoFESS, primena telmisartana je u poređenju sa placebom dovela do povećane incidence sepse. Ovaj događaj može da bude slučajni nalaz ili povezan sa trenutno nepoznatim mehanizmom nastanka (videti odeljak 5.1).
Hipotenzija
Ovo neželjeno dejstvo je prijavljeno kao često kod pacijenata sa kontrolisanim krvnim pritiskom koji su bili na terapiji telmisartanom zbog smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta uz uobičajenu terapiju.
Poremećaj funkcije jetre/poremećaj jetre
Većina slučajeva poremećaja funkcije jetre/poremećaj jetre iz postmarketinškog praćenja se dogodila kod pacijenata japanskog porekla. Pacijenti japanske populacije su imali veću tendenciju ka ispoljavanju ovih neželjenih dejstava.
Intersticijalna bolest pluća
Slučajevi intersticijalne bolesti pluća prijavljeni u postmarketinškoj upotrebi leka bili su vremenski povezani sa uzimanjem telmisartana. Međutim, uzročna veza nije utvrđena.
Prijavljivanje neželjenih reakcija
Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):
Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd
Republika Srbija
fax: +381 (0)11 39 51 131
website: www.alims.gov.rs
e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs
Postoje ograničene informacije o predoziranju kod ljudi.
Simptomi: Najistaknutije manifestacije predoziranja telmisartanom bile su hipotenzija i tahikardija; takođe su prijavljeni bradikardija, vrtoglavica, povećanje koncentracije kreatinina u serumu i akutna insuficijencija bubrega.
Terapija: Telmisartan se ne uklanja hemodijalizom. Pacijenta treba pažljivo pratiti, a terapija treba da bude simptomatska i suportivna. Terapija zavisi od vremena proteklog od unosa leka i težine simptoma. Preporučene mere uključuju indukciju povraćanja i/ili gastričnu lavažu. Aktivni ugalj može da bude koristan u terapiji predoziranja. Treba često pratiti elektrolite i kreatinin u serumu. Ako dođe do hipotenzije, pacijenta treba postaviti u ležeći položaj na leđa i brzo nadoknađivati elektrolite i tečnost.
Farmakološki podaci - TELMIKOR 80mg
Farmakoterapijska grupa: Lekovi koji deluju na renin-angiotenzin sistem; antagonisti receptora angiotenzina II, monokomponentni
ATC šifra: C09CA07 Mehanizam dejstva:
Telmisartan je oralno aktivan i specifičan antagonist receptora angiotenzina II (tip AT1). Telmisartan sa visokim afinitetom izmešta angiotenzin II sa njegovog mesta vezivanja na receptore podtipa AT1 koji su odgovorni za poznata dejstva angiotenzina II. Telmisartan ne ispoljava bilo koju parcijalnu agonističku aktivnost na AT1 receptorima. Telmisartan se selektivno vezuje za AT1 receptor. Ovo vezivanje je dugotrajno. Telmisartan ne pokazuje afinitet za druge receptore, uključujući AT2 i druge manje karakteristične AT receptore. Funkcionalna uloga ovih receptora nije poznata, kao ni efekat njihove moguće hiperstimulacije pomoću angiotenzina II, čije koncentracije povećava telmisartan. Koncentracije aldosterona u plazmi su smanjene pod dejstvom telmisartana. Telmisartan ne inhibira renin u plazmi ljudi, ne blokira jonske kanale i ne inhibira angiotenzinkonvertujući enzim (kininaza II), koji razgrađuje i bradikinin. Zbog toga se ne očekuje potenciranje nježeljenih dejstava posredovanih bradikininom.
Kod ljudi, jedna doza od 80 mg telmisartana, skoro kompletno inhibira angiotenzinom II izazvano povećanje krvnog pritiska. Ovo inhibitorno dejstvo se zadržava tokom 24 sata, a ostaje merljivo i do 48 sati.
Klinička efikasnost i bezbednost:
Terapija esencijalne hipertenzije
Posle prve doze telmisartana, antihipertenzivna aktivnost postepeno postaje vidljiva u roku od 3 sata. Maksimalno smanjenje krvnog pritiska se obično postiže u roku 4 do 8 nedelja po započinjanju terapije, i održava se tokom dugotrajne terapije.
Antihipertenzivno dejstvo se održava neprekidno tokom 24 sata po uzimanju leka, i obuhvata i poslednja 4 sata pre naredne doze, kao što je pokazano merenjima krvnog pritiska u ambulantnim uslovima. Ovo je potvrđeno stalnom koncentracijom od preko 80% posle doza od 40 i 80 mg telmisartana u placebom kontrolisanim kliničkim studijama.
Postoji očigledan trend odnosa doze i vremena potrebnog za vraćanje početne vrednosti sistolnog krvnog pritiska (SKP). Sa ovim nisu u skladu podaci koji se odnose na dijastolni krvni pritisak (DKP).
Kod pacijenata sa hipertenzijom telmisartan smanjuje i sistolni i dijastolni krvni pritisak, ne utičući na frekvencu pulsa. Doprinos diuretskog i natriuretskog efekta leka na njegovu hipotenzivnu aktivnost tek treba da bude definisan. Antihipertenzivna efikasnost telmisartana je je uporediva sa onom koju imaju lekovi koji predstavljaju druge klase antihipertenzivnih lekova (što je pokazano u kliničkim studijama u kojima se porede telmisartan i amlodipin, atenolol, enalapril, hidrohlortiazid i lizinopril).
Nakon naglog prestanka terapije telmisartanom, krvni pritisak se postepeno vraća, tokom perioda od nekoliko dana, na vrednosti koje su bile pre započinjanja terapije, bez dokaza o povratnoj (rebound) hipertenziji.
Incidencija suvog kašlja bila je značajno niža kod pacijenata lečenih telmisartanom nego kod onih koji su dobijali inhibitore angiotenzin konvertujućeg enzima u kliničkim ispitivanjima u kojima su direktno poređene ove dve vrste antihipertenzivne terapije.
Kardiovaskularna prevencija
ONTARGET (engl. ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial)
klinička studija poredila je dejstva telmisartana, ramiprila i kombinacije telmisartana i ramiprila kod 25620 pacijenata starosti 55 i više godina sa istorijom koronarne arterijske bolesti, moždanog udara, TIA, periferne arterijske bolesti, ili diabetes mellitus-a tip 2 praćenih podacima o oštećenju ciljnih organa (npr. retinopatija, hipertrofija leve komore, makro- ili mikroalbuminurija), odnosno u populaciji pacijenata sa rizikom za kardiovaskularne događaje.
Pacijenti su randomizovani u jednu od tri sledeće terapijske grupe: telmisartan 80 mg (n=8542), ramipril 10 mg (n=8576), ili kombinacija telmisartana 80 mg plus ramipril 10 mg (n=8502), uz prosečno trajanje opservacije ovih bolesnika od 4,5 godine.
Telmisartan je pokazao slično dejstvo kao i ramipril u smanjivanju primarnog kombinovanog parametra praćenja koga su činili kardiovaskularna smrt, infarkt miokarda bez smrtnog ishoda, moždani udar bez smrtnog ishoda, ili hospitalizacija zbog kongestivne srčane insuficijencije. Incidencija primarnog parametra praćenja bila je slična za grupe koje su primale telmisartan (16,7%) i ramipril (16,5%).
Hazard ratio za telmisartan u poređenju sa ramiprilom iznosio je 1,01 (97,5% CI 0,93 - 1,10, p (neinferiornost) = 0,0019 na granici 1,13). Stopa smrti zbog svih uzroka je bila 11,6% i 11,8% između pacijenata lečenih telmisartanom odnosno ramiprilom.
Pokazalo se da je telmisartan slično efektivan kao i ramipril u prethodno definisanom sekundarnom parametru praćenja koji je uključivao kardiovaskularnu smrt, infarkt miokarda bez smrtnog ishoda, moždani udar bez smrnog ishoda [0,99 (97,5% CI 0,90 – 1,08), p (neinferiornost = 0,0004], koji je bio primarni parametar praćenja u referentnoj studiji HOPE (engl. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) u kojoj je ispitivano dejstvo ramiprila u poređenju sa placebom.
Pacijenti sa intolerancijom na ACE-I u ispitivanju TRANSCEND, sa inače sličnim kriterijumima za uključivanje kao i u ONTARGET studiji, randomizovani su na telmisartan 80 mg (n=2954) ili placebo (n=2972), oba davana povrh standardne terapije. Srednje trajanje praćenja pacijenata je bilo 4 godine i 8 meseci. Nije pronađena statistički signifikantna razlika u incidenciji primarnog kombinovanog parametra praćenja (kardiovaskularna smrt, infarkt miokarda bez smrtnog ishoda, moždani udar bez smrtnog ishoda ili hospitalizacija zbog kongestivne srčane insuficijencije [15,7% u grupi telmisartan i 17,0% u placebo grupi sa hazard ratio 0,92 (95% CI 0,81 – 1,05, p=0,22)]. Dokazana je korist tokom terapije telmisartanom u poređenju sa placebom u prethodno definisanom sekundarnom kombinovanom parametru praćenja koji je uključivao kardiovaskularnu smrt, infarkt miokarda bez fatalnog ishoda, moždani udar bez fatalnog ishoda [0,87 (95% CI 0,76 – 1,00, p=0,048)]. Nije bilo dokaza za korist terapije u smislu kardiovaskularnog mortaliteta (hazard ratio 1,03, 95% CI 0,85 – 1,24).
U dva velika, randomizovana, kontrolisana ispitivanja (ONTARGET (engl. ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (engl. The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes) ispitivana je upotreba kombinacije jednog ACE- inhibitora sa jednim blokatorom receptora angiotenzina II.
ONTARGET je ispitivanje sprovedeno kod pacijenata koji u anamnezi imaju kardiovaskularne ili cerebrovaskularne bolesti, ili diabetes mellitus tip 2, uz dokaze o oštećenju ciljnih organa.
VA NEPHRON-D je ispitivanje kod pacijenata sa diabetes mellitus-om tip 2 i dijabetesnom nefropatijom. Ova ispitivanja nisu pokazala značajno korisno dejstvo na bubrežne i/ili kardiovaskularne ishode i mortalitet, dok je zabeležen povišeni rizik od hiperkalemije, akutnog oštećenja bubrega i/ili hipotenzije, u poređenju sa pacijentima koji su primali monoterapiju. S obzirom na njihova slična farmakodinamska svojstva, ovi rezultati su relevantni i za druge ACE-inhibitore i blokatore receptora angiotenzina II.
Zbog toga ACE-inhibitore i blokatore receptora angiotenzina II ne treba koristiti istovremeno kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.
Ispitivanje ALTITUDE (engl. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je bilo osmišljeno da ispita korist od dodavanja aliskirena standardnoj terapiji ACE-inhibitorom ili blokatorom receptora angiotenzina II kod pacijenata sa diabetes mellitus-om tip 2, hroničnim oboljenjem bubrega, kardiovaskularnim oboljenjima ili sa obe ove bolesti zajedno. Ovo ispitivanje je završeno ranije zbog povećanog rizika od neželjenih ishoda.
Kardiovaskularna smrt i moždani udar su bili i numerički češći u grupi koja je primala aliskiren nego u grupi koja je primala placebo, a i neželjeni događaji i ozbiljni neželjeni događaji od značaja (hiperkalemija, hipotenzija i bubrežna disfunkcija) češće su prijavljivani u grupi koja je primala aliskiren, nego u grupi koja je primala placebo.
Kašalj i angioedem su ređe prijavljivani kod pacijenata lečenih telmisartanom nego kod pacijenata koji su primali ramipril, dok je do hipotenzije češće dolazilo kod pacijenata koji su primali telmisartan.
Kombinovanje telmisartana sa ramiprilom nije donosilo dodatnu korist u odnosu na monoterapiju ramiprilom ili telmisartanom. Kardiovaskularni mortalitet i mortalitet zbog bilo kog uzroka su bili numerički veći tokom kombinovane primene. Uz to, zabeležena je značajno veća incidencija hiperkalemije, bubrežne insuficijencije, hipotenzije i sinkope u grupi koja je primala kombinovanu terapiju. Prema tome, upotreba kombinacije telmisartana i ramiprila se u ovoj populaciji ne preporučuje.
U kliničkom ispitivanju PRoFESS (engl. Prevention Regimen for Effectively avoiding Second Strokes) sprovedenom kod pacijenata starosti od 50 godina i starijih, koji su nedavno imali moždani udar, primećena je povećana incidenca sepse u grupi sa telmisartanom u odnosu na placebo, 0,7% prema 0,49% [RR 1,43 (95% interval pouzdanosti (engl. confidence interval) 1,00 – 2,06)]; incidenca slučajeva sepse sa smrtnim ishodom je bila veća kod pacijenata koji su primali telmisartan (0,33%) prema onima koji su primali placebo (0,16%) [RR 2,07 (95% interval pouzdanosti 1,14 – 3,76)]. Primećena povećana učestalost pojave sepse povezane sa primenom telmisartana može da bude slučajni nalaz ili u vezi sa trenutno nepoznatim mehanizmom nastanka.
Pedijatrijska populacija
Bezbednost i efikasnost telmisartana kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina nisu utvrđene.
Dejstvo dve doze telmisartana na snižavanje krvnog pritiska procenjivano je kod 76 hipertenzivnih, uglavnom gojaznih pacijenata uzrasta 6 do < 18 godina (telesne mase od ≥ 20 kg do ≤ 120 kg, srednja vrednost 74,6 kg), posle uzimanja telmisartana 1 mg/kg (n = 29 lečenih) ili 2 mg/kg (n = 31 lečenih) tokom terapijskog perioda u trajanju od 4 nedelje. Po uključivanju u ovo ispitivanje, prisustvo sekundarne hipertenzije nije ispitivano. Kod nekih od ispitivanih pacijenata korišćene su doze veće od preporučenih za lečenje hipertenzije u populaciji odraslih, dostižući dnevnu dozu koja odgovara dozi od 160 mg, koja je ispitivana kod odraslih. Nakon prilagođavanja prema efektima starosne grupe pacijenata, srednje vrednosti promene sistolnog krvnog pritiska u odnosu na početne vrednosti (primarni parametar praćenja) bile su -14,5 (1,7) mm Hg u grupi koja je primala telmisartan u dozi od 2 mg/kg, -9,7 (1,7) mm Hg u grupi koja je primala telmisartan u dozi od 1 mg/kg, i -6,0 (2,4) u grupi koja je primala placebo. Prilagođene promene dijastolnog krvnog pritiska u odnosu na početne vrednosti iznosile su -8,4 (1,5) mm Hg, -4,5 (1,6) mm Hg, odnosno -3,5 (2,1) mm Hg. Ova promena je bila dozno zavisna. Podaci o bezbednosti iz ovog ispitivanja kod pacijenata uzrasta 6 do < 18 godina uglavnom su bili slični onima zabeleženim kod odraslih. Bezbednost dugoročne primene telmisartana kod dece i adolescenata nije ispitivana.
Povišeni broj eozinofila prijavljen u ovoj populaciji pacijenata nije zabeležen kod odraslih. Klinički značaj i relevantnost ovog nalaza nisu poznati.
Ovi klinički nalazi ne dozvoljavaju izvođenje zaključaka o efikasnosti i bezbednosti telmisartana u hipertenzivnoj pedijatrijskoj populaciji.
Resorpcija:
Resorpcija telmisartana je brza, iako resorbovana količina može da varira. Srednja vrednost apsolutne bioraspoloživosti telmisartana iznosi oko 50%. Kada se telmisartan uzima sa hranom, smanjenje površine ispod plazma-koncentracija krive (PIK0-∞) kreće se od oko 6% (doza od 40 mg) do oko 19% (doza od 160 mg). U roku od 3 sata po uzimanju leka, koncentracije u plazmi su slične bilo da se telmisartan uzimao bez hrane ili sa hranom.
Linearnost/ne-linearnost
Ne očekuje se da ovo malo smanjenje PIK-a dovede do smanjenja terapijske efikasnosti. Nema linearnog odnosa između doza i nivoa leka u plazmi. Cmax i u manjoj meri PIK se povećavaju disproprocionalno pri dozama većim od 40 mg.
Distribucija
Telmisartan se u visokom stepenu vezuje za proteine plazme (> 99,5%) uglavnom za albumin i alfa-1 kiseli glikoprotein. Srednji volumen distribucije telmisartana (Vdss) u stanju ravnoteže iznosi približno 500 litara.
Biotransformacija
Telmisartan se metaboliše konjugacijom tako što se formira glukuronid osnovnog jedinjenja. Ovaj konjugat se pokazao farmakološki neaktivnim.
Eliminacija
Za telmisartan je karakteristična bieksponencijalna farmakokinetika razgradnje, sa terminalnim poluvremenom eliminacije od > 20 sati. Maksimalna koncentracija u plazmi (Cmax) i u manjoj meri površina ispod krive (PIK) neproporcionalno rastu sa povećanjem doze. Nema dokaza o klinički značajnoj akumulaciji telmisartana po uzimanju preporučene doze. Plazma koncentracije su bile veće kod žena nego kod muškaraca, bez značajnog uticaja na efikasnost leka.
Nakon oralne (i intravenske) primene telmisartan se skoro isključivo eliminiše preko fecesa, i to uglavnom u nepromenjenom obliku. Kumulativna urinarna ekskrecija je < 1% od unete doze. Ukupni klirens plazme (CLtot) je visok (približno oko 1000 mL/min) u poređenju sa protokom krvi kroz jetru (oko 1500 mL/min).
Posebne populacije pacijenata
Pedijatrijska populacija
Farmakokinetika dveju doza telmisartana je kao sekundarni parametar praćenja utvrđivana kod hipertenzivnih pacijenata (n=57) uzrasta 6 do 18 godina nakon uzimanja telmisartana u dozi od 1 mg/kg ili 2 mg/kg tokom četvoronedeljnog lečenja. Farmakokinetički ciljevi su uključivali određivanje ravnotežne koncentracije (engl. steady-state) telmisartana kod dece i adolescenata, kao i ispitivanje razlika povezanih sa uzrastom. Iako je ispitivanje obuhvatilo suviše mali procenat ispitanika za celovitu procenu farmakokinetike kod dece mlađe od 12 godina, rezultati su generalno u skladu sa nalazima kod odraslih i potvrđuju nelinearnost prilikom povećanja doza telmisartana, naročito u pogledu Cmax.
Polne razlike
Razlike u plazma koncentracijama su bile opažene, sa Cmax i PIK koji su otprilike 3 odnosno 2 puta veće kod žena u odnosu na muškarce.
Osobe starije životne dobi
Farmakokinetika telmisartana se ne razlikuje između starijih pacijenata i mlađih od 65 godina. Pacijenti sa oštećenom funkcijom bubrega:
Primećeno je dvostruko povećanje koncentracije leka u plazmi kod pacijenata sa blagim do umerenim i teškim oštećenjem funkcije bubrega. Međutim, kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom koji se podvrgavaju dijalizi zabeležene su niže koncentracije u plazmi. Telmisartan se u velikoj meri vezuje za proteine plazme ispitanika sa bubrežnom insuficijencijom, a iz krvi se ne uklanja hemodijalizom. Kod pacijenata sa oslabljenom funkcijom bubrega poluvreme eliminacije nije smanjeno.
Pacijenti sa oštećenom funkcijom jetre:
Farmakokinetičke studije kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre pokazale su povećanje apsolutne bioraspoloživosti od skoro 100%. Poluvreme eliminacije se kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre ne menja.
Farmaceutski podaci - TELMIKOR 80mg
Kalijum-hidroksid, pelete;
Povidon;
Kroskarmeloza-natrijum;
Manitol;
Magnezijum-stearat.
TELMIKOR, 40 mg, tablete
Unutrašnje pakovanje je Alu/Alu blister koji sadrži 10 tableta.
Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 3 blistera (ukupno 30 tableta) i Uputstvo za lek.
TELMIKOR, 80mg, tablete
Unutrašnje pakovanje je Alu/Alu blister koji sadrži 15 tableta.
Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 2 blistera (ukupno 30 tableta) i Uputstvo za lek.