Citalex® 10mg film tableta

Lečenje depresije u inicijalnoj fazi i terapija održavanja u cilju sprečavanja mogućeg relapsa/recidiva. Lečenje paničnog poremećaja, sa agorafobijom ili bez nje.

Doziranje

Epizoda velike depresije

Odrasli:

Citalopram se primenjuje u pojedinačnoj dozi od 20 mg dnevno. U zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta, doza citaloprama se može povećati na maksimalnih 40 mg dnevno. Generalno, poboljšanje kod pacijenta počinje nakon jedne nedelje, ali može postati primetno tek nakon druge nedelje terapije.

Kao i u slučaju svih antidepresiva, doziranje bi trebalo kontrolisati i prilagođavati, ukoliko je neophodno, u okviru 3 do 4 nedelje nakon otpočinjanja terapije, a nakon toga kada je klinički prihvatljivo. Iako potencijal za neželjene reakcije može biti povećan pri većim dozama, ukoliko se nakon nekoliko nedelja primene preporučene doze zapazi neodgovarajući odgovor, neki pacijenti mogu imati koristi od povećanja doze na maksimalnih 40 mg dnevno (videti odeljak 5.1). Prilagođavanja doze bi trebalo sprovoditi oprezno i na individualnoj bazi, kako bi pacijent uvek unosio minimalnu efektivnu dozu.

Pacijente sa depresijom bi trebalo lečiti tokom dovoljno dugog perioda od najmanje 6 meseci, kako bi se obezbedilo povlačenje svih simptoma.

Panični poremećaj

Odrasli:

Pojedinačna per os doza od 10 mg se preporučuje tokom prve nedelje pre povećanja doze na 20 mg dnevno. U zavisnoti od individualnog odgovora pacijenta, doza se može povećati na najviše 40 mg dnevno.

Pacijenti bi trebalo da otpočnu terapiju dozom od 10 mg dnevno i da je zatim postepeno povećavaju za 10 mg, prema odgovoru pacijenta, do postizanja propisane doze. Preporučuje se niska početna doza kako bi se smanjilo potencijalno pogoršanje simptoma paničnog poremećaja, koje se, kako se generalno smatra, ranije javlja u terapiji ovog oboljenja. Iako pri većim dozama potencijal za ispoljavanje neželjenih dejstava može biti povećan, ukoliko se nakon nekoliko nedelja terapije propisanim dozama zapazi neadekvatan odgovor pacijenta, kod nekih se može očekivati benefit od postepenog povećanja doze do maksimalnih 40 mg dnevno (odeljak 5.1). Prilagođavanje doza bi trebalo oprezno sprovesti kod svakog pacijenta pojedinačno, kako bi se pacijenti održali na najnižoj efektivnoj dozi.

Kod pacijenata sa paničnim poremećajem trebalo bi primenjivati terapiju dovoljno dugo kako bi se obezbedilo da su bez simptoma. Ovaj period može iznositi nekoliko meseci ili duže.

Stariji pacijenti (> 65 godina):

Kod starijih pacijenata dozu treba smanjiti na polovinu propisanedoze, npr.10-20 mg dnevno. Preporučena maksimalna doza kod starijih pacijenata iznosi 20 mg dnevno.

Deca i adolescenti (mlađi od 18 godina):

Citalopram se ne sme primenjivati kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina (videti odeljak 4.4).

Smanjena funkcija jetre:

Preporučuje se inicijalna doza od 10 mg dnevno tokom prve dve nedelje terapije kod pacijenata sa blago do umereno oštećenom funkcijom jetre. U zavisnosti od odgovora kod svakog pacijenta ponaosob, doza se može povećati na maksimalnih 20 mg dnevno. Preporučuje se oprez i veoma pažljiva titracija doze kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljak 5.2).

Smanjena funkcija bubrega:

Nije potrebno prilagođavanje doze ukoliko pacijent ima blago do umereno smanjenu funkciju bubrega. Nema raspoloživih podataka o doziranju kod pacijenata sa teško oštećenom funkcijom bubrega (klirens kreatinina manji od 20 mL/min).

Slabi metabolizatori CYP2C19 izoenzima:

Preporučuje se primena inicijalne doze od 10 mg dnevno tokom prve dve nedelje terapije kod pacijenata za koje se zna da su slabi metabolizatori CYP2C19 izoenzima. Doza se može povećati do maksimalnih 20 mg dnevno u zavisnosti od individualnog odgovora pacijenta (videti odeljak 5.2).

Simptomi obustave koji se zapažaju pri prekidu primene citaloprama

Treba izbegavati nagli prestanak primene citaloprama. Prilikom prekida primene dozu treba postepeno smanjivati u intervalima od jedne do dve nedelje kako bi se smanjio rizik od ispoljavanja reakcija obustave (videti odeljak 4.4 Posebna upozorenja i mere opreza i odeljak 4.8 Neželjena dejstva). Ukoliko se tokom smanjenja doza u okviru obustave terapije jave simptomi koji se ne mogu tolerisati, treba razmotriti nastavak primene prethodno propisane doze. U skladu sa tim, lekar može nastaviti sa smanjenjem doze, ali sa još postepenijim i sporijim tempom smanjenja doza.

Način primene

Citalopram se primenjuje u pojedinačnoj dnevnoj dozi. Citalopram se može uzimati u bilo koje doba dana nezavisno od obroka.

• Preosetljivost na citalopram ili na bilo koju od pomoćnih supstanci leka navedenih u odeljku 6.1.

• Primena inhibitora monoaminooksidaze (MAOI)

  U pojedinim slučajevima su se ispoljavali simptomi slični serotoninskom sindromu.

  Citalopram ne smeju uzimati pacijenti koji su na terapiji MAO inhibitorima, uključujući selegilin, u dnevnim dozama koje prevazilaze 10 mg/dan.

  Citalopram se ne sme uzimati najmanje 14 dana nakon prekida primene ireverzibilnih MAOI ili izvesno vreme nakon prekida primene reverzibilnih MAOI (RIMA), kako je navedeno u uputstvu za lekove iz klase RIMA.

  MAO inhibitore ne treba uvoditi u terapiju do nedelju dana nakon prestanka primene citaloprama (videti odeljak 4.5).

• Primena citaloprama u kombinaciji sa linezolidom, osim ukoliko postoje načini za pažljivo praćenje i kontrolisanje krvnog pritiska (videti odeljak 4.5).

• Pacijenti za koje je poznato da imaju produžen QT-interval ili kongenitalni sindrom produženog QT intervala.

• Istovremena primena citaloprama sa lekovima za koje se zna da produžavaju QT interval (videti odeljak 4.5).

Suicid/suicidalne misli ili kliničko pogoršanje

Depresija je udružena sa povećanjem rizika od suicidalnih misli, samopovređivanja i suicida (događaja povezanih sa suicidom). Rizik postoji sve do postizanja značajne remisije. S obzirom na to da do poboljšanja ne dolazi tokom prvih nekoliko nedelja terapije ili duže, potrebno je pažljivo pratiti pacijente do postizanja poboljšanja. Postoji opšte kliničko iskustvo da je rizik od suicida veći tokom ranih faza oporavka.

Druga psihijatrijska stanja u kojima se citalopram propisuje takođe mogu biti udružena sa povećanim rizikom od događaja povezanih sa suicidom. Osim toga, ova stanja mogu ispoljiti komorbiditet sa velikim depresivnim poremećajem. Istovetne mere opreza koje se sprovode kod pacijenata sa velikom depresivnom epizodom bi takođe trebalo da važe kod pacijenata sa drugim psihijatrijskim oboljenjima.

Pacijenti sa događajima povezanim sa suicidom u anamnezi ili pacijenti kod kojih postoji značajni stepen suicidalnih ideacija pre otpočinjanja lečenja su pod povećanim rizikom od suicidalnih misli ili pokušaja suicida, i trebalo bi da budu pažljivo praćeni tokom lečenja. Meta-analiza placebo-kontrolisanih kliničkih ispitivanja antidepresivnih lekova kod odraslih pacijenata sa psihijatrijskim oboljenjima je pokazala povećani rizik od suicidalnog ponašanja tokom primene antidepresiva u poređenju sa placebom u grupi pacijenata mlađih od 25 godina.

Potreban je pažljivi nadzor pacijenata tokom terapije, naročito onih sa visokim rizikom i tokom uvođenja leka u terapiju ili prilikom promene doza. Pacijente i njihove negovatelje treba upozoriti o potrebi praćenja bilo kakvog pogoršanja kliničkog stanja, suicidalnog ponašanja ili suicidalnih misli i neobičnih promena u ponašanju i savetovati da u slučaju pojave navedenih simptoma odmah zatraže pomoć lekara.

Upotreba kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina

Citalopram ne treba koristiti u terapiji kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina. Ponašanje povezano sa suicidalnim tendencijama (pokušaj samoubistva i suicidalne misli), kao i ispoljavanje neprijateljstva (prevashodno agresivnost, suprotstavljanje i ljutnja) je u kliničkim studijama češće zapaženo kod dece i adolescenata lečenih antidepresivima u poređenju sa decom lečenom placebom. Ukoliko se ipak na osnovu kliničkih potreba donese odluka o otpočinjanju lečenja u ovoj populaciji, potrebno je pažljivo pratiti

pacijenta radi uočavanja suicidalnih simptoma. Takođe, nema dovoljno podataka o dugoročnoj bezbednosti kod dece i adolescenata u odnosu na rast, sazrevanje i kognitivno-bihejvioralni razvoj.

Stariji pacijenti

Potreban je oprez tokom terapije starijih pacijenata (videti odeljak 4.2). Insuficijencija bubrega i jetre

Potreban je oprez pri lečenju pacijenata sa smanjenom funkcijom bubrega i jetre (videti odeljak4.2). Paradoksalna anksioznost

Kod pojedinih pacijenata sa paničnim poremećajem mogu se intenzivirati simptomi anksioznosti na početku terapije antidepresivima. Ova paradoksalna reakcija se obično povlači tokom prve dve nedelje od početka terapije.

Preporučuje se primena manje početne doze kako bi se smanjila mogućnost nastanka paradoksalnog anksiogenog efekta (videti odeljak 4.2).

Hiponatremija

Hiponatremija, verovatno zbog neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona (SIADH), je prijavljivana kao neželjeno dejstvo koje se javlja retko pri primeni SSRI i generalno je reverzibilno po prekidu terapije.

Naročito su starije pacijentkinje izložene visokom riziku. Akatizija/psihomotorni nemir

Primena SSRI/SNRI je udružena sa pojavom akatizije, koja se karakteriše subjektivno neprijatnim ili ometajućem nemirom i čestom potrebom za pokretanjem, udruženo sa nemogućnošću da se sedi ili mirno stoji. Ovo stanje se najčešće dešava tokom prvih nekoliko nedelja terapije. Kod pacijenata kod kojih se jave ovi simptomi, povećanje doze može biti štetno.

Manija

Kod pacijenata sa manično-depresivnom bolešću može doći do promene stanja pacijenata prema maničnoj fazi. Primenu citaloprama treba obustaviti kod pacijenta kod koga se ispolji manična faza.

Konvulzije

Upotreba antidepresiva nosi potencijalni rizik od razvoja konvulzija. Upotrebu citaloprama bi trebalo obustaviti kod svakog pacijenta kod koga se jave konvulzije. Upotrebu citaloprama treba izbegavati kod pacijenata sa nekontrolisanom epilepsijom, a pacijente sa kontrolisanom epilepsijom treba pažljivo pratiti. Primenu citaloprama treba obustaviti ukoliko se poveća učestalost epileptičnih napada.

Dijabetes

Kod pacijenata sa dijabetesom, terapija SSRI može izmeniti kontrolu glikemije. Trebalo bi prilagoditi doziranje insulina i/ili oralnih hipoglikemika.

Glaukom zatvorenog ugla

Lekovi iz grupe SSRI uključujući citalopram mogu imati uticaj na veličinu zenice, dovodeći do midrijaze. Midrijatični efekat ima potencijal da suzi ugao oka što dovodi do povećanog intraokularnog pritiska i glaukoma zatvorenog ugla, posebno kod predisponiranih pacijenata. U skladu sa tim, citalopram treba koristiti sa oprezom kod pacijenata sa glaukomom zatvorenog ugla ili glaukomom u anamnezi.

Serotoninski sindrom

U retkim slučajevima je tokom primene lekova iz grupe SSRI prijavljivan serotoninski sindrom, potencijalno životno ugrožavajuće stanje (videti odeljak 4.5).

Ukoliko je klinički opravdana istovremena terapija sa drugim serotonergičkim lekovima, preporučuje se pažljivo praćenje pacijenta, posebno u fazi početka terapije i pri povećanjima doze.

Simptomi serotoninskog sindroma mogu uključivati promene mentalnog statusa, autonomnu nestabilnost, neuromuskularne poremećaje i/ili gastrointestinalne simptome. Ako se sumnja na serotoninski sindrom, potrebno je odmah obustaviti terapiju citalopramom i započeti simptomatsku terapiju.

Serotonergički lekovi

Citalopram ne treba koristiti zajedno sa lekovima koji imaju serotonergičko dejstvo kao što su lekovi iz grupe triptana (uključujući sumatriptan i oksitriptan), opioidi (uključujući tramadol i buprenorfin) i triptofan zbog rizika od serotoninskog sindroma.

Hemoragija

Tokom primene lekova iz grupe SSRI zabeležene su prijave o produženom vremenu krvarenja kod pacijenata i/ili poremećajima krvarenja kao što su ekhimoze, ginekološke hemoragije, gastrointestinalno krvarenje i druga kutana ili mukozna krvarenja (videti odeljak 4.8). SSRI/SNRI mogu povećati rizik od postpartalne hemoragije (videti odeljke 4.6 i 4,8). Savetuje se oprez kod pacijenata koji primenjuju SSRI, naročito tokom istovremene primene sa aktivnim supstancama koje mogu povećati rizik od krvarenja kao i kod pacijenata sa istorijom poremećaja krvarenja (videti odeljak 4.5).

Elektrokonvulzivna terapija (ECT)

Postoji ograničeno kliničko iskustvo u pogledu istovremene primene SSRI i elektrokonvulzivne terapije; u skladu s tim savetuje se oprez.

Reverzibilni, selektivni MAO-A inhibitori

Za sve informacije o istovremenoj terapiji sa neselektivnim, ireverzibilnim MAO inhibitorima, videti odeljak 4.5.

Kantarion (Hypericum perforatum)

Neželjena dejstva se mogu češće javiti tokom istovremene primene citaloprama i biljnih preparata koji sadrže kantarion (Hypericum perforatum). U skladu sa tim, preparate na bazi kantariona i citalopram ne treba primenjivati istovremeno (videti odeljak 4.5).

Simptomi obustave koji se javljaju po prekidu terapije lekovima iz grupe SSRI

Simptomi obustave se često javljaju nakon prekida terapije, naročito ukoliko je primena leka naglo prekinuta (videti odeljak 4.8, “Neželjena dejstva”). U kliničkoj studiji prevencije recidiva sa citalopramom, neželjeni događaji nakon prestanka primene leka registrovani su kod 40% pacijenata u odnosu na 20% kod pacijenata koji su nastavili primenu citaloprama.

Rizik od ispoljavanja simptoma obustave može zavisiti od nekoliko faktora uključujući trajanje lečenja i primenjenu dozu, kao i procenat smanjenja doze u fazi obustave. Vrtoglavica, senzorni poremećaji (uključujući paresteziju), poremećaji sna (uključuju insomniju i intenzivne snove), agitacija ili anksioznost, mučnina i/ili povraćanje, tremor, konfuzija, preznojavanje, glavobolja, dijareja, palpitacije, emocionalna nestabilnost, iritabilnost i vizuelne smetnje su najčešće prijavljivana neželjena dejstva. Generalno su ovi simptomi blagog do umerenog intenziteta; međutim, kod nekih pacijenata mogu biti i intenzivni. Obično se javljaju tokom prvih nekoliko dana od prekida uzimanja leka, ali postoje veoma retki izveštaji o pojavi

sličnih simptoma kod pacijenata koji su nenamerno propustili dozu. Obično su ovi simptomi samoograničavajući i iščezavaju tokom dve nedelje, iako kod nekih pacijenata mogu trajati i duže (2-3 meseca ili više). U skladu s tim se preporučuje da se primena citaloprama postepeno smanjuje tokom nekoliko nedelja ili meseci, u zavisnosti od odgovora pacijenta (videti deo „Simptomi obustave koji se zapažaju pri prekidu primene citaloprama“, odeljak 4.2).

Poremećaj seksualne funkcije

Selektivni inhibitori preuzimanja serotonina (SSRI)/inhibitori preuzimanja serotonina i noradrenalina (SNRI) mogu biti uzrok pojave simptoma poremećaja seksualne funkcije (videti odeljak 4.8). Postoje izveštaji o dugotrajnom poremećaju seksualne funkcije, kada su se simptomi nastavili uprkos prestanku terapije ovim lekovima.

Psihoze

Terapija psihotičnih pacijenata sa depresivnim epizodama može pojačati psihotične simptome. Produženje QT intervala

Za citalopram je utvrđeno da uzrokuje dozno-zavisno produženje QT intervala. Zabeleženi su slučajevi produženja QT intervala i ventrikularne aritmije uključujući torsades de pointes tokom perioda postmarketinškog praćenja, pretežno kod pacijenata ženskog pola, sa hipokalemijom, ili postojećim produženjem QT intervala ili drugim kardiološkim oboljenjem (videti odeljke 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 i 5.1).

Savetuje se oprez kod pacijenata sa značajnom bradikardijom ili kod pacijenata sa nedavnim akutnim infarktom miokarda ili nekompenzovanom srčanom insuficijencijom.

Poremećaji elektrolita kao što su hipokalemija i hipomagnezemija povećavaju rizik od malignih aritmija i trebalo bi ih korigovati pre otpočinjanja terapije citalopramom.

Ukoliko se leče pacijenti sa stabilnim kardiološkim oboljenjem, trebalo bi uraditi EKG pregled pre početka lečenja. EKG praćenje se savetuje u slučaju predoziranja ili stanja izmenjenog metabolizma sa povećanjem maksimalnih koncentracija leka u krvi, npr. kod poremećaja funkcije jetre.

Ukoliko se jave znaci srčanih aritmija tokom terapije citalopramom, potrebno je obustaviti terapiju i uraditi EKG.

Farmakodinamske interakcije

Na farmakodinamskom nivou, prijavljeni su slučajevi pojave serotoninskog sindroma sa citalopramom i moklobemidom i buspironom.

Kontraindikovane kombinacije

MAO-inhibitori

Istovremena primena citaloprama i MAO inhibitora može dovesti do ozbiljnih neželjenih dejstava, uključujući serotoninski sindrom (videti odeljak 4.3).

Prijavljeni su slučajevi ozbiljnih reakcija i ponekad reakcija sa smrtnim ishodom kod pacijenata koji su dobijali lekove iz grupe selektivnih inhibitora preuzimanja serotonina (SSRI) u kombinaciji sa inhibitorima monoaminooksidaze (MAOI), uključujući ireverzibilni MAOI selegilin i reverzibilne MAOI linezolid imoklobemid, kao i kod pacijenata koji su nedavno prestali sa primenom SSRI i koji su otpočeli terapiju MAOI.

U pojedinim slučajevima, simptomatologija je odgovarala simptomima serotoninskog sindroma. Simptomi interakcije aktivne supstance sa MAOI uključuju agitaciju, tremor, mioklonus i hipertermiju.

Produženje QT intervala:

Nisu sprovođene farmakokinetičke i farmakodinamske studije citaloprama sa drugim lekovima koji

produžavaju QT interval. Ne može se isključiti aditivno dejstvo citaloprama i ovih lekova. U skladu sa tim, istovremena primena citaloprama sa lekovima koji produžavaju QT interval kao što su antiaritmici klase IA i III, zatim antipsihotici (npr. derivati fenotiazina, pimozid, haloperidol), triciklični antidepresivi, određeni antimikrobni lekovi (npr. sparfloksacin, moksifloksacin, i.v. eritromicin, pentamidin, zatim antimalarijski lekovi naročito halofantrin), određeni antihistaminici (astemizol, mizolastin) itd. je kontraindikovana.

Pimozid

Istovremena primena pimozida u pojedinačnoj dozi od 2 mg ispitanicima koji su lečeni racemskim citalopramom u dozi od 40 mg dnevno tokom 11 dana, uzrokovala je povećanje parametara PIK i Cmax pimozida, iako ne konzistentno u toku izvođenja studije. Istovremena primena pimozida i citaloprama je dovela do povećanja srednje vrednosti QTc intervala za približno 10 msec. Usled interakcije zabeležene tokom primene malih doza pimozida, istovremena primena citaloprama i pimozida je kontraindikovana.

Kombinacije koje zahtevaju posebne mere opreza pri primeni

Selegilin (selektivni MAO-B inhibitor)

Studija farmakokinetičkih/farmakodinamskih interakcija u kojoj su istovremeno primenjivani citalopram (20 mg dnevno) i selegilin (selektivni MAO B inhibitor, u dozi od 10 mg dnevno) nije pokazala postojanje klinički relevantnih interakcija. Istovremena primena citaloprama i selegilina (u dozama iznad 10 mg dnevno) je kontraindikovana.

Serotonergički lekovi

Litijum i triptofan

Nisu zabeležene farmakodinamske interakcije tokom kliničkih studija u kojima je citalopram primenjivan istovremeno sa litijumom. Međutim, postoje podaci o pojačanom dejstvu kada se SSRI primenjuju sa litijumom ili triptofanom, tako da je potrebno sa oprezom sprovoditi istovremenu primenu citaloprama sa ovim lekovima. Uobičajeno bi trebalo sprovoditi rutinsko praćenje koncentracije litijuma u krvi.

Istovremena primena sa serotonergičkim lekovima npr. opioidima (uključujući tramadol i buprenorfin) i triptanima (uključujući sumatriptan i oksitriptan) može povećati rizik od serotoninskog sindroma, potencijalno životno ugrožavajućeg stanja (videti odeljak 4.4)

Kantarion (Hypericum perforatum)

Mogu se javiti dinamske interakcije između SSRI i biljnog leka kantariona (Hypericum perforatum) što rezultira povećanjem učestalosti neželjenih dejstava (videti odeljak 4.4). Farmakokinetičke interakcije nisu ispitivane.

Hemoragija

Kod pacijenata koji se istovremeno leče antikoagulansima kao i lekovima koji utiču na funkciju trombocita, kao što su nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL), acetilsalicilna kiselina, dipiridamol, tiklopidin ili drugi lekovi (npr. atipični antipsihotici), zahteva se poseban oprez, jer mogu povećati rizik od nastanka hemoragije (videti odeljak 4.4).

ECT (elektrokonvulzivna terapija)

Ne postoje kliničke studije koje utvrđuju rizik ili korist od kombinovane primene elektrokonvulzivne terapije (ECT) i citaloprama (videti odeljak 4.4).

Alkohol

Nisu zabeležene farmakodinamske ili farmakokinetičke interakcije između citaloprama i alkohola. Međutim, ne preporučuje se istovremena primena citaloprama i alkohola.

Lekovi koji uzrokuju hipokalemiju/hipomagnezemiju

Savetuje se oprez prilikom istovremene primene lekova koji imaju potencijal izazivanja hipokalemije/hipomagnezemije, s obzirom na to da ova stanja povećavaju rizik od ispoljavanja malignih aritmija.

Lekovi koji snižavaju prag za razvoj konvulzija

SSRI snižavaju prag za nastanak konvulzija. Savetuje se oprez kada se istovremeno primenjuju drugi lekovi sa potencijalom za sniženje praga za pojavu konvulzija (npr. antidepresivi (SSRI), neuroleptici ( tioksanteni i butirofenoni), meflohin, bupropion i tramadol).

Farmakokinetičke interakcije

Biotransformacija citaloprama do demetilcitaloprama je posredovana izoenzimima citohrom P450 sistema, i to: CYP2C19 (oko 38%), zatim CYP3A4 (oko 31%) i CYP2D6 (oko 31%). Činjenica da citalopram metaboliše više od jednog izoenzima govori u prilog tome da je inhibiciju njegove biotransformacije teško postići, jer se inhibicija jednog enzima kompenzuje aktivnošću drugog. U skladu sa tim, istovremena primena citaloprama sa drugim lekovima u kliničkoj praksi nudi veoma malu mogućnost za razvoj farmakokinetičkih interakcija između lekova.

Hrana

Nije ustanovljeno da na resorpciju i druge farmakokinetičke parametre hrana ima bilo kakav uticaj.

Uticaj drugih lekova na farmakokinetiku citaloprama

Istovremena primena sa ketokonazolom (snažan CYP3A4 inhibitor) nije dovela do izmene farmakokinetike citaloprama. Studija farmakokinetičke interakcije između litijuma i citaloprama nije ukazala na postojanje bilo kakvih farmakokinetičkih interakcija (videti prethodni tekst).

Cimetidin

Cimetidin (potentni CYP2D6, 3A4 i 1A2 inhibitor) dovodi do umerenog povećanja srednjih vrednosti koncentracije citaloprama u stanju ravnoteže. Savetuje se poseban oprez kada se citalopram primenjuje u kombinaciji sa cimetidinom. Može biti potrebno prilagođavanje doze.

Istovremena primena escitaloprama (aktivni enantiomer citaloprama) sa omeprazolom u dozi od 30 mg jednom dnevno (inhibitor CYP2C19) je dovela do umerenog (oko 50%) povećanja koncentracije escitaloprama u plazmi.

Prema tome, potreban je oprez pri istovremenoj primeni sa inhibitorima CYP2C19 izoenzima (npr. omeprazol, esomeprazol, flukonazol, fluvoksamin, lansoprazol, tiklopidin) ili cimetidinom. Smanjenje doze citaloprama može biti neophodno, bazirano na praćenju neželjenih dejstava tokom istovremene primene (videti odeljak 4.4).

Metoprolol

Escitalopram (aktivni enantiomer citaloprama) je inhibitor enzima CYP2D6. Potreban je oprez kada se citalopram primenjuje istovremeno sa lekovima koji se metabolišu uglavnom ovim enzimom i imaju uski terapijski indeks, npr. flekainid, propafenon i metoprolol (kada se koristi u indikaciji srčane insuficijencije), ili nekim lekovima koji deluju na CNS i metabolišu se uglavnom preko CYP2D6 izoenzima, npr. antidepresivi kao što su desipramin, klomipramin i nortriptilin ili antipsihotici kao što je risperidon, tioridazin i haloperidol. Savetuje se prilagođavanje doze. Istovremena primena sa metoprololom je dovela do dvostrukog povećanja koncentracije metoprolola u plazmi, ali nije statistički značajno povećala uticaj metoprolola na krvni pritisaki srčani ritam.

Uticaj citaloprama na druge lekove

Studija farmakokinetičkih/farmakodinamskih interakcija u kojoj je ispitivana istovremena primena citaloprama i metoprolola (supstrat CYP2D6 izoenzima) pokazala je dvostruko povećanje koncentracija metoprolola, ali nije zapaženo statistički značajno povećanje uticaja metoprolola na krvni pritisak i srčanu frekvencu kod zdravih ispitanika.

Citalopram i demetilcitalopram su zanemarljivi inhibitori CYP2C9, CYP2E1 i CYP3A4, i slabi inhibitori CYP1A2, CYP2C19 i CYP2D6 u poređenju sa drugim lekovima iz grupe SSRI za koje se zna da predstavljaju značajne inhibitore.

Levomepromazin, digoksin, karbamazepin

Kada je citalopram primenjivan sa supstratima CYP1A2 (klozapin i teofilin), CYP2C9(varfarin), CYP2C19 (imipramin i mefenitoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptilin, risperidon) i CYP3A4 (varfarin, karbamazepin – i njegov metabolit karbamazepin epoksid) i triazolam), nisu uočene promene ili su uočene veoma male promene od kliničkog značaja.

Nisu zapažene farmakokinetičke interakcije između citaloprama i levomepromazina ili digoksina (što ukazuje na to da citalopram ne indukuje niti inhibira P-glikoprotein).

Desipramin, imipramin

U sprovedenoj farmakokinetičkoj studiji nije pokazan bilo kakav uticaj na koncentracije citaloprama ili imipramina, iako se koncentracija desipramina, primarnog metabolita imipramina, povećala. Kada se desipramin kombinuje sa citalopramom, zapaženo je povećanje koncentracije desipramina u plazmi.

Može biti neophodno smanjenje doze desipramina.

Trudnoća

Objavljeni podaci o primeni leka kod trudnica (više od 2500 izloženih trudnica), ne ukazuju na moguću malformativnu feto/neonatalnu toksičnost; međutim, citalopram ne treba primenjivati tokom trudnoće osim ukoliko to nije neophodno, i to tek nakon pažljivog razmatranja odnosa koristi i rizika.

Novorođenčad treba pratiti ukoliko se primena citaloprama kod majki nastavlja u odmakloj fazi trudnoće, naročito u trećem trimestru. Treba izbegavati nagli prekid primene tokom trudnoće.

Sledeći simptomi se mogu javiti kod novorođenčadi nakon maternalne primene SSRI/SNRI u odmaklim fazama trudnoće: respiratorni distres, cijanoza, apneja, konvulzije, nestabilna telesna temperaturna, poremećaji uzimanja hrane, povraćanje, hipoglikemija, hipertonija, hipotonija, hiperrefleksija, tremor, nervoza, iritabilnost, letargija, konstantan plač, somnolencija i problemi sa uspavljivanjem. Ovi simptomi nastaju bilo usled serotonergičkog efekta ili simptoma obustave. U većini slučajeva komplikacije počinju odmah ili veoma brzo (< 24 časa) nakon rođenja.

Epidemiološki podaci ukazuju da primena SSRI u trudnoći, naročito u odmakloj fazi trudnoće, može povećati rizik od perzistentne plućne hipertenzije kod novorođenčeta (PPHN). Zapaženi rizik je iznosio približno 5 slučajeva na 1000 trudnoća. U opštoj populaciji se javlja 1 do 2 slučaja PPHN na 1000 novorođenčadi.

Podaci iz opservacionih studija ukazuju na povećan rizik (manje od 2 puta) od postpartalne hemoragije kada su trudnice izložene lekovima iz grupe SSRI/SNRI tokom perioda od mesec dana pre porođaja (videti odeljke 4.4 i 4.8).

Dojenje:

Citalopram se ekskretuje u majčino mleko. Procenjuje se da će odojče putem majčinog mleka primiti oko 5% od dnevne doze leka primenjenog kod majke (u mg/kg). Kod novorođenčadi nije zapaženo uopšte ili je bilo vrlo malo zapaženih događaja. Međutim, postojeće informacije nisu dovoljne za procenu rizika kod dece; preporučuje se oprez. Ukoliko se terapija citalopramom smatra neophodnom, treba razmotriti prekid dojenja.

Fertilitet:

Podaci na životinjama pokazuju da citalopram može uticati na kvalitet spermatozoida (videti odeljak 5.3). Slučajevi prijava neželjenih dejstava kod pacijenata koji su primenjivali SSRI pokazuju da je uticaj na kvalitet spermatozoida reverzibilan. Uticaj na fertilitet kod ljudi do sada nije bio zapažen.

Citalopram ima mali ili umereni uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Kod pacijenata kojima su propisani psihoaktivni lekovi može se očekivati ispoljavanje nekih poremećaja opšte pažnje i koncentracije usled osnovne bolesti, a psihoaktivni lekovi mogu smanjiti sposobnost rasuđivanja i brzinu reakcije u urgentnim situacijama. Pacijente treba informisati o ovim efektima i upozoriti ih da njihova sposobnost vožnje ili rukovanja mašinama može biti narušena.

Neželjena dejstva zabeležena tokom primene citaloprama su generalno blagog i prolaznog karaktera. Ona se u najvećoj meri zapažaju tokom prve nedelje ili prve dve nedelje terapije i obično se potom postepeno povlače. Neželjena dejstva su predstavljena prema važećoj MedDRA terminologiji.

Za sledeće reakcije je pokazana dozna zavisnost: pojačano znojenje, suva usta, nesanica, somnolencija, dijareja, mučnina i iscrpljenost.

Donja tabela pokazuje procentualnu zastupljenost neželjenih reakcija na lek iz grupe SSRI i/ili na citalopram koje su zapažene kod ≥ 1% pacijenata u dvostruko-slepim placebo-kontrolisanim studijama ili tokom postmarketinškog perioda. Učestalost je definisana kao: veoma često (≥1/10), često (≥1/100 do <1/10), povremeno (≥1/1000 do <1/100), retko (≥10000 do <1/1000), veoma retko (<10000) i nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Broj pacijenata: Citalopram/placebo = 1346 / 545

1 Slučajevi suicidalnih ideja i suicidalnog ponašanja su bili prijavljeni za vreme primene citaloprama ili neposredno nakon prestanka terapije (videti odeljak 4.4).

2 Ovaj neželjeni događaj je prijavljen po primeni lekova iz grupe SSRI/SNRI (videti odeljke 4.4 i 4.6).

³ Ovaj neželjeni događaj je prijavljen po primeni lekova iz grupe SSRI/SNRI (videti odeljak 5.1). Slučajevi produženja QT intervala i ventrikularne aritmije uključujući torsade de pointes su bili prijavljivani tokom postmarketinškog perioda, naročito kod pacijentkinja sa hipokalemijom ili postojećom QT prolongacijom ili drugim srčanim oboljenjima (videti odeljke 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 i 5.1).

Klasni efekti

Epidemiološke studije, sprovedene uglavnom kod pacijenata starosti od 50 godina i starijih, pokazale su povećani rizik od fraktura kostiju kod pacijenata koji su primenjivali SSRI i TCA. Nepoznat je mehanizam koji dovodi do nastanka ovog rizika.

Simptomi obustave zapaženi po prestanku primene lekova iz grupe SSRI

Prekid primene citaloprama (naročito ukoliko se dešava naglo) obično izaziva simptome obustave. Najčešće prijavljene reakcije su vrtoglavica, senzorni poremećaji (uključujući parastezije), poremećaji sna (uključujući nesanicu i intenzivne snove), agitacija ili anksioznost, mučnina i/ili povraćanje, tremor, konfuzija, preznojavanje, glavobolja, dijareja, palpitacije, emocionalna nestabilnost, iritabilnost i vizuelne smetnje.

Generalno, navedeni efekti su blagi do umereni po intenzitetu i samoograničavajući, međutim, kod nekih pacijenata mogu biti teški i/ili produženi. U skladu sa tim se preporučuje da kada dalja terapija citalopramom nije potrebna, lek treba obustaviti postepenim smanjenjem doza (videti odeljak 4.2 i 4.4).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Toksičnost

Sveobuhvatni klinički podaci koji se tiču predoziranja citalopramom su ograničeni i u mnogim slučajevima je u pitanju višestruko predoziranje drugim lekovima i/ili alkoholom. Slučajevi predoziranja sa smrtnim ishodom su prijavljivani sa citalopramom u monoterapiji; međutim, veliki broj letalnih predoziranjaje uključivao i predoziranje drugim lekovima korišćenim u terapiji.

Nisu poznate letalne doze. Ima podataka da su pacijenati preživeli nakon uzimanja preko 2 g citaloprama.

Efekti predoziranja se mogu potencirati istovremenim uzimanjem alkohola.

Može doći do interakcija sa TCA, MAOI i drugim SSRI. Simptomi predoziranja

Sledeći simptomi su navođeni u prijavama predoziranja citalopramom: konvulzije, tahikardija, somnolencija, produženje QT intervala, koma, povraćanje, tremor, hipotenzija, srčani arest, mučnina, serotoninski sindrom, agitacija, bradikardija, vrtoglavica, blok srčane grane, produženje QRS kompleksa, hipertenzija, midrijaza, torsades de pointes, stupor, preznojavanje, cijanoza, hiperventilacija, hiperpireksija i atrijalna i ventrikularna aritmije.

Može doći do promena EKG parametara uključujući izmene nodalnog ritma, produženi QT interval i proširenje QRS kompleksa. Bilo je prijava smrtnih ishoda.

Takođe je prijavljivana produžena bradikardija sa teškom hipotenzijom i sinkopom.

Retko, u slučajevima ozbiljnog trovanja se mogu ispoljiti karakteristike „serotoninskog sindroma“. Ovo uključuje promene mentalnog statusa, nervno-mišićnu hiperaktivnost i autonomnu nestabilnost. Može se javiti hiperpireksija i porast serumske kreatin kinaze. Retko se javlja rabdomioliza.

Terapija predoziranja

Nije poznat specifični antidot za citalopram.

Terapija je simptomatska i suportivna i trebalo bi da uključuje održanje prohodnosti disajnih puteva i praćenje EKG i vitalnih parametara do potpune stabilizacije. Praćenje EKG je preporučljivo u slučaju predoziranja kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom/bradiaritmijama, kod pacijenata koji istovremeno uzimaju lekove koji produžavaju QT interval, ili kod pacijenata sa izmenjenim metabolizmon, npr. kod oštećenja funkcije jetre.

Treba razmotriti primenu aktivnog uglja kod odraslih osoba i dece koja su unela više od 5 mg/kg telesne mase u toku jednog sata. Dokazano je da primena aktivnog uglja pola sata nakon ingestije citaloprama smanjuje resorpciju za 50%.

Može se razmotriti primena osmotski aktivnih laksansa (npr. natrijum-sulfat), kao i evakuacija crevnog sadržaja.

Ukoliko je došlo do poremećaja svesti potrebno je intubirati pacijenta.

Konvulzije treba kontrolisati intravenskom primenom diazepama ukoliko su učestale ili produžene.