Suicid/suicidalne misli ili kliničko pogoršanje

Depresija je udružena sa povećanjem rizika od suicidalnih misli, samopovređivanja i suicida (događaja povezanih sa suicidom). Rizik postoji sve do ispoljavanja značajne remisije. S obzirom na to da do poboljšanja ne dolazi tokom prvih nekoliko nedelja terapije, potrebno je pažljivo pratiti pacijente do trenutka ispoljavanja poboljšanja. Postoji opšte kliničko iskustvo da je rizik od suicida veći tokom ranih faza lečenja.

Druga psihijatrijska stanja u kojima se citalopram propisuje takođe mogu biti udružena sa povećanim rizikom od događaja povezanih sa suicidom. Osim toga, ova stanja mogu ispoljiti komorbiditet sa velikim depresivnim poremećajem. Istovetne mere opreza koje se sprovode kod pacijenata sa velikom depresivnom epizodom bi takođe trebalo da važe kod pacijenata sa drugim psihijatrijskim oboljenjima.

Pacijenti sa događajima povezanim sa suicidom u anamnezi ili pacijenti kod kojih postoji značajni stepen suicidalnih ideacija pre otpočinjanja lečenja su pod povećanim rizikom od suicidalnih misli ili pokušaja suicida, i trebalo bi da budu pažljivije praćeni tokom lečenja. Meta-analiza placebo-kontrolisanih kliničkih ispitivanja antidepresivnih lekova kod odraslih pacijenata sa psihijatrijskim oboljenjima je pokazala povećani rizik od suicidalnog ponašanja tokom primene antidepresiva u poređenju sa placebom u grupi pacijenata mlađih od 25 godina.

Potreban je pažljivi nadzor pacijenata tokom terapije, naročito onih sa visokim rizikom i tokom uvođenja leka u terapiju ili prilikom promene doza. Pacijente i njihove negovatelje treba upozoriti o potrebi praćenja bilo kakvog pogoršanja kliničkog stanja, pojave suicidalnih misli ili suicidalnog ponašanja i neobičnih promena u ponašanju i savetovati da u slučaju pojave navedenih simptoma odmah zatraže pomoć lekara.

Upotreba kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina

Citalopram ne treba koristiti u terapiji kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina. Ponašanje povezano sa suicidalnim tendencijama (pokušaj samoubistva i suicidalne misli), kao i ispoljavanje agresije (prevashodno agresivnost, suprotstavljanje autoritetima i ljutnja) je u kliničkim studijama češće zapaženo kod dece i adolescenata lečenih antidepresivima u poređenju sa decom lečenom placebom. Ukoliko se ipak na osnovu kliničkih potreba donese odluka o otpočinjanju lečenja u ovoj populaciji, potrebno je pažljivo pratiti pacijenta radi detekcije ispoljavanja suicidalnih simptoma. Takođe, nedostaju podaci o dugoročnoj bezbednosti kod dece i adolescenata koji razmatraju rast, sazrevanje i kognitivno-bihejvioralni razvoj.

Stariji pacijenti:

Potreban je oprez tokom terapije starijih pacijenata (videti odeljak 4.2).

Smanjena funkcija jetre i bubrega

Potreban je oprez tokom terapije kod pacijenata sa smanjenom funkcijom jetre ili bubrega (videti odeljak 4.2).

Paradoksalna anksioznost:

Kod pojedinih pacijenata sa paničnim poremećajem mogu se intenzivirati simptomi anksioznosti na početku terapije antidepresivima. Ova paradoksalna reakcija se obično preklapa sa prve dve nedelje terapije.

Preporučuje se primena niže početne doze kako bi se smanjila mogućnost nastanka paradoksalnih anksiogenih efekata (videti odeljak 4.2).

Hiponatremija

Hiponatremija, verovatno zbog neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona (SIADH), je prijavljivana kao neželjeno dejstvo čija je učestalost retka i generalno reverzibilna po prekidu terapije. Naročito su starije pacijentkinje izložene visokom riziku.

Akatizija/psihomotorni nemir

Primena citaloprama je udružena sa pojavom akatizije, koja se karakteriše subjektivno neprijatnim ili ometajućem nemirom i čestom potrebom za mrdanjem, udruženo sa nemogućnošću da se sedi ili stabilno stoji. Ovo stanje se najčešće dešava tokom prvih nekoliko nedelja terapije. Kod pacijenata kod kojih se jave ovi simptomi, povećanje doze može biti štetno.

Manija

Kod pacijenata sa manično-depresivnom bolešću može doći do promene stanja pacijenata prema maničnoj fazi. Primenu citaloprama treba obustaviti kod svakog pacijenta kod koga se ispolji manična faza.

Konvulzije

Upotreba antidepresiva nosi potencijalni rizik od razvoja konvulzija. Upotrebu citaloprama bi trebalo obustaviti kod svakog pacijenta kod koga se jave konvulzije. Upotrebu citaloprama treba izbegavati kod pacijenata sa nekontrolisanom epilepsijom, a pacijente sa kontrolisanom epilepsijom treba pažljivo pratiti. Primenu citaloprama treba obustaviti ukoliko postoji porast učestalosti epileptičnih napada.

Dijabetes

Kod pacijenata sa dijabetesom, terapija SSRI može dovesti do izmene kontrole glikemije. Trebalo bi prilagoditi doziranje insulina i/ili oralnih hipoglikemika.

Glaukom zatvorenog ugla

Lekovi iz grupe SSRI uključujući citalopram mogu imati uticaj na veličinu zenice, što dovodi do midrijaze. Midrijatični efekat ima potencijal da suzi ugao koji dužica zaklapa sa Šlemovim kanalom što dovodi do povećanog intraokularnog pritiska i glaukoma zatvorenog ugla, što je posebno izraženo kod predisponiranih pacijenata. U skladu sa tim, citalopram treba koristiti sa oprezom kod pacijenata sa glaukomom zatvorenog ugla ili uopšte glaukomom u anamnezi.

Serotoninski sindrom

U retkim slučajevima je tokom primene lekova iz grupe SSRI prijavljivan serotoninski sindrom. Kombinacija simptoma kao što su agitacija, tremor, mioklonus i hipertermija može ukazivati na razvoj ovog stanja (videti odeljak 4.5). Terapiju citalopramom treba odmah prekinuti i primeniti simptomatsku terapiju ukoliko se jave tegobe.

Serotonergički lekovi

Citalopram ne treba koristiti zajedno sa lekovima koji imaju serotonergičko dejstvo kao što je sumatriptan ili drugi lekovi iz grupe triptana, tramadol, oksitriptan i triptofan.

Hemoragija

Tokom primene lekova iz grupe SSRI zabeležene su prijave o produženom vremenu krvarenja kod pacijenata i/ili poremećajima krvarenja kao što su ekhimoze, ginekološke hemoragije, gastrointestinalno krvarenje i druga kutana ili mukozna krvarenja (videti odeljak 4.8). Savetuje se oprez kod pacijenata koji

primenjuju SSRI, naročito tokom istovremene primene sa aktivnim supstancama koje mogu povećati rizik od krvarenja kao i kod pacijenata sa istorijom poremećaja krvarenja (videti odeljak 4.5).

Elektrokonvulzivna terapija (ECT)

Nema dovoljno kliničkog iskustva u pogledu istovremene primene citaloprama i elektrokonvulzivne terapije, u skladu s tim savetuje se oprez.

Reverzibilni, selektivni MAO-A inhibitori

Za sve informacije o istovremenoj terapiji sa neselektivnim, ireverzibilnim MAO inhibitorima, videti odeljak 4.5.

Kantarion (Hypericum perforatum)

Neželjena dejstva se mogu češće javiti tokom istovremene primene citaloprama i biljnih preparata koji sadrže kantarion (Hypericum perforatum). U skladu sa tim, biljne preparate na bazi kantariona ne treba primenjivati za vreme terapije citalopramom (videti odeljak 4.5).

Simptomi obustave koji se zapažaju po prekidu terapije

Simptomi obustave je često javljaju nakon prekida terapije, naročito ukoliko je primena leka naglo prekinuta (videti odeljak 4.8). U kliničkoj studiji prevencije recidiva sa citalopramom, neželjena dejstva nakon

prestanka primene leka primećena su kod 40% pacijenata u odnosu na 20% kod pacijenata koji su nastavili primenu citaloprama.

Rizik od ispoljavanja simptoma obustave može zavisiti od nekoliko faktora uključujući trajanje lečenja i primenjenu dozu, kao i procenat smanjenja doze u fazi obustave. Vrtoglavica, senzorni poremećaji (uključujući parestezije i poremećaje sna –insomniju i košmare), agitaciju ili anksioznost, mučninu i/ili povraćanje, tremor, konfuziju, preznojavanje, glavobolju, dijareju, palpitacije, emocionalnu nestabilnost, iritabilnost i vizuelne smetnje su najčešće prijavljivana neželjena dejstva. Generalno su ovi simptomi blagog do umerenog karaktera; međutim, kod nekih pacijenata mogu biti i intenzivniji. Obično se javljaju tokom prvih nekoliko dana od prekida uzimanja leka, ali postoje veoma retki izveštaji o pojavi sličnih simptoma kod pacijenata koji su nenamerno propustili dozu. Obično su ovi simptomi samoograničavajući i iščezavaju tokom dve nedelje, iako kod nekih pacijenata mogu trajati i duže (2-3- meseca ili više). U skladu s tim se preporučuje da se primena citaloprama postepeno smanjuje tokom nekoliko nedelja ili meseci, u zavisnosti od odgovora pacijenta (videti deo „Simptomi obustave koji se zapažaju pri prekidu primene“, odeljak 4.2).

Psihoze

Terapija psihotičnih pacijenata sa depresivnim epizodama može pojačati psihotične simptome.

Produženje QT intervala

Za citalopram je utvrđeno da uzrokuje dozno-zavisno produženje QT intervala. Zabeleženi su slučajevi produženja QT intervala i ventrikularne aritmije uključujući torsades de pointes tokom perioda postmarketinškog praćenja, pretežno kod pacijenata ženskog pola, naročito ukoliko je bila prisutna hipokalemija, ili postojeće produženje QT intervala ili drugo kardiološko oboljenje (videti odeljke 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 i 5.1).

Savetuje se oprez kod pacijenata sa značajnom bradikardijom ili kod pacijenata sa nedavnim akutnim infarktom miokarda ili nekompenzovanom srčanom insuficijencijom.

Poremećaji elektrolita kao što su hipokalemija i hipomagnezemija povećavaju rizik od malignih aritmija i trebalo bi ih korigovati pre otpočinjanja terapije sa citalopramom.

Ukoliko se leče pacijenti sa stabilnim kardiološkim oboljenjem, trebalo bi uraditi EKG analizu pre početka lečenja. EKG praćenje se savetuje u slučaju predoziranja ili stanja izmenjenog metabolizma sa povećanjem maksimalnih koncentracija leka u krvi, npr. kod poremećaja jetre.

Ukoliko se jave znaci srčanih aritmija tokom terapije citalopramom, potrebno je obustaviti terapiju i uraditi EKG.