Pulmicort® Turbuhaler® 200mcg/doza prašak za inhalaciju

Bronhijalna astma.

Doziranje
Doziranje leka Pulmicort Turbuhaler je individualno. Na početku, pri započinjanju inhalacione terapije kortikosteroidima, tokom terapije perioda teške astme ili kod smanjivanja ili ukidanja primene oralnih kortikosterida, preporučuju se sledeće doze:

Pedijatrijska populacija
Deca uzrasta 5 – 7 godina: 200 – 400 mikrograma dnevno, podeljeno u 1-2 inhalacije. Puna dnevna doza može biti primenjena i odjednom.

Deca uzrasta 7 i više godina: 200 – 800 mikrograma dnevno, podeljeno u 1-4 inhalacije. Ukoliko je puna dnevna doza do 400 mikrograma, može biti primenjena i odjednom.

Odrasli: Uobičajeni opseg doza je 200 – 800 mikrograma dnevno, podeljeno u 2–4 inhalacije. U težim slučajevima može biti potrebna dnevna doza do 1600 mikrograma. Ukoliko je puna dnevna doza do 400 mikrograma, može biti primenjena i odjednom.

Doza održavanja treba da bude najmanja moguća terapijski efikasna doza.

Moguće je da pacijent neće osetiti ukus leka ili osetiti da je uzeo bilo kakav lek, prilikom primene leka Pulmicort Turbuhaler, zato što je u pitanju veoma mala količina supstance koja se oslobodi.

Posle primene pojedinačne doze efekat se očekuje za nekoliko sati. Pun terapijski efekat se postiže nakon nekoliko nedelja terapije. Terapija lekom Pulmicort Turbuhaler je profilaktička terapija i nema pokazanog efekta na akutne poremećaje.

Kliničke studije ukazuju na veću depoziciju budesonida u pluća kada se primenjuje Pulmicort Turbuhaler u odnosu na Pulmicort inhalaciju pod pritiskom. U slučaju da pacijent koji je u stabilnom stanju, prelazi sa inhalacije pod pritiskom na Pulmicort Turbuhaler, možda će biti potrebno smanjenje doze.

Kada se kod pacijenta želi postići povećani terapijski efekat, uz smanjeni rizik od sistemskih neželjenih dejstava, generalno se preporučuje povećanje doze leka Pulmicort Turbuhaler u odnosu na kombinovanu terapiju oralnim kortikosteroidima.

Astma
Lek Pulmicort Turbuhaler može omogućiti ukidanje ili značajno smanjenje doze oralnih glukokortikoida pri čemu se održava kontrola astme. Kada se započne prelazak sa oralnih steroida na lek Pulmicort Turbuhaler, stanje pacijenta mora biti relativno stabilno. Zatim se velika doza leka Pulmicort Turbuhaler primenjuje u kombinaciji sa prethodno korišćenom dozom oralnog steroida, oko 10 dana. Nakon toga, dozu oralnih steroida treba postepeno smanjivati (npr. za po 2,5 mg prednizolona ili ekvivalentne doze drugog leka mesečno), do najnižeg mogućeg nivoa. U mnogim slučajevima, terapija oralnim steroidima se može i potpuno ukinuti. Za detaljne informacije o prekidu uzimanja kortikosteroida, videti odeljak 4.4.

Oštećenje funkcije jetre ili bubrega
Nema iskustva sa terapijom pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre ili bubrega. Pošto se budesonid predominantno elimiše metabolisanjem u jetri, kod pacijenata sa teškom cirozom jetre može se očekivati povećana izloženost leku.

Način primene

Uputstvo za pravilno korišcenje leka Pulmicort Turbuhaler:
Veoma je važno da se lek Pulmicort Turbuhaler pravilno koristi. Detaljan opis redosleda postupaka upotrebe Turbuhaler priložen je uz svako pojedinačno pakovanje leka.

Da bise smanjio rizik od orofaringealne kandidijaze, pacijent treba da ispere usta vodom nakon svake inhalacije.

Preosetljivost na budesonid.

Opšte informacije

Budesonid nije namenjen za brzo ublažavanje akutnih epizoda astme kada je potreban bronhodilatator brzog dejstva.

Pacijente treba upozoriti da obaveste svog lekara ako se efekat terapije smanji, jer ponavljana upotreba inhalacionih lekova za teške napade astme ne sme odlagati početak dejstva drugih neophodnih lekova. Ako se javi naglo pogoršanje, u terapiju treba dodatno uvesti oralne kortikosteroide.

Prevođenje sa terapije oralnim steroidima

Poseban oprez je potreban prilikom prevođenja pacijenata sa terapije oralnim steroidima, s obzirom na to da oni mogu biti pod rizikom od smanjenja funkcije nadbubržne žlezde tokom dužeg vremenskog perioda. Pod rizikom mogu biti i pacijenti koji su morali urgentno da prime velike doze kortikosteroida. Kod navedenih pacijenata pojava simptoma i znakova insuficijencije nadbubrežne žlezde može biti provocirana stresnim situacijama. Treba razmotriti neophodnost dodatne, supstitucione terapije sistemskim kortikosteroidima u fazama stresa ili nakon elektivnih hirurških intervencija.

Prilikom prevođenja pacijenata sa terapije oralnim steroidima na lek Pulmicort Turbuhaler, može doći do ponovnog javljanja prethodnih simptoma kao što su bol u mišićima i zglobovima. U ovim slučajevima

nekada može biti neophodno privremeno povećanje doze oralnih steroida. Ukoliko se, u izolovanim slučajevima, jave zamor, glavobolja, mučnina, povraćanje ili slični simptomi, treba posumnjati na nedovoljno efikasnu terapiju steroidima.

Sistemsko delovanje inhalacionih kortikosteroida

Sistemsko delovanje inhalacionih kortikosteroida se može javiti, pogotovo kod dugotrajne primene velikih doza, mada se ovo dejstvo daleko ređe javlja u odnosu na primenu oralnih kortikosteroida. Moguća sistemska dejstva uključuju Kušingov sindrom, Kušingoidne odlike, smanjenu funkciju nadbubrega, poremećaj rasta kod dece i adolescenata, smanjenje gustine kostiju, kataraktu, glaukom i ređe niz psiholoških i bihejvioralnih efekata, uključujući psihomotornu hiperaktivnost, poremećaje spavanja, anksioznost, depresiju i agresiju (pogotovo kod dece). Zato je neophodno da se doza inhalacionog kortikosteroida titrira na najmanju dozu kojom se uspešno kontroliše astma.

Kada se sistemska terapija steroidima zameni lekom Pulmicort Turbuhaler nekada se ponovo jave alergije, npr. rinitis i ekcem, koje su bile kontrolisane sistemskom terapijom.

Istovremena primena sa drugim lekovima

Treba izbegavati istovremenu terapiju budesonida sa ketokonazolom, itrakonazolom, inhibitorima HIV proteaze ili drugim lekovima koji snažno inhibiraju aktivnost enzima CYP3A4. U slučaju da je kombinovana terapija neophodna, mora se nastojati da interval između davanja pojedinačnih doza ovih lekova bude što duži (videti odeljak 4.5).

Bronhospazam

Inhalacioni put primene lekova sadrži rizik pojave paradoksalne bronhokonstrikcije neposredno nakon primene leka. U slučaju ozbiljnije reakcije, terapiju treba ponovo razmotriti i ako je neophodno primeniti alternativnu terapiju.

Primena kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega

Smanjena funkcija jetre može da utiče na smanjenu mogućnost eliminacije glukokortikosteroida. Preporučuje se oprez zbog mogućih sistemskih neželjenih dejstava.

Uticaj na rast

Preporučuje se redovna kontrola rasta kod dece i adolescenata koji su na dugotrajnoj terapiji kortikosteroidima, nezavisno od načina primene. U slučaju da dođe do usporenja rasta, neophodno je ponovo razmotriti terapiju sa ciljem da se smanji doza inhalacionih kortikosteroida. Treba razmotriti prednosti terapije kortikosteroidima u odnosu na mogući rizik od inhibicije rasta. Upućivanje pacijenta kod specijaliste pedijatrijske pulmologije treba razmotriti kao opciju.

Oralna kandidijaza

Oralna kandidijaza se može javiti tokom terapije inhalacionim kortikosteroidima. Ova infekcija može zahtevati odgovarajuću antifugalnu terapiju, a kod nekih pacijenata i prekid terapije inhalacionim kortikosteroidima (videti odeljak4.2).

Infekcije disajnih puteva

Poseban oprez potreban je kod pacijenata sa aktivnom ili inaktivnom pulmonalnom tuberkulozom, kao i kod pacijenata sa gljivičnim i virusnim infekcijama disajnih puteva.

Pneumonija kod pacijenata sa HOBP

Povećanje incidence pneumonije, uključujući i pneumonije koje zahtevaju hospitalizaciju, je uočeno kod pacijenata sa HOBP koji su primali inhalacione kortikosteroide. Postoje određeni dokazi da sa povećanjem doze kortikosteroida dolazi da povećanja rizika od pneumonije, ali ovo nije u potpunosti dokazano u svim studijama.

Ne postoje definitivni klinički dokazi o postojanju značajne razlike u veličini rizika od pneumonije unutar klase inhalacionih kortiskosteroida.

Lekari treba da obrate pažnju na mogućnost razvoja pneumonije kod pacijenata sa HOBP pošto su kliničke karakterisike ovih infekcija slične simptiomima egzacerbracija HOPB.

Faktori rizika za pneumoniju koda pacijenata sa HOBP uključuju pozitivan pušački status, starije životno doba, nizak indeks telesne mase (BMI) i teška HOBP.

Poremećaji vida

Poremećaji vida mogu se javiti kod sistemske i lokalne primene kortikosteroida. Ako pacijent ima simptome kao što je zamagljen vid ili druge poremećaje vida, pacijent treba uputiti na oftamološki pregled kako bi se utvrdili mogući uzroci koji mogu uključivati katarktu, glaukom ili retke bolesti kao što su centralna serozna horioretinopatija (CSCR) koja je prijavljena nakon sistemske i površinske primene kortikosteroida.

Metabolizam budesonida primarno se odvija preko enzima CYP3A4. Inhibitori ovog enzima npr. ketokonazol, itrakonazol i inhibitori HIV proteaza mogu nekoliko puta povećati sistemsku izloženost budesonidu (videti odeljak 4.4). Kako nema podataka koji bi podržali preporučeno doziranje kombinacije treba izbegavati. Ako to nije mooguće, razmak između terapija treba da bude što je moguće veći, a može se razmotriti i smanjenje doze budesonida.

Ograničeni podaci o ovoj interakciji za velike doze inhalacionog budesonida ukazuju da se može pojaviti značajno povećanje koncentracije u plazmi (u proseku četvorostruko) ako se istovremeno primenjuje itrakonazol 200 mg jednom dnevno i inhalacioni budesonid (jedna doza od 1000 mikrograma).

Povećane koncentracije u plazmi i pojačani efekat kortikosteroida uočeni su kod žena na istovremenoj terapiji estrogenima i kontraceptivnim steroidima, ali nije uočen efekat prilikom istovremene primene budesonida i kombinacije malih doza kontraceptiva.

Kako može doći do supresije adrenalne funkcije, test stimulacije primenom ACTH za postavljanje dijagnoze pituitarne insuficijencije može dati pogrešne rezultate (niske vrednosti).

Trudnoća

Mnogobrojni rezultati iz prospektivnih epidemioloških studija i postmarketiški podaci na globalnom nivou nisu pokazali postojanje povećanja rizika od neželjenih reakcija kod fetusa i novorođenčeta usled primene inhalacionog budesonida tokom trudnoće. Veoma je važno kako za fetus tako i za majku da se održi odgovarajuća terapija astme tokom trudnoće. Kao i kod drugih lekova koji se primenjuju tokom trudnoće. korist primene budesonida po majku treba uporediti sa rizikom po fetus.

Studije na žitvotinjama su pokazale da glukokortikoidi mogu da izazovu malformacije (videti odeljak 5.3), ali se prilikom primene preporučenih doza ovo ne smatra značajnim za ljude.

Eksperimentalni rezultati na životinjama ukazuju, takođe, da ekscesivna primena glukokortikoida u dozama manjim od onih koje izazivaju teratogeni efekat, povećava rizik od zaostajanja u intrauterinom razvoju ploda, od kardiovaskularnih bolesti kod odraslih životinja, od trajnih poremećaja u zastupljenosti glukokotikoidnih receptora, utiče na promet neurotransmitera i ponašanje.

Tokom primene budesonida u trudnoći trebalo bi primeniti najmanju, terapijski efikasnu dozu. Takođe, treba uzeti u obzir i rizik od pogoršanja aktuelnog astmatičnog statusa trudnice.

Dojenje

Budesonid se izlučuje u majčino mleko. Međutim, prilikom primene terapijskih doza leka Pulmicort Turbuhaler ne očekuju se dejstva na odojče, jer je sistemska izloženost kod odojčadi zanemarljiva. Lek Pulmicort Turbuhaler se može koristiti tokom dojenja.

Lek Pulmicort Turbuhaler ne utiče na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Učestalost neželjenih dejstava je definisana na sledeći način: veoma često (≥ 1/10); često (≥ 1/100 do < 1/10); povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100); retko (≥ 1/10000 do < 1/1000); veoma retko (< 1/10000), nepoznate učestalosti (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka.

Tabela 1 Neželjena dejstva po sistemima organa i frekvenciji

* Videti „Pedijatrijska populacija” u nastavku teksta

** Videti „Poremećaji oka“ u nastavku teksta

Povremeno, znaci i simptomi neželjenih dejstava sistemskih glukokortikosteroida se mogu javiti prilikom inhalacione primene glukokortikosteroida, što verovatno zavisi od doze, dužine izloženosti, istovremene ili prethonde izloženosti kortikosteroidima kao i od individualne osetljivosti.

Infekcije i infestacije

Kada se kortikosteroidi primenjuju inhalacionim putem može doći do pojave kandidijaze orofarinksa, pa je neophodno da pacijent, posle svake primene leka, ispere usta vodom.

Poremećaji oka

U placebom kontrolisanim studijama, katarakta je takođe prijavljivana kao povremeno neželjeno dejstvo i u placebo grupi.

Psihijatrijski poremećaji

Kliničke studije sa 13110 pacijenata na inhalacionom budesonidu i 7278 pacijenata na placebu su spojene u celinu. Učestalost anksioznosti je bila 0,52% za pacijente na inhalacionom budesonidu i 0,63% za pacijente na placebu. Učestalost depresije je bila 0,67% za pacijente na inhalacionom budesonidu i 1,15% za pacijente na placebu.

Pedijatrijska populacija

Usled rizika po usporenje rasta u pedijatrijskoj populaciji, nephodno je redovno praćenje rasta, kao što je opisano u odeljku 4.4.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Ne očekuje se da će akutna primena velikih doza leka Pulmicort Turbuhaler izazvati kliničke probleme. Ukoliko se velike doze koriste hronično, može doći do sistemskih efekata glukokortikosteroida, kao što su hiperkortizolizam i supresija funkcije nadbuberega.