Clexane® 60mg/0.6mL rastvor za injekciju u napunjenom injekcionom špricu

Lek Clexane je kod odraslih osoba indikovan za:

• profilaksu venske tromboembolijske bolesti kod hirurških pacijenata umerenog i velikog rizika, posebno onih koji se podvrgavaju ortopedskim ili opštim hirurškim intervencijama, uključujući onkološku hirurgiju;

• profilaksu venske tromboembolijske bolesti kod pacijenata vezanih za postelju zbog akutnog oboljenja (uključujući srčanu insuficijenciju, respiratornu insuficijenciju,teške infekcije i reumatske bolesti) i smanjene pokretljivosti u situacijama povećanog rizika od razvoja venske tromboembolije;

• terapija duboke venske tromboze (DVT) i plućne embolije (PE), izuzev PE koja će verovatno zahtevati trombolitičku terapiju ili operaciju;

• produžena terapija duboke venske tromboze (DVT) i plućne embolije (PE) i prevencija njihovog ponovnog pojavljivanja kod pacijenata sa aktivnim karcinomom;

• prevenciju formiranja ugruška u ekstrakorporalnoj cirkulaciji za vreme hemodijalize;

• akutni koronarni sindrom:

  –terapija nestabilne angine i akutnog infarkta miokarda bez elevacije ST segmenta (engl. Non ST- segment elevation myocardial infarction, NSTEMI), u kombinaciji sa acetilsalicilnom kiselinom;

  –terapija akutnog infarkta miokarda sa elevacijom ST segmenta (engl. ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI), uključujući i pacijente koji će biti lečeni internistički ili će naknadno biti podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji (engl. percutaneous coronary intervention, PCI).

Doziranje

Profilaksa venske tromboembolijske bolesti kod hirurških pacijenata umerenog i velikog rizika

Individualni tromboembolijski rizik za svakog pacijenta može biti procenjen upotrebom validiranog modela stratifikacije rizika.

Kod pacijenata sa umerenim rizikom od venske tromboembolije, preporučena doza enoksaparin-natrijuma je 2000 i.j (20 mg) jednom dnevno supkutanom (s.c.) injekcijom. Kod pacijenata koji se operišu, incijalna doza od 2000 i.j. (20 mg) 2 sata pred operaciju pokazala se kao efikasna i sigurna kod operacija umerenog rizika. Kod pacijenata umerenog rizika terapija enoksaparin-natrijumom treba da traje minimum 7-10 dana bez obzira na stanje pacijenta (npr. pokretljivost). Profilaksu treba nastaviti sve dok pacijent više nema značajno smanjenu pokretljivost.

Kod pacijenata sa velikim rizikom od nastanka tromboembolije, preporučena doza enoksaparin natrijuma, koja se primenjuje supkutnom injekcijom, je 4000 i.j. ( 40 mg) jednom dnevno uz inicijalnu dozu koja se primenjuje približno 12 sati pre operacije. Ukoliko postoji potreba za početkom profilaktičke primene ranije od 12 sati pre operacije (npr. pacijent velikog rizika koga očekuje ortopedska operacija), poslednju injekciju enoksaparin-natrijuma treba dati najkasnije 12 sati pre operacije i nastaviti sa primenom 12 sati nakon operacije.

• Za pacijente koji se podvrgavaju velikim ortopedskim operacijama preporučuje se produžena tromboprofilaksa u trajanju do 5 nedelja.
• Kod pacijenata sa velikim rizikom od nastanka venske tromboembolije (VTE) a koji će biti podvrgnuti onkološkim operacijama u predelu abdomena i pelvisa, preporučuje se produžena tromboprofilaksa u trajanju do 4 nedelje.

Profilaksa venske tromboembolije kod internističkih pacijenata

Preporučena doza enoksaparin-natrijuma je 4000 i.j. (40 mg) jednom dnevno putem supkutane injekcije. Terapija enoksaparin-natrijumom se propisuje u trajanju od najmanje 6 do 14 dana bez obzira na stepen oporavka (npr. pokretljivost). Nije utvrđena korist od terapije u trajanju dužem od 14 dana.

Terapija duboke venske tromboze (DVT) i plućne embolije (PE)

Enoksaparin-natrijum se može priminjivati supkutano bilo kao jednokratna injekcija od 150 i.j./kg (1,5 mg/kg) ili dva puta dnevno kao injekcija od 100 i.j./kg (1 mg /kg).

Odgovarajući režim primene treba da bude odabran od strane lekara i zasnovan na individualnoj proceni, uključujući procenu tromboembolijskog rizika i rizika od nastanka krvarenja. Režim primene jednokratne injekcije od 150 i.j./kg (1,5 mg/kg) treba primenjivati kod pacijenata sa niskim rizikom rekurencije venske tromboembolije (VTE). Režim primene dva puta dnevno kao injekcija od 100 i.j./kg (1 mg/kg) treba primeniti kod svih ostalih pacijenata, kao što su gojazni pacijenti, pacijenti sa simptomatskom PE, malignitetom, rekurentnom VTE ili proksimalnom trombozom (ilijačne vene).

Terapija enoksaprainom se obično propisuje na srednji period od 10 dana. Terapiju oralnim anti- koagulansom treba započeti u odgovarajućem momentu (videti „Prelazak sa enoksaparin-natrijuma na oralne antikoagulanse“ na kraju odeljka 4.2).

Tokom produžene terapije duboke venske tromboze (DVT) i plućne embolije (PE) i prevenciji njihovog ponovnog pojavljivanja kod pacijenata sa aktivnim karcinomom, lekar treba pažljivo da izvrši procenu tromboembolijskih i hemoragijskih rizika.

Preporučena doza je 100 i.j./kg (1 mg/kg) koja se primenjuje dva puta dnevno s.c. injekcijama tokom 5 do 10 dana, nakon čega sledi doza od 150 i.j./kg (1,5 mg/kg) jednom dnevno putem s.c. injekcije u trajanju do 6 meseci. Prednost kontinuirane terapije antikoagulansima treba ponovo proceniti nakon 6 meseci lečenja.

Prevencija formiranja ugruška u ekstrakorporalnoj cirkulaciji tokom hemodijalize

Preporučuje se doza od 100 i.j./kg (1 mg/kg) enoksaparin-natrijuma.

Kod pacijenata sa velikim rizikom od krvarenja, dozu treba smanjiti na 50 i.j./kg (0,5 mg/kg) za dvostruki vaskularni pristup ili 75 i.j./kg (0,75 mg/kg ) za pojedinačni vaskularni pristup.

Enoksaparin-natrijum se uvodi arterijskom linijom na početku dijalize i primenjena doza je obično dovoljna za proceduru u trajanju do 4 sata. Ako se jave fibrinski prstenovi, kao što je moguće u procedurama koje traju duže nego uobičajeno,može se primeniti dodatna doza od 50 do 100 i.j./kg (0,5 do 1 mg/kg).

Nema dostupnih podataka u vezi pacijenata koji koriste enoksaparin-natrijum kao profilaksu ili terapiju i istovremeno tokom hemodijalize.

Akutni koronarni sindrom: Terapija nestabilne angine i akutnog infarkta miokarda bez elevacije ST segmenta (NSTEMI) i terapija akutnog infarkta miokarda sa elevacijom ST segmenta (STEMI)

• Za terapiju nestabilne angine i NSTEMIpreporučena je doza od 100 i.j./kg (1 mg/kg) na svakih 12 sati putem supkutane injekcije, u kombinaciji sa antitrombocitnom terapijom. Terapija enoksaparin-natrijumom treba da se propisuje na period od najmanje 2 dana i da se nastavi do kliničke stabilizacije. Uobičajeno trajanje terapije je od 2 do 8 dana.

Primena acetilsalicilne kiseline se preporučuje kod svih pacijenata bez kontraindikacija kao inicijalna oralna doza od 150-300 mg (kod pacijenata koji je do tada nisu koristili) i doza održavanja od 75 do 325 mg jednom dnevno dugoročno, bez obzira na terapijsku strategiju.

• U terapiji akutnog STEMI preporučena doza enoksaparin-natrijuma je jedna i.v. bolus injekcija od 3000 i.j (30 mg) plus 100 i.j./kg (1 mg/kg) supkutano, a nakon toga 100 i.j./kg (1 mg/kg) supkutano na svakih 12 sati (maksimalno 10000 i.j. (100 mg) po dozi za prve dve s.c. doze). Potrebna je istovremena primena odgovarajuće antitrombocitne terapije, kao što je terapija oralnom acetilsalicilnom kiselinom (75 mg do 325 mg), ukoliko nije kontraindikovano. Preporučeno trajanje terapije enoksaparin-natrijumom je 8 dana ili do otpuštanja iz bolnice, ukoliko hospitalizacija traje manje od 8 dana. Kada se primenjuje u kombinaciji sa trombolitikom (fibrin-specifičnim ili fibrin nespecifičnim), enoksaparin-natrijum treba primeniti u periodu između 15 minuta pre i 30 minuta posle početka fibrinolitičke terapije.
  • Za doziranje pacijenata > 75 godina starosti, videti odeljak „Stariji pacijenti“.
  • Za pacijente koji se podvrgavaju Perkutanoj koronarnoj intervenciji (PCI): ukoliko je poslednja s.c. injekcija enoksaparin-natrijuma primenjena manje od 8 sati pre balon- dilatacije, nije potrebna primena dodatnih doza. Ukoliko je poslednja s.c. injekcija enoksaparin-natrijuma primenjena više od 8 sati pre balon-dilatacije, potrebno je primeniti i.v. bolus dozu od 30 i.j./kg (0,3 mg/kg) enoksaparin-natrijuma.

Pedijatrijska populacija

Bezbednost i efikasnost primene enoksaparin-natrijuma nije utvrđena u pedijatrijskoj populaciji.

Stariji pacijenti

Za sve indikacije izuzev STEMI, nije potrebno prilagođavanje doze kod starijih pacijenata, osim u slučaju oštećenja funkcije bubrega (videti u nastavku „oštećenje funkcije bubrega“ i odeljak 4.4).

Kod pacijenata starijih od > 75 godina, prilikom terapije akutnog infarkta miokarda sa elevacijom ST- segmenta, ne treba primenjivati inicijalnu i.v. bolus injekciju enoksaparin-natrijuma. Početi primenu sa 75 i.j./kg (0,75 mg/kg) s.c. na svakih 12 sati (maksimum 7500 i.j (75 mg) po dozi za prve dve s.c.doze, a nakon toga 75 i.j./kg (0,75 mg/kg) s.c. za preostale doze). Za doziranje kod pacijenata starije životne dobi sa oštećenjem funkcije bubrega videti u nastavku „oštećenjem funkcije bubrega“ i odeljak 4.4.

Oštećenje funkcije jetre

Dostupni su ograničeni podaci u vezi primene kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre (videti odeljke 5.1 i 5.2), tako da treba pristupiti oprezno (videti odeljak 4.4).

Oštećenje funkcije bubrega (videti odeljke 4.4 i 5.2).

• Teška bubrežna insuficijencija

  Enoksaparin-natrijum se ne preporučuje kod pacijenata u završnom stadijumu bubrežne insuficijencije (klirens kreatinina < 15 mL/min) zbog nedostatka podataka za ovu populaciju van prevencije tromboze u ekstrakorporalnoj cirkulaciji tokom hemodijalize.

  Tabela doziranja kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina [15-30] mL/min):

  Indikacija	Režim doziranja
  Profilaksa venske tromboembolijske bolesti	2000 i.j. (20 mg) s.c. jednom na dan
  Terapija DVT i PE	100 i.j./kg (1 mg/kg) telesne mase s.c. jednom na dan
  Produžena terapija DVT i PE kod pacijenata sa aktivnim karcinomom	100 i.j./kg (1 mg/kg) telesne mase s.c. jednom na dan
  Terapija nestabilne angine i NSTEMI	100 i.j./kg (1 mg/kg) telesne mase s.c. jednom na dan
  Terapija akutnog STEMI (pacijenti mlađi od 75)Terapija akutnog STEMI (pacijenti starijii od 75)	1 x 3000 i.j. (30 mg) i.v bolus plus 100 i.j./kg (1 mg/kg) telesne mase s.c. i zatim 100 i.j./kg (1 mg/kg) telesne mase s.c. svaka 24 sataBez inicijalnog i.v. bolusa, 100 i.j./kg (1 mg/kg)telesne mase s.c. i zatim 100 i.j./kg (1 mg/kg) telesne mase s.c. svaka 24 sata

Preporučena prilagođavanja doze se ne odnose na primenu kod hemodijalize.

• Umerena i blaga insuficijencija bubrega

  Iako se ne preporučuje prilagođavanje doze kod pacijenata sa umerenim (klirens kreatinina 30-50 mL/min) i blagim (klirens kreatinina 50-80 mL/min) oštećenjem funkcije bubrega, savetuje se pažljivo kliničko praćenje.

Primena

Lek Clexane se ne sme primenjivati intermuskularno.

Lek Clexane se primenjuje supkutanom injekcijom u prevenciji venske tromboembolijske bolesti nakon operacije, terapiji duboke venske tromboze i plućne embolije, produženoj terapiji DVT i PE kod pacijenata sa aktivnim karcinomom, terapiji nestabilne angine i infarkta miokarda bez elevacije ST segmenta (NSTEMI).

• Kod akutnog infarkta miokarda sa ST elevacijom (STEMI), terapiju treba započeti inicijalnom i.v. bolus injekcijom neposredno praćenom s.c. injekcijom.

• Kod prevencije tromboze u ekstrakorporalnoj cirkulaciji tokom hemodijalize, primena se vrši kroz arterijsku liniju dijaliznog kola.

  Napunjeni špric za jednokratnu upotrebu je spreman za neposrednu upotrebu.

Metoda supkutane injekcije:

Lek Clexane treba primeniti pacijentu koji je u ležećem položaju, dubokom supkutanom injekcijom.

Ne treba izbacivati vazduh iz šprica pre primene injekcije da ne bi došlo do gubitka leka. Kada je potrebno prilagoditi količinu leka za injekciju na osnovu telesne mase pacijenta, koristite graduisane napunjene injekcione špriceve kako biste postigli potrebnu zapreminu, odbacujući višak leka pre primene injekcije. Imajte na umu da u nekim slučajevima nije moguće postići tačnu dozu zbog graduacije na špricu, te u tom slučaju zapreminu treba zaokružiti na najbližu graduaciju.

Primena treba da bude naizmenično u levi i desni anterolateralni ili posterolateralni deo zida abdomena.

Igla se uvodi celom dužinom, vertikalno u nabor kože koji se drži između palca i kažiprsta. Nabor kože treba držati sve vreme dok se ne završi primena injekcije. Ne trljajte mesto gde je data injekcija nakon primene.

Napomena za napunjene injekcione špriceve opremljene sa automatskim sigurnosnim sistemom: Sigurnosni sistem će se aktivirati na kraju primene injekcije.

U slučaju da pacijent samostalno primenjuje lek, treba ga posavetovati da prati uputstva iz Uputstva za lek koje se nalazi u pakovanju leka.

Metoda intravenske (bolus) injekcije (samo kod indikacije akutnog STEMI)

Kod akutnog infarkta miokarda sa ST elevacijom (STEMI), terapiju treba započeti inicijalnom i.v. bolus injekcijom neposredno praćenom s.c. injekcijom.

Za primenu i.v. injekcije može biti upotrebljena ili višedozna bočica* ili napunjeni injekcioni špric. Enoksaparin-natrijum treba primeniti kroz vensku liniju. Ne treba ga mešati niti primenjivati istovremeno sa drugim lekovima. Da bi se izbegla mogućnost mešanja enoksaparin-natrijuma i drugih lekova, odabrani venski pristup treba isprati dovoljnom količinom fiziološkog rastvora ili rastvora dekstroze pre i nakon primene i.v. bolusa enoksaparin-natrijuma. Enoksaparin-natrijum je bezbedno primeniti sa standardnim fiziološkim rastvorom (0.9%) ili 5% rastvorom dekstroze u vodi.

• Inicijalni bolus od 3000 i.j. (30 mg)

  Za incijalni bolus od 3000 i.j. (30 mg), korišćenjem napunjenog graduisanog šprica enoksaparin-natrijuma, odbacuje se višak kako bi ostalo samo 3000 i.j. (30 mg) u špricu. Doza od 3000 i.j. (30 mg) može se zatim primeniti direktnim ubrizgavanjem u vensku liniju.

• Dodatni bolus za PCI kada je poslednja s.c. doza primenjena pre više od 8 sati pre balon dilatacije:

Za pacijente koji su podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji (PCI), dodatni i.v. bolus od 30 i.j./kg (0,3mg/kg) se primenjuje ako je poslednja s.c. doza primenjena pre vise od od 8 sati pre naduvavanja balona.

Da bi se osigurala tačnost primene male zapremine koja treba da se ubrizga, preporučuje se da se lek rastvori do 300 i.j./mL (3 mg/mL).

Da bi se dobio rastvor koncentracije 300 i.j./mL (3 mg/mL), koristeći napunjeni injekcioni špric sa 6000 i.j. (60 mg) enoksaparin-natrijuma, preporučuje se korišćenje kese za infuziju od 50 mL (bilo sa fiziološkim rastvorom (0,9%) ili 5% rastvorom dekstroze u vodi) na sledeći način:

Izvucite 30 mL tečnosti iz kese za infuziju špricem i odbacite tečnost. Ubrizgajte kompletan sadržaj napunjenog injekcionog šprica od 6000 i.j. (60 mg) enoksaparin-natrijuma u preostalih 20 mL rastvora u kesi za infuziju. Blago promešajte sadržaj kese. Izvucite potrebnu količinu razblaženog rastvora pomoću šprica kojim se uvodi u vensku liniju.

Nakon što je razblaživanje završeno, količina koju treba ubrizgati se može izračunati korišćenjem sledeće formule (zapremina razblaženog rastvora (mL) = telesna masa pacijenta (kg) x 0,1) ili upotrebom tabele u nastavku. Preporučuje se da se rastvor pripremi neposredno pre upotrebe.

Zapremina koju treba ubrizgati putem venske linije nakon završenog razblaživanja do koncentracije od 300 i.j/mL.

• Primena preko arterijske linije:

  Injekcija se primenjuje preko arterijske linije dijaliznog kola u cilju prevencije formiranja tromba u ekstrakorporalnoj cirkulaciji tokom hemodijalize.

Prelazak sa enoksaparin-natrijuma na oralne antikoagulanse

• Prelazak sa enoksaparin-natrijuma na antagoniste vitamina K (AVK)

  Kliničko praćenje i laboratorijske analize (protrombinsko vreme iskazano kao Internacionalni Normalizovani Odnos (engl. International Normalized Ratio, INR)) moraju biti intenzivirani u cilju praćenja dejstva antagonista vitamina K (AVK).

  Kako postoji vremenski interval pre nego što AVK dosegne svoje maksimalno dejstvo, terapiju enoksaparin- natrijumom treba nastaviti u konstantnoj dozi onoliko dugo koliko je potrebno, da bi se INR održao u okviru željenih terapijskih granica za datu indikaciju, u dve uzastopne analize.

  Kod pacijenata koji su trenutno na terapiji sa AVK, primenu AVK treba obustaviti i prvu dozu enoksaparin- natrijuma primeniti kada se INR smanji ispod terapijskih granica.

• Prelazak sa enoksaparin-natrijuma na direktne oralne antikoagulanse (DOAK)

  Kod pacijenata koji trenutno primaju enoksaparin-natrijum obustaviti njegovu primenu i dati direktni oralni antikoagulans (DOAK) 0 do 2 sata pre sledeće predviđene doze enoksaparin-natrijuma, prema uputstvu za DOAK.

  Kod pacijenata koji su trenutno na terapiji sa DOAK, prvu dozu enoksaparin-natrijuma treba primeniti onda kada bi trebalo uzeti sledeću dozu DOAK.

Primena kod spiralne/epiduralne anestezije ili lumbalne punkcije

U koliko lekar odluči da primeni antikoagulantnu terapiju u okviru epiduralne ili spinalne anestezije/analgezije ili lumbalne punkcije, preporučuje se pažljiv neurološki monitoring zbog postojanja rizika od pojave neuroaksijalnih hematoma (videti odeljak 4.4)

• U profilaktičkim dozama

  Treba napraviti interval bez uboda od najmanje 12 sati između poslednje injekcije enoksaparin-natrijuma u profilaktičkim dozama i postavljanja igle ili katetera.

  Kod tehnika kontinuirane primene, odložiti najmanje 12 sati uklanjanje katetera.

  Kod pacijenata sa klirensom kreatinina između 15-30 mL/min razmotriti dupliranje vremena do uboda/postavljanja katetera ili njegovog uklanjanja na najmanje 24 sata.

  Inicijalna primena 2000 i.j. (20 mg) enoksaparin-natrijuma 2 sata uoči operacije nije kompatibilna sa neuroaksijalnom anestezijom.

• U terapijskim dozama

Treba napraviti interval bez uboda od najmanje 24 sata između poslednje injekcije enoksaparin- natrijuma u terapijskim dozama i postavljanja igle ili katetera (videti takođe odeljak 4.3).

Kod tehnika kontinuirane primene, odložiti najmanje 24 sati uklanjanje katetera.

Kod pacijenata sa klirensom kreatinina između 15-30 mL/min razmotriti dupliranje vremena do uboda/postavljanja katetera ili njegovog uklanjanja na najmanje 48 sati.

Pacijenti koji dobijaju terapiju dva puta dnevno (npr. 75 i.j./kg (0,75 mg/kg) dva puta na dan ili 100 i.j./kg (1 mg/kg) dva puta na dan) treba da preskoče primanje druge dnevne doze da bi se obezbedio dovoljno dug vremenski interval do postavljanja ili uklanjanja katetera.

Koncentracija anti-Xa se i dalje može detektovati u ovoj tački, a sva ova odlaganja nisu garancija da će se sprečiti pojava neuroaksijalnog hematoma.

Isto tako nemojte razmatrati primenu enoksaparin-natrijuma najmanje 4 sata nakon spinalne/epiduralne punkcije ili nakon uklanjanja katetera. Odlaganje mora biti zasnovano na proceni odnosa koristi i rizika, uzimajući u obzir rizik od pojave tromboze i rizik od krvarenja u kontekstu primenjene procedure i faktora rizika vezanih za pacijenta.

*višedozna bočica nije registrovana u Republici Srbiji.

Enoksaparin-natrijum je kontraindikovan kod:

• preosetljivosti na enoksaparin-natrijum; heparin ili njegove derivate uključujući ostale niskomolekularne heparine ili preosetljivosti na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1;

• imunološki posredovane heparin-indukovane trombocitopenije (HIT) u anamnezi u poslednjih 100 dana ili u prisustvu cirkulišućih antitela (videti takođe odeljka 4.4);

• aktivnih klinički značajnih krvarenja i stanja sa velikim rizikom od krvarenja, uključujući i nedavni hemoragijski moždani udar, gastrointestinalni ulkus, prisustva maligne neoplazme sa velikim rizikom krvarenja, skorašnje oftalmološke operacije, operacije mozga ili kičme, postojeće ili suspektne ezofagealne varikozitete, arterijsko-venske malformacije, vaskularne aneurizme ili velike intraspinalne ili intracerebralne vaskularne nepravilnosti;

• spinalne ili epiduralne anestezije ili lokoregionalne anestezije kada je enoksaparin-natrijum korišćen u terapijske svrhe u prethodna 24 sata (videti odeljak 4.4).

• Opšte

  Enoksaparin-natrijum i drugi niskomolekuralni heparini ne mogu se međusobno zamenljivati (jedinicu za jedinicu) pošto se razlikuju po svom proizvodnom procesu, molekularnim masama, specifičnoj anti-Xa i anti IIa aktivnosti, jedinicama, dozama i kliničkoj efikasnosti i bezbednosti. Ovo ima za posledicu razlike u farmakokinetici i povezanim biološkim aktivnostima (npr. antitrombinska aktivnost i interakcije trombocita). Posebna pažnja i pridržavanje uputstva za korišćenje koje je specifično za svaki pojedinačni medicinski proizvod su zato neophodni.

• Heparinom indukovana trombocitopenija (HIT) u anamnezi (>100 dana)

  Upotreba enoksaparin-natrijuma je kontraindikovana kod pacijenata sa imunološki posredovanom heparin- indukovanom trombocitopenijom (HIT) u anamnezi u poslednjih 100 dana ili u prisustvu cirkulišućih antitela (videti odeljak 4.3). Cirkulišuća antitela mogu da perzistiraju i nekoliko godina.

  Enoksaparin-natrijuma treba koristiti sa posebnim oprezom kod pacijenata koji u anamnezi (> 100 dana) imaju heparinom indukovanu trombocitopenija (HIT) bez cirkulišućih antitela. Odluka o upotrebi enoksaparin-natrijuma u ovakvim slučajevima mora biti doneta nakon pažljive procene odnosa koristi i rizika i nakon uzimanja u obzir neheparinskih terapijskih rešenja (npr. danaparoid-natrijum ili lepirudin).

• Praćenje broja trombocita

  Kod pacijenata sa karcinomom čiji je broj trombocita manji od 80 g/L, antikoagulantna terapija se može razmatrati samo od slučaja do slučaja i preporučuje se pažljivo praćenje.

  Postoji rizik od pojave antitelima posredovane heparinom indukovane trombocitopenije (HIT) koja se takođe javlja i kod niskomolekularnih heparina. Trombocitopenija, ako do nje dođe, obično se javlja između 5. i 21. dana od početka terapije.

  Rizik od pojave HIT-a je veći u postoperativnom periodu i to uglavnom nakon operacija srca i kod pacijenata sa kancerom.

  Zato se preporučuje da se broj trombocita utvrdi pre započinjanja terapije enoksaparin-natrijumom i dalje redovno tokom trajanja terapije.

  Ako se pojave klinički simptomi koji ukazuju na HIT (nove epizode arterijske i/ili venske tromboembolije, bilo koja bolna lezija na koži na mestu primene injekcije, u koliko se pojavi bilo kakva alergijska ili anafilaktoidna reakcija) treba odrediti broj trombocita. Pacijenti trebaju da budu svesni da može doći do pojave ovih simptoma i da u tom slučaju trebaju o tome da obaveste svog lekara.

  U praksi, ako je potvrđeno da je broj trombocita značajno smanjen (30 do 50% početne vrednosti), terapija se mora prekinuti odmah i mora se započeti druga terapija koja nije na bazi heparina.

• Hemoragija

  Kao i kod drugih antikoagulansa, hemoragija se može javiti na bilo kom mestu. Ako do hemoragije dođe, treba pronaći njeno poreklo i primeniti odgovarajuću terapiju.

  Enoksaparin-natrijum, kao i bilo koju drugu antikoagulantnu terapiju, treba koristiti sa velikom predostrožnošću u uslovima povećanog potencijala za pojavu hemoragije, kao što su:

  • oštećena hemostaza,

  • peptički ulkus u anamnezi,

  • nedavni ishemijski moždani udar,

  • teška arterijska hipertenzija,

  • nedavna dijabetička retinopatija,

  • oftalmološka ili neurohirurška operacija,

  • istovremena upotreba lekova koji utiču na hemostazu (videti odeljak 4.5.)

• Laboratorijske analize

  U dozama koje se koriste u prevenciji venske tromboembolije, enoksaparin-natrijum ne utiče značajno na vreme krvarenja i testove koagulacije, niti utiče na agregaciju trombocita ili vezivanje fibrinogena za trombocite.

  Pri većim dozama, može se javiti produženje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (engl. activated partial thromboplastin time, aPTT) i aktiviranog vremena zgrušavanja (engl. activated clotting time, ACT). Produženje aPTT-a i ACT-a nije linearno povezano sa porastom antitrombotičke aktivnosti enoksaparin-natrijuma i zato nije pogodno i pouzdano za praćenje aktivnosti enoksaparin-natrijuma.

• Spinalna/epiduralna anestezija ili lumbalna punkcija

  Spinalna/epiduralna anestezija ili lumbalna punkcija ne smeju se izvoditi unutar 24 sata od primene enoksaparin-natrijuma u terapijskim dozama (videti takođe odeljak 4.3)

  Bilo je slučajeva neuroaksijalnih hematoma prijavljenih prilikom istovremene upotrebe enoksaparin- natrijuma i spinalne/epiduralne anestezije ili spinalne punkcije koji su doveli do dugotrajne ili permanentne paralize. Ovo se retko dešava kada su u pitanju doze enoksaparin-natrijuma od 4000 i.j. (40 mg) dnevno ili manje. Rizik je veći kod upotrebe postoperativnih epiduralnih katetera, istovremene upotrebe dodatnih lekova koji utiču na hemostazu kao što su nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL), kod traumatske ili ponavljane spinalne ili epiduralne punkcije ili kod pacijenata sa operacijom kičme ili deformitetom kičme u anamnezi.

  Da bi se umanjio potencijalni rizik od krvarenja koji se povezuje sa paralelnom upotrebom enoksaparin- natrijuma i epiduralne ili spinalne anestezije/analgezije ili spinalne punkcije, treba uzeti u obzir farmakokinetički profil leka (videti odeljak 5.2.). Uvođenje i odstranjivanje epiduralnog katetera ili lumbalnu punkciju je najbolje obaviti kada je antikoagulantno dejstvo enoksaparin-natrijuma nisko; ipak tačno vreme

  za postizanje dovoljno niskog antikoagulantnog dejstva kod svakog pojedinačnog pacijenta nije utvrđeno. Kod pacijenata kod kojih je klirens kreatinina 15-30 mL/minut, potrebno je dodatno razmatranje, jer će se eliminacija enoksaparina još više produžiti (videti odeljak 4.2).

  Ukoliko lekar odluči da primenjuje antikoagulanse uz epiduralnu/spinalnu anesteziju ili lumbalnu punkciju, strog nadzor mora biti primenjen da bi se uočili bilo kakvi znaci i simptomi neuroloških oštećenja kao što je bol po sredinjoj liniji leđa, senzorni i motorni deficiti (utrnulost ili slabost u donjim udovima), poremećaj funkcije creva i/ili mokraćne bešike. Pacijentima treba naložiti da obaveste lekara odmah ukoliko iskuse neke od prethodno navedenih znakova i simptoma. Ako se sumnja na simptome i znakove spinalnog hematoma, treba hitno postaviti dijagnozu i inicirati terapiju, uključujući dekompresiju kičmene moždine iako ovaj vid terapije možda ne dovede do sprečavanja ili povlačenja neuroloških sekvela.

• Nekroza kože/vaskulitis kože

  Nekroza kože i vaskulitis kože su prijavljivani sa drugim niskomolekularnim heparinima, te njihova pojava vodi do brzog ukidanja terapije.

• Prekutana koronarna revaskularizacija

  Da bi se minimalizovao rizik od hemoragije tokom koronarne angioplastike u lečenju nestabilne angine, infarkta miokarda bez elevacije ST segmenta (NSTEMI) ili akutnog infarkta miokarda sa elevacijom ST segmenta (STEMI), preporučuje se strogo pridržavanje propisanih intervala između injekcija leka Clexane. Nakon PCI potrebno je na mestu vaskularne punkcije obezbediti hemostazu. Ukoliko se koristi vaskularna kopča, ovojnica se može odmah ukloniti. Ukoliko se primenjuje metod manuelne kompresije, ovojnicu treba ukloniti 6 sati nakon poslednje s.c./i.v. doze enoksaparin-natrijuma. Ako se terapija enoksaparin-natrijumom nastavlja, sledeća doza se može dati tek 6 do 8 sati nakon skidanja ovojnice. Potrebno je praćenje mesta punkcija na eventualne znake krvarenja ili pojave hematoma.

• Akutni infektivni endokarditis

  Upotreba heparina se obično ne preporučuje kod pacijenata sa akutnim infektivnim endokarditisom zbog rizika od pojave cerebralne hemoragije. Ako se upotreba smatra apsolutno neophodnom odluku o tome treba doneti tek nakon pažljive procene individualne koristi i rizika.

• Mehanički veštački srčani zalisci

  Upotreba leka Clexane nije odgovarajuće ispitana u tromboprofilaksi kod pacijenata sa mehaničkim veštačkim srčanim zaliscima. Registrovani su izolovani slučajevi tromboze veštačkog srčanog zaliska kod pacijenata sa mehaničkim veštačkim srčanim zaliscima, koji su primali enoksaparin-natrijuma kao profilaksu tromboembolijskih događaja. Doprinoseći faktori, uključujući osnovnu bolest i nedovoljne kliničke podatke, ograničavaju mogućnost procene ovih slučajeva. Neki od ovih slučajeva zabeleženi su kod trudnica kod kojih je tromboza dovela do smrti i majke i ploda.

• Trudnice sa mehaničkim veštačkim srčanim zaliscima:

  Upotreba enoksaparin-natrijuma u tromboprofilaksi kod trudnica sa mehaničkim veštačkim srčanim zaliscima nije dovoljno ispitana. U kliničkoj studiji kod trudnica sa mehaničkim veštačkim srčanim zaliscima koje su primale enoksaparin-natrijum (100 i.j./kg (1 mg/kg) dva puta dnevno) u cilju smanjivanja rizika od tromboembolijskih događaja, kod 2 od 8 žena javila se tromboza koja je dovela do opstrukcije zaliska i do smrtnog ishoda i za majku i za plod. Takođe, tokom postmarketinškog praćenja, registrovani su i drugi izolovani slučajevi pojave tromboze zaliska kod trudnica sa mehaničkim srčanim zaliscima, koje su primale enoksaparin-natrijum u profilaksi tromboembolije. Trudnice sa mehaničkim veštačkim srčanim zaliscima mogu imati povećan rizik od pojave tromboembolije.

• Stariji pacijenti

  Nije primećena povećana sklonost ka krvarenju kod starijih pacijenata koja su primala lek u profilaktičkom rasponu doza. Stariji pacijenti (posebno pacijenti od osamdeset godina i stariji) mogu biti pod povećanim rizikom od pojave hemoragijskih komplikacija kod terapijskog raspona doziranja. Savetuje se pažljivo

  kliničko praćenje, a treba razmotriti i redukciju doza kod pacijenata starijih od 75 godina na terapiji zbog STEMI (videti odeljke 4.2 i 5.2).

• Oštećenje funkcije bubrega

  Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, postoji povećana izloženost enoksaparin-natrijumu što povećava rizik od krvarenja. Kod ovih pacijenata se savetuje pažljiv klinički nadzor, a potrebno je razmotriti i primenu biološkog praćenja određivanjem anti-Xa aktivnosti (videti odeljke 4.2 i 5.2)

  Primena enoksaparin-natrijuma se ne preporučuje kod pacijenata u terminalnoj fazi bolesti bubrega (klirens kreatinina <15 mL/min) zbog nedostatka podataka za ovu populaciju van primene u prevenciji tromboze u ekstrakorporalnoj cirkulaciji tokom hemodijalize.

  Kako je izloženost enoksaparin-natrijumu značajno povećana kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina 15-30 mL/min), preporučuje se prilagođavanje doze u terapijskom i profilaktičkom rasponu (videti odeljak 4.2).

  Ne preporučuje se prilagođavanje doza kod pacijenata sa umerenim (klirens kreatinina 30-50 mL/min) i blagim (klirens kreatinina 50-80 mL/min) oštećenjem funkcije bubrega.

• Oštećenje funkcije jetre

  Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre, enoksaparin-natrijum treba primenjivati oprezno zbog povećane mogućnosti nastanka krvarenja. Prilagođavanje doza zasnovano na praćenju koncentracije anti-Xa je nepouzdano kod pacijenata sa cirozom jetre, pa se zato ne preporučuje (videti odeljak 5.2).

• Mala telesna masa

  Primećeno je povećanje izloženosti enoksaparin-natrijumu kod profilaktičkih doza (neprilagođenim prema telesnoj masi) kod žena sa manjom telesnom masom (<45 kg) i muškaraca sa manjom telesnom masom (<57 kg), koja može dovesti do većeg rizika od krvarenja. Zato se savetuje pažljivo kliničko praćenje kod ovih pacijenata (videti odeljak 5.2)

• Gojazni pacijenti

  Gojazni pacijenti su izloženi većem riziku od tromboembolije. Bezbednost i efikasnost profilaktičkih doza kod gojaznih pacijenata (BMI>30 kg/m2) nije ustanovljena u potpunosti i nema koncenzusa oko prilagođavanja doze. Kod ovih pacijenata treba obratiti posebnu pažnju na pojavu znaka i simptoma tromboembolije.

• Hiperkalemija

  Heparin može da suprimira lučenje aldosterona iz nadbubrežne žlezde što dovodi do hiperkalemije (videti odeljak 4.8), posebno kod pacijenata kao što su oni koji imaju dijabetes meltus, hroničnu bubrežnu insuficijenciju, prethodno postojeću metaboličku acidozu ili uzimaju lekove koji štede kalijum (videti odeljak 4.5). Vrednost kalijuma u plazmi treba određivati redovno, posebno kod pacijenata pod rizikom.

• Sledljivost

  Niskomolekularni heparini su biološki proizvodi. Da bi se unapredila mogućnost praćenja njihove upotrebe, zdravstvenim radnicima se preporučuje da upišu zaštićeno ime i broj serije primenjenog niskomolekularnog heparina u karton pacijenta.

• Natrijum

  Za pacijente koji primaju doze veće od 210 mg/dan, ovaj lek sadrži više od 24 mg natrijuma po dozi, što odgovara 1,2% maksimalnog dnevnog unosa od 2 g natrijuma prema preporukama SZO za odraslu osobu.

• Akutna generalizovana egzantematozna pustuloza

  Prijavljena je akutna generalizovana egzantematozna pustuloza (AGEP) nepoznate učestalosti i povezana sa terapijom enoksaparinom. Prilikom propisivanja, pacijente je potrebno obavestiti o znakovima i simptomima i treba ih pažljivo pratiti zbog mogućih kožnih reakcija. Ako se pojave znaci i simptomi koji ukazuju na ove reakcije, potrebno je odmah prekinuti primenu enoksaparina i razmotriti drugu terapiju (po potrebi).

Istovremena primena se ne preporučuje:

• Lekovi koji utiču na hemostazu (videti odeljak 4.4)

  Preporučuje se da se primena lekova koji utiču na hemostazu obustavi pre započinjanja terapije enoksaparin- natrijumom osim ako njihova upotreba nije strogo indikovana. Ako se ova kombinacija ne može izbeći, enoksaparin-natrijum treba koristiti pažljivo uz pažljivo kliničko i laboratorijsko praćenje kada je prikladno. Ovde spadaju sledeći lekovi:

  • sistemski salicilati, acetilsalicilna kiselina u antiinflamatornim dozama i NSAIL, uključujući ketorolak,

  • ostali trombolitički lekovi (npr. alteplaza, reteplaza, streptokinaza, tenekteplaza, urokinaza) i antikoagulansi (videti odeljak 4.2).

  Istovremena primena uz oprez:

  Sledeći lekovi mogu biti primenjeni uz oprez istovremeno sa enoksaparin-natrijumom:

• Ostali lekovi koji utiču na hemostazu, kao što su:

  • inhibitori agregacije trombocita uključujući acetilsalicilnu kiselinu upotrebljenu u antiagregacionim dozama (kardioprotektivnim), klopidogrel, tiklopidin i antagonisti glikoproteina IIb/IIIa indikovani kod akutnog koronarnog sindroma zbog rizika od pojave krvarenja,

  • dekstran 40,

  • sistemski glukokortikoidi.

• Lekovi koji štede kalijum:

  Lekovi koji štede kalijum i dovode do povećanja njegove koncentracije u plazmi mogu biti primenjeni istovremeno uz enoksaparin-natrijum ali uz pažljivo kliničko i laboratorijsko praćenje (videti odeljke 4.4 i 4.8).

Trudnoća

Ne postoje dokazi da enoksaparin-natrijum prelazi placentalnu barijeru kod ljudi tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće. Nema dostupnih informacija što se tiče prvog trimestra.

Studije na životinjama nisu dala dokaze o feto toksičnosti ni teratogenom potencijalu (videti odeljak 5.3).

Podaci dobijeni iz ispitivanja na životinjama su pokazali da je prolaz enoksaparin-natrijuma kroz placentu minimalan.

Ovaj lek treba koristiti tokom trudnoće samo ako lekar ustanovi jasnu potrebu.

Trudnice koje primaju enoksaparin-natrijum treba pažljivo pratiti zbog mogućnosti krvarenja i prevelike antikoagulantne aktivnosti i trebaju da budu upozorene na postojanje rizika od krvarenja. Sve u svemu, podaci ukazuju da nema dokaza za postojanje povećanog rizika od krvarenja, trombocitopenije ili osteoporoze u odnosu na rizik zabeležen kod žena koje nisu trudne, izuzev rizika primećenog kod trudnica sa mehaničkim veštačkim srčanim zaliscima (videti odeljak 4.4).

U koliko se planira epiduralna anestezija, preporučuje se prekid terapije enoksaparin-natrijumom pre njene primene (videti odeljak 4.4)

Dojenje

Nije poznato da li se nepromenjen enoksaparin-natrijum izlučuje u humano mleko. Kod pacova u laktaciji, koncentracija enoksaparina ili njegovih metabolita u mleku je veoma mala. Oralna resorpcija enoksaparin- natrijuma je malo verovatna. Lek Clexane se može koristiti tokom dojenja.

Plodnost

Nema kliničkih podataka o uticaju enoksaparin-natrijuma na plodnost. Ispitivanja na životinjama nisu pokazala dejstvo na plodnost (videti odeljak 5.3)

Enoksaparin nema ili ima zanemarljiv uticaj na sposobnost vožnje ili upravljanja mašinama.

Sažetak bezbednosnog profila

Enoksaparin-natrijum je procenjivan na više od 15000 pacijenata koji su ga dobijali tokom kliničkih ispitivanja. Ovo uključuje 1776 pacijenata pod rizikom za tromboembolijske komplikacije na profilaksi tromboze dubokih vena nakon ortopedskih ili abdominalnih operacija, 1169 akutno obolelih internističkih pacijenata sa značajno smanjenom pokretljivošću na profilaksi tromboze dubokih vena, 559 na terapiji duboke venske tromboze bez ili sa plućnom embolijom, 1578 na terapiji nestabilne angine i akutnog infarkta miokarda bez Q-zupca i 10176 pacijenata na terapiji akutnog STEMI.

Režim primene enoksaparin-natrijuma primenjen tokom ovih kliničkih ispitivanja razlikuje se u zavisnosti od indikacije. Doza enoksaparin-natrijuma je bila 4000 i.j. (40 mg) s.c. jednom dnevno u profilaksi duboke venske tromboze nakon operacije ili kod akutno obolelih internističkih pacijenata sa značajno smanjenom pokretljivošću. U terapiji DVT sa ili bez PE pacijenti su dobilaji enoksaparin natrijum ili 100 i.j./kg (1 mg/kg) s.c. svakih 12 sati ili 150 i.j./kg (1,5 mg/kg) s.c. jednom dnevno. U kliničkim ispitivanjima vezanim za terapiju nestabilne angine i akutnog infarkta miokarda bez Q zupca doze su bile 100 i.j./kg (1 mg/kg) s.c. svakih 12 sati, a u kliničkim ispitivanjima terapije akutnog STEMI režim doziranja enoksaparin-natrijuma bio je 3000 i.j. (30 mg) i.v. bolus praćen sa 100 i.j./kg (1 mg/kg) na svakih 12 sati.

U kliničkim ispitivanjima, hemoragije, trombocitopenija i trombocitoza su bile najčešće prijavljivane reakcije (videti odeljak 4.4 i „Opis odabranih neželjenih dejstava“ u nastavku)

Bezbednosni profil enoksaparina kod produžene terapije DVT i PE kod pacijenata sa aktivnim kancerom je sličan njegovom bezbednosnom profilu kod terapije DVT i PE.

Akutna generalizovana egzantematozna pustuloza (AGEP) je prijavljena u vezi sa lečenjem enoksaparinom (videti odeljak 4.4).

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Sledeće neželjene reakcije, registrovane tokom kliničkih studijaa i prijavljene u postmarketinškom periodu (*označava neželjene reakcije prijavljene u postmarketinškom periodu), predstavljena su po klasama sistema organa i po opadajućoj učestalosti: veoma često: (≥1/10); često: (≥1/100 do <1/10); povremeno: (≥1/1000 do

<1/100); retko: (≥1/10000 do <1/1000); veoma retko: (<1/10000), nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka). U okviru svake klase sistema organa neželjene reakcije su prikazane sa opadajućom ozbiljnošću.

Poremećaji krvi i limfnog sistema

• Često: krvarenja, hemoragijska anemija*, trombocitopenija, trombocitoza

• Retko: eozinofilija*, slučajevi imuno-alergijske trombocitopenije sa trombozom; u nekim slučajevima tromboza se komplikovala infarktom organa ili ishemijom ekstremiteta (videti odeljak 4.4)

  Poremećaji imunskog sistema

• Često: alergijske reakcije

• Retko: anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije uključujući šok*

  Poremećaji nervnog sistema

• Često: glavobolja*

  Vaskularni poremećaji

• Retko: Spinalni hematom* (ili neuro-aksijalni hematom). Ove reakcije su imale za posledicu neurološke povrede različitog stepena, uključujući dugotrajnu ili permanentnu paralizu (videti odeljak 4.4)

  Hepatobilijarni poremećaji

• Veoma često: povećane vrednosti enzima jetre (uglavnom transaminaze > 3 puta iznad gornje granice normalnih vrednosti)

• Povremeno: hepatocelularno oštećenje jetre*

• Retko: holestatsko oštećenje jetre*

  Poremećaji kože i potkožnog tkiva

• Često: urtikarija, svrab, eritem

• Povremeno: bulozni dermatitis

• Retko: alopecija*, vaskulitis kože*, nekroza kože* koja se obično javlja na mestu primene injekcije (ovom fenomenu obično prethode pojava purpure ili eritematoznih plakova, infiltriranih i bolnih).

  Noduli na mestu primene injekcije*(inflamatorni noduli koji ne pretstavljaju cistično nakupljanje enoksaparina). Povlače se nakon nekoliko dana i ne pretstavljaju razlog za prekid terapije

• Nepoznato: Akutna generalizovana egzantematozna pustuloza (AGEP).

  Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

• Retko: osteoporoza* nakon dugotrajne terapije (duže od 3 meseca)

  Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene

• Često: hematom na mestu primene injekcije, bol na mestu primene injekcije, ostale reakcije na mestu primene injekcije (kao što su edem, hemoragija, preosetljivost, zapaljenje, pojava mase, bol ili reakcija)

• Povremeno: Lokalna iritacija, nekroza kože na mestu primene injekcije

  Ispitivanja

• Retko: hiperkalemija* (videti odeljke 4.4 i 4.5)

  Opis odabranih neželjenih reakcija

  Hemoragijske manifestacije

  Uključuju ozbiljne hemoragije prijavljene kod najviše 4,2% pacijenata (hirurških pacijenata). Neki od ovih slučajeva imali su smrtni ishod. Kod hirurških pacijenata, hemoragijske komplikacije koje su smatrane ozbiljnim: (1) ako je hemoragija izazvala značajan klinički događaj, ili (2) ako je praćena smanjenjem hemoglobina ≥2 g/dL ili transfuzijom 2 ili više jedinica derivata krvi. Retroperitonealne i intrakranijalne hemoragije se uvek smatraju ozbiljnim.

  Kao i kod ostalih antikoagulanasa, do hemoragije može doći u prisustvu udruženih faktora rizika kao što su: organske lezije sklone krvarenju, invanzivne procedure ili istovremena primena lekova koji utiču na hemostazu (videti odeljke 4.4 i 4.5).

  Klasa sistema organa	Profilaksa kod hirurških pacijenata	Profilaksa kod internističkih pacijenata	Terapija kod pacijenata sa DVT sa ili bez PE	Produžena terapija DVT i PE kod pacijenata sa aktivnim kancerom	Terapija kod pacijenata sa nestabilnom anginom i akutnim IM bez Q-talasa	Terapija kod pacijenata sa akutnim STEMI
  Poremeća ji krvi i limfnog sistema:	Veoma često:HemoragijaaRetko: Retroperiton ealna hemoragija	Često:Hemoragijaa	Veoma često:HemoragijaaPovremeno: Intrakranijaln a hemoragija, Retroperiton ealna hemoragija	Čestob:Hemoragija	Često: Hemoragijaa Retko:Retroperiton ealna hemoragija	Često:HemoragijaaPovremeno: Intrakranijalna hemoragija, Retroperitonea lna hemoragija

  a: kao što su hematomi, ekhimoze osim na mestu uboda injekcije, hematomi oko povreda/rane, hematurija, epistaksa i gastrointestinalne hemoragije.

  b: frekvencija bazirana na retrospektivnom ispitivanju registra sa 3526 pacijenata (videti odeljak 5.1)

  • Trombocitopenija i trombocitoza (videti odeljak 4.4 Praćenje broja trombocita)

*: Povećanje broja trombocita >400 G/L Pedijatrijska populacija

Bezbednost i efikasnost primene enoksaparin-natrijuma kod dece nije utvrđena (videti odeljak 4.2)

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Znaci i simptomi

Akcidentalno predoziranje enoksaparin-natrijumom nakon s.c., ekstrakorporalne ili i.v. primene može dovest do pojave hemoragijskih komplikacija. Oralno primenjen enoksaparin-natrijum se slabo resorbuje i čak i velike oralne doze ne bi trebale da dovedu do bilo kakvih ozbiljnih posledica.

Terapija

Antikoagulantna dejstva mogu se uglavnom neutralisati sporom intravenskom injekcijom protamina. Doza protamina zavisi od doze enoksaparin-natrijuma koja je primenjena; 1 mg protamina neutrališe antikoagulantno dejstvo 100 i.j. (1 mg) enoksaparin-natrijuma, ukoliko je enoksaparin-natrijum primenjen u prethodnih 8 sati. Infuzija 0,5 mg protamina na 100 i.j. (1 mg) enoksaparin-natrijuma može se primeniti, ako je od primene enoksaparin-natrijuma prošlo više od 8 sati ili ako je neophodna primena druge doze protamina; ako je od primene enoksaparin-natrijuma prošlo više od 12 sati, nema potrebe za davanjem

protamina. Međutim, čak i uz velike doze protamina, anti-Xa aktivnost enoksaparin-natrijuma nije moguće u potpunosti neutralisati (maksimalno približno 60%). (Videti informacije o propisivanju protaminskih soli).