Diprivan® 10mg/mL emulzija za injekciju/infuziju

Lek Diprivan je kratkodelujući intravenski opšti anestetik za:

• uvođenje i održavanje opšte anestezije kod odraslih i dece starije od 1 meseca

• sedaciju radi izvođenja dijagnostičkih i hirurških procedura, primenjen samostalno ili u kombinaciji sa lokalnom ili regionalnom anestezijom kod odraslih osoba i dece starije od 1 meseca

• sedaciju ventiliranih pacijenata starijih od 16 godina u jedinicama intenzivne nege

Doziranje

Za posebna uputstva u vezi sa primenom leka Diprivan uz pomoć uređaja za infuziju kontrolisanu ciljnom koncentracijom (engl. target controlled infusion; TCI) koji sadrži ¨Diprifusor¨ TCI Software, videti „Način primene“ u ovom odeljku. Takva primena je ograničena na uvođenje i održavanje anestezije kod odraslih. Diprifusor TCI sistem se ne preporučuje za upotrebu pri sedaciji u jedinicama intenzivne nege, za sedaciju pri hirurškim i dijagnostičkim procedurama, kao ni za primenu kod dece.

Uvođenje u opštu anesteziju

Odrasli

Kod pacijenata kod kojih nije vršena premedikacija, kao i kod pacijenata kod kojih je vršena premedikacija, preporučuje se da se lek Diprivan titrira (oko 4 mL [40 mg] svakih 10 sekundi kod prosečnog odraslog zdravog pacijenta, u bolus injekciji ili infuziji), prema odgovoru pacijenta do postizanja anestezije. Kod većine odraslih pacijenata mlađih od 55 godina je potrebna doza leka Diprivan od 1,5 – 2,5 mg/kg. Ukupna doza potrebnog leka Diprivan može biti niža ako se za uvođenje u anesteziju primenjuje niža brzina infuzije od 2 do 5 mL/min, tj. 20 – 50 mg/min. Kod pacijenata starijih od 55 godina potrebne su niže doze. Kod pacijenata sa ASA 3 ili 4, primena je sporija (približno 2 mL [20 mg] svakih 10 sekundi).

Stariji pacijenti

Kod starijih pacijenata za uvođenje u anesteziju koriste se niže doze nego kod primene kod mlađih pacijenata. Smanjenje doze zavisi od godina života i opšteg stanja pacijenta. Doza leka se mora primenjivati sporije i prilagoditi načinu reagovanja svakog pacijenta.

Pedijatrijska populacija

Ne preporučuje se primena leka Diprivan za uvođenje u anesteziju kod dece mlađe od 1 meseca.

Za uvođenje u anesteziju kod dece uzrasta iznad 1 meseca lek Diprivan treba titrirati lagano do postizanja anestezije. Doza mora biti prilagođena uzrastu i telesnoj masi deteta. Kod većine dece uzrasta iznad 8 godina potrebna doza leka Diprivan je oko 2,5 mg/kg telesne mase, dok kod mlađe dece, pogotovo uzrasta od 1 meseca do 3 godine, može biti potrebno korišćenje više doze (2,5 – 4 mg/kg telesne mase).

Kod dece sa teškim i komplikovanim oboljenjima (stepen 3 ili 4 prema ASA skali) primenjuju se niže doze (videti odeljak 4.4).

Primena leka Diprivan ¨Diprifusor¨ TCI sistemom se ne preporučuje za indukciju opšte anestezije kod dece.

Održavanje opšte anestezije

Odrasli

Anestezija se može održavati primenom leka Diprivan bilo u vidu kontinuirane infuzije bilo ponovljenim bolus injekcijama. Oporavak iz anestezije je obično brz i zato je važno da se lek Diprivan primenjuje do kraja procedure.

Kontinuirana infuzija

Potrebna brzina primene infuzije varira od pacijenta do pacijenta, a zadovoljavajući efekat se obično postiže u opsegu 4 – 12 mg/kg/sat.

Ponovljena bolus injekcija

Ako se primenjuje tehnika koja uključuje primenu ponovljenih bolus injekcija, mogu se, u zavisnosti od kliničke potrebe, primenjivati doze od 25 mg (2,5 mL) do 50 mg (5,0 mL).

Stariji pacijenti

Kod održavanja anestezije takođe se primenjuje manja brzina infuzije ili se određuje niža „ciljna koncentracija” nego prilikom primene kod mlađih pacijenata. Kod pacijenata sa 3 ili 4 stepenom po ASA klasifikaciji, neophodno je izvršiti redukciju primenjenih doza leka, kao i brzine infuzije. Brze bolus injekcije (pojedinačne ili ponovljene) ne smeju se davati starim osobama, budući da mogu dovesti do kardiorespiratorne depresije.

Pedijatrijska populacija

Ne preporučuje se primena leka Diprivan za održavanje anestezije kod dece mlađe od 1 meseca.

Anestezija se može održavati kod dece starije od 1 meseca davanjem leka Diprivan putem infuzije ili ponovljene bolus injekcije kako bi se održala željena dubina anestezije. Potrebna brzina primene varira kod različitih pacijenata, ali obično se postiže zadovoljavajući efekat u opsegu 9-15 mg/kg/sat. Kod mlađe dece, posebno uzrasta između 1 meseca i 3 godine, može biti potrebna primena većih doza.

Kod dece sa teškim i komplikovanim oboljenjima (stepen 3 ili 4 prema ASA skali) primenjuju se niže doze (videti odeljak 4.4).

Primena leka Diprivan ¨Diprifusor¨ TCI sistemom se ne preporučuje za održavanje opšte anestezije kod dece.

Sedacija u jedinicama intenzivne nege

Odrasli

Za ovu namenu lek Diprivan treba koristiti u obliku kontinuirane infuzije. Brzina infuzije prilagođava se dubini anestezije koja se želi postići. Kod većine pacijenata dovoljna sedacija ostvaruje se dozom od 0,3 – 4 mg/kg/sat leka Diprivan (videti odeljak 4.4). Primena leka Diprivan nije indikovana za postizanje sedacije u jedinicama

intenzivne nege kod pacijenata mlađih od 16 godina (videti odeljak 4.3). Primena leka Diprivan ¨Diprifusor¨ TCI sistemom se ne preporučuje za sedaciju u jedinici intenzivne nege.

Lek Diprivan se može razblažiti sa rastvorom 5% glukoze (videti Tabelu ,,Razblaživanje i istovremena primena leka" u nastavku teksta).

Preporučuje se da se nivo lipida u krvi prati ukoliko se lek Diprivan primenjuje kod pacijenata za koje se smatra da su izloženi posebnom riziku od opterećenja mastima. Primenu leka Diprivan treba prilagoditi na adekvatan način ukoliko praćenje ukazuje da se masti neadekvatno eliminišu iz organizma. Ukoliko pacijent dobija istovremeno druge intravenske lipide, količinu treba smanjiti kako bi se uzela u obzir količina lipida koja se daje infuzijom leka Diprivan; 1 mL leka Diprivan sadrži približno 0,1g masti.

Ukoliko sedacija traje duže od 3 dana, lipide treba pratiti kod svih pacijenata.

Stariji pacijenti

Kada se lek Diprivan koristi za sedaciju, brzinu infuzije takođe treba smanjiti. Kod pacijenata sa ASA gradusom 3 ili 4 biće potrebno dodatno smanjenje doze i brzine primene doze. Brze bolus injekcije (pojedinačne ili ponovljene) ne smeju se davati starijim osobama, budući da mogu dovesti do kardiorespiratorne depresije.

Pedijatrijska populacija

Lek Diprivan je kontraindikovan za sedaciju dece na mehaničkoj ventilaciji mlađe od 16 godina koja su na intenzivnoj nezi.

Sedacija radi hirurških i dijagnostičkih postupaka

Odrasli

Da bi se obezbedila sedacija kod hirurških i dijagnostičkih postupaka, brzinu infuzije treba individualno odrediti i titrirati prema kliničkom odgovoru.

Kod većine pacijenata će za nastanak sedacije biti potrebna doza od 0,5 – 1 mg/kg koja se daje tokom 1– 5 minuta.

Održavanje sedacije se može postići titriranjem infuzije leka Diprivan do željenog nivoa sedacije – kod većine pacijenata će biti potrebna doza od 1,5 – 4,5 mg/kg/sat. Osim infuzije, može se koristiti primena bolus injekcije od 10–20 mg ukoliko je potrebno brzo povećanje dubine sedacije. Kod pacijenata sa ASA gradusom 3 i 4 može biti potrebno smanjenje brzine doze i primenjene doze.

Primena leka Diprivan ¨Diprifusor¨ TCI sistemom se ne preporučuje za sedaciju radi hirurških i dijagnostičkih postupaka.

Stariji pacijenti

Kada se lek Diprivan koristi za sedaciju, takođe se primenjuje manja brzina infuzije ili se određuje niža „ciljna koncentracija” nego prilikom primene kod mlađih pacijenata. Kod pacijenata sa ASA gradusom 3 ili 4 biće potrebno dodatno smanjenje doze i brzine primene doze. Brze bolus injekcije (pojedinačne ili ponovljene) ne smeju se davati starijim osobama, budući da mogu dovesti do kardiorespiratorne depresije.

Pedijatrijska populacija

Lek Diprivan se ne preporučuje za hirurške i dijagnostičke postupke kod dece mlađe od 1 meseca.

Kod dece starije od 1 meseca, doze i brzinu primene treba prilagoditi prema potrebnoj dubini sedacije i kliničkom odgovoru. Kod većine pedijatrijskih pacijenata za nastanak sedacije je potrebna doza leka Diprivan od 1–2 mg/kg. Održavanje sedacije se može postići titriranjem infuzije leka Diprivan do željenog nivoa sedacije. Većini pacijenata je potrebna doza leka Diprivan od 1,5 – 9 mg/kg/sat. Ova infuzija se može dopuniti primenom bolusa u dozi do 1 mg/kg telesne mase ukoliko je potrebno brzo povećanje dubine sedacije.

Kod pacijenata sa ASA gradusom 3 i 4 mogu biti potrebne niže doze.

Način primene

Lek Diprivan nema analgetička svojstva, pa je stoga primena analgetika generalno potrebna uz lek Diprivan.

Lek Diprivan se može koristiti za infuziju nerazblažen ili razblažen samo 5% glukozom (intravenska infuzija), u PVC kesama za infuziju ili staklenim bocama za infuziju. Razblaženja, koja ne smeju biti veća od 1 prema 5 (2 mg propofola po mL) treba pripremiti aseptično neposredno pre primene i moraju se upotrebiti u roku od 6 sati nakon pripreme.

Preporučuje se da se kada se koristi razblažen lek Diprivan, iz kese za infuziju izvadi zapremina 5% glukoze tokom postupka razblaženja koja će biti u celini zamenjena podjednakom zapreminom emulzije Diprivan (videti Tabelu „Razblaživanje i istovremena primena leka” u nastavku teksta).

Razblaživanje se može koristiti sa različitim tehnikama za kontrolu infuzije, ali ukoliko se set za davanje koristi sam, time se neće izbeći rizik od slučajne nekontrolisane infuzije velikih zapremina razblaženog leka Diprivan. Bireta, brojač kapi ili volumetrijska pumpa moraju biti integrisane u infuzionu liniju. Rizik od nekontrolisane infuzije se mora uzeti u obzir pri donošenju odluke o maksimalnoj količini leka Diprivan u bireti.

Kada se lek Diprivan koristi nerazblažen za održavanje anestezije, preporučuje se da se za kontrolu infuzije uvek koristi oprema kao što su špric pumpe ili volumetrijske infuzione pumpe za kontrolu brzine infuzije.

Lek Diprivan se može davati preko Y-nastavka u blizini mesta injekcije u sledećim infuzionim rastvorima:

• Glukoza 5% rastvor za intravensku infuziju.

• Natrijum hlorid 0,9% rastvor za intravensku infuziju.

• Glukoza 4% sa natrijum hloridom 0,18% rastvor za intravensku infuziju.

Stakleni napunjeni injekcioni špric (engl. pre-filled syringe, PFS)* ima nižu frikcionu rezistenciju od plastičnih špriceva za jednokratnu upotrebu i lakši je za primenu. Zato, ako se lek Diprivan primenjuje korišćenjem napunjenog injekcionog šprica, veza između pacijenta i šprica ne sme biti otvorena ako se ne koristi.

Kada se napunjeni injekcioni špric (engl. pre-filled syringe, PFS)* koristi preko pumpe za špric, odgovarajuća kompatibilnost mora biti osigurana. Pumpa mora biti dizajnirana kako bi se izbeglo usisavanje i treba da ima okluzivni alarm koji nije podešen na više od 1000 mmHg. Ako se koristi programirana ili ekvivalentna pumpa koja nudi opcije za upotrebu različitih špriceva, onda je potrebno izabrati samo ‘B-D’ 50/60 mL ‘PLASTIPAK’ opciju kada se koristi lek Diprivan u napunjenom injekcionom špricu.

Lek Diprivan se može mešati sa injekcijama alfentanila koje sadrže 500 mikrograma/mL alfentanila u odnosu 20:1 do 50:1 v/v. Mešavine treba pripremiti koristeći sterilnu tehniku i upotrebiti ih u roku od 6 sati nakon pripreme.

Da bi se smanjio bol na mestu inicijalne injekcije, lek Diprivan se može mešati sa injekcijama 0,5% ili 1% lidokaina koje ne sadrže konzervans; (videti Tabelu „Razblaživanje i istovremena primena leka” u nastavku teksta).

Infuzija kontrolisana ciljnom koncentracijom – primena leka Diprivan uz pomoć ‘Diprifusor’ TCI sistema kod odraslih

Primena leka Diprivan ‘Diprifusor’ sistemom za infuziju kontrolisanu ciljnom koncentracijom (TCI) je ograničena na indukciju i održavanje opšte anestezije kod odraslih. Njegova upotreba se ne preporučuje za sedaciju u jedinicama intenzivne nege, hirurške ili dijagnostičke procedure, kao ni kod dece.

Lek Diprivan može biti primenjen preko TCI sistema samo putem ‘Diprifusor’ TCI sistema koji u sebi ima implementiran ‘Diprifusor’ TCI softver. Takav sistem će da funkcioniše samo nakon prepoznavanja elektronski povezanih napunjenih špriceva koji sadrže lek Diprivan. Ovaj ‘Diprifusor’ TCI sistem će da automatski podesi infuzionu brzinu za prepoznate koncentracije leka Diprivan. Korisnik mora biti upoznat sa uputstvom za

upotrebu infuzione pumpe, sa primenom leka Diprivan putem TCI i sa pravilnom upotrebom sistema za identifikaciju šprica.

TCI sistem ‘Diprifusor’ dozvoljava anesteziologu da postigne i kontroliše željenu brzinu indukcije i dubine anestezije podešavanjem i prilagođavanjem ciljne (predviđene) koncentracije propofola u krvi. Alternativni način primene prilagođavanjem ciljne koncentracije na mestu dejstva može biti dostupan na nekim ‘Diprifusor’ sistemima, ali njihova bezbednost i efikasnost nisu utvrđene.

‘Diprifusor’ TCI sistem pretpostavlja da je inicijalna koncentracija propofola u krvi pacijenta jednaka nuli. Zbog toga, kod pacijenata koji su primali propofol, potrebno je sniziti inicijalnu ciljnu koncentraciju pri započinjanju ‘Diprifusor’ infuzije kontrolisane ciljnom koncentracijom. Slično tome, ponovni početak infuzije putem ‘Diprifusor’ TCI sistema se ne preporučuje neposredno po završetku prethodne primene sistema ako je pumpa u međuvremenu bila isključena.

Vodič za ciljne koncentracije propofola se nalazi u nastavku teksta. U pogledu varijabilnosti u farmakokinetici i farmakodinamici propofola među pacijentima, i kod premediciranih i kod onih koji nisu dobili premedikaciju, ciljna koncentracija propofola treba da bude titrirana na osnovu odgovora pacijenta kako bi se dostigla željena dubina anestezije.

Indukcija i održavanje opšte anestezije

Kod odraslih pacijenata ispod 55 godina, anestezija obično može biti indukovana ciljnim koncentracijama propofola u opsegu od 4 do 8 mikrograma/mL. Preporučuje se inicijalna ciljna koncentracija od 4 mikrograma/mL kod pacijenata koji su dobili premedikaciju dok se kod pacijenata koji nisu dobili premedikaciju savetuje primena inicijalne ciljne koncentracije od 6 mikrograma/mL. Vreme indukcije će se pri primeni ovih ciljnih koncentracija generalno kretati u opsegu od 60 do 120 sekundi. Više ciljne koncentracije će omogućiti bržu indukciju anestezije ali mogu biti udružene sa izraženijom hemodinamskom i respiratornom depresijom.

Niže inicijalne ciljne koncentracije treba koristiti kod pacijenata starijih od 55 godina i kod pacijenata sa ASA gradusima 3 i 4. Ciljna koncentracija se tada može postepeno povećavati za po 0,5 – 1,0 mikrograma/mL u intervalima od 1 minuta kako bi se dostigla postepena indukcija anestezije.

Dopunska analgezija je uopšteno potrebna a na granicu do koje ciljne koncentracije za održavanje anestezije mogu da budu redukovane će uticati količina istovremeno primenjene analgezije. Ciljne koncentracije propofola u opsegu od 3 do 6 mikrograma/mL obično održavaju zadovoljavajuću dubinu anestezije.

Predviđena koncentracija propofola u momentu buđenja iz anestezije se generalno kreće u opsegu od 1,0 – 2,0 mikrograma/mL i na nju će uticati količina analgezije koja je primenjena tokom održavanja.

*Lek Diprivan u obliku napunjenog injekcionog šprica nije registrovan u Republici Srbiji.

Razblaživanje i istovremena primena leka Diprivan sa drugim lekovima ili infuzionim tečnostima (videti odeljak „Dodatne mere opreza”)

• Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

• Lek Diprivan sadrži ulje soje i ne treba da se koristi kod pacijenata preosetljivih na kikiriki ili soju.

• Lek Diprivan ne sme da se upotrebljava kod pacijenata uzrasta od 16 godina ili mlađih, za sedaciju u jedinicima intenzivne nege (videti odeljak 4.4)

Lek Diprivan treba da daje medicinsko osoblje koje je obučeno za davanje anestezije (ili, gde je prikladno, lekari obučeni za negu pacijenata u jedinicama intenzivne nege).

Pacijenti treba da budu konstantno praćeni i oprema za održavanje disajnih puteva, artificijalnu ventilaciju, kiseonik i ostala oprema za reanimaciju trebalo bi da budu dostupni u svakom trenutku. Lek Diprivan ne bi trebalo da daje osoba koja sprovodi dijagnostičku ili hiruršku proceduru.

Prijavljena je zloupotreba i zavisnost od leka Diprivan pre svega od strane zdravstvenih radnika. Kao i sa drugim opštim anesteticima, primena leka Diprivan bez adekvatnog zbrinjavanja disajnih puteva može dovesti do respiratornih komplikacija sa smrtnim ishodom.

Kada se propofol primenjuje za svesnu sedaciju, za hirurške i dijagnostičke procedure, pacijente bi trebalo kontinuirano pratiti kako bi se uočili rani znaci hipotenzije, opstrukcije disajnih puteva i desaturacije kiseonika.

Kao i pri primeni drugih sedativa, tako i pri primeni leka Diprivan za sedaciju u toku hirurških intervencija, mogu se pojaviti nevoljni pokreti. Tokom procedura koje zahtevaju nepokretnost, ovakvi pokreti mogu da budu opasni za operativno polje.

Potrebno je da prođe određen vremenski period pre otpuštanja pacijenta, da bi se osigurao njegov potpuni oporavak posle primene leka Diprivan. Veoma retko primena leka Diprivan može da bude povezana sa razvojem postoperativne nesvestice, koja može biti praćena povećanjem mišićnog tonusa. Ovom stanju može, ali i ne mora, prethoditi period budnog stanja. Iako je oporavak spontan, treba na odgovarajući način zbrinuti pacijenta bez svesti.

Oštećenja izazvana lekom Diprivan se generalno ne detektuju nakon 12 sati. Treba uzeti u obzir efekte leka Diprivan, proceduru, istovremeno promenjene lekove, godine i stanje pacijenta prilikom savetovanja pacijenta u vezi sledećeg:

• potrebne pratnje prilikom napuštanja zdravstvene ustanove u kojoj je lečen

• vremena koje je potrebno da bi pacijent ponovo počeo da obavlja složenije ili odgovornije zadatke poput vožnje

• upotrebe drugih lekova koji mogu dovesti do sedacije (npr. benzodiazepini, opijati, alkohol).

Kao i kod drugih intravenskih anestetika, treba biti posebno oprezan kod pacijenata sa kardiološkim, respiratornim, renalnim ili hepatičnim oštećenjem ili hipovolemičnih ili oslabljenih pacijenata. Klirens leka Diprivan zavisi od cirkulacije, pa će istovremeno primenjeni lekovi koji smanjuju srčani volumen smanjiti i klirens leka Diprivan.

Lek Diprivan ne poseduje vagolitičku aktivnost, pa je njegova primena bila povezana sa slučajevima bradikardije (ponekad duboke) i asistolije. Zato pre uvođenja i tokom održavanja anestezije treba razmotriti intravensku primenu antiholinergičkih lekova, posebno kod pacijenata kod kojih se može očekivati predominacija vagusa ili ako se lek Diprivan daje u kombinaciji sa drugim lekovima koji mogu izazvati bradikardiju.

Kao i kod primene drugih intravenskih anestetika i sedativa, pacijente treba uputiti da ne uzimaju alkohol najmanje 8 sati pre i posle primene leka Diprivan.

Tokom bolus primene leka kod operatvnih procedura, posebna pažnja je neophodna kod pacijenata sa akutnom plućnom insuficijencijom ili respiratornom depresijom.

Istovremena primena depresora centralnog nervnog sistema npr. alkohola, opštih anestetika i analgetika narkotičnog delovanja sa lekom Diprivan, rezultovaće pojačanjem njegovog sedativnog efekta. Kada se lek Diprivan kombinuje sa parenteralno primenjenim depresorima centralnog nervnog sistema može doći do izrazite kardiovaskularne i respiratorne depresije. Preporučuje se primena leka Diprivan nakon davanja analgetika, a dozu je potrebno titrirati prema odgovoru pacijenta (videti odeljak 4.5).

Tokom uvođenja u anesteziju, hipotenzija i prolazna apnea se mogu pojaviti u zavisnosti od doze i primene lekova za premedikaciju, kao i drugih lekova.

Ponekad je zbog hipotenzije potrebno primeniti intravenske rastvore kao i smanjiti brzinu primene leka Diprivan za vreme održavanja anestezije.

Kada se lek Diprivan primenjuje kod pacijenata sa epilepsijom, može postojati rizik od konvulzija.

Potrebne mere opreza treba primeniti kod pacijenata sa poremećajima u metabolizmu masti i sa drugim stanjima kada lipidne emulzije moraju da se primenjuju uz oprez (videti odeljak 4.2).

Upotreba emulzije Diprivan nije preporučljiva sa elektrokonvulzivniom terapijom. Kao i sa drugim anesteticima, tokom oporavka može doći do seksualne dezinhibicije.

Koristi i rizici predloženog postupaka trebalo bi da se razmotre pre nego što se nastavi sa ponovljenom ili produženom upotrebom (> 3 sata) propofola kod male dece (< 3 godine) i kod trudnica, jer je u pretkliničkim studijama bilo izveštaja o neurotoksičnosti, videti odeljak 5.3.

Pedijatrijska populacija

Primena leka Diprivan se ne preporučuje kod novorođenčadi, pošto nije potpuno ispitana u ovoj populaciji pacijenata. Farmakokinetički podaci (videti odeljak 5.2) pokazuju da je klirens značajno smanjen kod neonatusa i da postoji velika interindividualna varijabilnost. Do relativnog predoziranja može doći prilikom primene doza preporučenih za stariju decu, što može dovesti do ozbiljne kardiovaskularne depresije.

Propofol se ne sme koristiti kod pacijenata uzrasta od 16 godina ili mlađih za sedaciju u jedinicima intenzivne nege pošto bezbednost i efikasnost propofola za sedaciju nije dokazana u ovoj starosnoj grupi (videti odeljak 4.3).

Saveti u vezi zbrinjavanja u jedinicama intenzivne nege

Primena emulzije propofola u jedinicama intenzivne nege dovodi se u vezu sa metaboličkim poremećajima i otkazivanjem sistema organa što može dovesti do smrti. Zabeležene su kombinacije sledećih neželjenih događaja: metabolička acidoza, rabdomioliza, hiperkalemija, hepatomegalija, bubrežna insuficijencija, hiperlipidemija, srčana aritmija, Brugada promene na EKG-u (povećani ST segment i izvrnut T talas) i brzo napredujuća srčana insuficijencija koja obično ne odgovara na terapiju inotropnim lekovima. Kombinacije ovih neželjenih događaja se nazivaju Propofol Infuzioni Sindrom. Ovi događaji su bili najčešći kod pacijenata sa povredama glave i kod dece sa infekcijama respiratornog trakta koji su primili veće doze od preporučenih za odrasle pacijente za sedaciju u jedinicama intenzivne nege.

Glavni faktori rizika za razvoj ovih događaja su: smanjena isporuka kiseonika u tkiva, ozbiljna neurološka povreda i/ili sepsa, visoke doze jednog ili više sledećih lekova – vazokonstriktori, steroidi, inotropni lekovi i/ili lek Diprivan (obično u dozama većim od 4 mg/kg/sat u periodu dužem od 48 sati).

Lekari koji propisuju ovu terapiju treba da budu pripremljeni na ove događaje kod pacijenata sa gore navedenim faktorima rizika i odmah obustave primenu leka Diprivan na prvi znak pojave ovih simptoma. Svi lekovi koji se daju u jedinicama intenzivne nege treba da budu titrirani tako da se zadrže optimalna isporuka kiseonika i hemodinamski parametri. Kod pacijenata sa povećanim intrakranijalnim pritiskom neophodno je prethodno obezbediti i održavati adekvatnu perfuziju mozga.

Ukoliko je moguće, ne treba prekoračiti dozu od 4 mg/kg/sat.

Treba obratiti odgovarajuću pažnju kod pacijenata sa poremećajem metabolizma masti, kao i drugim stanjima kod kojih lipidne emulzije treba koristiti sa oprezom.

Preporučuje se praćenje nivoa lipida u krvi ako se propofol koristi kod pacijenata za koje se smatra da su pod posebnim rizikom od opterećenja lipidima. Primenu propofola treba prilagoditi ukoliko rezultati analiza

ukažu da se masnoće ne eliminišu na odgovarajući način. Ukoliko pacijent prima i druge intravenske lipide, treba smanjiti količinu uzimajući u obzir količinu lipida primenjenih sa propofol formulacijom; 1,0 mL leka Diprivan sadrži približno 0,1 g masti.

Lek Diprivan sadrži 0,0018 mmol/mL natrijuma. Ovo treba uzeti u obzir kod pacijenata na dijeti sa kontrolisanim unosom natrijuma.

Lek Diprivan sadrži ulje soje. U slučsju alergije na kikirikijevo ili sojino ulje ne koristiti ovaj lek.

Dodatne mere opreza

Pacijente sa mitohondrijalnim bolestima treba lečiti sa oprezom. Pacijenti mogu biti podložni egzacerbacijama bolesti tokom anestezije, operacije i u jedinicama intenzivne nege. Kod ovih pacijenata se preporučuje održavanje normotermije, obezbeđenje ugljenih hidrata i dobra hidratacija. Rani znaci egzacrbacije mitohondrijalne bolesti i „propofol infuzioni sindrom” mogu biti slični.

Lek Diprivan ne sadrži antimikrobne konzervanse i podržava rast mikroorganizama.

EDTA helira jone metala, uključujući cink, i smanjuje razvoj mikroorganizama. Može biti neophodno dodavanje suplemenata cinka kod pacijenata koji duže vreme primaju lek Diprivan, pre svega kod onih koji imaju predispoziciju za deficijenciju cinka (opekotine, dijareja i/ili sepsa).

Lek Diprivan se mora primeniti odmah nakon otvaranja ampule aseptičnim aspiriranjem u sterilni špric ili odgovarajući infuzioni set. Lek se tada mora primeniti odmah bez odlaganja. Aseptični uslovi se moraju održavati tokom celog infuzionog perioda i za lek Diprivan i za kompletan infuzioni set. Bilo koja infuziona tečnost koja se dodaje liniji leka Diprivan mora se primeniti blizu mesta plasiranja kanile. Lek Diprivan se ne sme primenjivati preko mikrobiološkog filtera.

Lek Diprivan, kao i sterilni špric koji sadrže lek Diprivan su za jednokratnu upotrebu za određenog pacijenta. U skladu sa smernicama za primenu drugih uljanih emulzija, primena infuzije propofola ne sme trajati duže od 12 sati. Na kraju procedure ili po isteku 12 sati, koje god nastupi prvo, i rezorvoar propofola i infuziona linija moraju se uništiti i ukloniti kako je propisano.

Lek Diprivan se koristi pri spinalnoj ili epiduralnoj anesteziji, kao i sa lekovima koji se često koriste u premedikaciji, neuromuskularnim blokatorima, inhalacionim i analgetskim lekovima. Nisu opisane farmakološke inkompatibilije. Nekada su neophodne niže doze leka Diprivan kada se opšta anestezija izvodi kombinovano sa regionalnom anestezijom. Kod pacijenata lečenih rifampicinom prijavljena je teška hipotenzija nakon anestezije propofolom.

Istovremena primena leka Diprivan sa CNS depresorima, kao što su lekovi koji se koriste u premedikaciji, inhalacioni lekovi, analgetici, može dovesti do pojačanja sedativnog, anestetičkog i delovanja propofola na kardiorespiratornu depresiju (videti odeljak 4.4).

Kod pacijenta koji uzimaju valproat uočena je potreba za nižim dozama leka Diprivan. Kada se koriste istovremeno, treba razmotriti upotrebu nižih doza leka Diprivan.

Uočena je potreba za nižim dozama propofola kod pacijenata koji uzimaju midazolam. Istovremena primena propofola sa midazolamom može dovesti do pojačane sedacije i respiratorne depresije. Kod istovremene primene treba razmotriti smanjenje doze propofola.

Trudnoća

Bezbednost upotrebe leka Diprivan tokom trudnoće nije potvrđena. Studije na životinjama su pokazale reproduktivnu toksičnost (videti odeljak 5.3). Zbog toga lek Diprivan ne treba davati trudnicama, sem kada je to apsolutno neophodno. Lek Diprivan se može primeniti u proceduri prekida trudnoće.

Porođaj

Lek Diprivan prolazi kroz placentu i može da izazove respiratornu depresiju kod novorođenčeta. Zbog toga se kao anestetik ne sme koristiti kod porodilja, osim ako je dokazano neophodan.

Dojenje

Studije na dojiljama su pokazale da se mala količina leka Diprivan izlučuje u majčino mleko. Zbog toga ne bi trebalo dojiti 24 sata nakon primene leka Diprivan. Mleko nastalo u tom period treba odbaciti.

Lek Diprivan ima umeren uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Pacijente treba savetovati da će njihova sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama biti umanjena neko vreme nakon opšte anestezije.

Oštećenje ovih sposobnosti izazvano lekom Diprivan se generalno ne primećuje nakon više od 12 sati (videti odeljak 4.4).

Opšte:

Uvođenje i održavanje anestezije ili sedacije je uglavnom lagano sa minimalnom ekscitacijom. Najčešće prijavljene neželjene reakcije na lek su farmakološki predvidive neželjene reakcije anestetika/sedativa, kao što je hipotenzija. Priroda, ozbiljnost i učestalost prijavljenih neželjenih događaja kod pacijenata koji primaju lek Diprivan mogu biti povezane sa stanjem pacijenta i procedurama koje se sprovode.

Neželjene reakcije su prema učestalosti javljanja definisane na sledeći način: veoma česte (≥1/10); česte (≥1/100 do <1/10); povremene (≥1/1000 do <1/100); retke (≥1/10000 do <1/1000), veoma retke (<1/10000) i nepoznate učestalosti (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija:

1 Teška bradikardija je retka. Postoje izolovani prijavljeni slučajevi progresije do asistola.

2 Povremeno, hipotenzija može zahtevati primenu intravenskih tečnosti i smanjenje brzine primene leka Diprivan.

3 Veoma retko je prijavljena rabdomioliza kada je lek Diprivan primenjivan u dozama većim od 4 mg/kg/sat za sedaciju u jedinicama intenzivne nege.

4 Može se minimizirati aplikovanjem leka Diprivan u velike vene nadlaktice i pregiba lakta. Lokalni bol se može smanjiti i istovremenom upotrebom leka Diprivan sa lidokainom.

5 Kombinacija ovih događaja, pod nazivom „Propofol infuzioni sindrom”, može se javiti kod ozbiljno bolesnih pacijenata koji često imaju multiple faktore rizika za razvoj ovih događaja, videti odeljak 4.4.

6 Brugada promene u EKG-u – povećan ST segment i izvrnut T talas u EKG-u.

7 Brzo napredujuća srčana insuficijencija (u nekim slučajevima sa smrtnim ishodom) kod odraslih, koja obično ne odgovara na terapiju inotropnim lekovima.

8 Zloupotreba leka i zavisnost od propofola, pre svega od strane zdravstvenih radnika.

9 Nije poznato, pošto ne može biti procenjeno na osnovu dostupnih podataka iz kliničkih ispitivanja.

10 Nekroza je prijavljena u slučajevima oštećene vijabilnosti tkiva. Prijavljena je distonija/diskinezija.

Lokalno:

Lokalna bol koji se može pojaviti tokom indukcione faze anestezije lekom Diprivan može se minimizirati istovremenom upotrebom lidokaina (videti odeljak 4.2 “Doziranje i način primene”), kao i aplikovanjem leka Diprivan u velike vene nadlaktice i pregiba lakta. Tromboza i flebitis su retki. Klinički slučajevi nehotično izazvane ekstravazacije i studije sprovedene na životinjama, pokazali su da u tim okolnostima dolazi do minimalne tkivne reakcije. Intraarterijska primena injekcija kod životinja nije dovela do efekta na lokalno tkivo.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Primena doza većih od propisanih može izazvati kardiorespiratornu depresiju. Respiratornu depresiju treba tretirati veštačkom respiracijom kiseonikom. Kardiovaskularna depresija zahteva da je pacijent u horizontalnom položaju, a u teškim slučajevima i primenu palzma ekspandera i lekova za podizanje pritiska.