DUONEX 200mg+500mg kapsula, meka

Lek DUONEX je indikovan za kratkotrajno ublažavanje blagog do umerenog bola kod migrene, glavobolje, bolova u leđima, menstrualnog bola, zubobolje, reumatskog bola, bola u mišićima, bola kod lakših formi artritisa, u terapiji simptoma prehlade, gripa, zapaljenja grla i groznice. Ovaj lek je posebno pogodan u terapiji bola koja zahteva jače analgetsko dejstvo u odnosu na primenu samo ibuprofena ili samo paracetamola.

Doziranje

Lek je namenjen isključivo za kratkotrajnu primenu( ne duže od 3 dana).

Pacijenti treba da uzimaju najnižu efektivnu dozu u najkraćem mogućem vremenskom periodu potrebnom za kontrolu simptoma (videti odeljak 4.4).

Pacijent treba da se posavetuje sa svojim lekarom ako se simptomi ne povlače ili se pogoršaju ili ako je potrebno lečenje duže od 3 dana.

Odrasli: Jedna kapsula, meka do tri puta na dan, sa dovoljno vode. Između dva uzimanja leka treba da prođe najmanje šest sati.

Ako jedna kapsula, meka ne dovede do ublažavanja simptoma, maksimalno se mogu uzeti dve kapsule, meke, do tri puta na dan. Između primene dve doze mora da prođe najmanje šest sati.

Ne treba uzeti više od 6 kapsula, mekih (3000 mg paracetamola i 1200 mg ibuprofena) tokom 24 sata. Da bi se minimizirala neželjena dejstva, preporučuje se upotreba leka DUONEX uz obrok.

Stariji pacijenti: Nije potrebno prilagođavanje doze (videti odeljak 4.4).

Stariji pacijenti imaju veći rizik od posledica neželjenih dejstava. Ako je neophodna upotreba nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL), potrebno je koristiti najnižu dozu tokom najkraćeg mogućeg perioda. Pacijente je potrebno redovno pratiti zbog moguće pojave gastrointestinalnog krvarenja tokom terapije NSAIL.

Lek se ne sme upotrebljavati kod dece mlađe od 18 godina.

Način primene

Oralna upotreba.

• Poznata preosetljivost na ibuprofen, paracetamol ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

  Istovremena primena sa drugim lekovima koji sadrže paracetamol – povećan rizik za nastajanje ozbiljnih neželjenih dejstava (videti odeljak 4.5).

• Reakcije preosetljivosti u istoriji bolesti (npr. bronhospazam, angioedem, astma, rinitis ili urtikarija) povezane sa primenom acetilsalicilne kiseline ili drugih lekova iz grupe NSAIL.

• Kod pacijenata sa anamnezom ili postojećom gastrointestinalnom ulceracijom/perforacijom ili krvarenjem, uključujući i one povezane sa NSAIL lekovima (videti odeljak 4.4)

• Poremećaji koagulacije.

• Teška insuficijencija bubrega, teška insuficijencija jetre ili teška srčana insuficijencija (NYHA klasa IV) (videti odeljak 4.4).

• Istovremena primena drugih lekova iz grupe NSAIL, uključujući i selektivne inhibitore ciklo-oksigenaze 2 (COX-2) i acetilsalicilnu kiselinu u dozi većoj od 75 mg dnevno - povećan rizik za nastajanje neželjenih dejstava (videti odeljak 4.5).

• Tokom poslednjeg trimestra trudnoće zbog rizika od preranog zatvaranja fetalnog ductus arteriosus sa mogućom plućnom hipertenzijom (videti odeljak 4.6).

Ovaj lek je namenjen za kratkotrajnu primenu i ne preporučuje se njegova upotreba duže od 3 dana.

Paracetamol:

Savetuje se oprez kod primene leka Paracetamol kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega ili jetre.

Rizik za predoziranje paracetamolom je veći kod pacijenata sa necirotičnim alkoholnim oboljenjem jetre. Ne uzimati sa drugim lekovima, koji sadrže paracetamol. U slučaju predoziranja potrebno je potražiti hitan medicnski savet, čak i kada se pacijent oseća dobro, zbog rizika od odloženog ozbiljnog oštećenja funkcije jetre.

Slučajevi metaboličke acidoze sa visokim anjonskim gap-om (HAGMA) usled piroglutaminske acidoze prijavljeni su kod pacijenata sa teškim bolestima kao što su teško oštećenje funkcije bubrega i sepsa ili neuhranjenost i drugi izvori nedostatka glutationa (npr. hronični alkoholizam), koji su lečeni paracetamolom u terapijskoj dozi tokom dužeg perioda ili kombinacijom paracetamola i flukloksacilina. Ako se sumnja na HAGMA usled piroglutaminske acidoze, preporučuje se hitan prekid uzimanja

paracetamola i pažljivo praćenje. Merenje 5-oksoprolina u urinu može biti korisno za identifikaciju piroglutaminske acidoze kao osnovnog uzroka HAGMA kod pacijenata sa višestrukim faktorima rizika.

Ibuprofen:

Neželjena dejstva se mogu minimizirati upotrebom najniže efektivne doze tokom najkraćeg mogućeg perioda koji je potreban za kontrolu simptoma (videti odeljak 4.2. i gastrointestinalne i kardiovaskularne rizike u nastavku) i uzimanjem leka sa hranom (videti odeljak 4.2).

Starije osobe:

Kod starijih pacijenata postoji povećana učestalost neželjenih dejstava na lekove iz grupe NSAIL, naročito gastrointestinalno krvarenje i perforacija, koja može biti sa smrtnim ishodom (videti odeljak 4.2).

Neophodan je oprez kod pacijenata sa sledećim stanjima:

• Respiratorni poremećaji:

  Kod pacijenata koji boluju od, ili u istoriji bolesti imaju bronhijalnu astmu ili alergijsku bolest, lekovi iz grupe NSAIL mogu da dovedu do bronhospazma.

  • Oštećenje funkcije bubrega, jetre i kardiovaskularne funkcije:

    Primena lekova iz grupe NSAIL može izazavati dozno zavisno smanjenje formiranja prostaglanidina i dovesti do renalne insuficijencije. Povišeni rizik od ove reakcije postoji kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega i srca, disfunkcijom jetre, pacijenata koji uzimaju diuretike i starijih pacijenata. Kod ovih pacijenata treba da se prati funkcija bubrega. Terapiju treba prekinuti kod pacijanata koji razviju teško oštećenje funkcije bubrega (videti odeljak 4.3.).

    Renalna tubularna acidoza i hipokalemija mogu se javiti nakon akutnog predoziranja i kod pacijenata koji uzimaju ibuprofen tokom dužeg perioda u visokim dozama (obično duže od 4 nedelje), uključujući doze koje prelaze preporučenu dnevnu dozu.

    Uticaj na kardiovaskualrni i cerebrovaskularni sistem:

    Slučajevi Kunisovog sindroma prijavljeni su kod pacijenata lečenih kombinacijom paracetamol/ibuprofen 200 mg/500 mg za ublažavanje bolova. Kunisov sindrom je definisan kao sekundarni kardiovaskularni simptom alergijskoj ili reakciji preosetljivosti povezanoj sa suženjem koronarnih arterija i potencijalno dovodeći do infarkta miokarda.

    Kod pacijenata sa hipertenzijom i/ili blagom do umerenom kongestivnom srčanom insuficijencijom u istoriji bolesti, potreban je redovan nadzor i pružanje saveta, jer su zabeleženi slučajevi zadržavanja tečnosti, hipertenzije i edema, povezani sa terapijom lekovima iz grupe NSAIL.

    Kliničke studije ukazuju da upotreba ibuprofena, naročito u visokim dozama (2400 mg dnevno) može biti povezana sa malo povećanim rizikom od arterijskih trombotičkih događaja (npr. infarkt miokarda ili moždani udar). Sveukupno, epidemiološke studije ne ukazuju na to da su niske doze ibuprofena (npr. ≤ 1200 mg dnevno) povezane sa povećanim rizikom od arterijskih trombotičkih događaja.

    Pacijenti sa nekontrolisanom hipertenzijom, kongestivnom srčanom insufucijencijom (NYHA II-III), utvrđenim ishemijskim oboljenjem srca, perifernom arterijskom bolešću i/ili cerebrovaskularnim oboljenjem treba da uzimaju ibuprofen samo nakon pažljive procene, dok visoke doze (2400 mg/dan) treba izbegavati. Neophodno je pažljivo razmatranje pre započinjanja dugotrajne terapije kod pacijenata sa faktorima rizika za razvoj kardiovaskularnih događaja (npr. hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes melitus, pušenje) naročito ako su potrebne visoke doze ibuprofena (2400 mg/dan).

    Uticaj na gastrointestinalni (GI) trakt:

    Gastrointestinalno krvarenje, ulceracije i perforacije, koji mogu dovesti do smrtnog ishoda, prijavljeni su za sve lekove iz grupe NSAIL u bilo kom periodu terapije, sa ili bez upozoravajućih simptoma ili prethodnog postojanja GI događaja u istoriji bolesti.

    Rizik od ozbiljnih GI krvarenja, ulceracija ili perforacija je veći sa povećanjem doze leka iz grupe NSAIL, kod pacijenata sa ulkusom u istoriji bolesti, naročito ako je praćeno komplikacijama kao što je krvarenje ili perforacija (videti odeljak 4.3) i kod starijih pacijenata. Kod ovih pacijenata potrebno je započeti terapiju najnižom mogućom dozom. Takođe, kod ovih pacijenata neophodno je razmotriti upotrebu protektivnih preparata (misoprostol ili inhibitori protonske pumpe), kao i kod pacijenata koji istovremeno uzimaju niske doze acetilslicilne kiseline ili druge lekove koji mogu povećati GI rizik (videti odeljak 4.5).

    Pacijenti sa GI toksičnošću u istoriji bolesti, posebno stariji, treba da prijave bilo koji neuobičajen abdominalni simptom (naročito GI krvarenje) i to naročito na početku terapije.

    Potreban je oprez kod pacijenata koji istovremeno primaju lekove koji mogu povećati rizik od nastanka ulceracija ili krvarenja, kao što su kortikosteroidi, antikoagulansi kao što je varfarin, selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina ili antitrombotici kao što je acetilsalicilna kiselina (videti odeljak 4.5). Kada dođe do GI krvarenja ili ulceracija kod pacijenata koji primaju lekove koji sadrže ibuprofen, terapiju treba odmah prekinuti.

    Lekove iz grupe NSAIL treba davati sa oprezom kod pacijenata sa GI oboljenjem u istoriji bolesti (ulcerozni klitis, Kronova bolest) jer može doći do pogoršanja ovih stanja (videti odeljak 4.8).

• Sistemski eritemski lupus (SLE) i mešovito oboljenje vezivnog tkiva:

Kod pacijenata sa SLE i mešovitim oboljenjem vezivnog tkiva, može postojati povećan rizik za nastanak aseptičnog meningitisa (videti odeljak 4.8).

Uticaj na kožu:

Teške kožne reakcije, uključujući i eksfolijativni dermatitis, erythema multiforme, Stevens-Johnson-ov sindrom, ,toksičnu epidermalnu nekrolizu,reakcija na lek sa eozinofilijom I sistemskim simptomima ( DRESS sindrom) I akutna generalizovana egzantematozna pustuloza povezane sa primenom lekova iz grupe NSAIL I od kojih su neke bile sa smrtnim ishodom, prijavljene su veoma retko (videti odeljak 4.8). Čini se da su pacijenti u najvećem riziku od ovih reakcija na početku terapije, jer se reakcija u većini slučajeva dešava tokom prvog meseca terapije. Upotrebu lekova treba prekinuti čim se pojave znaci osipa na koži, mukoznih lezija, ili bilo koji drugi znak preosetljivosti.

Oštećenje fertiliteta kod žena:

Upotreba ovog leka se ne preporučuje kod žena koje planiraju potomstvo. Kod žena koje imaju poteškoće sa začećem ili koje su na ispitivanju uzroka neplodnosti, potrebno je razmotriti prekid terapije ovim lekom.

Maskiranje simptoma osnovnih infekcija

Ovaj lek može da maskira simptome infekcije, što može dovesti do odloženog započinjanja odgovarajućeg lečenja i time pogoršanja ishoda infekcije. Ovo je primećeno kod bakterijske pneumonije stečene u zajednici i bakterijskih komplikacija varičele. Kada se ovaj lek primenjuje za ublažavanje

groznice ili bola u vezi sa infekcijom, savetuje se praćenje infekcije. U vanbolničkim uslovima, pacijent treba da se konsultuje sa lekarom ako simptomi potraju ili se pogoršaju.

Lek DUONEX sadrži sorbitol, tečni, delimično dehidratisani (E420).

Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na fruktozu ne smeju koristiti ovaj lek.

Ovaj lek (kao i bilo koji drugi lek koji sadrži paracetamol) je kontraindikovan u kombinaciji sa drugim lekovima koji sadrže paracetamol usled povećanog rizika za nastanak ozbiljnih neželjenih dejstava (videti odeljak 4.3).

Ovaj lek (kao i bilo koji drugi lek koji sadrži ibuprofen i NSAIL) je kontraindikovan u kombinaciji sa:

• Acetilsalicilnom kiselinom: istovremena upotreba ibuprofena i acetilsalicilne kiseline se generalno ne preporučuje zbog potencijalnog povećanog rizika od nastanka neželjenih dejstava, osim u slučaju kada je lekar savetovao nisku dozu acetilsalicilne kiseline (ne više od 75 mg dnevno) (videti odeljak 4.4).

• Eksperimentalni podaci pokazuju da ibuprofen može kompetitivno da inhibira dejstvo niskih doza acetilsalicilne kiseline na agregaciju trombocita kada se primenjuju istovremeno. Iako se ovi podaci ne mogu sa sigurnošću ekstrapolirati na kliničku praksu, mogućnost da dugotrajna i redovna upotreba ibuprofena može smanjiti kardioprotektivni efekat niskih doza acetilsalicilne kiseline ne može da se isključi. Smatra se da povremena upotreba ibuprofena verovatno nema klinički značajne efekte (videti odeljak 5.1).

• Ostalim lekovima iz grupe NSAIL uključujući selektivne inhibitore COX-2 zbog povećanog rizika od nastanka neželjenih dejstava (videti odeljak 4.3).

  Ovaj lek (kao i bilo koji drugi lek koji sadrži paracetamol) treba uzimati sa oprezom u kombinaciji sa:

• Holestiraminom: Brzina resorpcije paracetamola se smanjuje pri upotrebi holestiramina. Stoga, holestiramin ne treba uzimati u roku od jednog sata, ukoliko je potrebna maksimalna analgezija.

• Metoklopramidom i domperidonom: Resorpcija paracetamola je povećana pod uticajem metoklopramida i domperidona. Potreban je oprez pri istovremenoj primeni.

• Varfarinom: Antikoagulantno dejstvo varfarina i drugih kumarinskih derivata se može pojačati produženom redovnom upotrebom paracetamola sa povećanim rizikom od krvarenja; povremena upotreba nema značajan efekat.

  • Potreban je oprez kada se paracetamol koristi istovremeno sa flukloksacilinom, jer je istovremena primena povezana sa metaboličkom acidozom sa visokim anjonskim gap-om usled piroglutaminske acidoze, posebno kod pacijenata sa faktorima rizika (videti odeljak 4.4).

    Ovaj lek (kao i bilo koji drugi lek koji sadrži ibuprofen i NSAIL) treba uzimati sa oprezom u kombinaciji sa:

• Antikoagulansima: lekovi iz grupe NSAIL mogu pojačati dejstva antikoagulanasa, npr. varfarin (videti odeljak 4.4).

• Antihipertenzivima (ACE inhibitori, angiotenzin II antagonisti) i diuretici: lekovi iz grupe NSAIL mogu smanjiti delovanje ovih lekova. Kod nekih pacijenata sa kompromitovanom renalnom funkcijom (npr. dehidrirani pacijenti ili stariji pacijenti sa kompromitovanom renalnom funkcijom) istovremena upotreba ACE inhibitora ili angiotenzin II antagonista i lekova koji inhibiraju ciklo-oksigenazu može dovesti do daljeg oštećenja renalne funkcije, uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju, koja je obično reverzibilna. Ove interakcije treba razmotriti kod pacijenata koji istovremeno uzimaju koksib i ACE inhibitore ili angiotezin II antagoniste. Stoga, kombinaciju treba primenjivati sa oprezom, naročito kod starijih. Pacijenti treba da budu adekvatno hidrirani i treba uzeti u obzir monitoring renalne funkcije nakon inicijacije istovremene terapije i kasnije periodično. Diuretici mogu da povećaju rizik od nefrotoksičnosti lekova iz grupe NSAIL.

• Antiagregacionim lekovima i selektivnim inhibitorima ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI): povećan rizik od gastrointestinalnog krvarenja sa lekovima iz grupe NSAIL (videti odeljak 4.4).

• Kardiotoničnim glikozidima: lekovi iz grupe NSAIL mogu pogoršati srčanu insuficijenciju, smanjiti brzinu glomerularne filtracije i povećati koncentraciju kardiotoničnih glikozida u plazmi.

• Ciklosporinom: povećan rizik od nefrotoksičnosti.

• Kortikosteroidima: povećan rizik od gastrointestinalne ulceracije ili krvarenja (videti odeljak 4.4).

  • Isoniazid: Toksičnost paractamola može biti povećana izoniazidom

• Litijumom: smanjena eliminacija litijuma.

  • Lekovi koji indukuju enzime jetre: Lekovi koji indukuju ili regulišu mikrozomalne enzime jetre (citohrom p-450 izoenzim 2E1), kao što su antikonvulzivi (uključujući fenitoin, barbiturate, karbamazepin) i alkohol, mogu povećati hepatotoksični potencijal paracetamola.

• Metotreksatom: smanjena eliminacija metotreksata

• Mifepristonom: lekove iz grupe NSAIL ne treba uzimati 8-12 dana nakon uzimanja mifepristona pošto mogu smanjiti dejstvo mifepristona.

• Hinolonskim antibioticima: istraživanja na životinjama ukazuju da lekovi iz grupe NSAIL mogu povećati rizik od konvulzija koje su povezane sa primenom hinolonskih antibiotika. Kod pacijenata koji koriste lekove iz grupe NSAIL i hinolone može doći do povećanog rizika od pojave konvulzija.

• Takrolimusom: moguć povećan rizik od nefrotoksičnosti kada se lekovi iz grupe NSAIL uzimaju sa takrolimusom.

• Zidovudinom: povećan rizik od hematološke toksičnosti kada se lekovi iz grupe NSAIL daju sa zidovudinom. Postoji dokaz o povećanom riziku od hemartroza i hematoma kod HIV (+) hemofiličara koji istovremeno primaju zidovudin i ibuprofen.

Trudnoća:

Epidemiološke studije kod trudnica nisu pokazale štetne efekte usled upotrebe paracetamola u preporučenoj dozi.

Veliki broj podataka iz studija u kojima su učestvovale trudnice ne ukazuju ni na malformativnu niti na feto/neonatalnu toksičnost. Epidemiološke studije u kojima je isptitan neurorazvoj kod dece izložene paracetamolu intrauterino pokazuju rezultate koji nisu ubedljivi. Ako je klinički potrebno, paracetamol se može koristiti tokom trudnoće, međutim, treba ga koristiti u najnižoj efikasnoj dozi tokom najkraćeg mogućeg vremena i sa najmanjom mogućom učestalošću.

Ibuprofen

Inhibicija sinteze prostaglandina može negativno uticati na trudnoću i/ili razvoj embriona/fetusa. Podaci iz epidemioloških studija ukazuju na povećan rizik od pobačaja, srčanih malformacija i gastrošize nakon upotrebe inhibitora sinteze prostaglandina u ranoj trudnoći. Apsolutni rizik od kardiovaskularnih malformacija povećan je sa manje od 1%, na približno 1,5%. Veruje se da se rizik povećava sa dozom i trajanjem terapije. Kod životinja je pokazano da primena inhibitora sinteze prostaglandina dovodi do povećanog pre- i postimplantacionog gubitka i embrio-fetalne smrtnosti. Pored toga, povećana incidenca različitih malformacija, uključujući kardiovaskularne, prijavljena je kod životinja kojima je dat inhibitor sinteze prostaglandina tokom organogenetskog perioda.

Od 20. nedelje trudnoće pa nadalje, upotreba ibuprofena može izazvati oligohidramnion usled fetalne bubrežne disfunkcije. Ovo se može desiti ubrzo nakon početka lečenja i obično je reverzibilno nakon prekida terapije . Pored toga, bilo je izveštaja o suženju duktus arteriosusa nakon terapije u drugom trimestru od kojih se većina povukla nakon prekida lečenja. Stoga, tokom prvog i drugog trimestratrudnoće, ibuprofen ne treba davati osim ako nije apsolutno neophodno. Ako ibuprofen koristi žena koja pokušava da zatrudni, ili tokom prvog i drugog trimestra trudnoće, doza treba da bude što je moguće niža, a trajanje terapije što kraće. Prenatalno praćenje oligohidramniona i konstrikcije duktusa arteriosusa treba razmotriti nakon izlaganja ibuprofenu nekoliko dana od 20. nedelje gestacije pa nadalje. Ibuprofen treba prekinuti ako se otkrije oligohidramnion ili konstrikcija duktusa arteriosusa.

Tokom trećeg tirmestra trudnoće, svi inhibitori sinteze prostaglandina mogu izložiti fetus:

• kardiopulmonalnoj toksičnosti (prerana konstrikcija/zatvaranje duktusa arteriosusa i plućna hipertenzija);

  -bubrežnoj disfunkciji (videti gore), koja može napredovati do bubrežne insuficijencije sa oligohidroamniozom; majci i novorođenčetu, na kraju trudnoće,

• mogućem produženju vremena krvarenja, antiagregacionom efektu koji se može javiti čak i pri veoma niskim dozama;

-inhibicija kontrakcija materice što dovodi do odloženog ili produženog porođaja.

Shodno tome, ibuprofen je kontraindikovan tokom trećeg trimestra trudnoće (videti odeljak 4.3). Stoga, ako je moguće, upotrebu ovog proizvoda treba izbegavati u prvih šest meseci trudnoće i kontraindikovati u poslednja tri meseca trudnoće (videti odeljak 4.3).

Dojenje:

Ibuprofen i njegovi metaboliti mogu da se izluče u veoma maloj količini u majčino mleko (0,0008 % od početne doze koju je majka uzela). Nisu poznati štetni efekti na odojče. Paracetamol se ekskretuje u majčino mleko, ali ne u količini koja ima klinički značaj. Prema dostupnim objavljenim podacima vezanim za paracetamol, dojenje nije kontraindikovano.

Stoga nije neophodno prekidati dojenje za vreme kratkotrajnog lečenja preporučenom dozom ovog leka.

Plodnost

Videti odeljak 4.4, deo koji se odnosi na ženski fertilitet.

Neželjena dejstva kao što su vrtoglavica, pospanost, umor ili poremećaj vida mogu da se jave pri upotrebi lekova iz grupe NSAIL. Pacijenti kod kojih se jave ova neželjena dejstva ne treba da upravljaju vozilom ili da rukuju mašinama.

Klinička ispitivanja fiksne kombinacije ibuprofen/paracetamol nisu ukazala na druga neželjena dejstva osim onih koja su utvrđena za ibuprofen i paracetamol kada se primenjuju pojedinačno. U tabeli u nastavku su navedena neželjena dejstva na osnovu podataka o farmakovigilanci, koja su se javljala kod pacijenata koji su uzimali samo ibuprofen ili samo paracetamol, kratkotrajno ili dugotrajno.

Neželjeni događaji koji su povezani sa pojedinačnom primenom ibuprofena i paracetamola navedeni su u tabeli koja sledi i svrstani su prema klasi sistema organa i prema učestalosti pojavljivanja. Učestalost neželjenih dejstava je definisana na sledeći način: veoma česta (≥ 1/10), česta (≥ 1/100 do < 1/10), povremena (≥ 1/1000 do < 1/100), retka (≥ 1/10 000 do < 1/1000), veoma retka (< 1/10 000), nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka). U svakoj grupi prema učestalosti, neželjena dejstva su navedena prema opadajućem stepenu težine.

Opis odabranih neželjenih dejstava

1Primeri uključuju agranulocitozu, anemiju, aplastičnu anemiju, hemolitičku anemiju, leukopeniju, neutropeniju, pancitopeniju i trombocitopeniju.

Početni simptomi uključuju povišenu telesnu temperaturu, zapaljenje grla, ulceracije oralne mukoze, simptome slične gripu, iscrpljenost, neobjašnjiva krvarenja i modrice i krvarenje iz nosa.

2Prijavljene su reakcije preosetljivosti. Mogu uključivati (a) nespecifične alergijske reakcije i anafilaksu,

(b) reakcije respiratornog trakta npr. astma, pogoršanje astme, bronhospazam ili dispneja, ili (c) različite reakcije na koži, uključujući osipe različitog tipa, pruritus, urtikariju, purpuru, angioedem i ređe eksfolijativne i bulozne dermatoze (uključujući toksičnu epidermalnu nekrolizu, Stevens-Johnson-ov sindrom i multiformni eritem).

3Metabolička acidoza sa visokim anjonskim jazom: Slučajevi metaboličke acidoze sa visokim anjonskim jazom usled piroglutaminske acidoze primećeni su kod pacijenata sa faktorima rizika koji koriste paracetamol (videti odeljak 4.4). Piroglutaminska acidoza može nastati kao posledica niske koncentracije glutationa kod ovih pacijenata

4Patogeni mehanizam aseptičnog meningitisa indukovanog lekom nije u potpunosti razjašnjen. Međutim, dostupni podaci u vezi sa aseptičnim meningitisom povezanim sa upotrebom lekova iz grupe NSAIL ukazuju na reakciju preosetljivosti (zbog vremenske veze sa uzimanjem leka i nestanka simptoma posle prekida primene leka). Napomena: uočeni su pojedini slučajevi aseptičnog meningitisa kod pacijenata sa postojećim autoimunskim poremećajima (kao što su sistemski eritemski lupus i mešovito oboljenje vezivnog tkiva) za vreme terapije ibuprofenom, sa simptomima kao što su: ukočenost vrata, glavobolja, mučnina, povraćanje, povišena telesna temperatura, dezorjentacija (videti odeljak 4.4).

5Klinička ispitivanja ukazuju da upotreba ibuprofena, naročito u visokim dozama (2400 mg/dan), može biti povezana sa blagim povećanjem rizika od arterijskih trombotičkih događaja (npr. infarkt miokarda ili moždani udar) (videti odeljak 4.4).

6Najčešće uočena neželjena dejstva su gastrointestinalne prirode.

7Ponekad sa smrtnim ishodom, naročito kod starijih.

8Videti odeljak 4.4.

9Predoziranje paracetamolom može da prouzrokuje akutnu insuficijenciju jetre, insuficijenciju jetre, hepatičnu nekrozu i povredu jetre (videti odeljak 4.9).

10Naročito pri dugotrajnoj upotrebi, udruženo sa povećanim koncentracijama uree u serumu i edemom. Takođe uključuje i papilarnu nekrozu.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Paracetamol

Oštećenje jetre je moguće kod odraslih osoba koje uzmu 10 g (što odgovara 20 kapsula ovog leka) ili više paracetamola. Uzimanje 5 g (što odgovara 10 kapsula ovog leka) ili više paracetamola može dosvesti do oštećenja jetre ukoliko pacijent ima jedan ili više sledećih faktora rizika:

1. Ako je pacijent na dugotrajnoj terapiji karbamazepinom, fenobarbitonom, fenitoinom, primidonom, rifampicinom, kantarionom ili nekim drugim lekovima koji indukuju enzime jetre.

2. Ako pacijent redovno konzumira alkohol u količinama većim od dozvoljenih.

3. Ako postoji verovatnoća da pacijent ima manjak glutationa, na primer zbog poremećaja ishrane, cistične fibroze, HIV infekcije, izgladnjivanja, kaheksije.

4. pacijenti koji uzimaju izoniazid

Simptomi

Simptomi predoziranja paracetamolom u prva 24 sata su bledilo, mučnina, povraćanje, anoreksija i bol u abdomenu. Oštećenje jetre može postati primetno 12 do 48 sati nakon ingestije prekomerne doze, i kada dođe do poremećaja vrednosti dobijenih testovima funkcije jetre. Može doći do poremećaja metabolizma glukoze i metaboličke acidoze. Kod teških trovanja, insuficijencija jetre može se razviti do encefalopatije, krvarenja, hipoglikemije, cerebralnog edema i smrti. Akutna bubrežna insuficijencija sa akutnom tubularnom nekrozom, na koju ukazuje snažan bol u krstima, hematurija i proteinurija, može se razviti čak i kada ne dođe do ozbiljnih oštećenja jetre. Prijavljivani su i slučajevi srčanih aritmija i pankreatitisa. Kod ozbiljnog trovanja može doći do metaboličke acidoze, a protrombinsko vreme/INR može biti produženo, verovatno zbog ometanja delovanja faktora zgrušavanja u krvi. Može doći do akutne insuficijencije bubrega i oštećenja funkcije jetre.

Produžena upotreba u dozama višim od preporučenih može dovesti do teške hipokalemije i renalne tubularne acidoze. Simptomi mogu uključivati smanjen nivo svesti i generalizovanu slabost (videti odeljke 4.4 i 4.8).

Lečenje

Lečenje predoziranja paracetamolom neophodno je hitno sprovesti. Uprkos tome što nema značajnih ranih simptoma, pacijente treba hitno odvesti u bolnicu radi neposrednog medicinskog nadzora. Simptomi mogu biti ograničeni na mučninu i povraćanje i na taj način ne ukažu na ozbiljnost predoziranja ili na rizik od oštećenja organa. Lečenje treba da je u skladu sa utvrđenim smernicama za lečenje predoziranja.

Treba razmotriti terapiju aktivnim ugljem ukoliko je od predoziranja prošlo najviše jedan sat. Koncetracije paracetamola u plazmi treba izmeriti 4 ili više sati nakon ingestije prekomerne doze (koncentracije izmerene ranije su nepouzdane).

Terapija N-acetilcisteinom može se koristiti do 24 sata nakon upotrebe paracetamola, ali se maksimalni zaštitni efekat postiže do 8 sati nakon ingestije. Efektivnost antidota naglo opada nakon ovog perioda.

Ukoliko je potrebno, pacijentu treba primeniti N-acetilcistein intravenski, u skladu sa utvrđenim rasporedom doza. Ukoliko povraćanje nije problem, za mesta udaljena od bolnica, odgovarajuća zamena može biti oralna primena metionina.

Lečenje pacijenata sa ozbiljnom disfunkcijom jetre, kod kojih je prošlo više od 24 sata nakon upotrebe paracetamola, treba sprovesti u skladu sa odgovarajućim smernicama (u Nacionalnom centru za kontrolu trovanja ili odeljenju za hepatologiju).

Ibuprofen

Kod dece ingestija više od 400 mg/kg ibuprofena može prouzrokovati simptome. Kod odraslih je dozno zavisni efekat manje precizan.

Poluvreme eliminacije kod predoziranja iznosi oko 1,5 - 3 sata.

Simptomi

Kod najvećeg broja pacijenata koji su uzeli klinički značajne količine leka iz grupe NSAIL doći će do mučnine, povraćanja, epigastričnog bola ili ređe dijareje. Takođe mogu se javiti tinitus, glavobolja i gastrointestinalno krvarenje. Kod ozbiljnijeg trovanja, toksičnost je zabeležena na nivou centralnog nervnog sistema, manifestujući se kao pospanost, povremeno ekscitacija i dezorjentacija ili koma. Povremeno se kod pacijenata razviju konvulzije. U slučaju ozbiljnog trovanja može se javiti metabolička acidoza, protrombinsko vreme/INR može biti produženo, verovatno zbog interferencije sa dejstvom cirkulišućih faktora koagulacije. Mogući su akutna renalna insuficijencija i oštećenje jetre, posebno u slučaju dehidracije. Kod astmatičara je moguće pogoršanje astme.

Lečenje

Terapija treba da bude simptomatska i suportivna i uključuje održavanje disajnih puteva prohodnim i monitoring srčanog rada i vitalnih znakova dok pacijent ne bude u stabilnom zdravstvenom stanju. U roku od sat vremena od unosa potencijalno toksične količine, uzeti u obzir oralnu primenu aktivnog uglja. Ako su konvulzije česte ili produžene trebalo bi ih lečiti intravenskim diazepamom ili lorazepamom. U slučaju astme dati bronhodilatatore.