Vivace® 1.25mg tableta

• Terapija hipertenzije.

• Kardiovaskularna prevencija: smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta kod pacijenata sa:

  • manifestnim aterotrombotskim kardiovaskularnim oboljenjem (koronarna bolest srca ili moždani udar ili periferna vaskularna bolest u anamnezi) ili

  • dijabetes melitusom sa najmanje jednim kardiovaskularnim faktorom rizika (videti odeljak 5.1).

• Terapija renalne bolesti:

  • početna dijabetesna glomerularna nefropatija definisana pojavom mikroalbuminurije,

  • izražena dijabetesna glomerularna nefropatija definisana pojavom makroproteinurije kod pacijenata sa najmanje jednim kardiovaskularnim faktorom rizika (videti odeljak 5.1),

  • manifestna nedijabetesna glomerularna nefropatija definisana pojavom makroproteinurije ≥ 3 g

  • dnevno (videti odeljak 5.1).

• Terapija simptomatske srčane insuficijencije.

• Sekundarna prevencija nakon akutnog infarkta miokarda: smanjenje mortaliteta u akutnoj fazi infarkta miokarda kod pacijenata sa kliničkim znacima srčane insuficijencije, kada se primeni u periodu dužem od 48 sati nakon akutnog infarkta miokarda

Doziranje

Preporučuje se da se lek Vivace uzima svakog dana i u isto vreme u toku dana.

Lek Vivace se može uzimati pre, za vreme ili nakon obroka, jer prisustvo hrane ne menja bioraspoloživost leka (videti odeljak 5.2).

Lek Vivace treba progutati sa tečnošću. Tablete se ne smeju žvakati ni lomiti.

Odrasli pacijenti

Pacijenti na terapiji diureticima

Na početku terapije lekom Vivace može doći do pojave hipotenzije, što se češće dešava kod pacijenata koji istovremeno uzimaju diuretike. Zbog toga se preporučuje oprez jer kod ovih pacijenata može doći do gubitka soli i/ili smanjenja volumena tečnosti.

Ukoliko je moguće, terapiju diureticima treba prekinuti 2 do 3 dana pre započinjanja terapije lekom Vivace (videti odeljak 4.4).

Kod pacijenata sa hipertenzijom kod kojih terapija diureticima nije obustavljena, terapiju lekom Vivace treba započeti dozom od 1,25 mg. Takođe je potrebno pratiti funkciju bubrega i koncentraciju kalijuma u serumu.

Sledeću dozu treba prilagoditi prema ciljnim vrednostima krvnog pritiska.

Hipertenzija

Dozu treba posebno prilagoditi prema profilu svakog pacijenta (videti odeljak 4.4) i mogućnosti kontrole krvnog pritiska.

Lek Vivace se može uzimati kao monoterapija ili u kombinaciji sa drugim antihipertenzivnim lekovima (videti odeljke 4.3, 4.4, 4.5 i 5.1).

Početna doza

Terapiju lekom Vivace treba uvoditi postepeno, sa početnom preporučenom dozom od 2,5 mg ramiprila dnevno. Kod pacijenata kod kojih je sistem renin-angiotenzin-aldosteron snažno aktiviran, može doći do prekomernog pada krvnog pritiska nakon primene početne doze. Kod ovih pacijenata preporučuje se početna doza od 1,25 mg i terapiju treba započeti pod medicinskim nadzorom (videti odeljak 4.4).

Titracija i doza održavanja

Doza se može udvostručavati svake dve do četiri nedelje dok se postepeno ne dostigne željena vrednost krvnog pritiska; maksimalna dozvoljena doza leka Vivace je 10 mg dnevno. Ova doza leka se obično primenjuje jednom dnevno.

Kardiovaskularna prevencija

Početna doza

Preporučena početna doza leka Vavace je 2,5 mg jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

U zavisnosti od tolerancije pacijenta na aktivnu supstancu, dozu treba postepeno povećavati. Preporučuje se dupliranje doze nakon prve ili druge nedelje terapije i nakon sledeće dve do tri nedelje - povećanje doze do ciljne doze održavanja od 10 mg leka Vivace jednom dnevno.

Pogledati gore navedeno doziranje i način upotrebe kod pacijenata koji su na terapiji diureticima.

Terapija renalne bolesti

Kod pacijenata sa dijabetesom i mikroalbuminurijom

Početna doza

Preporučena početna doza leka Vivace je 1,25 mg jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

U zavisnosti od tolerancije pacijenta na aktivnu supstancu, dozu treba postepeno povećavati. Preporučuje se dupliranje doze na 2,5 mg jednom dnevno posle prve dve nedelje, a zatim na 5 mg posle sledeće dve nedelje.

Kod pacijenata sa dijabetesom i najmanje jednim kardiovaskularnim faktorom rizika

Početna doza

Preporučena početna doza leka Vivace je 2,5 mg jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

U zavisnosti od tolerancije pacijenta na aktivnu supstancu, dozu treba postepeno povećavati. Preporučuje se dupliranje dnevne doze na 5 mg leka nakon prve ili druge nedelje terapije a onda, posle još dve do tri nedelje povećanje doze na 10 mg leka. Ciljna dnevna doza je 10 mg dnevno.

Kod pacijenata sa nedijabetesnom nefropatijom definisanom pojavom makroproteinurije ≥ 3g/dan

Početna doza

Preporučena početna doza leka Vivace je 1,25 mg jednom dnevno.

Titracija i doza održavanja

U zavisnosti od tolerancije pacijenta na aktivnu supstancu, dozu treba postepeno povećavati. Nakon dve nedelje preporučuje se dupliranje doze na 2,5 mg jednom dnevno, zatim na 5 mg posle sledeće dve nedelje.

Simptomatska srčana insuficijencija

Početna doza

Kod pacijenata koji su stabilizovani pomoću terapije diureticima, preporučena inicijalna doza je 1,25 mg ramiprila dnevno.

Titracija i doza održavanja

Lek Vivace treba titrirati dupliranjem doze na svakih nedelju do dve dana do dostizanja maksimalne dnevne doze od 10 mg. Preporučuje se primena leka dva puta dnevno

Sekundarna prevencija nakon akutnog infarkta miokarda i kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom

Početna doza

Nakon 48 sati od infarkta miokarda kod klinički i hemodinamski stabilnog pacijenta početna doza je 2,5 mg dva puta dnevno, tokom tri dana. Ukoliko se doza od 2,5 mg ne podnosi, treba uvesti dozu od 1,25 mg dva puta dnevno, tokom dva dana, pa tek onda povećati dozu na 2,5 mg i 5 mg, dva puta dnevno. Ukoliko se doza ne može povećati na 2,5 mg dva puta dnevno, terapiju treba prekinuti.

Pogledati gore navedeno doziranje i način upotrebe kod pacijenata koji su na terapiji diureticima. Titracija i doza održavanja

Dnevna doza se postepeno povećava dupliranjem doze u intervalu od jednog do tri dana dok se ne

dostigne željena vrednost doze održavanja od 5 mg, dva puta na dan. Kada je to moguće, dozu održavanja treba podeliti u dve doze na dan.

Ukoliko se doza ne može povećati na 2,5 mg dva puta dnevno, terapiju treba prekinuti. Još uvek nema dovoljno podataka o iskustvima kod pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom (NYHA IV) odmah nakon infarkta miokarda. Ukoliko se donese odluka o uvođenju terapije kod ovih pacijenata, preporuka je da se terapija započne dozom od 1,25 mg jednom dnevno i da se preduzmu posebne mere opreza pri svakom povećanju doze.

Posebne populacije

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega

Dnevnu doza kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega treba prilagoditi prema klirensu kreatinina (videti odeljak 5.2):

• ukoliko je klirens kreatinina ≥60 mL/min, nije neophodno prilagođavati inicijalnu dozu (2,5 mg dnevno); maksimalna dnevna doza je 10 mg;

• ukoliko je klirens kreatinina između 30-60 mL/min, nije potrebno prilagođavati inicijalnu dozu (2,5 mg dnevno); maksimalna dnevna doza je 5 mg;

• ukoliko je klirens kreatinina između 10-30 mL/min, inicijalna doza je 1,25 mg dnevno; maksimalna dnevna doza je 5 mg;

• kod pacijenata sa hipertenzijom koji su na hemodijalizi: ramipril se u maloj meri uklanja dijalizom; inicijalna doza iznosi 1,25 mg dnevno i maksimalna dnevna doza je 5 mg; lek treba uzeti nekoliko sati nakon završetka hemodijalize.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre (videti odeljak 5.2)

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre, terapija lekom Vivace se mora započeti pod strogim medicinskim nadzorom, a maksimalna dnevna doza iznosi 2,5 mg.

Stariji pacijenti

Početne doze treba da budu manje i titracija doze koja sledi treba da bude postepenija zbog veće verovatnoće za pojavu neželjenih dejstava, posebno kod veoma starih i nemoćnih pacijenata. Kod ovih pacijenata treba razmotriti upotrebu manje inicijalne doze od 1,25 mg.

Pedijatrijska populacija

Bezbednost i efikasnost upotrebe ramiprila kod dece još uvek nije utvrđena. Trenutno dostupni podaci za lek Vivace opisani su u odeljcima 4.8, 5.1, 5.2 i 5.3, ali se ne mogu dati specifične preporuke o doziranju.

Način primene

Za oralnu upotrebu.

• preosetljiivost na aktivnu supstancu, ili na bilo koju od pomoćnih supstanci leka, ili na druge ACE inhibitore (inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima) (videti odeljak 6.1);

• angioedem u anamnezi (nasledni, idiopatski ili angioedem izazvan prethodnom terapijom ACE inhibitorima ili antagonistima receptora za angiotenzin II -AIIRA);

• istovremena upotreba sa kombinacijom sakubitril/valsartan (videti odeljke 4.4 i 4.5);

• ekstrakorporalna terapija pri kojoj dolazi do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama (videti odeljak 4.5);

• izražena bilateralna stenoza bubrežne arterije ili stenoza bubrežne arterije u jednom funkcionalnom bubregu;

• drugi i treći trimestar trudnoće (videti odeljke 4.4 i 4.6);

• ramipril ne smeju uzimati pacijenti koji su hipotenzivno ili hemodinamski nestabilni;

  • istovremena primena leka Vivace sa lekovima koji sadrže aliskiren je kontraindikovana kod pacijenata sa dijabetes melitusom ili oštećenjem funkcije bubrega (GFR < 60 mL/min/1,73m²) (videti odeljke 4.5 i 5.1).

Posebne populacije

• Trudnoća: Terapiju ACE inhibitorima kao što je ramiprili ili blokatorima receptora za angiotenzin II (engl. Angiotensin II Receptor Antagonists - AIIRAs) ne treba započinjati tokom trudnoce. Osim u slučajevima u kojima se kontinuirana terapija ACE inhibitorima/blokatorima angiotenzin II receptor smatra neophodnom, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba da pređu na altemativnu antihipertenzivnu terapiju koja ima ustanovljen bezbednosni profil za primenu u trudnoći. Kada se trudnoća ustanovi, terapiju ACE inhibitorima/blokatorima angiotenzin II receptora treba odmah prekinuti i ukoliko je potrebno, započeti alternativnu terapiju (videti odeljke 4.3 i 4.6).

• Pacijenti sa povećanim rizikom za pojavu hipotenzije

• Pacijenti sa snažno aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteron sistemom

  Kod pacijenata sa snažno aktiviranim renin-angiotenzin-aldosteron sistemom, postoji rizik od izraženog akutnog pada krvnog pritiska i poremećaja funkcije bubrega kao posledica inhibicije angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE), naročito kada su ACE inhibitor ili istovremeno uzet diuretik primenjeni prvi put ili pri prvom povećanju doze.

  Značajna aktivacija renin–angiotenzin-aldosteron sistema se može očekivati, pa je neophodno osigurati medicinski nadzor, uključujući praćenje vrednosti krvnog pritiska kod:

  • pacijenata sa teškom hipertenzijom,

  • pacijenata sa dekompenzovanom kongestivnom srčanom insuficijencijom,

  • pacijenata sa hemodinamski značajnom opstrukcijom protoka kroz levu komoru (npr. stenoza aortne ili mitralne valvule),

  • pacijenata sa unilateralnom stenozom renalne arterije kod kojih je drugi bubreg funkcionalan,

  • pacijenata kod kojih postoji ili se može pojaviti gubitak soli i/ili tečnosti (uključujući pacijente koji su na terapiji diureticima),

  • pacijenata sa cirozom jetre i/ili ascitesom,

  • pacijenata koji će biti podvrgnuti većem hirurškom zahvatu ili tokom anestezije agensima koji izazivaju hipotenziju.

  Generalno, preporučuje se korekcija dehidratacije, hipovolemije ili gubitka soli pre započinjanja terapije (međutim, kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom takve korektivne aktivnosti se moraju pažljivo odmeriti u odnosu na rizik od prevelikog preopterećenja volumenom).

• Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Postoje dokazi da istovremena primena ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik za pojavu hipotenzije, hiperkalemije i smanjenja funkcije bubrega (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega). Dvostruka blokada RAAS kombinovanom upotrebom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena se zbog toga ne preporučuje (videti odeljke 4.5 i 5.1).

Ukoliko se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno neophodnom, treba je sprovoditi samo uz stručni nadzor lekara specijaliste i strogim i čestim praćenjem funkcije bubrega, elektrolita i krvnog pritiska.

ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora, ne treba uzimati istovremeno kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

-Prolazna ili trajna srčana insuficijencija posle infarkta miokarda

-Pacijenti sa povećanim rizikom od srčane ili cerebralne ishemije u slučaju akutne hipotenzije

Inicijalna faza terapije zahteva specijalni medicinski nadzor.

- Stariji pacijenti

Videti odeljak 4.2.

Hirurške intervencije

Preporučuje se da se terapija inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima, kao što je ramipril, prekine kad god je to moguće jedan dan pre hirurške intervencije.

Praćenje funkcije bubrega

Funkciju bubrega treba procenjivati pre i tokom terapije i prilagoditi doziranje, posebno u prvim nedeljama terapije. Posebno pažljivo treba pratiti pacijente sa oštećenom funkcijom bubrega (videti odeljak 4.2). Postoji rizik od slabljenja funkcije bubrega, posebno kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom ili nakon transplantacije bubrega.

Angioedem

Kod pacijenata na terapiji ACE inhibitorima, uključujući ramipril, prijavljeni su slučajevi angioedema (videti odeljak 4.8). Rizik od pojave angioedema (npr. oticanje disajnih puteva ili jezika, sa ili bez teškoća pri disanju) može biti povećan kod pacijenata koji istovremeno uzimaju lekove koji mogu uzrokovati angioedem kao što su inhibitori mTOR (rapamicinsko mesto vezivanja kod sisara) (npr. temsirolimus, everolimus, sirolimus) ili vildagliptin ili inhibitori neprilizina (NEP inhibitori) kao što je racekadotril. Istovremena upotreba ramiprila u kombinaciji sa sakubitrilom i valsartanom je kontraindikovana zbog povećanog rizika od pojave angioedema (videti odeljke 4.3 i 4.5).

Ukoliko se u toku terapije pojavi angioedem, upotreba leka Vivace se mora odmah prekinuti.

Hitna terapija se mora neodložno sprovesti. Pacijent mora biti pod lekarskim nadzorom najmanje 12 do 24 sata, a otpušta se tek nakon potpunog povlačenja simptoma.

Intestinalni angioedem prijavljen je kod pacijenata lečenih ACE inhibitorima, uključujući ramipril (videti odeljak 4.8). Kod ovih pacijenata javio se bol u abdomenu (sa ili bez mučnine ili povraćanja).

Anafilaktičke reakcije tokom desenzitizacije

Verovatnoća i težina pojave anafilaktičkih i anafilaktoidnih reakcija na otrov insekta i druge alergene, povećana je tokom terapije ACE inhibitorima. Treba razmotriti privremeni prekid terapije lekom Vivace pre desenzitizacije.

Praćenje elektrolita: Hiperkalemija

Hiperkalemija je zabeležena kod nekih pacijenata koji su uzimali ACE inhibitore uključujući i lek Vivace. Pacijenti sa rizikom za razvoj hiperkalemije su pacijenti sa renalnom insuficijencijom, pacijenti starije životne dobi (>70 godina), pacijenti sa nekontrolisanim dijabetes melitusom, ili pacijenti koji uzimaju soli kalijuma, diuretike koji štede kalijum iii druge aktivne supstance koje povećavaju koncentraciju kalijuma u plazmi, ili stanja kao što su dehidracija, akutna srčana dekompenzacija, metabolička acidoza. Ukoliko se istovremena upotreba navedenih lekova smatra prikladnom, preporučuje se redovno praćenje koncentracije kalijuma u serumu (videti odeljak 4.5).

Praćenje elektrolita: Hiponatremija

Sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH) i posledične hiponatremije zabeležen je kod nekih pacijenata lečenih ramiprilom. Preporučuje se da se koncentracija natrijuma u serumu redovno prati kod starijih pacijenata kao i kod drugih pacijenata kod kojih postoji rizik od hiponatremije.

Neutropenija/agranulocitoza

Retko je zabeležena pojava neutropenije/agranulocitoze, kao i trombocitopenije i anemije, a takođe je prijavljena i depresija koštane srži. Preporučuje se praćenje broja belih krvnih zrnaca kako bi se detektovala moguća leukopenija. Češće praćenje savetuje se u početnoj fazi terapije i kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, pacijenata sa istovremeno prisutnom bolešću vezivnog tkiva-kolagena (npr. lupus erythematosus ili skleroderma) i svih pacijenata lečenih drugim lekovima koji mogu prouzrokovati promene krvne slike (videti odeljke 4.5 i 4.8).

Etničke razlike

Angioedem izazvan primenom ACE inhibitora češće se javlja kod pacijenata crne rase nego kod pripadnika drugih rasa. Kao i drugi ACE inhibitori i ramipril može biti manje efikasan u snižavanju krvog pritiska kod pripadnika crne rase nego kod pacijenata drugih rasa, verovatno zbog veće prevalence hipertenzije sa niskim nivoom renina kod hipertenzivnih pacijenata crne rase.

Kašalj

Prilikom primene ACE inhibitora javija se kašalj. Karakterističan je suvi, perzistentan, neproduktivni, uporan kašalj, koji nestaje nakon prekida terapije. Kašalj nastao usled primene ACE inhibitora treba razmotriti kao deo diferencijalne dijagnoze kašlja.

Pomoćne supstance

Ovaj lek sadrži laktozu monohidrat. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Natrijum

Ovaj lek sadrzi manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po tableti, tj. suštinski je bez natrijuma.

Podaci iz kliničkih studija su pokazali da je dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) kombinovanom primenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena udružena sa većom učestalošću neželjenih dogadaja kao što su hipotenzija, hiperkalemije i smanjena funkcija bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju) u poredenju sa primenom bilo kog pojedinačnog leka koji deluje na RAAS (videti odeljke 4.3, 4.4 i 5.1).

Kontraidikovane kombinacije

Istovremena upotreba ACE inhibitora u kombinaciji sa sakubitrilom, valsartanom, je kontraindikovana s obzirom na to da dovodi do povećanja rizika od pojave angioedema (videti odeljke 4.3 i 4.4). Terapija ramiprilom ne sme se započeti 36 sati nakon uzimanja poslednje doze kombinacije sakubitril/valsartan. Primena kombinacije sakubitril/valsartan ne sme se započeti pre isteka 36 sati od primene poslednje doze leka Vivace.

Ekstrakorporalna terapija kod koje dolazi do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama, kao što su dijaliza ili hemofiltracija pomoću membrana visoke propustljivosti (npr. poliakrilonitrilne membrane) i afereze lipoproteina male gustine pomoću dekstran-sulfata zbog povećanog rizika za pojavu teških anafilaktoidnih reakcija (videti odeljak 4.3). Ukoliko je takvo lečenje neophodno, treba razmotriti upotrebu drugih tipova membrana za dijalizu ili drugu klasu antihipertenzivnih lekova.

Mere opreza pri upotrebi

Kalijumove soli, heparin, diuretici koji štede kalijum i druge aktivne supstance koje povećavaju koncentraciju kalijuma u plazmi (uključujući antagoniste angiotenzina II, trimetoprim, kao i fiksnu kombinaciju sa sulfametoksazolom, zatim takrolimus i ciklosporin): Zbog mogućnosti pojave hiperkalemije potrebno je pazljivo praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Antihipertenzivi (npr. diuretici) i ostale supstance koje mogu sniziti krvni pritisak (npr. nitrati, triciklični antidepresivi, anestetici, akutno konzumiranje alkohola, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin): Treba očekivati povećanje potencijalnog rizika za pojavu hipotenzije (videti odeljak 4.2 za diuretike).

Vazopresorni simpatikomimetici i ostale supstance (npr. izoproterenol, dobutamin, dopamin, epinefrin) koje mogu smanjiti antihipertenzivno dejstvo leka Vivace: Preporučuje se praćenje krvnog pritiska.

Alopurinol, imunosupresivi, kortikosteroidi, prokainamid, citostatici i drugi lekovi koji mogu da dovedu do promene krvne slike: Povećana verovatnoća hematoloskih reakcija (videti odeljak 4.4)

Soli litijuma: ACE inhibitori mogu da smanje izlučivanje litijuma, pa se zbog toga može povećati toksično dejstvo. Koncentracija litijuma se mora redovno pratiti.

Antidijabetici, uključujući insulin: Moguće su hipoglikemijske reakcije. Preporucuje se praćenje glukoze u krvi.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi i acetilsalicilna kiselina: Može se očekivati smanjenje antihipertenzivnog dejstva leka Vivace. Pored toga, istovremena primena ACE inhibitora i nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL) može povećati rizik od daljeg pogoršanja funkcije bubrega i povećanja kalemije.

Inhibitori mTOR ili vidalgliptin: Povećan rizik od pojave angioedema je moguć kod pacijenata koji istovremeno uzimaju lekove kao što su mTOR inhibitori (npr. temsirolimus, everolimus, sirolimus) ili vildagliptin. Neophodan je oprez prilikom započinjanja terapije (videti odeljak 4.4)

Neprilizin (NEP) inhibitori: Povećan rizik od pojave angioedema prijavljen je kod istovremene upotrebe ACE inhibitora i NEP inhibitora kao što je racekadotril (videti odeljak 4.4)

Sakubitril/valsartan:Istovremena upotreba ACE inhibitora u kombinaciji sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindikovana i povećava rizik od pojave angioedema.

Trudnoća

Lek Vivace se ne preporučuje tokom prvog trimestra trudnoće (videti odeljak 4.4); takođe upotreba ovog leka je kontraindikovana tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (videti odeljak 4.3).

Epidemioloski podaci koji se odnose na rizik od teratogenog dejstva nakon upotrebe ACE inhibitora tokom prvog trimestra trudnoće nisu dovoljni za donošenje zaključaka; međutim, malo povećanje rizika ipak ne može biti isključeno. Osim ako se nastavak terapije ACE inhibitorima smatra neophodnim, terapiju ACE inhibitorima kod pacijentkinja koje planiraju trudnoću treba zameniti altemativnom antihipertenzivnom terapijom koja ima utvrđen bezbednosni profil za upotrebu tokom trudnoće. Terapiju ACE inhibitorima treba prekinuti odmah nakon utvrđivanja trudnoće i ako je potrebno, započeti adekvatnu alternativnu terapiju.

Poznato je da kod ljudi izloženost terapiji ACE inhibitorima/blokatorima angiotenzin II receptora (AIIRA) tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće izaziva fetotoksičnost (smanjena funkcija bubrega, oligohidramnion, odložena osifikacija lobanje) i neonatalnu toksičnost (insuficijencija bubrega, hipotenzija, hiperkalemija) (videti odeljak 5.3, "Pretklinički podaci o bezbednosti leka"). Ukoliko je izloženost ACE inhibitorima nastupila od drugog trimestra trudnoće, preporučuje se ultrazvučni pregled funkcije bubrega i kostiju lobanje. Novorođenčad čije su majke uzimale ACE inhibitore treba posebno pratiti zbog moguće pojave hipotenzije, oligurije i hiperkalemije (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Dojenje

S obzirom na to da su dostupni podaci o primeni ramiprila tokom dojenja nedovoljni (videti odeljak 5.2), ne preporučuje se uzimanje leka Vivace, pa je za vreme dojenja poželjno uzimanje drugih vidova terapije sa bolje ustanovljenim bezbednosnim profilima tokom dojenja, posebno kada se radi o dojenju novorođenčeta ili prvremeno rođenog odojčeta.

Neka neželjena dejstva (npr. simptomi smanjenja krvnog pritiska kao što je vrtoglavica) mogu smanjiti koncentraciju i sposobnost pacijenta da reaguje; zbog toga predstavljaju opasnost u situacijama u kojima su ove sposobnosti od posebnog značaja (npr. upravljanje vozilima ili rukovanje mašinama).

To se može dogoditi posebno na početku terapije, ili pri prelasku sa terapije drugim lekovima na ramipril. Nakon uzimanja prve doze i kod svakog naknadnog povećanja doze nije preporučljivo upravljati vozilima ili rukovati mašinama tokom nekoliko sati.

Sažetak bezbednosnog profila

Bezbednosni profil primene ramiprila uključuje uporan, suvi kašalj i reakcije uzrokovane hipotenzijom. Ozbiljne neželjene reakcije obuhvataju angioedem, hiperkalemiju, oslabljenu funkciju bubrega ili jetre, pankreatitis, teške reakcije na koži i neutropeniju/agranulocitozu.

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Učestalost pojave neželjenih reakcija se definiše sledećom konvencijom:

veoma često (≥ 1/10); često (≥ 1/100 do < 1/10); povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100); retko (≥1/10000 do <1/1000); veoma retko (<1/10000) i nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

U okviru svake grupe učestalosti, neželjena dejstva su prikazana po opadajućoj ozbiljnosti.

Pedijatrijska populacija

Bezbednost primene ramiprila bila je praćena kod 325 dece i adolescenata, uzrasta od 2 do 16 godina, u dve kliničke studije. Dok je priroda i ozbiljnost neželjenih događaja bila slična onima kod odraslih, učestalost sledećih neželjenih događaja je veća kod dece:

• Tahikardija, nazalna kongestija i rinitis, sa učestalošću „često“ (≥ 1/100 do < 1/10) u pedijatrijskoj populaciji i „povremeno“ (≥ 1/1 000 do < 1/100 ) kod odraslih.

• Konjunktivitis: ,,često“ (≥ 1/100 do < 1/10) u pedijatrijskoj populaciji i „retko“ (≥ 1/10 000 do < 1/1 000 kod odraslih.

• Tremor i urtikarija: „povremeno“ (≥ 1/1 000 do < 1/100) u pedijatrijskoj populaciji, i „retko“ (≥ 1/10 000 do < 1/1 000) kod odraslih.

Ukupan bezbednosni profil rarniprila u pedijatrijskoj populaciji ne razlikuje se značajno od bezbednosnog profila kod odraslih.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi

Simptomi povezani sa predoziranjem ACE inhibitorima uključuju prekomernu perifernu vazodilataciju (sa izraženom hipotenzijom, šokom), bradikardiju, poremećaj elektrolita i bubrežnu insuficijenciju.

Postupak kod predoziranja

Pacijente treba pažljivo pratiti, a lečenje treba da bude simptomatsko i suportivno. Preporučene mere uključuju primarnu detoksikaciju (ispiranje želuca i primena adsorbenasa) i mere za ponovno uspostavljanje hemodinamske stabilnosti, uključujući primenu alfa-1 adrenergickih agonista ili angiotenzina II (angiotenzinamid). Ramiprilat, aktivni metabolit ramiprila, slabo se eliminiše iz cirkulacije hemodijalizom.