Micardis® Plus 80mg+12.5mg tableta

Terapija esencijalne hipertenzije.

Kao fiksna kombinacija, lek Micardis Plus (80 mg telmisartana/12,5 mg hidrohlortiazida (HCTZ)) je indikovan kod odraslih pacijenata čiji krvni pritisak nije adekvatno kontrolisan samo telmisartanom.

Doziranje

Fiksna kombinacija namenjena je pacijentima čiji krvni pritisak nije adekvatno kontrolisan samo telmisartanom. Preporučuje se individualno titriranje doze svake komponente pre nego što se pređe na fiksnu kombinaciju. Kada je klinički opravdano, može se razmotriti direktan prelazak sa monoterapije na fiksnu kombinaciju.

• Telmisartan/hidrohlortiazid, 40 mg/12, 5 mg može se primeniti jednom dnevno kod pacijenata čiji krvni pritisak nije adekvatno kontrolisan lekom Micardis 40 mg (Napomena: Za postizanje doze manje od 80mg/12,5mg može se koristiti odgovarajuća fiksna kombinacija koja je dostupna na tržištu Republike Srbije)

• Micardis Plus 80 mg/12,5 mg se može primeniti jednom dnevno kod pacijenata čiji krvni pritisak nije adekvatno kontrolisan lekom Micardis 80 mg.

  Stariji pacijenti

  Nije potrebno prilagođavanje doze.

  Oštećenje funkcije bubrega:

  Savetuje se periodično praćenje funkcije bubrega (videti odeljak 4.4)

  Oštećenje funkcije jetre:

  Kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre ne sme se prekoračiti doza telmisartan

  /HCTZ od 40 mg/12,5 mg jednom dnevno (Napomena: Za postizanje doze manje od 80 mg/12,5 mg može se koristiti odgovarajuća fiksna kombinacija koja je dostupna na tržištu Republike Srbije).

  Fiksna kombinacija je kontraindikovana kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre. Tiazide treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre (videti odeljak 4.4).

  Pedijatrijska populacija

  Bezbednost i efikasnost fiksne kombinacije kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina nisu ustanovljene. Nema dostupnih podataka.

  Način primene

  Tablete ove fiksne kombinacije su namenjene za oralnu upotrebu jednom dnevno i treba ih uzeti sa tečnošću, sa ili bez hrane.

  Mere opreza koje treba preduzeti pre rukovanja lekom ili upotrebe leka

  Lek Micardis Plus treba čuvati u zatvorenom blisteru zbog higroskopnog svojstva tableta. Tablete treba izvaditi iz blistera neposredno pre upotrebe (videti odeljak 6.6).

• Preosetljivost na aktivne supstance ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1;

• Preosetljivost na druge derivate sulfonamida (s obzirom na to da je hidrohlortiazid derivat sulfonamida);

• Drugi i treći trimestar trudnoće (videti odeljke 4.4 i 4.6);

• Holestaza i bilijarni opstruktivni poremećaji;

• Teško oštećenje funkcije jetre;

• Teško oštećenje funkcije bubrega (klirens kreatinina <30 mL/min);

• Refraktorna hipokalemija, hiperkalcemija.

  Istovremena primena telmisartan/HCTZ sa lekovima koji sadrže aliskiren je kontraindikovana kod pacijenata koji imaju dijabetes melitus ili oštećenje bubrega (GFR < 60 mL/min/1,73 m²) (videti odeljke 4.5 i 5.1).

Trudnoća

Antagonisti angiotenzin II receptora ne treba da se koriste tokom trudnoće. Pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba da pređu na alternativne antihipertenzivne lekove sa potvrđenim bezbednosim profilom za upotrebu u trudnoći, osim ako se terapija antagonistima angiotenzin II receptora ne smatra neophodnom. Kada se trudnoća dijagnostikuje, terapija antagonistima angiotenzin II receptora treba odmah da se prekine, i ukoliko je potrebno, započeti terapiju drugim alternativnim lekom (videti odeljke 4.3 i 4.6).

Oštećenje funkcije jetre

Kombinacija telmisartan/hidrohlortiazid se ne sme davati pacijentima koji boluju od holestaze, opstruktivnih bilijarnih poremećaja ili teške insuficijencije jetre (videti odeljak 4.3), jer se telmisartan uglavnom eliminiše putem žuči. Kod ovih pacijenata može se očekivati smanjenje klirensa telmisartana u jetri.

Uz to, kombinaciju telmisartan/HCTZ treba koristiti oprezno kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre ili progresivnim oboljenjem jetre, s obzirom na to da manje promene u ravnoteži tečnosti i elektrolita mogu dovesti do hepatične kome. Nema kliničkog iskustva sa kombinacijom telmisartan/hidrohlortiazida kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre.

Renovaskularna hipertenzija

Postoji povećani rizik od teške hipotenzije i bubrežne insuficijencije kod pacijenata sa bilateralnom stenozom bubrežnih arterija ili stenozom arterije jedinog funkcionalnog bubrega, koji su na terapiji lekovima koji deluju preko sistema renin-angiotenzin-aldosteron.

Oštećenje funkcije bubrega i transplantacija bubrega

Kombinacija telmisartan/hidrohlortiazid se ne sme primenjivati kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina <30mL/min) (videti odeljak 4.3). Nema iskustva sa uzimanjem kombinacije telmisartan/ hidrohlortiazid kod pacijenata sa nedavno transplantiranim bubregom. Iskustvo sa kombinacijom primene telmisartan/hidrohlortiazid je skromno i kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije bubrega. Prema tome, preporučuje se povremeno praćenje koncentracije kalijuma, kreatinina i mokraćne kiseline u serumu. Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega može se ispoljiti azotemija povezana sa primenom tiazidnih diuretika.

Intravaskularna hipovolemija

Simptomatska hipotenzija, posebno posle prve doze, može da se javi kod pacijenata kod kojih postoji deplecija volumena i/ili natrijuma zbog intenzivne terapije diureticima, ograničenja unosa soli ishranom, dijareje ili povraćanja. Pre terapijskog davanja kombinacije telmisartan/hidrohlortiazid, ova stanja treba korigovati.

Dvostruka blokada sistema renin-angiontenzin-aldosteron (RAAS)

Postoje dokazi da istovremena primena ACE-inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalemije i oslabljene funkcije bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju), zbog toga se dvostruka blokada RAAS-a kombinovanom upotrebom ACE-inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena ne preporučuje (videti odeljke 4.5 i 5.1).

Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno neophodnom, treba je sprovoditi isključivo pod nadzorom lekara specijaliste, i uz čestu kontrolu bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog pritiska.

ACE-inhibitore i blokatore receptora angiotenzina II ne treba koristiti zajedno kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

Druga stanja sa stimulacijom sistema renin-angiotenzin-aldosteron

Kod pacijenata čiji vaskularni tonus i bubrežna funkcija zavise prvenstveno od aktivnosti sistema renin- angiotenzin-aldosteron (npr. pacijenti sa teškom kongestivnom srčanom insuficijencijom ili osnovnom bubrežnom bolešću, uključujući stenozu bubrežnih arterija), terapija drugim lekovima koji utiču na taj sistem povezana je sa akutnom hipotenzijom, hiperazotemijom, oligurijom, ili ređe akutnom bubrežnom insuficijencijom (videti odeljak 4.8).

Primarni aldosteronizam

Pacijenti sa primarnim aldosteronizmom po pravilu neće odgovarati na antihipertenzivne lekove koji deluju preko inhibicije sistema renin-angiotenzin. Prema tome, kod njih se upotreba kombinacije lekova telmisartan/hidrohlortiazid ne preporučuje.

Stenoza aortnog i mitralnog zaliska, opstruktivna hipertrofična kardiomiopatija

Kao što je slučaj i sa drugim vazodilatatorima, posebnu pažnju treba obratiti na pacijente koji imaju aortnu ili mitralnu stenozu zaliska, ili opstruktivne hipertrofične kardiomiopatije.

Metabolički i endokrini efekti

Terapija tiazidna može da poremeti toleranciju glukoze, pošto se može javiti hipoglikemija kod pacijenata sa dijabetesom koji primaju insulin ili antidijabetike, a leče se telmisartanom. Zbog toga kod pacijenata sa dijabetesom treba razmotriti praćenje koncentracije glukoze u krvi; može biti potrebno prilagođavanje doze insulina ili oralnih hipoglikemijskih lekova kada postoji indikacija. Latentni diabetes mellitus može da postane manifestan tokom terapije tiazidima.

Povećanje nivoa holesterola i triglicerida je povezano sa terapijom tiazidnim diureticima; međutim pri dozi od 12,5 mg u ovom leku, su prijavljeni minimalni efekti ili odsustvo efekata.

Kod nekih pacijenata koji primaju tiazidnu terapiju može se pojaviti hiperurikemija ili jasno ispoljeni giht.

Disbalans elektrolita

Kod svih pacijenata na terapiji diureticima, u odgovarajućim vremenskim intervalima treba kontrolisati elektrolite u serumu.

Tiazidi, uključujući i hidrohlortiazid, mogu da dovedu do disbalansa elektrolita ili tečnosti (hipokalemija, hiponatremija i hipohloremijska alkaloza). Znaci koji upozoravaju na disbalans tečnosti ili elektrolita su: suva usta, žeđ, opšta slabost, letargija, pospanost, uznemirenost, bol ili grčevi u mišićima, zamor mišića, hipotenzija, oligurija, tahikardija i gastrointestinalni poremećaji kao što su mučnina ili povraćanje (videti odeljak 4.8).

• Hipokalemija

  Iako se pri upotrebi tiazidnih diuretika može pojaviti i hipokalemija, istovremena terapija telmisartanom može smanjiti hipokalemiju izazvanu diuretikom. Rizik od hipokalemije veći je kod pacijenata sa cirozom jetre, kod onih sa pojačanom diurezom, kod onih sa nedovoljnim oralnim unosom elektrolita, kao i kod pacijenata koji istovremeno primaju i kortikosteroide ili adrenokortikotropni hormon (ACTH) (videti odeljak 4.5).

• Hiperkalemija

  I obrnuto, zbog inhibicije receptora angiotenzin II (AT¹) telmisartanom, koji je komponenta ovog leka, može doći do pojave hiperkalemije. Iako klinički signifikantna hiperkalemija nije dokumentovana pri primeni leka kombinacije telmisartan/hidrohlortiazid, u faktore rizika za razvoj hiperkalemije spadaju bubrežna insuficijencija i/ili srčana insuficijencija, kao i diabetes mellitus. Zbog toga uz kombinaciju telmisartan/hidrohlortiazida treba veoma oprezno koristiti diuretike koji štede kalijum, dodatke prehrani sa kalijumom ili zamene za so koje sadrže kalijum (videti odeljak 4.5).

• Hiponatremija i hipohloremijska alkaloza

  Nema dokaza da bi kombinacija telmisartan/hidrohlortiazid mogla da smanji ili spreči hiponatremiju izazvanu diureticima. Deficit hlorida je obično blag i po pravilu ne iziskuje nikakvu terapiju.

• Hiperkalcemija

  Tiazidi mogu da smanje urinarnu ekskreciju kalcijuma i dovedu do intermitentnog i blagog povećanja kalcijuma u serumu u odsustvu poznatog poremećaja metabolizma kalcijuma. Izražena hiperkalcemija može biti znak prikrivenog hiperparatireoidizma. Primenu tiazida treba obustaviti pre ispitivanja funkcije paratireoidne žlezde.

• Hipomagnezemija

Pokazano je da tiazidi povećavaju urinarnu ekskreciju magnezijuma, što može da dovede do hipomagnezemije (videti odeljak 4.5).

Etničke razlike

Kao što je to slučaj i sa drugim antagonistima angiotenzin II-receptora, telmisartan je po svoj prilici manje efikasan za snižavanje krvnog pritiska kod ljudi crne rase nego kod ostalih, verovatno zbog veće prevalence stanja niskog nivoa renina kod populacije crne rase sa visokim pritiskom.

Ostalo

Kao što je slučaj i sa svim drugim antihipertenzivnim agensima, prekomerno smanjenje krvnog pritiska kod pacijenata sa ishemijskom kardiomiopatijom ili ishemijskom kardiovaskularnom bolešću, može da dovede do infarkta miokarda ili moždanog udara.

Opšte napomene

Reakcije preosetljivosti na hidrohlortiazid mogu da se pojave i kod pacijenata koji u anamnezi imaju alergije ili bronhijalnu astmu, kao i kod onih kod kojih to nije slučaj, ali su verovatnije u prvoj grupi.

Sa upotrebom tiazidnih diuretika, uključujući hidrohlortiazid zabeleženo je aktiviranje ili egzacerbacija sistemskog lupusa eritematozusa.

Sa tiazidnim diureticima beleže se reakcije preosetljivosti (videti odeljak 4.8). Ako tokom terapije dođe do reakcije fotosenzitivnosti, preporučuje se da se prekine terapija. Ukoliko je potrebna ponovna primena diuretika, preporučuje se da se izložene površine tela zaštite od sunca ili veštačkog UV zračenja.

Horoidalna efuzija, akutna miopija i glaukom zatvorenog ugla

Hidrohlortiazid, sulfonamid, može da izazove idiosinkratsku reakciju, koja dovodi do horoidalne efuzije sa defektom vidnog polja, akutne prolazne miopije i akutnog glaukoma zatvorenog ugla. U simptome ove bolesti spadaju akutni početak smanjene oštrine vida ili bol u oku, i tipično se javlja u roku od nekoliko sati ili nedelja od početka uzimanja ove terapije. Nelečeni akutni glaukom zatvorenog ugla može da dovede do trajnog gubitka vida. Primarna terapija podrazumeva obustavljanje uzimanja hidrohlortiazida što je moguće pre. Može se ukazati potreba da se razmisli o brzoj medikamentoznoj ili hirurškoj terapiji ukoliko se intraokularni pritisak ne stavi pod kontrolu. Faktori rizika za razvoj akutnog glaukoma zatvorenog ugla mogu da uključe istoriju alergije na sulfonamide ili penicilin.

Nemelanomski kancer kože

Povećan rizik od nemelanomskog kancera kože (engl. non-melanoma skin cancer, NMSC) [bazocelularni karcinom (engl. basal cell carcinoma, BCC) i planocelularni karcinom (eng. squamous cell carcinoma, SCC)] kod povećane kumulativne izloženosti HCTZ-u zabeležen je u dve epidemiološke studije zasnovane na Nacionalnom registru malignih oboljenja Danske. Fotosenzitivno dejstvo hidrohlortiazida može da predstavlja mogući mehanizam za nastanak NMSC-a.

Pacijente koji uzimaju hidrohlorotiazid potrebno je informisati o riziku od NMSC-a i savetovati da redovno proveravaju svoju kožu kako bi se uočila pojava svake nove lezije i da hitno prijave svaku sumnjivu leziju na koži. Pacijente treba posavetovati o mogućim preventivnim merama, kao što je ograničena izloženost sunčevoj svetlosti i UV zracima i, u slučaju izloženosti, korišćenje odgovarajuće zaštite, radi minimiziranja rizika od kancera kože. Sumnjive lezije na koži potrebno je hitno pregledati, potencijalno uključujući histološke preglede uzorka dobijenog biopsijom. Takođe može da bude potrebno da se razmotri opravdanost primene hidrohlorotiazida kod pacijenata koji su ranije imali NMSC (takođe videti odeljak 4.8).

Akutna respiratorna toksičnost

Nakon uzimanja hidrohlortiazida zabeleženi su veoma retki slučajevi akutne respiratorne toksičnosti, uključujući akutni respiratorni distres sindrom (ARDS). Plućni edem se obično razvija u roku od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon uzimanja hidrohlortiazida. Na početku simptomi uključuju dispneju, groznicu- povišenu telesnu temperaturu, pogoršanje plućne funkcije i hipotenziju. Ako se sumnja na ARDS, potrebno je prekinuti primenu leka Micardis Plus i primeniti odgovarajuće lečenje. Hidrohlortiazid se ne sme davati pacijentima koji su prethodno imali ARDS nakon uzimanja hidrohlortiazida.

Laktoza

Jedna tableta sadrži laktozu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom ne smeju koristiti ovaj lek.

Sorbitol

MicardisPlus 80 mg/12,5 mg tablete

MicardisPlus 80 mg/12,5 mg tablete sadrže 338 mg sorbitola u jednoj tableti. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na fruktozu ne smeju koristiti ovaj lek.

Jedna tableta sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po tableti, tj. suštinski je bez natrijuma.

Litijum

Tokom istovremene primene litijuma i ACE inhibitora zabeležen je reverzibilni porast koncentracija litijuma u serumu. Retki slučajevi su takođe primećeni i sa antagonistima angiotenzin II-receptora (uključujući i kombinaciju telmisartan/hidrohlortiazid). Zajednička primena litijuma i kombinacije telmisartan//hidrohlortiazid se ne preporučuje (videti odeljak 4.4). Ukoliko se pokaže da je ova kombinacija

neophodna, preporučuje se pažljivo praćenje koncentracije litijuma u serumu, tokom njihove zajedničke primene.

Lekovi povezani sa gubitkom kalijuma i hipokalemijom (npr. drugi kaliuretični diuretici, laksativi, kortikosteroidi, ACTH, amfotericin, karbenoksolon, penicilin G natrijum, salicilna kiselina i derivati).

Ako se ovi lekovi propisuju istovremeno sa kombinacijom telmisartan-hidrohlortiazid, savetuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu. Ovi lekovi mogu da potenciraju efekat hidrohlortiazida na koncentraciju kalijuma u serumu (videti odeljak 4.4).

Lekovi koji mogu da povećaju koncentraciju kalijuma u serumu ili indukuju hiperkalemiju (npr.ACE inhibitori, upotreba diuretika koji štede kalijum, dodataka prehrani sa kalijumom, zamena za so sa kalijumom, ciklosporina i drugih lekova kao npr. heparin natrijum).

Ako se ovi lekovi propisuju istovremeno kada i kombinacija telmisartan-hidrohlortiazid, savetuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu. Na osnovu iskustva sa drugim lekovima koji deluju na sistem renin- angiotenzin, zajednička primena gore navedenih lekova može da vodi do povećanja koncentracije kalijuma u serumu, i zbog toga se ne preporučuje (videti odeljak 4.4).

Lekovi na koje utiču poremećaji koncentracije kalijuma u serumu

Periodično praćenje koncentracije kalijuma u serumu i EKG-a savetuje se kada se kombinacija telmisartan– hidrohlortiazid daje sa lekovima na koje utiču promene koncentracije kalijuma u serumu, (npr.glikozidi digitalisa, antiaritmici) i lekovi za koje se zna da mogu da izazovu torsades de pointes (ukjučujući neke antiaritmike), i ukoliko je hipokalemija predisponirajući faktor za torsades de points:

• antiaritmici klase Ia (npr hinidin, hidrohinidin, dizopiramid),

• antiaritmici klase III (npr.amiodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid),

• neki antipsihotici (npr. tioridazin, hlorpromazin, levomepromazin, trifluperazin, ciamemazin, sulpirid, sultoprid, amisulprid, tiaprid, pimozid, haloperidol, droperidol),

• drugi lekovi (npr. bepridil, cisaprid, difemanil, eritromicin i.v, halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloksacin, terfenadin, vinkamin i.v)

Glikozidi digitalisa

Hipokalemija indukovana tiazidima ili hipomagnezemija favorizuju početak aritmija indukovanih digitalisom (videti odeljak 4.4).

Digoksin

Prilikom istovremene primene digoksina i telmisartana, zabeležen je porast medijane koncentracije digoksina u plazmi (49%) i koncentracije tokom intervala doziranja (20%).

Prilikom započinjanja terapije, prilagođavanja doze ili prekida terapije telmisartanom, potrebno je pratiti koncentraciju digoksina i voditi računa da ostane u terapijskom rasponu.

Drugi antihipertenzivni lekovi

Telmisartan može da poveća hipotenzivne efekte drugih antihipertenzivnih lekova.

Podaci iz kliničkih ispitivanja pokazali su da je dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) kombinovana primenom ACE-inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povezana sa većom učestalošću neželjenih događaja kao što su hipotenzija, hiperkalemija i oslabljena funkcija bubrega (uključujući i akutnu bubrežnu insuficijenciju) u poređenju sa slučajevima u kojima se koristi samo jedan agens koji deluje na RAAS (videti odeljke 4.3, 4.4 i 5.1).

Antidijabetični lekovi (oralni lekovi i insulin)

Može biti potrebno prilagođavanje doze antidijabetesnih lekova (videti odeljak 4.4).

Metformin

Metformin treba koristiti sa oprezom: postoji rizik od razvoja laktatne acidoze indukovane funkcionalnom bubrežnom insuficijencijom kada se daje istovremeno sa hidrohlortiazidom.

Holestiramin i holestipol (smole)

Resorpcija hidrohlortiazida je smanjena u prisustvu smola za anjonsku izmenu.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi

NSAIL (t.j. acetilsalicilna kiselina u režimu doziranja za antiinflamatorne namene, inhibitori COX-2 i neselektivni NSAIL) mogu da smanje diuretična, natriuretična i antihipertenzivna dejstva tiazidnih diuretika i antihipertenzivna dejstva antagonista angiotenzin II-receptora.

Kod nekih pacijenata sa kompromitovanom funkcijom bubrega (npr. dehidrirani pacijenti ili gerijatrijski pacijenti sa kompromitovanom funkcijom bubrega) istovremeno davanje antagonista angiotenzina II- receptora i agenasa koji inhibiraju ciklooksigenazu može da dovede do daljeg pogoršanja bubrežne funkcije, uključujući i mogućnost nastanka akutne bubrežne insuficijencije, koja je obično reverzibilna. Prema tome, ovu kombinaciju treba koristiti oprezno, posebno kod pacijenata starijeg životnog doba. Pacijente treba hidrirati na pravi način, i treba uzeti u obzir potrebu za praćenjem bubrežne funkcije po uvođenju istovremene terapije i periodično posle toga.

U jednoj studiji, istovremena primena telmisartana i ramiprila dovela je do povećanja do 2,5 puta u PIK^0-24 i C^max ramiprila i ramiprilata. Klinički značaj ovog zapažanja nije poznat.

Presorni amini (npr. noradrenalin)

Dejstvo presornih amina može biti smanjeno.

Nedepolarizujući relaksansi skeletnih mišića (npr. tubokurarin)

HCTZ može da pojača dejstvo nedepolarizujućih relaksanasa skeletnog mišića.

Lekovi koji se primenjuju u terapiji gihta (npr. probenecid, sulfinpirazon i alopurinol)

Može biti neophodno prilagođavanje doze urikozuričnih lekova jer hidrohlortiazid može da poveća koncentraciju mokraćne kiseline u serumu. Povećanje doze probenecida ili sulfinpirazona može biti neophodno. Istovremena primena tiazida može da poveća incidenciju reakcija preosetljivosti na alopurinol.

Kalcijumove soli

Tiazidni diuretici mogu da povećaju koncentraciju kalcijuma u serumu zbog smanjene sekrecije. Ako se moraju propisati preparati kalcijuma ili lekovi koji štede kalcijum (npr. terapija vitaminom D), potrebno je pratiti koncentraciju kalcijuma u serumu i u skladu sa tim prilagoditi dozu kalcijuma.

Beta-blokatori i diazoksid

Hiperglikemijsko dejstvo beta-blokatora i diazoksida može biti pojačano tiazidima.

Antiholinergički lekovi (npr. atropin, biperiden)

Mogu da povećaju biološku raspoloživost diuretika tiazidnog tipa tako što smanjuju gastrointestinalni motilitet i brzinu pražnjenja želuca.

Amantadin

Tiazidi mogu da povećaju rizik od neželjenih dejstava izazvanih amantadinom.

Citotoksični lekovi (npr. ciklofosfamid, metotreksat)

Tiazidi mogu da smanje bubrežnu ekskreciju citotoksičnih lekova i da pojačaju njihovo mijelosupresivno dejstvo.

Na osnovu njihovih farmakoloških svojstava može se očekivati da sledeći lekovi mogu da pojačaju hipotenzivno dejstvo svih antihipertenziva, uključujući i telmisartan: baklofen, amifostin.

Pored toga, ortostatska hipotenzija može da bude pogoršana uzimanjem alkohola, barbiturata, narkotika ili antidepresiva.

Trudnoća:

Ne preporučuje se primena antagonista angiotenzin II-receptora tokom prvog trimestra trudnoće (videti odeljak 4.4). Primena antagonista angiotenzin II-receptora kontraindikovana je tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Ne postoje adekvatni podaci o upotrebi telmisartan/hidrohlortiazida tokom trudnoće. Studije na životinjama su pokazale reproduktivnu toksičnost (videti odeljak 5.3)

Epidemiološki podaci vezani za teratogeni rizik nakon ekspozicije ACE inhibitorima tokom prvog trimestra trudnoće nisu definitivni; ipak malo povećanje rizika ne može da se isključi. Pošto ne postoje kontrolisani epidemiološki podaci o riziku vezanom za antagoniste angiotenzin II-receptora, sličan rizik postoji za ovu grupu lekova. Pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba da pređu na alternative antihipertenzivne lekove sa potvrđenim profilom bezbednosti za upotrebu u trudnoći, osim ako se terapija antagonistima receptora angiotenzina II ne smatra neophodnom. Kada se trudnoća dijagnostikuje, terapija sa antagonistima angiotenzin II-receptora treba odmah da se prekine, i ako je potrebno, treba otpočeti alternativnu terapiju.

Poznato je da izloženost antagonistima angiotenzin II-receptora tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće indukuje fetotoksičnost kod ljudi (smanjena funkcija bubrega, oligohidramnion, usporeno okoštavanje kostiju lobanje) i neonatalnu toksičnost (oštećenje funkcije bubrega, hipotenzija, hiperkalemija) (videti odeljak 5.3).

Ukoliko je došlo do izloženosti antagonistima angiotenzin II-receptora od drugog trimestra trudnoće nadalje, preporučuje se ultrazvučno praćenje funkcije bubrega i razvoja lobanje. Odojčad čije su majke uzimale antagoniste angiotenzin II-receptora moraju se pažljivo pratiti zbog mogućnosti pojave hipotenzije (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Postoji ograničeno iskustvo sa primenom hidrohlortiazida tokom trudnoće, a posebno tokom prvog trimestra trudnoće. Podaci iz ispitivanja na životinjama su nedovoljni. Hidrohlortiazid prolazi placentalnu barijeru.

S obzirom na farmakološki mehanizam delovanja hidrohlortiazida njegova primena tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće može da kompromituje fetalno-placentalnu perfuziju i može izazvati fetalna i neonatalna dejstva kao što su ikterus, poremećaji ravnoteže elektrolita i trombocitopenije.

Hidrohlortiazid se ne sme primenjivati kod gestacijskih edema gestacijske hipertenzije ili preeklampsije zbog rizika od smanjenog volumena plazme i hipoperfuzije placente, bez korisnog dejstva na tok bolesti.

Hidrohlortiazid ne treba primenjivati u terapiji esencijalne hipertenzije kod trudnica, osim u retkim slučajevima kada se druga terapija ne može primeniti.

Dojenje:

S obzirom na to da nema dovoljno podataka o upotrebi kombinacije telmisartan/hidrohlortiazid u periodu dojenja, kombinacija telmisartan/hidrohlortiazid se ne preporučuje, i prednost se daje alternativnim terapijama koje imaju bolji profil bezbednosti tokom dojenja, posebno u slučajevima kada se doji novorođenče ili prevremeno rođeno dete.

Hidrohlortiazid se izlučuje u malim količinama u majčino mleko. Velike doze tiazida intenzivno pojačavaju diurezu i mogu da dovedu do inhibicije stvaranja mleka. Primena kombinacije telmisartan/hidrohlortiazida tokom perioda dojenja se ne preporučuje. Ukoliko se, ipak, kombinacija telmisartan/hidrohlortiazida koristi tokom dojenja, treba primeniti najmanju moguću dozu.

Plodnost:

U pretkliničkim ispitivanjima, nije primećeno dejstvo telmisartana na plodnost kod muškaraca i žena.

Micardis Plus može uticati na sposobnost upravljanja vozilim i rukovanja mašinama. Kod uzimanja kombinacije telmisartan/hidrohlortiazida mogu se povremeno pojaviti vrtoglavica ili pospanost.

Sažetak bezbednosnog profila

Najšešće prijavljeno neželjeno dejstvo je vrtoglavica. Ozbiljan angioedem može da se javi retko (≥1/10000 do < 1/ 1000).

Ukupna incidenca neželjenih događaja prijavljena pri primeni kombinacije telmisartan/hidrohlortiazid je uporediva sa onima koji su prijavljeni sa telmisartanom u randomizovanim kontrolisanim kliničkim studijama koje su uključile 1471 pacijenta koji su bili randomizovani da primaju telmisartan plus hidrohlortiazid (835) ili samo telmisartan (636). Nije bilo dozno zavisnih neželjenih dejstava i ona nisu pokazala korelaciju sa polom, starošću ili rasom pacijenata.

Tabelaran prikaz neželjenih dejstava

Neželjene reakcije prijavljene u kliničkim studijama i one koje se češće javljaju pri primeni kombinacije telmisartan plus hidrohlortiazid u odnosu na placebo (p≤0,05), prikazane su u nastavku, prema klasi sistema oragana. Neželjene reakcije za koje se zna da se javljaju sa svakom komponentom pojedinačno, ali nisu primećene u kliničkim ispitivanjima, mogu se javiti tokom terapije kombinacijom telmisartan/hidrohlortiazida.

Neželjenja dejstva su grupisana na osnovu učestalosti pojavljivanja prema sledećoj konvenciji: veoma često ≥1/10; često ≥ 1/100, <1/10; povremeno ≥1/1000, <1/100; retko ≥ 1/10000, <1/1000; veoma retko(<1/10000), nepoznate učestalosti (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka)

U okviru svake grupe učestalosti neželjena dejstva su prikazana po redosledu smanjenja stepena ozbiljnosti.

Infekcije i infestacije:

Retko: Bronhitis, faringitis, sinuzitis

Poremećaji imunskog sistema

Retko: Egzacerbacija ili aktiviranje sistemskog eritematoznog lupusa¹

Poremećaji metabolizma i ishrane

Povremeno: Hipokalemija

Retko: Hiperurikemija, hiponatremija

Psihijatrijski poremećaji:

Povremeno: Anksioznost

Retko: Depresija

Poremećaji nervnog sistema

Često: Vrtoglavica

Povremeno: Sinkopa, parestezije

Retko: Nesanica, poremećaji sna

Poremećaji oka

Retko: Poremećaj vida, zamućen vid

Poremećaji uha i labirinta

Povremeno: Vertigo

Kardiološki poremećaji

Povremeno: Tahikardija, srčane aritmije

Vaskularni poremećaji:

Povremeno: Hipotenzija, ortostatska hipotenzija

Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji

Povremeno: Dispneja

Retko: Respiratorni distres (uključujući pneumonitis i plućni edem)

Gastrointestinalni poremećaji

Povremeno: Dijareja, suva usta, flatulencija

Retko: Abdominalni bol, konstipacija, dispepsija, povraćanje, gastritis

Hepatobilijarni poremećaji

Retko: Abnormalna funkcija jetre/poremećaj jetre²

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Retko: Angioedem (takođe i sa smrtnim ishodom), eritem, pruritus, osip, hiperhidroza, urtikarija

Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

Povremeno: Bol u leđima, mišićni spazam, mialgija Retko: Artralgija, mišićni grčevi, bol u ekstremitetu

Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki:

Povremeno: Erektilna disfunkcija

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene:

Povremeno: Bol u grudima

Retko: Simptomi slični gripu, bol

Ispitivanja

Povremeno: Povećanje koncentracije mokraćne kiseline u krvi

Retko: Povećanje vrednosti kreatinina i kreatin fosfokinaze (CPK) u krvi, povećanje vrednosti enzima jetre u krvi

1: Na osnovu postmarketinškog iskustva

2: Za dodatne informacije pogledati odeljak „Opis pojedinih neželjenih dejstava ˮ

Dodatne informacije o pojedinačnim komponentama

Neželjeni efekti ranije prijavljeni tokom korišćenja jedne od komponenti mogu da budu potencijalni neželjeni efekti leka Micardis Plus, čak i ukoliko nisu opservirani u kliničkim studijama sa ovim lekom.

Telmisartan

Neželjeni efekti su se desili sa sličnom frekvencom kod pacijenata lečenih placebom i telmisartanom.

Ukupna incidenca neželjenih efekata prijavljenih tokom korišćenja telmisartana (41,4%) je obično bila komparativna sa placebom (43,9%) u placebo kontrolisanim studijama.

Sledeći neželjeni efekti prijavljeni dole su sakupljeni tokom svih kliničkih studija kod hipertenzivnih pacijenata lečenih telmisartanom ili kod pacijenata starosti 50 godina i starijih sa visokim rizikom za nastanak kardiovaskularnih komplikacija.

Infekcije i infestacije

Povremeno: Infekcije gornjeg respiratornog trakta, infekcije urinarnog trakta uključujući cistitis Retko: Sepsa uključujući smrtni ishod³

Poremećaji krvi i limfnog sistema

Povremeno Anemija

Retko: Eozinofilija, trombocitopenija

Poremećaji imunskog sistema

Retko: Preosetljivost (hipersenzitivnost), anafilaktičke reakcije

Poremećaji metabolizma i ishrane

Povremeno: Hiperkalemija

Retko: Hipoglikemija (kod pacijenata sa dijabetesom)

Kardiološki poremećaji

Povremeno: Bradikardija

Poremećaji nervnog sistema

Retko: Nesanica

Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji

Povremeno: Kašalj

Veoma retko: Intersticijalna bolest pluća³

Gastrointestinalni poremećaji

Retko: Nelagodnost želuca

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Retko: Ekcem, promene na koži uzrokovane lekovima, promene na koži uzrokovane toksičnim dejstvom

Poremećaji mišićno- koštanog sistema i vezivnog tkiva

Retko: Artroza, bol u tetivama

Poremećaji bubrega i urinarog sistema

Povremeno: Oštećenje funkcije bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju)

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene

Povremeno: Astenija

Ispitivanja

Retko: Smanjenje vrednosti hemoglobina

3: Za dodatne informacije, pogledajte odeljak „Opis pojedinih neželjenih dejstava”

Hidrohlortiazid

Hidrohlortiazid može da prouzrokuje ili pogorša hipovolemiju što može da dovede do disbalansa elektrolita (videti odeljak 4.4).

Neželjene reakcije nepoznate frekvencije tokom primene hidrohlortiazida pojedinačno uključuju:

Infekcije i infestacije

Nepoznata učestalost: Sijaloadenitis

Neoplazme – benigne, maligne i neodređene (uključujući ciste i polipe)

Nepoznata učestalost: Nemelanomski karcinom kože (bazocelularni karcinom i planocelularni karcinom, kao i karcinom skvamoznih ćelija)

Poremaćaji krvi i limfnog sistema

Retko: Trombocitopenija (ponekad sa purpurom)

Nepoznata učestalost: Aplastična anemija, hemolitička anemija, depresija koštane srži, leukopenija, neutropenija, agranulocitoza

Poremećaji imunskog sistema:

Nepoznata učestalost: Anafilaktičke reakcije, hipersenzitivnost

Endokrini poremećaji

Nepoznata učestalost: Neadekvatna kontrola diabetes mellitus-a

Poremećaji metabolizma i ishrane

Često: Hipomagnezemija

Retko: Hiperkalcemija

Veoma retko: Hipohloremijska alkaloza

Nepoznata učestalost: Anoreksija, gubitak apetita, disbalans elektrolita, hiperholesterolemija, hiperglikemija, hipovolemija

Psihijatrijski poremećaji

Nepoznata učestalost : Uznemirenost

Poremećaji nervnog sistema

Retko: Glavobolja Nepoznata učestalost : Ošamućenost

Respratorni, torakalni i medijastinalni poremećji

Veoma retko: Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) (videti odeljak 4.4)

Poremećaji oka

Nepoznata učestalost: Ksantopsija, akutna miopija, akutni glaukom zatvorenog ugla, horoidalna efuzija

Vaskularni poremećaji

Nepoznata učestalost: Nekrotizirajući vaskulitis

Gastrointestinalni poremećaji

Često: Mučnina

Nepoznata učestalost: Pankreatitis, osećaj nelagodnosti u želucu

Hepatobilijarni poremećaji

Nepoznata učestalost: Hepatocelularna žutica, holestatska žutica

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Nepoznata učestalost: Sindrom sličan lupus eritematozusu, fotosenzitivne reakcije, vaskulitis kože, toksična epidermalna nekroliza, multiformni eritem

Poremećaji mišićno- koštanog sistema i, vezivnog tkiva

Nepoznata učestalost : Slabost

Poremećaji bubrega i urinarog sistema

Nepoznata učestalost: Intersticijalni nefritis, bubrežna disfunkcija, glikozurija

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene

Nepoznata učestalost: Groznica-povišena telesna temperatura

Ispitivanja

Nepoznata učestalost : Povećanje nivoa triglicerida Opis pojedinih neželjenih dejstava

Abnormalna funkcija jetre/poremećaj funkcije jetre

Većina slučajeva abnormalne funkcije jetre/poremećaja funkcije jetre iz postmarketinškog iskustva se dogodila kod pacijenata japanskog porekla. Pacijenti japanske populacije su imali veću tendenciju ka ispoljavanju ovih neželjenih dejstava.

Sepsa

U studiji PRoFESS upotrebom telmisartana je primećena povećana incidenca sepse u poređenju sa placebom. Ovaj događaj može da bude slučajni nalaz otkriven ili povezan sa trenutno nepoznatim mehanizmom nastanka (videti odeljak 5.1).

Intersticijalna bolest pluća

Slučajevi intersticijalne bolesti pluća prijavljeni u postmarketinškoj upotrebi leka bili su vremenski povezani sa unosom telmisartana. Međutim, uzročno-posledična veza nije utvrđena.

Nemelanomski karcinom kože

Na osnovu dostupnih podataka iz epidemioloških studija, između hidrohlorotiazida i nemelanomskog karcinom kože (NMSC) primećena je povezanost zavisna od kumulativne doze (takođe videti odeljke 4.4 i 5.1).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Postoji ograničena dostupnost informacija u vezi sa predoziranjem telmisartanom kod ljudi.Stepen do koga se hidrohlortiazid uklanja hemodijalizom nije utvrđen.

Simptomi:

Najverovatnije manifestacije predoziranja telmisartanom su hipotenzija i tahikardija; bradikardija, vrtoglavica, povraćanje, povećanje koncentracije serumskog kreatinina i akutna bubrežna insuficijencija su takođe prijavljene. Predoziranje hidrohlortiazidom je povezano sa deplecijom elektrolita (hipokalemija, hipohloremija) i hipovolemijom koja je rezultat prekomerne diureze. Najčešći znaci i simptomi predoziranja su mučnina i pospanost. Hipokalemija može da dovede do mišićnog spazma i/ili izraženom aritmijom povezanom sa istovremenom primenom glikozida digitalisa ili određenih antiaritmika.

Terapija:

Telmisartan se ne uklanja hemodijalizom. Pacijenta treba pažljivo pratiti, a terapija treba da bude simptomatska i suportivna. Terapija zavisi od vremena proteklog od unošenja leka i težine simptoma. Preporučene mere uključuju indukciju povraćanja i/ili gastričnu lavažu. Aktivni ugalj može da bude koristan u terapiji predoziranja. Treba često pratiti elektrolite i kreatinin u serumu. Ukoliko dođe do hipotenzije, pacijenta treba postaviti u ležeći položaj, a nadoknada soli i volumena tečnosti mora biti trenutna.