Indapres® SR 1.5mg tableta sa modifikovanim oslobađanjem

Lek Indapres SR, je indikovan u terapiji esencijalne hipertenzije kod odraslih.

Jedna tableta dnevno (u 24 sata).

Tabletu je poželjno popiti najbolje u jutarnjim satima, celu, sa vodom, i ne sme se žvakati.

Prilikom primene većih doza ne pojačava se antihipertenzivno dejstvo indapamida, ali dolazi do pojačane ekskrecije soli putem urina.

Posebne populacije

Pacijenti sa oštećenom funkcijom bubrega (videti odeljke 4.3 i 4.4)

Kod teškog oštećenja funkcije bubrega (klirens kreatinina manji od 30 mL/min), kontraindikovana je upotreba indapamida. Upotreba tiazidnih i njima srodnih diuretika je u potpunosti efikasna samo ukoliko je funkcija bubrega očuvana ili minimalno oštećena.

Pacijenti sa oštećenom funkcijom jetre (videti odeljke 4.3 i 4.4)

Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcijom jetre upotreba leka je kontraindikovana.

Stariji pacijenti (videti odeljak 4.4)

Kod starijih pacijenata vrednosti kreatinina u plazmi moraju biti prilagođene u zavisnosti od godina starosti, telesne mase i pola. Stariji pacijenti mogu uzimati lek Indapres SR ukoliko im je funkcija bubrega očuvana ili minimalno oštećena.

Pedijatrijska populacija

Zbog nedovoljno podataka o bezbednosti i efikasnosti, nije preporučljivo propisivati lek Indapres SR kod dece i adolescenata.

Način primene

Lek je namenjen za oralnu upotrebu.

• Preosetljivost na indapamid, druge sulfonamide ili na bilo koju od pomoćnih supstanci koje ulaze u sastav leka (videti odeljak 6.1);

• Teška bubrežna insuficijencija;

• Hepatična encefalopatija ili teško oštećena funkcija jetre;

• Hipokalemija.

Posebna upozorenja

U slučajevima oštećene funkcije jetre, tiazidima slični diuretici mogu uzrokovati hepatičnu encefalopatiju koja može progredirati do hepatične kome, a posebno u slučaju poremećaja ravnoteže elektrolita. U slučaju da se ovo dogodi, primenu diuretika je potrebno odmah prekinuti.

Fotosenzitivnost

Prilikom upotrebe tiazida i tiazidima sličnih diuretika zabeleženi su slučajevi fotosenzitivnih reakcija (videti odeljak 4.8). Ukoliko se fotosenzitivne reakcije jave za vreme primene terapije, preporučuje se prekid terapije. Ukoliko se ponovna upotreba diuretika smatra neophodnom, preporučuje se da se izloženi delovi tela zaštite od sunčeve svetlosti ili veštačkih UVA zraka.

Posebne mere opreza prilikom upotrebe

Balans tečnosti i elektrolita

Koncentracija natrijuma u plazmi

Koncentracija natrijuma u plazmi se mora meriti pre započinjanja terapije, a zatim i povremeno u odgovarajućim pravilnim vremenskim intervalima. Smanjenje koncentracije natrijuma u plazmi na početku može da bude asimptomatsko, pa je neophodno redovno praćenje njegovih koncentracija u plazmi (češće kod starijih osoba i kod pacijenata sa cirozom jetre) (videti odeljke 4.8 i 4.9). Terapija bilo kojim diureticima može uzrokovati hiponatremiju, ponekad sa veoma ozbiljnim posledicama. Hiponatremija sa hipovolemijom može biti odgovorna za dehidrataciju i ortostatsku hipotenziju. Istovremeni gubitak hloridnih jona može dovesti do sekundarne kompenzatorne metaboličke alkaloze: incidenca i stepen ovog efekta su neznatni.

Koncentracija kalijuma u plazmi

Gubitak kalijuma sa hipokalemijom je glavni rizik pri terapiji tiazidima i sličnim diureticima. Hipokalemija može uzrokovati mišićne poremećaje. Prijavljeni su slučajevi rabdomiolize, uglavnom u sklopu teške hipokalemije. Rizik od pojave hipokalemije (< 3,4 mmol/L) mora se sprečiti u populaciji sa povećanim rizikom (stariji pacijenti, neuhranjeni pacijenti i/ili oni pacijenti koji uzimaju više lekova istovremeno, pacijenti sa cirozom, edemima i ascitesom, koronarnom arterijskom bolešću i srčanom insuficijencijom). Kod ovih pacijenata, hipokalemija povećava kardiotoksičnost preparata digitalisa i rizik od pojave aritmija.

Pacijenti sa produženim QT intervalom su takođe pod povišenim rizikom, bez obzira na to da li je poremećaj urođen ili uzrokovan lekovima. Hipokalemija je, kao i bradikardija, predisponirajući faktor za pojavu teških aritmija, naročito, potencijalno životno ugrožavajuće aritmije tipa torsades de pointes.

U svim gore navedenim situacijama je potrebno češće praćenje koncentracije kalijuma u plazmi. Prvo određivanje koncentracije kalijuma u plazmi treba uraditi tokom prve nedelje lečenja.

Otkrivanje hipokalemije zahteva njenu korekciju. Hipokalemija otkrivena zajedno sa malom koncentracijom magnezijuma može biti otporna na lečenje osim ako se najpre ne koriguje koncentracija magnezijuma u serumu.

Koncentracija magnezijuma u plazmi

Pokazalo se da tiazidi i srodni diuretici, uključujući indapamid, povećavaju izlučivanje magnezijuma mokraćom, što može dovesti do hipomagnezemije (videti odeljke 4.5 i 4.8).

Koncentracija kalcijuma u plazmi

Tiazidi i njima srodni diuretici mogu da dovedu do smanjene ekskrecije kalcijuma urinom, kao i do blagog i prolaznog povećanja koncentracije kalcijuma u plazmi. Značajna hiperkalcemija može da bude posledica prethodno neprepoznatog hiperparatireodizma. Potrebno je prekinuti terapiju diureticima pre ispitivanja paratireoidne funkcije.

Koncentracija glukoze u krvi

Praćenje koncentracije glukoze u krvi je važno kod dijabetičara, a posebno kada je prisutna i hipokalemija.

Koncentracija mokraćne kiseline

Kod hiperurikemičnih pacijenata se povećava sklonost ka napadima gihta.

Bubrežna funkcija i diuretici

Tiazidi i njima srodni diuretici su efikasni u potpunosti samo kada je bubrežna funkcija očuvana ili minimalno oštećena (koncentracija kreatinina u plazmi ispod 25 mg/L tj. 220 mikromol/L kod odraslih). Kod starijih pacijenata, procenu vrednosti kreatinina u plazmi treba prilagoditi u zavisnosti od godina starosti, telesne mase i pola.

Hipovolemija, koja nastaje sekundarno kao posledica zbog gubitka vode i natrijuma, zbog dejstva diuretika, na početku lečenja, dovodi do smanjenja glomerularne filtracije. To može dovesti do povećanja koncentracije uree i kreatinina u plazmi. Ova prolazna funkcionalna bubrežna insuficijencija ne izaziva posledice kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega ali može da pogorša već postojeću bubrežnu insuficijenciju.

Sportisti

Sportisti bi trebalo da znaju da ovaj lek sadrži aktivnu supstancu koja može dati pozitivnu reakciju na doping testu.

Efuzija horoidee, akutna miopija i sekundarni glaukom zatvorenog ugla

Lekovi koji sadrže sulfonamid ili derivate sulfonamida mogu izazvati idiosinkratsku reakciju koja može dovesti do horoidalne efuzije sa defektima u vidnom polju, prolazne miopije i akutnog glaukoma zatvorenog ugla. Simptomi uključuju akutnu pojavu smanjene oštrine vida i bola u oku, i obično se javljaju u roku od nekoliko sati do nekoliko nedelja od početka primene terapije. Nelečeni akutni glaukom zatvorenog ugla može dovesti do trajnog gubitka vida. Primarna terapija je prestanak uzimanja leka što je pre moguće.

Ukoliko intraokularni pritisak ostane nekontrolisan, može biti potrebno razmotriti hitno medicinsko ili hirurško lečenje. Faktori rizika za razvoj akutnog glaukoma zatvorenog ugla mogu uključivati postojanje alergije na sulfonamide ili penicilin u istoriji bolesti.

Pomoćna supstanca sa potvrđenim dejstvom

Lek Indapres SR sadrži laktozu monohidrat. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Kombinacije lekova koje se ne preporučuju

Litijum

Istovremena primena litijuma i indapamida dovodi do povećane koncentracije litijuma u plazmi sa znacima predoziranja, kao i u slučaju dijete sa smanjenim unosom natrijuma (bez smanjenog izlučivanja litijuma

urinom). Međutim, ukoliko je neophodno koristiti diuretike u terapiji, potrebno je pažljivo pratiti koncentraciju litijuma u plazmi i prilagoditi dozu ukoliko je to neophodno.

Kombinacije lekova koje zahtevaju poseban oprez pri primeni

Lekovi koji mogu da izazovu torsades de pointes:

• Antiaritmici klase Ia (hinidin, hidrohinidin, dizopiramid)

• Antiaritmici klase III (amjodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid, bretilijum)

• Pojedini antipsihotici:

  • fenotiazini (hlorpromazin, ciamemazin, levomepromazin, tioridazin, trifluoperazin),

  • benzamidi (amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid),

  • butirofenoni (droperidol, haloperidol),

  • drugi antipsihotici (npr. pimozid),

• Drugi lekovi: bepridil, cisaprid, difemanil, i.v. eritromicin, halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloksacin, moksifloksacin, vinkamin i.v., metadon, astemizol, terfenadin.

Povećan je rizik od ventrikularnih aritmija, naročito torsades de pointes (hipokalemija je faktor rizika).

Pre započinjanja terapije ovom kombinacijom, pratiti i po potrebi korigovati hipokalemiju. Potrebno je kliničko praćenje, praćenje elektrolita u plazmi i EKG praćenje pri istovremenoj upotrebi ovih lekova.

Kada postoji hipokalemija, pacijenti bi trebalo da uzimaju lekove koji ne izazivaju torsades de pointes.

NSAIL (sistemska upotreba) uključujući selektivne inhibitore COX-2 i velike doze acetilsalicilne kiseline (≥ 3g/dnevno):

Moguće je smanjenje antihipertenzivnog dejstva indapamida.

Rizik od akutne bubrežne insuficijencije kod dehidriranih pacijenata (smanjena glomerularna filtracija). Potrebno je hidriranje pacijenta; unosom dovoljno tečnosti. Pratiti funkciju bubrega od započinjanja terapije.

Inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE inhibitori):

Kada se započne sa terapijom ACE inhibitorima, može doći do iznenadne hipotenzije i/ili akutne bubrežne insuficijencije kod pacijenata koji već imaju smanjenu koncentraciju natrijuma (posebno kod pacijenata sa stenozom bubrežne arterije).

Kod pacijenata sa hipertenzijom, kada je prethodna terapija diuretikom mogla da izazove smanjenje koncentracije natrijuma, neophodno je:

- prekinuti terapiju diureticima 3 dana pre započinjanja terapije ACE inhibitorima i ponovo, ukoliko je neophodno u terapiju uvesti diuretike koji ne štede kalijum,

ili

- dati manje početne doze ACE inhibitora, a zatim ih postepeno povećavati.

Kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom terapiju treba započeti veoma malom dozom ACE inhibitora, a preporučuje se da to bude nakon smanjenja doze diuretika koji ne štede kalijum.

U svim slučajevima potrebno je praćenje funkcije bubrega (koncentracija kreatinina u plazmi) tokom prvih nedelja započinjanja terapije ACE inhibitorima.

Drugi lekovi koji dovode do hipokalemije npr. amfotericin B (i.v.), glukokortikoidi i mineralo-kortikoidi (sistemska primena), tetrakosaktid i stimulirajući laksativi:

Povećan je rizik od hipokalemije (aditivni efekat).

Potrebno je praćenje koncentracije kalijuma u plazmi i po potrebi njena korekcija. Ovo je posebno važno kod istovremene primene digitalisa. Ovi pacijenti treba da uzimaju nestimulirajuće laksative.

Baklofen:

Povećan je antihipertenzivni efekt.

Potrebno je da pacijenti unose dosta tečnosti; funkciju bubrega treba pratiti od samog početka terapije.

Preparati digitalisa:

Hipokalemija i/ili hipomagnezemija pogoduje pojavi toksičnih efekata digitalisa.

Potrebno je pratiti koncentraciju kalijuma i magnezijuma u plazmi, EKG, i ukoliko je neophodno, prilagoditi terapiju.

Kombinacije lekova koje zahtevaju posebnu pažnju:

Alopurinol

Alopurinol u kombinovanoj terapiji sa indapamidom može izazvati povećanu učestalost reakcije preosetljivosti na alopurinol.

Kombinacije lekova čiju opravdanost treba razmotriti

Diuretici koji štede kalijum (amilorid, spironolakton, triamteren):

Racionalna primena korisna je kod nekih pacijenata, ipak ne može se isključiti mogućnost pojave hipokalemije (posebno kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom i dijabetesom) ili hiperkalemije. Potrebno je pratiti koncentraciju kalijuma u plazmi i EKG i ukoliko je neophodno, prilagoditi terapiju.

Metformin:

Povećan je rizik od laktatne acidoze indukovane metforminom zbog moguće funkcionalne bubrežne insuficijencije povezane sa primenom diuretika, a posebno sa diureticima Henleove petlje. Ne preporučuje se primena metformina ukoliko je koncentracija kreatinina u plazmi iznad 15 mg/L (135 mikromol/L) kod muškaraca i 12 mg/L (110 mikromol/L) kod žena.

Kontrastna sredstva na bazi joda

Kod pacijenata koji su dehidrirali zbog uzimanja diuretika, povećan je rizik od akutne bubrežne insuficijencije, posebno ukoliko se primenjuju velike doze kontrastnih sredstava sa jodom.

Pre primene jedinjenja sa jodom, potrebna je rehidratacija pacijenta.

Imipraminu slični antidepresivi, neuroleptici:

Povećan je antihipertenzivni efekt indapamida, kao i rizik od ortostatske hipotenzije (aditivni efekt).

Kalcijum (soli):

Postoji moguć rizik od pojave hiperkalemije, je posledica smanjenog izlučivanja kalcijuma urinom.

Ciklosporin, takrolimus:

Postoji rizik od povećanja koncentracije kreatinina u plazmi bez promene koncentracije ciklosporina u krvi, čak i bez postojanja deplecije vode/natrijuma.

Kortikosteroidi, tetrakosaktid (sistemska primena):

Smanjeni antihipertenzivni efekt indapamida (retencija vode/natrijuma izazvana primenom kortikosteroida).

Trudnoća

Ne postoje podaci ili postoji ograničen broj podataka (manje od 300 ishoda trudnoća) o upotrebi indapamida kod trudnica. Produžena izloženost tiazidima tokom trećeg trimestra trudnoće može da redukuje plazma volumen kod majke, kao i uteroplacentarni protok, što može da izazove feto-placentalnu ishemiju sa rizikom da dođe do oštećenja u razvoju fetusa.

Ispitivanja na životinjama ne ukazuju na direktne ili indirektne štetne efekte u pogledu reproduktivne toksičnosti (videti odeljak 5.3).

Kao mera predostrožnosti poželjno je izbegavati upotrebu indapamida u trudnoći.

Dojenje

Ne postoji dovoljno podataka o izlučivanju indapamida/metabolita u humano mleko. Može se javiti

hipersenzitivnost na derivate sulfonamida, kao i hipokalemija. Rizik po novorođenčad/odojčad se ne može isključiti. Indapamid je usko povezan sa tiazidnim diureticima, čija upotreba u periodu laktacije dovodi do smanjenja ili čak supresije laktacije.

Primena indapamida tokom dojenja se ne preporučuje.

Plodnost

Studije reproduktivne toksičnosti su pokazale da nema uticaja na plodnost mužjaka i ženki pacova (videti odeljak 5.3). Ne očekuju se efekti na plodnost kod ljudi.

Indapamid ne utiče na budnost i brzinu reagovanja, ali u pojedinim slučajevima može doći do pojave različitih reakcija koje su u vezi sa padom krvnog pritiska, posebno na početku terapije ili kada se terapiji doda drugi antihipertenzivni lek.

Zbog toga, sposobnost upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama može biti smanjena.

Sažetak bezbednosnog profila

Najčešće zabeležene neželjene reakcije su hipokalemija, reakcije preosetljivosti, uglavnom dermatološke, kod pacijenata koji imaju predispoziciju ka alergijskim i astmatičnim reakcijama i makulopapularnim osipima.

Tabelarni prikaz neželjenih dejstava

Sledeća neželjena dejstva su posmatrana tokom terapije indapamida i rangirana su prema sledećoj učestalosti:

veoma često (≥ 1/10); često ( ≥ 1/100 i < 1/10); povremeno ( ≥ 1/1000 i < 1/100); retko ( ≥ 1/10 000 i < 1/1000); veoma retko (< 1/10 000) i neželjena dejstva sa nepoznatom učestalošću (učestalost se ne može proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Opis odabranih neželjenih dejstava

Tokom faze II i IIIkliničkih ispitivanja koja su poredila indapamid u dozi od 1,5 mg i 2,5 mg, analiza kalijuma u plazmi je pokazala dozno-zavisno dejstvo indapamida:

• Indapamid 1,5 mg: prijavljena je koncentracija kalijuma u plazmi <3,4 mmol/L kod 10% pacijenata, a kod 4% pacijenata je registrovan kalijum <3,2 mmol/L, nakon 4 do 6 nedelja lečenja. Nakon 12 nedelja lečenja, prosečno smanjenje koncentracije kalijuma u plazmi iznosilo je 0,23 mmol/L.

• Indapamid 2,5 mg: prijavljena je koncentracija kalijuma u plazmi <3,4 mmol/L kod 25% pacijenata, a kod 10% pacijenata je registrovan kalijum <3,2 mmol/L, nakon 4 do 6 nedelja lečenja. Nakon 12 nedelja lečenja, prosečno smanjenje koncentracije kalijuma u plazmi iznosilo je 0,41 mmol/L.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi

Indapamid ne dovodi do toksičnosti i pri primeni doze do 40 mg, što je 27 puta veća doza od terapijske doze.

Znaci akutnog trovanja podrazumevaju poremećaj balansa vode i elektrolita (hiponatremija, hipokalemija). Klinički postoji mogućnost pojave mučnine, povraćanja, hipotenzije, grčeva, vertiga, pospanosti, stanja konfuzije, poliurije ili oligurije sve do anurije (kao posledica hipovolemije).

Lečenje

Početne mere podrazumevaju brzu eliminaciju unetog leka (lekova) gastro lavažom i/ili primenom medicinskog uglja, a neposredno nakon toga u specijalizovanim bolničkim uslovima treba uspostaviti balans vode i elektrolita.