Indapres® SR 1.5mg tableta sa modifikovanim oslobađanjem

Esencijalna hipertenzija kod odraslih.

Jedna tableta dnevno (u 24 sata).

Tabletu je poželjno popiti ujutru, celu, sa vodom, i ne sme se žvakati.

Prilikom primene većih doza indapamida ne pojačava se antihipertenzivni efekat, ali dolazi do pojačane ekskrecije soli putem urina.

Bubrežna insuficijencija (videti odeljke 4.3 i 4.4 )

Kod teške bubrežne insuficijencije (klirens kreatinina manji od 30 mL/min), kontraindikovana je upotreba indapamida. Upotreba tiazidnih i sličnih diuretika je u potpunosti efikasna samo ukoliko je bubrežna funkcija očuvana ili minimalno oštećena.

Pacijenti sa oštećenom funkcijom jetre (videti odeljke 4.3 i 4.4)

Kod pacijenata sa teško oštećenom funkcijom jetre upotreba leka je kontraindikovana.

Stariji pacijenti (videti odeljak 4.4)

Kod starijih osoba vrednosti kreatinina u plazmi moraju biti prilagođene u zavisnosti od godina starosti, telesne mase i pola. Stariji pacijenti mogu koristiti lek Indapres SR ukoliko im je bubrežna funkcija očuvana ili minimalno oštećena.

Pedijatrijska populacija

Zbog nedovoljno podataka o bezbednosti i efikasnosti, nije preporučljivo koristiti lek Indapres SR kod dece i adolescenata.

Lek je namenjen za oralnu upotrebu.

• Preosetljivost na indapamid, druge sulfonamide ili na bilo koju od pomoćnih supstanci koje ulaze u sastav leka (videti odeljak 6.1);

• Teška bubrežna insuficijencija;

• Hepatička encefalopatija ili teško oštećena funkcija jetre;

• Hipokalemija.

U slučajevima oštećene funkcije jetre, tiazidima slični diuretici mogu uzrokovati hepatičnu encefalopatiju, posebno u slučaju elektrolitnog disbalansa. U slučaju da se ovo dogodi, primenu diuretika je potrebno odmah prekinuti.

Fotosenzitivnost

Prilikom upotrebe tiazida i tiazidima sličnih diuretika zabeleženi su slučajevi fotosenzitivnih reakcija (videti odeljak 4.8). Ukoliko se fotosenzitivne reakcije jave u toku lečenja, preporučuje se prekid terapije. Ukoliko se ponovna upotreba diuretika smatra neophodnom, preporučuje se da se izloženi delovi tela zaštite od sunčeve svetlosti ili veštačkih UVA zraka.

Koncentracija natrijuma u plazmi

Koncentraciju natrijuma u plazmi je potrebno meriti pre započinjanja terapije, a zatim i povremeno u odgovarajućim pravilnim vremenskim intervalima. Smanjenje koncentracije natrijuma u plazmi na početku može da bude asimptomatsko, pa je neophodno redovno praćenje njegovih koncentracija u plazmi (češće kod starijih osoba i kod pacijenata sa cirozom jetre) (videti odeljke 4.8 i 4.9). Hiponatremija sa hipovolemijom može biti odgovorna za dehidrataciju i ortostatsku hipotenziju. Istovremeni gubitak hloridnih jona može dovesti do sekundarne kompezatorne metaboličke alkaloze: incidenca i stepen ovog efekta su neznatni.

Koncentracija kalijuma u plazmi

Gubitak kalijuma sa hipokalemijom je glavni rizik pri terapiji tiazidima i sličnim diureticima. Rizik od pojave hipokalemije (< 3,4 mmol/L) mora se sprečiti u populaciji sa povećanim rizikom (stariji pacijenti , neuhranjeni pacijenti i/ili oni pacijenti koji uzimaju više lekova istovremeno, pacijenti sa cirozom, edemima i ascitesom, koronarnom arterijskom bolešću i srčanom insuficijencijom). Kod ovih pacijenata, hipokalemija povećava kardiotoksičnost preparata digitalisa i rizik od pojave aritmija.

Osobe sa produženim QT intervalom su takođe pod povišenim rizikom, bez obzira na to da li je poremećaj urođen ili uzrokovan lekovima. Hipokalemija je, kao i bradikardija, predisponirajući faktor za pojavu teških aritmija, naročito, potencijalno fatalne aritmije torsades de pointes.

U svim gore navedenim situacijama je potrebno češće praćenje koncentracije kalijuma u plazmi. Prvo određivanje koncentracije kalijuma u plazmi treba uraditi tokom prve nedelje lečenja.

Otkrivanje hipokalemije zahteva njenu korekciju.

Tiazidi i njima srodni diuretici mogu da dovedu do smanjene ekskrecije kalcijuma u urin, kao i do blagog i i prolaznog povećanja koncentracije kalcijuma u plazmi. Značajna hiperkalcemija može da bude posledica prethodno neprepoznatog hiperparatireoidizma. Potrebno je prekinuti terapiju diureticima pre ispitivanja ja paratireoidne funkcije.

Praćenje koncentracije glukoze u krvi je važno kod dijabetičara, a posebno kada je prisutna i hipokalemija.

Kod hiperurikemičnih pacijenata se povećava sklonost ka napadima gihta.

Tiazidi i njima srodni diuretici su efikasni u potpunosti samo kada je bubrežna funkcija očuvana ili minimalno oštećena (koncentracija kreatinina u plazmi ispod 25 mg/L tj. 220 mikromol/L kod odraslih). Kod starijih pacijenata, pri proceni vrednosti kreatinina u plazmi treba prilagoditi u zavisnosti godina starosti, telesne mase i pola.

Hipovolemija, koja nastaje sekundarno kao posledica zbog gubitka vode i natrijuma, izazvana diureticima, na početku lečenja, dovodi do smanjenja glomerularne filtracije. To može dovesti do povećanja koncentracije uree i kreatinina u plazmi. Ova prolazna funkcionalna bubrežna insuficijencija ne izaziva posledice kod osoba sa normalnom funkcijom bubrega ali može da pogorša već postojeću bubrežnu insuficijenciju.

Sportisti bi trebalo da znaju da ovaj lek sadrži aktivnu supstancu koja može dati pozitivnu reakciju na doping testu.

Pomoćna supstanca sa potvrđenim dejstvom

Lek Indapres SR sadrži laktozu, monohidrat. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Istovremena primena litijuma i indapamida dovodi do povećane koncentracije litijuma u plazmi sa znacima predoziranja, kao i u slučaju dijete sa smanjenim unosom natrijuma (bez smanjenog izlučivanja litijuma urinom). Ukoliko je primena diuretika neophodna u terapiji, potrebno je pažljivo pratiti koncentraciju litijuma u plazmi i prilagoditi dozu.

• Antiaritmici Ia grupe (hinidin, hidrohinidin, dizopiramid)

• Antiaritmici III grupe (amjodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid)

• Pojedini antipsihotici:

  • fenotiazini (hlorpromazin, ciamemazin, levomepromazin, tioridazin, trifluoperazin)

  • benzamidi (amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid)

  • butirofenoni (droperidol, haloperidol)

• Drugi lekovi: bepridil, cisaprid, difemanil, i.v. eritromicin, halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloksacin, moksifloksacin, i.v. vinkamin.

Povećan je rizik od ventrikularnih aritmija, naročito torsades de pointes (hipokalemija je faktor rizika).

Pre započinjanja terapije ovom kombinacijom, pratiti i po potrebi korigovati hipokalemiju. Potrebno je kliničko praćenje, praćenje elektrolita u plazmi i EKG praćenje pri istovremenoj upotrebi ovih lekova.

Kada postoji hipokalemija, pacijenti bi trebalo da uzimaju lekove koji ne izazivaju torsades de pointes.

Moguće je smanjenje antihipertenzivnog dejstva indapamida.

Rizik od akutne bubrežne insuficijencije kod dehidriranih pacijenata (smanjena glomerularna filtracija). Potrebno je hidriranje pacijenta; praćenje bubrežne funkcije od početka lečenja.

Kada se započne sa terapijom ACE inhibitorima, može doći do iznenadne hipotenzije i/ili akutne bubrežne insuficijencije kod pacijenata koji već imaju sniženu koncentraciju natrijuma (posebno kod pacijenata sa stenozom bubrežne arterije).

Kod pacijenata sa hipertenzijom, kada je prethodna terapija diuretikom mogla da izazove smanjenje koncentracije natrijuma, neophodno je:

• prekinuti uzimanje diuretika 3 dana pre započinjanja terapije ACE inhibitorima i ukoliko je neophodno ponovo uvesti diuretik sa hipokalemijskim delovanjem

  ili

• dati manje početne doze ACE inhibitora a zatim ih postepeno povećavati.

Kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom terapiju treba započeti veoma malom dozom ACE inhibitora, a preporučuje se da to bude nakon smanjenja doze diuretika koji ne štede kalijum.

U svim slučajevima potrebno je praćenje funkcije bubrega (koncentracija kreatinina u plazmi) tokom prvih nedelja započinjanja terapije ACE inhibitorima.

Povećan je rizik od hipokalemije (aditivni efekt).

Potrebno je praćenje koncentracije kalijuma u plazmi i po potrebi njena korekcija. Ovo je posebno važno kod istovremene primene digitalisa. Ovi pacijenti treba da uzimaju nestimulirajuće laksative.

Povećan je antihipertenzivni efekt.

Potrebno je da pacijenti unose dosta tečnosti; bubrežnu funkciju treba pratiti od samog početka terapije.

Hipokalemija pogoduje pojavi toksičnih efekata digitalisa.

Potrebno je pratiti koncentraciju kalijuma u plazmi, EKG, i ukoliko je neophodno, prilagoditi terapiju. Kombinacije lekova koje zahtevaju posebnu pažnju:

Istovremena primena alopurinola i indapamida može povećati incidencu hipersenzitivnih reakcija na alopurinol.

Diuretici koji štede kalijum (amilorid, spironolakton, triamteren):

Ove racionalne i kod nekih pacijenata korisne kombinacije ne isključuju mogućnost pojave hipokalemije (posebno kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom ili šećernom bolešću) ili hiperkalemije. Potrebno je pratiti koncentraciju kalijuma u plazmi i EKG, i ukoliko je potrebno, revidirati terapiju.

Povećan je rizik od laktatne acidoze indukovane metforminom zbog moguće funkcionalne bubrežne insuficijencije povezane sa primenom diuretika, a posebno sa diureticima Henleove petlje. Ne preporučuje se primena metformina ukoliko je koncentracija kreatinina u plazmi iznad 15 mg/L (135 mikromol/L) kod muškaraca i 12 mg/L (110 mikromol/L) kod žena.

U slučaju dehidratacije uzrokovane diureticima, povećan je rizik od akutne bubrežne insuficijencije, prvenstveno kod primene velikih doza kontrastnih sredstava sa jodom.

Pre primene jedinjenja sa jodom, potrebna je rehidratacija pacijenta.

Povećan je antihipertenzivni efekt indapamida, kao i rizik od ortostatske hipotenzije (aditivni efekt).

Postoji moguć rizik od pojave hiperkalcemije, što je posledica smanjenog izlučivanja kalcijuma urinom.

Postoji rizik od povećanja koncentracije kreatinina u plazmi bez promene koncentracije ciklosporina u krvi, čak i bez postojanja deplecije vode/natrijuma.

Smanjeni antihipertenzivni efekt indapamida (retencija vode/natrijuma izazvana kortikosteroidima).

Trudnoća

Ne postoje podaci ili postoji ograničen broj podataka ( manje od 300 ishoda trudnoća) o upotrebi indapamida kod trudnica. Produžena izloženost tiazidima tokom trećeg trimestra trudnoće može da redukuje plazma volumen kod majke, kao i uteroplacentarni protok, što može da izazove feto-placentalnu ishemiju, pri čemu postoji i povećani rizik od zastoja u rastu ploda.

Ispitivanja na životinjama ne ukazuju na direktne ili indirektne štetne efekte u pogledu reproduktivne toksičnosti (videti odeljak 5.3).

Kao mera predostrožnosti poželjno je izbegavati indapamid tokom trudnoće.

Dojenje

Ne postoji dovoljno podataka o izlučivanju indapamida/metabolita u humano mleko. Može se javiti hipersenzitivnost na derivate sulfonamida, kao i hipokalemija. Rizik po novorođenčad/odojčad se ne može isključiti. Indapamid je usko povezan sa tiazidnim diureticima, čija upotreba u periodu laktacije dovodi do smanjenja ili čak supresije laktacije.

Indapamid ne treba koristiti tokom perioda dojenja.

Plodnost

Studije reproduktivne toksičnosti su pokazale da nema uticaja na fertilitet mužjaka i ženki pacova (videti odeljak 5.3). Ne očekuju se efekti na plodnost kod ljudi.

Indapamid ne utiče na budnost, ali u pojedinim slučajevima može doći do pojave različitih reakcija koje su u vezi sa padom krvnog pritiska, posebno na početku terapije ili kada se terapiji doda drugi antihipertenzivni lek.

Zbog toga, sposobnost upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama može biti smanjena.

Najčešće zabeležene neželjene reakcije su reakcije preosetljivosti, uglavnom dermatološke, kod pacijenata koji imaju predispoziciju ka alergijskim i astmatičnim reakcijama i makulopapularnim osipima.

Tokom kliničkih ispitivanja, hipokalemija (sa vrednostima kalijuma u plazmi <3,4 mmol/L) se javila kod 10% pacijenata, <3,2 mmol/L kod 4% pacijenata nakon 4 do 6 nedelja terapije. Nakon 12 nedelja terapije, prosečno smanjenje vrednosti kalijuma u plazmi bilo je 0,23 mmol/L.

Većina neželjenih reakcija (i kliničkih znakova i laboratorijskih vrednosti) su dozno - zavisna.

veoma često (≥ 1/10); često ( ≥ 1/100 i < 1/10); povremeno ( ≥ 1/1000 i < 1/100); retko ( ≥ 1/10 000 i < 1/1000); veoma retko (< 1/10 000) i neželjena dejstva sa nepoznatom učestalošću (učestalost se ne može proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi

Indapamid ne dovodi do toksičnosti i pri primeni doze do 40 mg, što je 27 puta veća doza od terapijske doze.

Znaci akutnog trovanja podrazumevaju poremećaj balansa vode i elektrolita (hiponatremija, hipokalemija). Klinički postoji mogućnost pojave mučnine, povraćanja, hipotenzije, grčeva, vertiga, pospanosti, stanja konfuzije, poliurije ili oligurije sve do anurije (kao posledica hipovolemije).

Lečenje

Početne mere podrazumevaju brzu eliminaciju unetog leka (lekova) gastro lavažom i/ili primenom medicinskog uglja, a neposredno nakon toga u specijalizovanim bolničkim uslovima treba uspostaviti balans vode i elektrolita.

Indapamid je derivat sulfonamida sa indolskim prstenom, farmakološki je sličan tiazidnim diureticima, deluje inhibirajući reapsorpciju natrijuma u kortikalnom dilucionom segmentu. Indapamid povećava urinarnu ekskreciju natrijuma i hlorida, a u manjem stepenu i kalijuma i magnezijuma. Na taj način deluje diuretski i ima antihipertenzivno dejstvo.

Klinička ispitivanja faze II i III u kojima je korišćena monoterapija dozama sa blagim diuretičkim dejstvom pokazala antihipertenzivni efekt u trajanju od 24 sata. Taj efekat je bio prisutan prilikom primena doza koje su imale blag diuretički efekat.

Antihipertenzivna aktivnost indapamida je povezana sa poboljšanjem arterijske komplijanse i smanjenjem arterijskog i ukupnog perifernog vaskularnog otpora.

Indapamid smanjuje hipertrofiju leve komore.

U brojnim kraćim, srednje dugim ili dugotrajnim kliničkim studijama je pokazano da indapamid kod hipertenzivnih pacijenata:

• ne utiče na lipidni metabolizam (trigliceride, LDL-holesterol i HDL-holesterol);

• ne utiče na metabolizam ugljenih hidrata (čak i kod hipertenzivnih pacijenata sa dijabetesom).

Indapamid se u leku Indapres SR, nalazi u obliku tableta sa modifikovanim oslobađanjem što omogućava produženo oslobađanje leka.

Resorpcija

Oslobođena frakcija indapamida se brzo i potpuno resorbuje preko gastrointestinalnog trakta. Hrana neznatno ubrzava resorpciju indapamida ali nema uticaja na količinu resorbovanog leka.

Maksimalne koncentracije leka u plazmi se postižu posle 12 sati od uzimanja leka, a ponovljena primena smanjuje variranje koncentracije leka u serumu između dve doze. Intra-individualna varijabilnost postoji.

Distribucija

Indapamid se vezuje za proteine plazme (79 %).

Poluvreme eliminacije je između 14 i 24 sata (prosečno 18 sati). Stanje ravnoteže u plazmi se postiže nakon 7 dana.

Ponovljena primena leka ne dovodi do akumulacije leka.

Biotransformacija

Indapamid se uglavnom eliminiše putem urina (70 % od primenjene doze) i putem fecesa (22 %), u obliku neaktivnih metabolita.

Osobe sa visokim rizikom

Kod osoba sa bubrežnom insuficijencijom farmakokinetički parametri nisu izmenjeni.