Rawel® SR 1.5mg tableta sa produženim oslobađanjem

Lek Rawel SR je indikovan za terapiju esencijalne hipertenzije kod odraslih.

Jedna tableta u toku 24 sata dnevno.

Tabletu treba uzimati jednom dnevno, najbolje u jutarnjim satima. Treba je progutati celu, sa vodom, i ne sme se žvakati.

Prilikom primene većih doza ne pojačava se antihipertenzivno dejstvo indapamida, ali dolazi do pojačane ekskrecije soli putem urina.

Posebne populacije:

Pacijenti sa oštećenom funkcijom bubrega (videti odeljke 4.3 i 4.4):

Kod teškog oštećenja funkcije bubrega (klirens kretatinina ispod 30 mL/min), kontraindikovana je upotreba indapamida.

Tiazidni i njima srodni diuretici su u punoj meri efikasni samo kada je funkcija bubrega očuvana ili minimalno oštećena.

Pacijenti sa oštećenom funkcijom jetre (videti odeljke 4.3 i 4.4):

Upotreba leka je kontraindikovana kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre.

Stariji pacijenti (videti odeljak 4.4):

Kod starijih osoba, vrednost kreatinina u plazmi se mora prilagoditi u odnosu na godine starosti, telesnu masu i pol. Stariji pacijenti se mogu lečiti lekom Rawel SR kada je funkcija bubrega očuvana ili minimalno oštećena.

Pedijatrijska populacija:

Primena leka Rawel SR se ne preporučuje kod dece i adolescenata zbog nedostatka podataka o bezbednosti i efikasnosti.

Način primene leka

Lek Rawel SR je namenjen za oralnu upotrebu.

• Preosetljivost na indapamid, druge sulfonamide ili na bilo koju od pomoćnih supstanci koje ulaze u sastav leka (videti odeljak 6.1).

• Teška bubrežna insuficijencija.

• Hepatična encefalopatija ili teško oštećenje funkcije jetre.

• Hipokalemija.

Posebna upozorenja

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre, tiazidni diuretici i njima slični mogu dovesti do hepatične encefalopatije, a posebno u slučajevima poremećaja ravnoteže elektrolita. Ukoliko do ovoga dođe mora se odmah prestati sa primenom diuretika.

Fotosenzitivnost:

Pri upotrebi tiazidnih i njima srodnih diuretika, zabeleženi su slučajevi fotosenzitivnih reakcija (videti odeljak 4.8). Ako se za vreme terapije pojave fotosenzitivne reakcije, preporučuje se prekid terapije. Ako se smatra da je ponovna primena diuretika neophodna, preporučuje se zaštita izloženih površina od sunca ili od veštačkih UV zraka.

Posebne mere opreza prilikom upotrebe

• Balans tečnosti i elektrolita

• Koncentracija natrijuma u plazmi:

  Koncentracija natrijuma u plazmi mora da se meri pre započinjanja terapije, a zatim u pravilnim intervalima tokom terapije. Smanjenje koncentracije natrijuma u plazmi u početku može da bude asimptomatsko, zbog čega je neophodno redovno praćenje njegovih koncentracija u plazmi. Kod starijih i pacijenata sa cirozom jetre koncentraciju natrijuma treba pratiti i češće (videti odeljke 4.8 i 4.9). Diuretici mogu da dovedu do hiponatremije, ponekad sa veoma ozbiljnim posledicama. Hiponatremija sa hipovolemijom može biti odgovorna za dehidrataciju i ortostatsku hipotenziju. Istovremeni gubitak hloridnih jona može dovesti do sekundarne kompenzatorne metaboličke alkaloze: incidencija i stepen ovog efekta su blagi.

• Koncentracija kalijuma u plazmi:

  Glavni rizik prilikom terapije tiazidima i srodnim diureticima predstavlja gubitak kalijuma sa hipokalemijom. Rizik od pojave hipokalemije (< 3,4 mmol/L) mora se sprečiti u visoko rizičnim grupama pacijenata, npr. kod starijih pacijenata, kod neuhranjenih i/ili kod pacijenata koji uzimaju više lekova istovremeno, pacijenata sa cirozom, edemima i ascitesom, kod pacijenata sa bolestima koronarnih arterija i srčanom insuficijencijom. Kod ovih pacijenata hipokalemija povećava kardiotoksičnost preparata digitalisa i rizik od pojave aritmija.

  Pacijenti sa produženim QT intervalom takođe su pod povećanim rizikom, bez obzira na to da li je uzrok ovog stanja urođen ili izazvan lekovima. Hipokalemija (kao i bradikardija) predstavlja predisponirajući faktor za pojavu teških aritmija, naročito potencijalno životno ugrožavajuće aritmije tipa torsade de pointes.

  U svim gore navedenim situacijama je potrebno češće pratiti koncentracije kalijuma u plazmi. Prvo merenje koncentracije kalijuma u plazmi treba uraditi tokom prve nedelje terapije.

  Ukoliko se zabeleži mala koncentracija kalijuma, potrebna je korekcija terapije. Hipokalemija udružena sa malom koncentracijom magnezijuma u serumu može biti otporna na lečenje, osim ukoliko se količina magnezijuma u krvi ne koriguje.

• Koncentracija magnezijuma u plazmi:

  Dokazano je da tiazidi i njima srodni diuretici uključujući i indapamid, povećavaju izlučivanje mokraće a samim tim i pojačano izlučivanje magnezijuma iz organizma, što može dovesti do hipomagnezemije (videti odeljke 4.5 i 4.8).

• Koncentracija kalcijuma u plazmi:

  Tiazidni i njima srodni diuretici mogu da dovedu do smanjene ekskrecije kalcijuma urinom, kao i do blagog i prolaznog povećanja koncentracije kalcijuma u plazmi. Značajna hiperkalcemija može da bude posledica prethodno neprepoznatog hiperparatiroidizma.

  Potrebno je prekinuti terapiju diureticima pre ispitivanja paratiroidne funkcije.

• Koncentracija glukoze u krvi

  Praćenje koncentracije glukoze u krvi je važno kod dijabetičara, naročito ako je prisutna hipokalemija.

• Koncentracija mokraćne kiseline

  Hiperurikemični pacijenti imaju povećanu sklonost ka napadima gihta.

• Bubrežna funkcija i diuretici

  Tiazidni i njima srodni diuretici maksimalno su efikasni samo kada je funkcija bubrega normalna ili minimalno oštećena (koncentracija kreatinina u plazmi manja od 25 mg/L, tj. 220 mikromol/L kod odraslih). Kod starijih pacijenata ove vrednosti kreatinina u plazmi treba prilagoditi u zavisnosti od godina starosti, telesne mase i pola.

  Hipovolemija, koja nastaje sekundarno kao posledica gubitka vode i natrijuma zbog dejstva diuretika, na početku terapije dovodi do smanjenja glomerularne filtracije. Ovo može da dovede do povećanja koncentracije uree i kreatinina u plazmi. Ova prolazna bubrežna insuficijencija ne dovodi do posledica kod pacijenata sa normalnom bubrežnom funkcijom, ali može da pogorša već postojeću bubrežnu insuficijenciju.

• Sportisti

  Sportisti bi trebalo da znaju da ovaj lek sadrži aktivnu supstancu koja može dati pozitivnu reakciju na doping testu.

  Horoidalna efuzija, akutna miopija i sekundarni glaukom zatvorenog ugla.

  Lekovi koji sadrže sulfonamide ili derivate sulfonamida mogu izazvati reakciju idiosinkrazije koja dovodi do horoidalne efuzije sa smanjenjem vidnog polja, prolazne kratkovidnosti i akutnog glaukoma zatvorenog ugla. Simptomi podrazumevaju nagli početak smanjenja oštrine vida i bol u oku koji nastupa nakon par sati do nekoliko nedelja od početka primene leka. Nelečeni akutni glaukom zatvorenog ugla može dovesti do trajnog gubitka vida. Primarna terapija je prestanak uzimanja leka što je pre moguće. Ukoliko intraokularni pritisak ostane nekontrolisan, može biti potrebno razmotriti hitno medicinsko ili hirurško zbrinjavanje. Faktori rizika za razvoj akutnog glukoma zatvorenog ugla mogu uključivati postojanje alergije na sulfonamide ili peniciline u istoriji bolesti.

  Posebna upozorenja o pomoćnim supstancama

  Lek Rawel SR sadrži laktozu monohidrat. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno-galatkoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Kombinacije lekova koje se ne preporučuju

Litijum:

Povećanje koncentracije litijuma u plazmi sa znacima predoziranja, kao i u slučaju dijete sa smanjenim unosom natrijuma (zbog smanjenog izlučivanja litijuma urinom). Međutim, ukoliko je neophodno koristiti diuretike u terapiji, potrebno je pažljivo pratiti koncentraciju litijuma u plazmi i prilagoditi dozu ukoliko je to neophodno.

Kombinacije lekova koje zahtevaju poseban oprez

Lekovi koji izazivaju „torsades de pointes“:

• antiaritmici klase Ia (hinidin, hidrohinidin, disopiramid),

• antiaritmici klase III (amjodaron, sotalol, dofetilid, ibutilid),

• neki antipsihotici:

  • fenotiazini (hlorpromazin, ciamemazin, levomepromazin, tioridazin, trifluoperazin),

  • benzamidi (amisulprid, sulpirid, sultoprid, tiaprid),

  • butirofenoni (droperidol, haloperidol),

• drugi lekovi: bepridil, cisaprid, difemanil, eritromicin IV, halofantrin, mizolastin, pentamidin, sparfloksacin, moksifloksacin, vinkamin IV.

  Povećan je rizik pojave ventrikularnih aritmija, pre svega torsades de pointes (hipokalemija je faktor rizika). Preporučuje se ispitivanje, ako je potrebno i korigovanje hipokalemije pre započinjanja terapije.

  Pre nego što se uvede ova kombinacija lekova, potrebno je pratiti hipokalemiju i korigovati je, ako je potrebno. Potrebno je kliničko praćenje, praćenje elektrolita u plazmi i EKG pri istovremenoj upotrebi ovih lekova.

  Kada postoji hipokalemija, pacijenti bi trebalo da uzimaju lekove koji ne izazivaju „torsades de pointes“.

  Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (sistemska upotreba), uključujući selektivne inhibitore COX-2, velike doze salicilne kiseline (≥3 g/dnevno):

  Moguće je smanjenje antihipertenzivnog dejstva indapamida.

  Rizik od akutne bubrežne insuficijencije kod dehidriranih pacijenata (smanjena glomerularna filtracija). Potrebno je hidriranje pacijenata unosom dosta tečnosti. Pratiti i funkciju bubrega od početka terapije.

  Inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE inhibitori)

  Kada se započne sa terapijom ACE inhibitorima, može doći do iznenadne hipotenzije i/ili akutne bubrežne insuficijencije kod pacijenata koji već imaju smanjenu koncentraciju natrijuma (posebno kod pacijenata sa stenozom bubrežne arterije).

  Kada prethodna terapija diureticima dovede do smanjenja koncentracije natrijuma kod pacijenata sa hipertenzijom, neophodno je:

• prekinuti terapiju diureticima 3 dana pre započinjanja terapije ACE inhibitorima i ponovo, ukoliko je neophodno, u terapiju uvesti diuretike koji ne štede kalijum,

• ili davati manje početne doze ACE inhibitora, a zatim postepeno povećavati sledeće doze.

  Kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom terapiju treba započeti sa veoma malim dozama ACE inhibitora, a preporučuje se da to bude posle smanjenja doze diuretika koji ne štede kalijum.

  Kod svih pacijenata funkciju bubrega (koncentracija kreatinina u plazmi) treba pratiti tokom prvih nedelja po započinjanju terapije ACE inhibitorima.

  Drugi lekovi koji dovode do hipokalemije: amfotericin B (i.v.), glukokortikoidi i mineralokortikoidi (sistemski), tetrakosaktidi, stimulativni laksativi:

  Rizik od hipokalemije je povećan (aditivni efekat).

  Potrebno je pratiti koncentraciju kalijuma u plazmi i ukoliko je neophodno, korigovati je. Posebno treba biti oprezan kod pacijenata koji istovremeno uzimaju glikozide digitalisa. Ovi pacijenti treba da uzimaju nestimulativne laksative.

  Baklofen

  Povećan je antihipertenzivni efekat.

  Pacijenti treba da unose dosta tečnosti; funkciju bubrega treba pratiti od samog početka terapije.

  Preparati digitalisa

  Hipokalijemija i/ili hipomagnezemija povećavaju rizik od toksičnog efekta digitalisa.

  Potrebno je pratiti koncentraciju kalijuma i magnezijuma u plazmi, EKG, i ukoliko je neophodno, prilagoditi terapiju.

  Interakcije sa drugim lekovima koji zahtevaju posebnu pažnju

  Alopurinol

  Alopurinol u kombinovanoj terapiji sa indapamidom može izazvati povećanu učestalost reakcije preosetljivosti na alopurinol.

  Kombinacije lekova koje treba uzeti u obzir prilikom primene terapije

  Diuretici koji štede kalijum (amilorid, spironolakton, triamteren):

  Racionalna primena korisna je kod nekih pacijenata, ipak ne može se isključiti mogućnost pojave hipokalemije (posebno kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom i dijabetesom) ili hiperkalemije. Potrebno je pratiti koncentraciju kalijuma u plazmi i EKG i ukoliko je neophodno, prilagoditi terapiju.

  Metformin:

  Povećan je rizik od laktatne acidoze indukovane metforminom zbog moguće funkcionalne bubrežne insuficijencije povezane sa primenom diuretika, a posebno sa diureticima Henleove petlje. Pacijenti ne bi smeli da uzimaju metformin ukoliko koncentracija kreatinina pređe vrednosti od 15 mg/L (135 mirkomol/L) kod muškaraca i 12 mg/L (110 mikromol/L) kod žena.

  Kontrastna sredstva na bazi joda

  Kod pacijenata koji su dehidrirali zbog uzimanja diuretika, povećan je rizik od akutne bubrežne insuficijencije, posebno ukoliko se koriste velike doze kontrastnih sredstava na bazi joda.

  Pacijenta treba rehidrirati pre primene jedinjenja na bazi joda.

  Antidepresivi slični imipraminu, neuroleptici:

  Povećan je antihipertenzivni efekat indapamida, kao i rizik od ortostatske hipotenzije (aditivni efekat).

  Soli kalcijuma:

  Rizik od hiperkalemije je posledica smanjene eliminacije kalcijuma urinom.

  Ciklosporin, takrolimus:

  Postoji rizik od povećanja koncentracije kreatinina u plazmi bez promene koncentracije ciklosporina u serumu, čak i pri normalnom balansu vode/natrijuma.

  Kortikosteroidi, tetrakosaktidi (sistemska primena):

  Smanjen antihipertenzivni efekat indapamida (retencija vode i natrijuma izazvana primenom kortikosteroida).

Trudnoća

Ne postoje podaci ili postoji ograničen broj podataka (manje od 300 trudnoća) o upotrebi indapamida kod trudnica. Produžena izloženost tiazidima tokom trećeg trimestra trudnoće može smanjiti zapreminu plazme kod majke kao i uteroplacentarni protok krvi što može izazvati feto-placentalnu ishemiju sa rzikom da dođe do oštećenja u razvoju fetusa.

Ispitivanja na životinjama ne ukazuju na direktne ili indirektne štetne efekte u pogledu reproduktivne toksičnosti (videti odeljak 5.3).

Kao meru predostrožnosti, treba izbegavati upotrebu indapamida u trudnoći.

Dojenje

Nema dovoljno podataka o izlučivanju indapamida/metabolita u humano mleko. Može se pojaviti preosetljivost na derivate sulfonamida i hipokalemija. Ne može se isključiti rizik za novorođenče/odojčad. Indapamid je usko povezan sa tiazidnim diureticima čija upotreba u periodu laktacije dovodi do smanjenja ili

čak supresije laktacije.

Indapamid ne treba uzimati u periodu dojenja.

Plodnost

Studije reproduktivne toksičnosti su pokazale da nema uticaja na plodnost mužjaka i ženki pacova (videti odeljak 5.3). Ne očekuje se nikakav uticaj na plodnost kod ljudi.

Indapamid ne utiče na budnost i brzinu reagovanja, ali u pojedinim slučajevima može doći do pojave različitih reakcija koje su u vezi sa padom krvnog pritiska, posebno na početku terapije ili kada se terapiji doda drugi antihipertenzivni lek.

Kao rezultat toga može biti smanjena sposobnost upravljanja motornim vozilima i rukovanja mašinama.

Sažetak bezbednosnog profila

Najčešće prijavljivane neželjene reakcije su hipokalemija, reakcije preosetljivosti, uglavnom dermatološke, kod pacijenata sa predispozicijom za alergijske i asmatične reakcije, kao i makulopapularne ospe.

Tabelarni prikaz neželjenih dejstava

Neželjena dejstva koja su se javile tokom terapije indipamidom prikazane su prema sledećoj klasifikaciji učestalosti:

• veoma česta neželjena dejstva (≥ 1/10),

• česta neželjena dejstva (≥ 1/100 do < 1/10),

• povremena neželjena dejstva (≥ 1/1000 do < 1/100),

• retka neželjena dejstva (≥ 1/10000 do < 1/1000),

• veoma retka neželjena dejstva (< 1/10000),

• nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

  MedDRA klasifikacija sistemaorgana	Neželjena dejstva	Učestalost
  Poremećaji krvi i limfnog sistema	agranulocitoza	Veoma retko
  	aplastična anemija	Veoma retko
  	hemolitička anemija	Veoma retko
  	leukopenija	Veoma retko
  	trombocitopenija	Veoma retko
  Poremećaj metabolizma i ishrane	hiperkalcemija	Veoma retko
  	hipokalemija (videti odeljak 4.4)	Često
  	hiponatremija (videti odeljak 4.4) hipohloremijahipomagnezemija	PovremenoRetko Retko
  Poremećaji nervnog sistema	vertigo	Retko
  	umor	Retko
  	glavobolja	Retko
  	parestezija	Retko
  	sinkopa	Nepoznata učestalost
  Poremećaji oka	miopija	Nepoznata učestalost
  	zamućen vid	Nepoznata učestalost
  	oštećenje vidaakutni glaukom zatvorenog ugla vida	Nepoznata učestalost Nepoznata učestalost
  	horoidalna efuzija	Nepoznata učestalost

  Kardiološki poremećaji	aritmija	Veoma retko
  	torsade de pointes (potencijalno sa smrtonosnim ishodom) (videtiodeljke 4.4. i 4.5)	Nepoznata učestalost
  Vaskularni poremećaji	hipotenzija	Veoma retko
  Gastrointestinalni poremećaji	povraćanje	Povremeno
  	mučnina	Retko
  	konstipacija	Retko
  	suva usta	Retko
  	pankreatitis	Veoma retko
  Hepatobilijarni poremećaji	Poremećeni parametri funkcijejetre	Veoma retko
  	mogućnost pojave hepatične encefalopatije u slučaju oštećenja funkcije jetre (videti odeljke 4.3 i4.4).	Nepoznata učestalost
  	hepatitis	Nepoznata učestalost
  Poremećaji kože i potkožnog tkiva	Reakcije preosetljivosti	Često
  	makulopapularni osip	Često
  	purpura	Povremeno
  	angioedem	Veoma retko
  	urtikarija	Veoma retko
  	toksična epidermalna nekroliza	Veoma retko
  	Steven-Johnson-ov sindrom	Veoma retko
  	moguće pogoršanje već postojećeg akutnog diseminovanog lupuseritematosus-a	Nepoznata učestalost
  	fotosenzitivne reakcije (videtiodeljak 4.4).	Nepoznata učestalost
  Poremećaj bubrega i urinarnog sistema	bubrežna insuficijencija	Veoma retko
  Poremećaj reproduktivnog sistema i dojki	erektilna disfunkcija	Povremeno
  Laboratoriska ispitivanja	produženje QT interval naelektrokardiogramu (videti odeljke 4.4 i 4.5)	Nepoznata učestalost
  	povećanje koncentracije glukoze ukrvi (videti odeljak 4.4)	Nepoznata učestalost
  	povećanje koncentracije mokraćnekiseline (videti odeljak 4.4)	Nepoznata učestalost
  	povećane vrednosti enzima jetre	Nepoznata učestalost

  Opis odabranih neželjenih reakcija

  Tokom II i III faze kliničkih ispitivanja, upoređujući indapamid 1,5 mg i 2,5 mg, analiza kalijuma u plazmi je pokazala dozno-zavisan efekat u odnosu na indapamid:

• Indapamid 1,5 mg: Kalijum u plazmi <3,4 mmol/l je primećen kod 10% pacijenata i <3,2 mmol/l kod 4% pacijenata nakon 4 do 6 nedelja lečenja. Posle 12 nedelja lečenja, srednji pad kalijuma u plazmi bio je 0,23 mmol/l.

• Indapamid 2,5 mg: Kalijum u plazmi <3,4 mmol/l je primećen kod 25% pacijenata i <3,2 mmol/l kod 10% pacijenata nakon 4 do 6 nedelja lečenja. Posle 12 nedelja tretmana, srednji pad kalijuma u plazmi bio je 0,41 mmol/l.

  Prijavljivanje neželjenih reakcija

  Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

  Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

  Republika Srbija

  fax: +381 (0)11 39 51 131

  website: www.alims.gov.rs

  e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi

Indapamid nije toksičan u dozama do 40 mg, tj. do doze koja je približno 27 puta veća od terapijske. Znaci akutnog trovanja uglavnom se ispoljavaju kao poremećaj balansa vode i elektrolita (hiponatremija, hipokalemija). Klinički, postoji mogućnost pojave mučnine, povraćanja, hipotenzije, grčeva, vertiga, pospanosti, konfuzije, poliurije ili oligurije sve do anurije (kao posledica hipovolemije).

Lečenje

Početne mere podrazumevaju brzu eliminaciju unetog leka ispiranjem želuca i/ili primenom aktivnog uglja, a neposredno posle toga u specijalizovanim bolničkim ustanovama treba uspostaviti balans vode i elektrolita.