Nitrolingual® 0.4mg/doza sublingvalni sprej, rastvor

Terapija i profilaksa angine pektoris i terapija Prinzmetalove (varijantne) angine.

Hitna terapija pulmonalnog edema nastalog usled akutne insuficijencije leve komore, dok se ne primeni odgovarajuća intravenska terapija.

Doziranje

Odrasli uključujući i starije pacijente

Angina pektoris

Na početku napada i pred događaj koji može izazvati napad: jednu ili dve doze od 0,4 mg naprskati ispod jezika. Ukoliko se simptomi ne povuku, doziranje se može ponoviti u intervalima od pet minuta, maksimalno do ukupno tri doze. Ukoliko se simptomi ne povuku ni nakon primene maksimalne preporučene doze (tri doze), pacijent mora potražiti hitnu medicinsku pomoć.

U prevenciji angine izazvane vežbanjem ili drugim uslovima koji uzrokuju njen nastanak: jednu ili dve doze od 0,4 mg naprskati ispod jezika neposredno pre događaja.

Insuficijencija leve komore

Dve doze od 0,4 mg naprskati ispod jezika, što je pre moguće. Ovo se može ponoviti, ako se smatra neophodnim.

Stariji pacijenti

Hipotenzija i sinkopa mogu predstavljati problem pri primeni nitrata kod starijih osoba.

Pedijatrijska populacija

Nema dostupnih podataka o upotrebi gliceriltrinitrata kod dece. Način primene

Mere opreza koje treba preduzeti pre rukovanja ili primene leka

Angina pektoris: Tokom primene leka pacijent mora biti u stanju mirovanja, idealno bi bilo u sedećem položaju, s obzirom na to da postoji rizik od simptomatske posturalne hipotenzije.

Insuficijencija leve komore: Tokom primene pacijent treba da se održava u uspravnom položaju.

Prilikom upotrebe, bočicu je potrebno držati uspravno sa raspršivačem okrenutim prema gore. Ako je sprej nov (prva upotreba), ili ako nije primenjivan nedelju dana ili duže, potrebno je jednim pritiskom na raspršivač sadržaj raspršiti u vazduh.

Otvor na raspršivaču je potrebno približiti što bliže ustima. Dozu leka je potrebno naprskati ispod jezika i odmah nakon primene doze zatvoriti usta. Sprej ne treba udisati.

Pacijente je potrebno posavetovati da se upoznaju sa položajem otvora spreja, koji se može identifikovati naslonom za prst na vrhu raspršivača, sa ciljem da se olakša primena spreja tokom noći.

Gliceriltrinitrat se ne sme koristiti kod:

• preosetljivosti na aktivnu supstancu, ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1

• akutnog cirkulatornog šoka, uključujući hipovolemijski šok

• kardiogenog šoka, osim ukoliko se intraaortnom balon pumpom ili lekovima sa pozitivnim inotropnim dejstvom obezbedi dovoljno visok pritisak u levoj komori na kraju dijastole

• izrazite hipotenzije (sistolni krvni pritisak ispod 90 mm Hg)

• teške anemije

• oboljenja praćenih povišenim intrakranijalnim pritiskom (kao što su cerebralna hemoragija ili traumatske povrede glave)

• teške mitralne stenoze

• arterijske hipoksemije

• angine izazvane hipertrofičnom opstruktivnom kardiomiopatijom (jer može pogoršati opstrukciju izlaznog trakta)

• pacijenata koji uzimaju inhibitore fosfodiesteraze za lečenje erektilne disfunkcije ili pulmonalne arterijske hipertenzije kao što su sildenafil, vardenafil, tadalafil (vidite odeljak 4.5).

Poseban oprez lekara je potreban kod pacijenata:

• kod kojih je adekvatno prethodno opterećenje srca (engl. preload) važno za održavanje minutnog volumena (npr. mitralna stenoza, perikardijalna tamponada, konstriktivni perikarditis, ortostatska disfunkcija), jer primena vazodilatatora kod ovih pacijenata može pogoršati klinički status

• sa cerebrovaskularnim oboljenjima, jer hipotenzija može da aktivira njihove simptome

• koji imaju respiratorna oboljenja ili plućno srce (engl. cor pulmonale), jer gliceriltrinitrat može pogoršati hipoksemiju

• sa infarktom miokarda, jer može doći do arterijske hipotenzije sa bradikardijom; smatra se da je ova pojava refleksno posredovana

  Primena gliceriltrinitrata teoretski može da ugrozi snabdevanje krvlju miokarda kod pacijenata sa hipertrofijom leve komore i udruženom stenozom aorte zbog štetnih efekata tahikardije i smanjenog dijastolnog pritiska.

  U studijama kod malog broja pacijenata sa stenozom aortnih zalistaka sa ili bez istovremenih značajnih koronarnih oboljenja srca, ispitivanih u ležećem položaju, nisu zabeležena neželjena dejstva gliceriltrinitrata primenjenog sublingvalno. Međutim, savetuje se oprez kod pacijenata na vanbolničkom lečenju koji imaju kombinaciju angine pektoris i umerene do teške stenoze aortnih zalistaka.

  Kao što važi za sve lekove koji sadrže gliceriltrinitrat, primenu leka Nitrolingual treba izbegavati kod pacijenata sa početnim glaukomom (gde postoji povišen očni pritisak).

  Ovaj lek sadrži manje količine etanola (alkohola), manje od 10 mg/dozi.

U skladu sa njihovim poznatim uticajem na put azot oksid/ciklični guanozin monofosfat (cGMP), pokazalo se da inhibitori fosfodiesteraze tipa 5 (npr. sildenafil, vardenafil i tadalafil) potenciraju hipotenzivna dejstva nitrata. Može doći do ozbiljnog pada krvnog pritiska koji može biti opasan. Ovo može dovesti do kolapsa, nesvestice i paradoksalne ishemije miokarda i može biti sa smrtnim ishodom. Takva upotreba je stoga kontraindikovana (odeljak 4.3). Ako pacijentu koji se leči ovim lekovima zbog erektilne disfunkcije ili plućne arterijske hipertenzije treba brzo efikasan nitrat, on/ona treba da budu pažljivo praćeni.

Istovremena primena drugih lekova sa hipotenzivnim dejstvom (npr. vazodilatatora, antihipertenziva, diuretika, beta-blokatora, antagonista kalcijumskih kanala i neuroleptika, tricikličnih antidepresiva i sapropterina) može potencirati hipotenzivno dejstvo gliceriltrinitrata. Dodatno, istovremena upotreba alkohola i gliceriltrinitrata može povećati rizik od hipotenzije i sinkope.

N-acetilcistein može potencirati vazodilatatorno dejstvo gliceriltrinitrata.

Treba uzeti u obzir mogućnost tolerancije na dejstvo gliceriltrinitrata, kada se koristi u kombinaciji sa dugodelujućim preparatima nitrata.

Postoje dokazi da sistemski nitrati mogu ometati antikoagulantno dejstvo heparina. Preporučuje se rano i često praćenje antikoagulansa kada se sistemski nitrati i heparin koriste u kombinaciji.

Kod istovremene primene dihidroergotamina (DHE) gliceriltrinitrat može povećati koncentraciju DHE i samim tim pojačati njegovo hipertenzivno dejstvo.

Trudnoća

Studije na životinjama ne ukazuju na štetna dejstva na trudnoću, embriofetalni razvoj, porođaj ili postnatalni razvoj. Međutim, značaj ovih ispitivanja za čoveka je nepoznat.

Gliceriltrinitrat se u trudnoći može primeniti jedino ukoliko se pažljivom procenom odnosa rizika i koristi primene leka ustanovi da očekivana korist za majku prevazilazi potencijalni rizik za fetus.

Dojenje

Nije poznato da li se gliceriltrinitrat ili njegovi metaboliti izlučuju u majčino mleko. Ne može se isključiti rizik po odojče. Odluka o tome da li da se prekine dojenje ili terapija gliceriltrinitratom mora da se donese nakon procene odnosa koristi i rizika uzimajući u obzir korist od dojenja za dete i korist od terapije za ženu.

Plodnost

Studije na životinjama nisu ukazale na štetne uticaje na plodnost. Međutim, značaj ovih ispitivanja za čoveka je nepoznat.

Pošto su hipotenzija, vrtoglavica i sinkopa prijavljeni nakon terapije gliceriltrinitratom, preporučuje se oprez kod pacijenata koji obavljaju kvalifikovane poslove kao što su vožnja i rukovanje mašinama. Preporučljivo

je da se sačeka sa vožnjom ili rukovanjem mašinama najmanje pet minuta nakon primene spreja. Ako pacijent oseća nesvesticu, vrtoglavicu ili se oseća loše, potrebno je da sačeka dok mu ne bude bolje. Ovo se naročito može pojaviti na početku lečenja, kada se poveća doza leka, kada se zameni lek ili kod primene u kombinaciji sa alkoholom.

Neželjena dejstva su navedena u sledećoj tabeli u okviru grupa sistema organa po učestalosti.

Učestalost neželjenih dejstava je definisana na sledeći način: veoma često (≥ 1/10) ; često (≥ 1/100 do < 1/10); povremeno (≥ 1/1000 do <1/100); retko (≥ 1/10000 do < 1/1000); veoma retko (< 1/10000); nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka)

Najozbiljnija, iako retka, neželjena reakcija koja se primećuje je izražen pad krvnog pritiska, koji u najgorem slučaju dovodi do cirkulatornog kolapsa, povremeno praćenog bradikardijom. Glavobolja se vrlo često javlja na početku lečenja, ali obično nestaje sa nastavkom upotrebe.

U sledećoj tabeli prikazane su neželjene reakcije prema grupi sistema organa i učestalosti:

*Naročito na početku terapije i nakon povećanja doze

** Simptomi koji su poznati u vezi sa reakcijama preosetljivosti

Velike doze gliceriltrinitrata mogu izazvati povraćanje, cijanozu, nemir, methemoglobinemiju i poremećaj disanja.

Tokom primene gliceriltrinitrata u spreju može se pojaviti prolazna hipoksemija zbog relativne redistribucije protoka krvi u hipoventilisanim alveolnim područjima, što može dovesti do hipoksije miokarda kod pacijenata sa koronarnim oboljenjem.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Znaci i simptomi predoziranja uglavnom su slični neželjenim rekcijama koje su prijavljene tokom terapije, iako jačina i/ili težina reakcija mogu biti izraženiji (videti odeljak „Neželjene reakcije”).

Može se javiti crvenilo, jaka glavobolja, osećaj gušenja, hipotenzija, nesvestica, nemir, zamagljen vid, oštećenje funkcije disanja, bradikardija i retko, cijanoza i methemoglobinemija. Kod nekoliko pacijenata može doći do reakcije uporedive sa šokom sa mučninom, povraćanjem, slabošću, znojenjem i sinkopom.

Kod izrazito velikih doza može doći do porasta intrakranijalnog pritiska sa cerebralnim simptomima. Prijavljeni su i dodatni gastrointestinalni uticaji kao što su grčevi i dijareja.

Terapija u slučaju predoziranja

U slučaju predoziranja, neophodno je praćenje kliničkog statusa pacijenta, uključujući vitalne funkcije i mentalno stanje. Potrebno je primeniti suportivnu terapiju za održavanje kardiovaskularne i respiratorne funkcije u skladu sa kliničkim potrebama i nacionalnim vodičima.

U slučaju blage hipotenzije, pasivno podizanje nogu i/ili spuštanje glave pacijenta mogu pomoći.

Potrebno je izvršiti analizu gasova u arterijskoj krvi. Nalaz acidoze ili klinički znaci cijanoze mogu biti povezani sa teškom methemoglobinemijom. Terapiju kiseonikom treba dati, 1 - 2 mg/kg telesne mase intravenskim putem.

Potrebno je davati metilensko plavo tokom pet minuta, osim ako je poznato da pacijent ima nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze.