Promerol® 1mg/mL rastvor za injekciju

• Kontrola tahiaritmija, posebno supraventrikularnih tahiaritmija. Tokom lečenja je potrebno pratiti EKG.

• Primena leka Promerol, rastvor za injekciju, u ranoj fazi akutnog infarkta miokarda smanjuje veličinu infarkta i incidencu ventrikularnih fibrilacija. Olakšanje bola može takođe smanjiti potrebu za opioidnim analgeticima.

• Primena leka Promerol, rastvor za injekciju, smanjuje mortalitet kod pacijenata sa akutnim infarktom miokarda.

Doziranje

Doza leka se mora uvek prilagoditi individualnim potrebama pacijenta. Doza može biti određena u skladu sa sledećim vodičima.

Srčane aritmije

Početna doza je 5 mg metoprolola, koji se primenjuje sporo intravenski (1-2 mg/min). Ista doza se može ponoviti u intervalima od 5 minuta dok se ne postigne zadovoljavajući odgovor. U većini slučajeva je dovoljna ukupna doza od 10-15 mg.

Zbog rizika od izraženog pada pritiska, metoprolol se kod pacijenata sa sistolnim krvnim pritiskom nižim od 100 mmHg mora primenjivati sa posebnim oprezom.

Primena tokom anestezije

Primena doze od 2-4 mg sporo intravenski je obično dovoljno da prevenira razvoj aritmija tokom uvođenja u anesteziju. Ista doza se takođe može primenjivati za kontrolu razvoja aritmija tokom anestezije. Po potrebi se može nastaviti sa primenom injekcija od 2 mg do maksimalne ukupne doze od 10 mg.

Infarkt miokarda

Neophodno je reagovati na vreme. Kako bi se postigao optimalna terapijska korist od intravenske primene metoprolola, terapiju treba započeti u toku 12 sati od nastanka anginoznog bola. Intravensku primenu leka

Promerol, rastvor za injekciju, treba inicirati u koronarnoj (ili sličnoj) jedinici, nakon hemodinamske stabilizacije pacijenta. Terapiju je potrebno započeti primenom 5 mg i.v. na svaka 2 minuta, do ukupno maksimalnih 15 mg, u zavisnosti od visine krvnog pritiska i srčane frekvencije pacijenta. Drugu ili treću dozu ne treba primenjivati ukoliko je sistolni krvni pritisak < 90 mmHg, srčana frekvenca < 40 otkucaja/min i P-Q interval > 0,26 s ili ukoliko dođe do pogoršanja dispneje ili pojave hladnog znoja.

Oralnu terapiju treba započeti 15 minuta nakon poslednje doze primenjene intravenskim putem. Uobičajena je primena 50 mg na 6 sati u toku 48 sati. Pacijentima koji nisu postigli odgovarajuću toleranciju nakon primene čitave intravenske terapije treba propisati polovinu predložene oralne doze.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega

Nije potrebno prilagođavanje doze.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre

Obično nije potrebno prilagođavanje doze kod pacijenata sa cirozom jetre, jer se metoprolol u malom procentu vezuje za proteine plazme (5-10 %). Ipak, može biti potrebno prilagođavanje doze kod pacijenata sa teškim poremećajem funkcije jetre.

Stariji pacijenti

Nekoliko studija je pokazalo da fiziološke promene povezane sa starošću pacijenata imaju zanemarljiv uticaj na farmakokinetiku metoprolola. Prilagođavanje doze nije potrebno kod starijih, ali je ipak važna pažljiva titracija doze kod svih pacijenata.

Pedijatrijska populacija

Nije ustanovljena efikasnost i bezbednost primene metoprolola kod dece.

Način primene Intravenska upotreba.

Lek Promerol, rastvor za injekciju, kao i druge beta-blokatore, ne treba uzimati u sledećim slučajevima:

• Poznate preosetljivosti na aktivnu supstancu (metoprolol), na neki drugi beta-blokator ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1;

• Hipotenzija;

• AV blok II ili III stepena;

• Nestabilna dekompenzovana srčana insuficijencija (plućni edem, hipoperfuzija ili hipotenzija);

• Kontinuirana ili povremena terapija agonistima beta-receptora sa inotropnim efektom;

• Bradikardija (< 45 otkucaja/min);

• Sick-sinus sindrom (osim ako postoji ugrađen pejsmejker);

• Kardiogeni šok;

• Teška periferna arterijska cirkulatorna bolest;

• Nelečeni feohromocitom;

• Metabolička acidoza;

  Metoprolol je takođe kontraindikovan kod suspektnog infarkta miokarda sa komplikacijama kao što su bradikardija (< 45 otkucaja/min), AV blok I stepena (,P□Q interval >0,24 sek), sistolni krvni pritisak < 100 mmHg i/ili teška srčana insuficijencija.

Prilikom lečenja pacijenata sa suspektnim ili potvrđenim infarktom miokarda potrebno je pažljivo pratiti hemodinamski status pacijenta nakon svake od tri doze od 5 mg intravenski primenjenog leka. Drugu ili treću dozu ne treba primenjivati ukoliko je sistolni krvni pritisak < 90 mmHg, srčana frekvencija < 40 otkucaja/min i P-Q interval > 0,26 sekundi ili ukoliko dođe do pogoršanja dispneje ili pojave hladnog znoja.

Kod upotrebe metoprolola, kao i kod upotrebe drugih beta-blokatora, važi:

•Terapiju prilikom oralne upotrebe ne treba naglo obustavljati. Kad je god to moguće terapiju postepeno obustavljati tokom perioda od 10-14 dana, smanjujući dozu na 25 mg dnevno poslednjih 6 dana. Tokom obustave terapije, pacijenti treba da budu pod strogim nadzorom, posebno oni sa poznatom ishemijskom bolešću srca. Rizik od koronarnih događaja, uključujući i iznenadnu smrt, može biti povećan tokom perioda prekida terapije beta-blokatorom.

• Tokom primene opšte anestezije, lekar anesteziolog mora da zna da je pacijent na terapiji lekom metoprolol. Generalno ne preporučuje se prekid terapije metoprololom kod pacijenata koji će biti podvrgnuti hirurškom zahvatu. Ukoliko je poželjno da se obustavi terapija metoprololom to treba učiniti najmanje 48 sati pre uvođenja u opštu anesteziju. Metoprolol u velikoj dozi ne treba primenjivati kod pacijenta koji treba da se podvrgnu nekoj nekardiološkoj hirurškoj intervenciji, s obzirom na to da se može javiti bradikardija, hipotenzija, moždani udar i povećani mortalitet kod pacijenata sa kardiovaskularnim rizikom. Međutim, kod pojedinih pacijenata može biti potrebno u premedikaciji propisati neki beta-blokator. Ukoliko se terapija beta- blokatorima nastavi, potrebno je obratiti pažnju pri izboru anestetika tj. primeniti onaj anestetik sa najmanjim negativnim inotropnim efektom, kako bi se smanjio na minimum rizik od depresije miokarda.

  •Iako je kontraindikovan kod teške periferne arterijske bolesti (videti odeljak 4.3), može pogoršati i manje teške poremećaje cirkulacije perifernih arterija.

• Može se primenjivati u kontrolisanoj srčanoj insuficijenciji. Kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom u anamnezi ili kod pacijenata sa malom srčanom rezervom treba razmotriti digitalizaciju i/ili primenu diuretske terapije. Lek Promerol s oprezom treba primenjivati kod pacijenata sa slabom srčanom rezervom.

• Može značajno povećati bradikardiju, pa je u tim slučajevima potrebno smanjiti dozu ili postepeno ukinuti lek.

  •Zbog negativnog dejstva metoprola na srčanu provodljivost, potrebno ga je sa posebnim oprezom primenjivati kod pacijenata sa srčanim blokom prvog stepena.

• Može povećati incidencu i trajanje angioznih napada kod pacijenata sa Prinzmetalovom anginom usled konstrikcije koronarnih krvnih sudova koja je izazvana poremećenom stimulacijom alfa receptora. Međutim, obzirom da je metoprolol selektivni beta-blokator (deluje na beta-1-receptore) može se razmotriti njegova primena kod ovih pacijenata, ali sa najvećim stepenom opreza.

  •Može maskirati rane znake akutne hipoglikemije (naročito tahikardiju). Ipak, rizik od uticaja na metabolizam ugljenih hidrata ili maskiranja simptoma hipoglikemije je manji pri primeni metoprolol injekcija nego pri primeni neselektivnih B-blokatora.

• Može maskirati simptome tireotoksikoze.

  •Može pojačati osetljivost na alergene ili težinu anafilaktičke reakcije. Iako kardioselektivni beta blokatori imaju manje izraženi efekat na funkciju pluća u odnosu na neselektivne beta blokatore, lekove iz ove grupe treba izbegavati kod pacijenata sa reverzibilnom opstruktivnom bolešću osim ukoliko ne postoje značajni klinički razlozi za njegovu primenu. Ukoliko je neophodna primena beta blokatora kod ovih pacijenata potrebno je dodatno praćenje pacijenta. U pojedinim slučajevima savetuje se upotreba beta-2 agonista (npr. terbutalin). Može biti potrebno povećanje doze beta-2 agonista kada se započne terapija metoprololom.

  Primenjivati sa oprezom kod pacijenata sa zviždanjem u grudima, astmom ili drugim problemima sa disanjem u anamnezi (videti priloženo uputstvo).

  Kao i kod upotrebe svih beta blokatora, potreban je oprez kod pacijenata sa psorijazom.

  Kod pacijenata sa feohromocitomom, ukoliko je propisan metoprolol, takođe treba primeniti i alfa blokator.

  Kod nestabilnog i insulin-zavisnog dijabetesa, može biti potrebno prilagođavanje doze antidijabetika.

  Kod pacijenata koji su na terapiji beta blokatorima, ne treba intravenski primenjivati blokatore kalcijumskih kanala tipa verapamil.

  Inicijalna terapija teške maligne hipertenzije treba da bude tako koncipirana da se izbegne naglo smanjenje dijastolnog krvnog pritiska sa oštećenjem autoregulatornih mehanizama.

  Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po dozi tj. suštinski je „bez natrijuma“.

Metoprolol je metabolički supstrat za izoenzim CYP2D6 citohroma P450. Lekovi koji su induktori ili inhibitori ovih enzima mogu imati uticaj na koncentraciju metoprolola u plazmi. Koncentracija metoprolola u plazmi se može smanjiti prilikom uzimanja lekova koji su induktori enzima (kao npr. rifampicin), dok koncentracija metoprolola se povećava prilikom upotrebe inhibitora enzima (kao npr. cimetidin, alkohol i hidralazin).

Potreban je oprez pri istovremenoj primeni sa lekovima koji blokiraju aktivnost simpatičkog gangliona, drugim beta blokatorima (odnosi se na oftalmološke preparate) ili sa MAO inhibitorima.

Ukoliko se istovremena terapija klonidinom mora prekinuti, metoprolol treba obustaviti nekoliko dana pre klonidina.

Prilikom istovremene primene sa lekovima koji pripadaju grupi lekova kalcijumskih antagonista (kao verapamil ili diltiazem), može doći do povećanog negativnog inotropnog i hronotropnog efekta. Pacijentima koji su na terapiji beta blokatorima, ne treba istovremeno primenjivati intravenski kalcijumske antagoniste (verapamilskog tipa).

Beta blokatori mogu pojačati negativni inotropni i negativni dromotropni efekat antiaritmika (hinidinskog tipa i amjodaron).

Istovremena primena metoprolola sa glikozidima digitalisa može dovesti do teške bradikardije i/ili produženog atrioventrikularnog sprovođenja.

Kod pacijenata na terapiji beta blokatorima, inhalacioni anestetici pojačavaju kardiodepresivni efekat.

Istovremena primena indometacina ili drugih inhibitora sintetaze prostaglandina može smanjiti antihipertenzivni efekat beta blokatora.

Primena adrenalina (epinefrina) kod pacijenata koji su na terapiji beta blokatorima može dovesti do porasta krvnog pritiska i bradikardije, mada je verovatnoća da se to dogodi manja sa selektivnim beta-1- blokatorima.

Metoprolol antagonizuje beta-1-efekte simpatomimetika ali ima mali uticaj na bronhodilatatorne efekte beta-2- agonista u terapijskim dozama.

Metoprolol može uticati na eliminaciju lidokaina.

Kao i kod drugih beta blokatora, istovremena terapija sa dihidropiridinima npr. nifedipinom može dovesti do povećanog rizika od hipotenzije i pogoršanja stanja pacijenata sa latentnom srčanom insuficijencijom.

Kod pacijenata koji su na terapiji beta blokatorima može biti potrebno smanjenje doze oralnih antidijabetika i insulina.

Kako beta blokatori utiču na perifernu cirkulaciju, potreban je naročit oprez prilikom istovremene upotrebe drugih lekova sa sličnom aktivnošću (npr. ergotamin).

Uticaj metoprolola i drugih antihipertenziva na krvni pritisak je obično aditivni, pa je potreban oprez prilikom kombinovanja sa drugim antihipertenzivima ili drugim lekovima koji mogu dovesti do smanjenja krvnog pritiska, kao što su triciklični antidepresivi, barbiturati i fenotiazini. Ipak, kombinacija antihipertenzivnih lekova se može koristiti za poboljšanje kontrole hipertenzije.

Trudnoća

Preporuke su da se metoprolol primenjuje tokom trudnoće ili dojenja osim ukoliko korist za majku prevazilazi potencijalni rizik za fetus/novorođenče. Beta blokatori redukuju placentalnu perfuziju, što može dovesti do zastoja u rastu, intrauterine smrti ploda, pobačaja i prevremenog porođaja. Zbog toga se savetuje odgovarajuće maternofetalno praćenje kod trudnica koje su na terapiji lekom Promerol, rastvor za injekciju.

Kao i prilikom upotrebe svih beta blokatora, lek Promerol, rastvor za injekciju može dovesti do bradikardije i hipoglikemije kod fetusa, novorođenčadi ili dojenih beba.

Postoji povećan rizik od srčanih i plućnih komplikacija kod novorođenčeta.

Metoprolol u obliku injekcija je, pod strogim nadzorom, bio primenjivan kod trudnica sa hipertenzijom, nakon 20 nedelja gestacije. Iako lek prolazi placentalnu barijeru i prisutan je u krvi pupčane vrpce, nije bilo slučajeva malformacije kod fetusa.

Dojenje

Tokom primene leka ne preporučuje se dojenje. Prilikom primene metoprolola u terapijskim dozama kod majke, ne treba očekivati značajne efekte beta blokade kod odojčeta.

Kao i ostali beta-blokatori i lek Promerol ima mali uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama. Pacijente treba upozoriti na moguće dejstvo leka u vidu povremene pojave vrtoglavica i zamora.

Metoprolol se dobro podnosi a neželjena dejstva su generalno blaga i prolazna.

Prijavljena su sledeća neželjena dejstva u kliničkim ispitivanjima ili tokom postmarketinškog praćenja po sistemima i učestalosti:

veoma često (> 1/10), često (>1/100 do <1/10), povremeno (> 1/1 000 do <1/100), retko (> 1/10000 do <1/1 000), veoma retko (<1/10000), nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Infekcije i infestacije

Veoma retko: gangrena kod pacijenata sa već postojećim teškim oštećenjem periferne cirkulacije

Poremećaji krvi i limfnog sistema Veoma retko: trombocitopenija

Psihijatrijski poremećaji

Povremeno: depresivno raspoloženje, insomnija, noćne more

Retko: nervoza, anksioznost

Veoma retko: stanje konfuzije, halucinacije

Poremećaji nervnog sistema Često: vrtoglavica, glavobolja

Povremeno: poremećaj koncentracije, somnolencija, parestezije

Veoma retko: amnezija/oštećenje memorije, poremećaj čula ukusa

Poremećaji oka

Retko: poremećaj vida (npr. zamućen vid), suvoća očiju i/ili iritacija očiju, konjunktivitis

Poremećaji uha i labirinta Veoma retko: tinitus

Kardiološki poremećaji Često: bradikardija, palpitacije

Povremeno: pogoršanje simptoma srčane insuficijencije, kardiogeni šok kod pacijenata sa akutnim infarktom miokarda*, srčani blok prvog stepena

Retko: poremećaj sprovodnog sistema srca, aritmije, pogoršanje postojećeg AV bloka *

Vaskularni poremećaji

Često: posturalni poremećaji (veoma retko sa sinkopom)

Retko: Raynaud-ov fenomen

Veoma retko: pogoršanje već postojeće intermitentne klaudikacije

Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji Često: dispnea pri naporu

Povremeno: bronhospazam

Retko: rinitis

Gastrointestinalni poremećaji

Često: mučnina, abdominalni bol, dijareja, konstipacija

Povremeno: povraćanje

Retko: suva usta

Hepatobilijarni poremećaji Veoma retko: hepatitis

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Povremeno: osip po koži (u formi psorijaziformne urtikarije i distrofičnih promena po koži), pojačano znojenje

Retko: gubitak kose

Veoma retko: fotosenzitivne reakcije, pogoršanje psorijaze

Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva Veoma retko: artralgija

Povremeno: mišićni grčevi

Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki Retko: impotencija/poremećaj seksualne funkcije

Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene Veoma česa: zamor

Često: hladna stopala i ruke

Povremeno: bol u grudima, edem

Ispitivanja

Povremena: povećanje telesne mase

Retka: poremećaj testova funkcije jetre, pozitivna antinuklearna antitela (koja nisu udružena sa SLE).

*Višak učestalosti od 0,4% u poređenju sa placebom u studiji na 46000 pacijenata sa akutnim infarktom miokarda gde je učestalost kardiogenog šoka bila 2,3% u grupi sa metoprololom i 1,9% u placebo grupi u podgrupi pacijenata koji imaju mali indeks rizika od šoka. Indeks rizika se bazira na apsolutnom riziku pacijenta od šoka u zavisnosti od godina, pola, vremena kašnjenja, odgovarajućeg viška frekvencije kod pacijenata u Killip klasi je bio 0,7% (metoprolol 3,5% i placebo 2,8%) krvnog pritiska, srčane frekvencije, poremećaja vrednosti elektrokardiograma EKG-a i ranije istorije hipertenzije. Pacijenti sa malim indeksom rizika od šoka odgovara grupi pacijenta kod kojih se metoprolol preporučuje za primenu u akutnom infarktu miokarda.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi predoziranja

Predoziranje metoprololom može dovesti do hipotenzije, srčane insuficijencije, bradikardije i bradiaritmije, poremećaja sprovođenja srčanih impulsa i bronhospazma.

Terapija

Pacijente treba hospitalizovati u ustanovama koje omogućavaju odgovarajuće suportivne mere, praćenje stanja pacijenata i kontrolu zdravstvenog stanja.

Terapija bradikardije i poremećaja sprovođenja srčanih impulsa uključuje primenu atropina, adrenostimulirajućih agenasa i ugradnju pejsmejkera.

Hipotenzija, akutna srčana insuficijencija i šok treba lečiti odgovarajućom nadoknadom volumena tečnosti, injekcijom glukagona (ako je potrebno, nakon čega sledi intravenska infuzija glukagona), intravenskom primenom adrenostimulišućih lekova kao što je dobutamin, uz primenu alfa^--1 agonista u slučaju vazodilatacije. Može se razmotriti i intravenska upotreba kalcijuma.

Ukoliko dođe do pojave bronhospazma u cilju reverzije treba primeniti bronhodilatatore.