Symbicort® Turbuhaler® 4.5mcg/doza+160mcg/doza prašak za inhalaciju
- formoterol,
- budesonid
- A+A1
Informacije o izdavanju lekova
Lista RFZO
Režim izdavanja
Indikacija za RFZO
Smernice
Ostale informacije
Naziv leka
Sastav
Farmaceutski oblik
Proizvođač
Nosilac odobrenja
Poslednje ažuriranje SmPC-a
Koristite aplikaciju Mediately
Dobijte informacije o lekovima brže.
Više 36k ocene
SmPC - Symbicort 4.5mcg/doza
Astma
Symbicort Turbuhaler, 4,5 mikrograma/doza + 160 mikrograma/doza je indikovan kod odraslih i adolescenata (uzrasta 12 godina i starijih) za redovno lečenje astme, u slučaju kada je upotreba kombinacije (inhalacionog kortikosteroida i dugodelujućeg beta-2 adrenoreceptor agonista) adekvatna kod:
-
pacijenata kod kojih astma nije adekvatno kontrolisana primenom inhalacionih kortikosteroida i "po potrebi" inhalacionih kratkodelujućih agonista beta-2 adrenergičkih receptora
ili
- pacijenata kod kojih je već postignuta adekvatna kontrola astme kombinovanom primenom inhalacionih kortikosteroida i dugodelujućih agonista beta-2 adrenergičkih receptora.
Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP)
Lek Symbicort Turbuhaler, 4,5 mikrograma/doza + 80 mikrograma/doza je indikovan kod odraslih, starosti 18 godina i starijih, za simptomatsku terapiju pacijenata sa HOBP koji imaju forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1) < 70% od predviđene normalne vrednosti (nakon primene bronhodilatatora) i sa egzacerbacijama u anamnezi uprkos redovnoj terapiji bronhodilatatorima (videti odeljak 4.4).
Doziranje
Astma
Lek Symbicort Turbuhaler nije namenjen za inicijalnu terapiju astme.Doziranje komponenti leka Symbicort Turbuhaler je individualno i treba da bude prilagođeno težini bolesti.Ovo treba uzeti u obzir, ne samo kada se započinje lečenje kombinovanim lekovima, već i kada se određuje doza održavanja. Kada je potrebno da se nekom pacijentu daju drugačije kombinacije doza od onih koje se nalaze u inhalatoru sa kombinacijom aktivnih supstanci, potrebno je propisati adekvatne doze agonista beta-2 adrenergičkih receptora i/ili kortikosteroida u posebnim inhalatorima.
Dozu je potrebno titrirati do najmanje doze kojom se održava efektivna kontrola simptoma bolesti. Stanje pacijenta lekar treba redovno da kontroliše, kako bi doza, leka Symbicort Turbuhaler ostala optimalna. Kada se dugotrajna kontrola simptoma održava najmanjom preporučenom dozom, u narednom koraku se može pokušati sa upotrebom samo inhalacionog kortikosteroida.
Postoje dva terapijska pristupa za lek Symbicort Turbuhaler:
A. Terapija održavanja:
Lek Symbicort Turbuhaler se primenjuje kao redovna terapija održavanja sa zasebnom primenom brzodelujućih bronhodilatatora za brzo olakšanje simptoma.
B. Terapija održavanja i terapija za olakšavanje simptoma:
Lek Symbicort Turbuhaler se primenjuje kao redovna terapija održavanja i po potrebi ukoliko se pojave simptomi.
A. Terapija održavanja:
Pacijente treba savetovati da uvek imaju pri sebi zasebni brzodelujući bronhodilatator za brzo olakšanje simptoma.
Preporučene doze:
Odrasli (18 godina i stariji):1-2 inhalacije, dva puta dnevno. Nekim pacijentima može da bude potrebno do najviše 4 inhalacije dva puta dnevno.
Adolescenti (12-17 godina): 1-2 inhalacije, dva puta dnevno.
U uobičajenoj praksi, kada je kontrola simptoma postignuta primenom leka dva puta na dan, titriranje do najmanje efektivne doze može uključiti primenu leka Symbicort Turbuhaler jednom dnevno, kada je prema mišljenju ordinirajućeg lekara u terapiji potreban dugodelujući bronhodilatator u kombinaciji sa inhalacionim kortikosteroidom da bi se održala kontrola bolesti.
Povećana upotreba zasebnog brzodelujućeg bronhodilatatora ukazuje na pogoršanje osnovne bolesti i zahteva ponovnu procenu terapije astme.
Deca starija od 6 godina: Dostupna je manja jačina leka Symbicort Turbuhaler (80 mikrograma/4,5 mikrograma po inhalaciji) za decu uzrasta 6 – 11 godina.
Deca mlađa od 6 godina: Budući da su dostupni samo ograničeni podaci, ne preporučuje se primena leka Symbicort Turbuhaler kod dece mlađe od 6 godina.
B. Terapija održavanja i terapija za olakšavanje simptoma:
Pacijenti uzimaju dnevnu dozu održavanja leka Symbicort Turbuhaler i dodatno uzimaju lek Symbicort Turbuhaler po potrebi ukoliko se pojave simptomi. Pacijente treba savetovati da uvek kod sebe imaju lek Symbicort Turbuhaler za brzo olakšanje simptoma.
Za pacijente koji uzimaju lek Symbicort Turbuhaler 4,5 mikrograma/doza + 160 mikrograma/doza kao lek za olakšavanje simptoma, lekar i pacijent treba da razgovaraju o preventivnoj upotrebi leka Symbicort Turbuhaler 4,5 mikrograma/doza + 160 mikrograma/doza kod bronhokonstrikcije indukovane alergenom ili vežbanjem; preporučena upotreba treba da uzme u obzir učestalost potrebe za primenom leka. U slučaju česte potrebe za bronhodilatacijom bez istovremene potrebe za povećanom dozom inhalalacionih kortikosteroida, treba koristiti drugu terapiju za olakšavanje simptoma.
Terapiju održavanja i terapiju za olakšavanje simptoma primenom leka Symbicort Turbuhaler, treba posebno razmotriti kod pacijenata sa:
- nezadovoljavajućom kontrolom astme i učestalom potrebom za primenom lekova za olakšavanje simptoma,
-
egzacerbacijama astme u prošlosti, koje su zahtevale medicinsku intervenciju.
Neophodno je pažljivo praćenje dozno-zavisnih neželjenih dejstava kod pacijenata koji često uzimaju veliki broj inhalacija leka Symbicort Turbuhaler po potrebi.
Preporučene doze:
Odrasli i adolescenti (12 godina i stariji): Preporučena doza održavanja je 2 inhalacije dnevno, primenjene ili kao jedna inhalacija ujutru i jedna inhalacija uveče ili kao 2 inhalacije odjednom, bilo ujutru ili uveče. Za neke pacijente može biti prikladna doza održavanja od 2 inhalacije, dva puta dnevno. Pacijenti treba da uzmu 1 dodatnu inhalaciju po potrebi ukoliko se pojave simptomi. Ako simptomi traju i nakon nekoliko minuta, treba uzeti još 1 dodatnu inhalaciju. Ne treba uzimati više od 6 inhalacija odjednom.
Obično nije potrebno da ukupna dnevna doza bude veća od 8 inhalacija; ipak, ukupna dnevna doza do najviše 12 inhalacija može da se koristi, ali samo tokom ograničenog vremenskog perioda. Pacijentima se mora savetovati da se jave lekaru ako upotrebljavaju više od 8 inhalacija na dan. Neophodno je ponovo proceniti stanje pacijenta i ponovo razmotriti njegovu terapiju održavanja.
Deca mlađa od 12 godina: Ne preporučuje se primena leka Symbicort Turbuhaler u terapiji održavanja i terapiji za olakšavanje simptoma kod dece.
HOBP
Preporučene doze:
Odrasli: 2 inhalacije dva puta dnevno.
Opšti podaci
Posebne populacije pacijenata:
Nema posebnih zahteva za doziranje kod starijih pacijenata. Nema dostupnih podataka o upotrebi leka Symbicort Turbuhaler kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre ili bubrega.Budući da se budesonid i formoterol primarno eliminišu metabolizmom u jetri, može se očekivati povećana izloženost kod pacijenata sa teškom cirozom jetre.
Način primene
Za inhalacionu upotrebu
Uputstvo za pravilnu upotrebu leka Symbicort Turbuhaler:
Protok vazduha tokom udaha aktivira inhalator, tako da kada pacijent udahne kroz nastavak za usta, čestice leka slede slede udahnuti vazduh u disajne puteve.
Napomena:Važno je uputiti pacijenta:
- da pažljivo pročita Uputstvo za lek koje je zapakovano zajedno sa svakim Symbicort
Turbuhaler inhalatorom.
- da udahne snažno i duboko kroz nastavak za usta da bi osigurao da u pluća dospe optimalna doza leka.
- da nikad ne izdišu kroz nastavak za usta.
- da posle svake upotrebe na Symbicort Turbuhaler inhalator vrati poklopac.
- da ispere usta vodom posle inhaliranja doze održavanja da bi smanjio rizik od orofaringealne kandidijaze. U slučaju da dođe do orofaringealne kandidijaze, pacijent treba da ispere usta i posle inhalacije leka uzetog “po potrebi”.
Kada koristi Symbicort Turbuhaler inhalator, moguće je da pacijent ne oseti ukus leka, kao ni sam lek, jer se oslobađa samo mala količina supstance.
Preosetljivost na aktivne supstance ili na pomoćnu supstancu navedenu u odeljku 6.1 (laktoza, koja sadrži male količine proteina mleka).
Saveti o doziranju
Kada se postigne kontrola simptoma astme, može se razmotriti postepeno smanjivanje doze leka Symbicort Turbuhaler. Važno je redovno pratiti stanje pacijenta tokom obustave terapije. Treba korisititi najmanju efektivnu dozu leka Symbicort Turbuhaler (videti odeljak 4.2).
Pacijente treba savetovati da sve vreme kod sebe imaju inhalator za brzo olakšanje simptoma, bilo leka Symbicort Turbuhaler (kod pacijenata koji koriste lek Symbicort Turbuhaler i kao terapiju održavanja i kao terapiju za olakšavanje simptoma) ili zasebnog brzodelujućeg bronhodilatatora (kod pacijenata koji lek Symbicort Turbuhaler koriste samo kao terapiju održavanje).
Pacijente treba podsetiti da koriste lek Symbicort Turbuhaler kao terapiju održavanja kako je propisano, čak i kada nemaju simptome.
Kako bi se smanjio rizik od orofaringealne kandidijaze (videti odeljak 4.8), pacijente treba savetovati da isperu usta vodom nakon inhaliranja doze održavanja. Ako se pojavi orofaringealna kandidijaza, pacijenti takođe treba da isperu usta vodom nakon inhaliranja po potrebi.
Preporučuje se postepeno smanjivanje doze prilikom obustavljanja terapije, terapiju ne treba prekidati naglo. Ne treba razmatrati potpunu obustavu primene inhalacionih kortikosteroida, osim ukoliko je to potrebno učiniti privremeno radi potvrde dijagnoze astme.
Pogoršanje bolesti
Tokom primene leka Symbicort Turbuhaler mogu se javiti ozbiljna neželjena dejstva i egzarcerbacije povezane sa astmom. Pacijente treba savetovati da nastave sa terapijom, ali da se obrate za savet lekaru ako nije postignuta kontrola simptoma astme ili se simptomi pogoršaju nakon započinjanja primene leka Symbicort Turbuhaler.
Ako pacijenti smatraju da je lečenje neefikasno ili primenjuju veće doze od najveće preporučene doze leka Symbicort Turbuhaler, neophodno je pažljivo razmotriti terapiju (videti odeljak 4.2). Naglo i progresivno pogoršanje astme ili HOBP potencijalno ugrožava život, tako da je neophodno pacijenta hitno pregledati i proceniti njegovo stanje. U ovoj situaciji treba razmotriti potrebu za pojačanjem kortikosteroidne terapije, na primer kratkotrajno uvesti terapiju oralnim kortikosteroidima, ili treba propisati antibiotike ako postoji infekcija.
Lečenje lekom Symbicort Turbuhaler ne treba započinjati tokom egzacerbacija, ili ako se simptomi astme značajno pogoršavaju, ili su akutno pogoršani.
Prevođenje sa oralne terapije
Ako postoji bilo kakva sumnja da je prethodno korišćena terapija sistemskim kortikosteroidima oštetila funkciju nadbubrežne žlezde, treba biti oprezan pri prevođenju pacijenata na lečenje lekom Symbicort Turbuhaler.
Obično bi terapija inhalacionim budesonidom trebalo da smanji potrebu za oralnim kortikosteroidima, ali kod pacijenata koji se prevode sa oralnih kortikosteroida još izvesno vreme može postojati rizik od oštećenja adrenalne rezerve. Posle prestanka uzimanja oralnih kortikosteroida potrebno je značajno vreme da dođe do oporavka, zato steroid zavisni pacijenti koji prelaze na primenu inhalacionog budesonida mogu imati oštećenje funkcije nadbubrežne žlezde značajno dugo. U takvim uslovima funkciju hipotalamus-hipofiza- nadbubrežna žlezda osovine treba redovno pratiti.
Tokom prelaska sa oralne terapije na terapiju lekom Symbicort Turbuhaler, obično dolazi do smanjenja sistemskog dejstva steroida, što može dovesti do pojave simptoma alergije ili artritisa kao što su rinitis, ekcem i bolovi u mišićima i zglobovima. U tom slučaju treba primeniti specifičnu terapiju. Na smanjenje glukokortikoidnog efekta trebalo bi posumnjati ako se, u retkim slučajevima, pojave simptomi kao što su zamor, glavobolja, mučnina i povraćanje. U ovakvim situacijama je ponekad potrebno privremeno povećati dozu oralnih glukokortikosteroida.
Pomoćne supstance sa potvrđenim dejstvom
Lek Symbicort Turbuhaler sadrži laktozu monohidrat (<1 mg po inhalaciji). Ova količina obično ne izaziva probleme kod osoba sa intolerancijom na laktozu. Laktoza sadrži male količine proteina mleka koji mogu da izazovu alergijsku reakciju.
Interakcije sa drugim lekovima
Treba izbegavati istovremenu primenu sa itrakonazolom, ritonavirom ili drugim snažnim inhibitorima CYP3A4 (videti odeljak 4.5). U slučaju da to nije moguće, vremenski razmak između primene lekova treba da bude što veći. Ne preporučuje se primena leka Symbicort Turbuhaler kao terapije održavanja i olakšavanje simptoma kod pacijenata koji koriste snažne inhibitori enzima CYP3A4.
Oprez kod posebnih bolesti
Lek Symbicort Turbuhaler treba oprezno propisivati pacijentima sa tireotoksikozom, feohromocitomom, dijabetesom, nelečenom hipokalemijom, hipertrofijskom opstruktivnom kardiomiopatijom, idiopatskom subvalvularnom stenozom aorte, teškom hipertenzijom, aneurizmom ili drugim teškim kardiovaskularnim poremećajima, kao što su npr. ishemijska bolest srca, tahiaritmija ili teška srčana insuficijencija.
Oprezno treba lečiti pacijente koji imaju produžen interval QTc. Formoterol sam po sebi može da produži QTc interval.
Velike doze agonista beta-2 adrenergičkih receptora mogu da izazovu potencijalno ozbiljnu hipokalemiju. Istovremena primena agonista beta-2 adrenergičkih receptora sa lekovima koji mogu da prouzrokuju hipokalemiju ili da pojačavaju hipokalemski efekat, npr. derivati ksantina, steroidi i diuretici, može da pojača hipokalemijski efekat agonista beta-2 adrenergičkih receptora. Preporučuje se poseban oprez kod nestabilne astme sa različitom upotrebom bronhodilatatora za olakšavanje simptoma, kod teške akute astme, gde postojeći rizik može biti pojačan hipoksijom, i kod drugih stanja kada je povećana verovatnoća za pojavu hipokalijemije. U ovakvim situacijama preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.
Kao i kod svih agonista beta-2 adrenergičkih receptora, potrebne su dodatne kontrole koncentracije šećera u krvi kod pacijenata obolelih od dijabetesa.
Kod pacijenata sa aktivnom ili latentnom plućnom tuberkulozom, gljivičnim i virusnim oboljenjima disajnih puteva potrebno je ponovo razmotriti potrebu za inhalacionim kortikosteroidima i proceniti adekvatnu dozu leka.
Sistemski efekti
Pri inhalacionoj primeni kortikosteroida može takođe doći do pojave sistemskih efekata, posebno ako se propisuju u velikim dozama tokom dugog vremenskog perioda. Mnogo je manja verovatnoća da će doći do pojave sistemskih efekata pri inhalacionoj primeni nego pri oralnoj primeni kortikosteroida. Mogući sistemski efekti uključuju Kušingov sindrom, Kušingoidni izgled, adrenalnu supresiju, zaostajanje u rastu kod dece i adolesenata, smanjenje mineralne gustine kostiju, kataraktu i glaukom, kao i, ređe, psihološke ili
bihejvioralne efekte, koji uključuju psihomotornu hiperaktivnost, poremećaje spavanja, anksioznost, depresiju ili agresivnost (posebno kod dece) (videti odeljak 4.8).
Potrebno je razmotriti moguće efekte na gustinu kostiju, posebno kod pacijenata sa postojećim faktorima rizika za pojavu osteoporoze koji primenjuju velike doze tokom dužeg vremenskog perioda. Dugoročne studije sa inhalacionim budesonidom sprovedene kod dece koja su na terapiji srednjom dnevnom dozom od
400 mikrograma (odmerena doza) ili kod odraslih na terapiji dnevnom dozom od 800 mikrograma (odmerena doza), nisu ukazale na značajne efekte na mineralnu gustinu kostiju. Nema podataka o uticaju velikih doza leka Symbicort Turbuhaler .
Poremećaji vida se mogu javiti prilikom sistemske ili lokalne upotrebe kortikosteroida. Nakon sistemske ili lokalne upotrebe kortikosteroida, ako pacijent ima simptome kao što je zamagljen vid ili druge poremećaje vida, treba razmotriti da se pacijent uputi oftamologu za procenu mogućih uzroka, koji mogu uključivati kataraktu, glaukom ili retke bolesti kao što je centralna senzorna horioretinopatija (engl. central serous chorioretinopathy, CSCR).
Funkcija nadbubrežne žlezde
Lečenje dodatnim sistemskim steroidima ili inhalacionim budesonidom ne sme se naglo prekinuti.
Produženo lečenje velikim dozama inhalacionih kortikosteroida, naročito većim od preporučenih, može dovesti do klinički značajne supresije nadbubrežne žlezde. Iz tog razloga, neophodno je razmotriti uvođenje dodatnog sistemskog kortikosteroida tokom perioda stresa kao što su teške infekcije ili elektivne hirurške intervencije. Naglo smanjenje doze steroida može izazvati akutnu adrenalnu krizu. Simptomi i znaci koji se mogu videti u akutnoj adrenalnoj krizi mogu biti donekle nejasni, ali mogu da uključuju anoreksiju, bol u abdomenu, gubitak telesne mase, zamor, glavobolju, mučninu, povraćanje, smanjenje nivoa svesti, konvulzije, hipotenziju i hipoglikemiju.
Paradoksalni bronhospazam
Kao i kod druge inhalacione terapije, paradoksalni bronhospazam može da se javi nakon primenjene doze uz neposredno povećanje zviždanja u grudima i kratak dah. Ako se kod pacijenta javi paradoksalni bronhospazam, potrebno je odmah prekinuti primenu leka Symbicort Turbuhaler, proceniti stanje pacijenta i po potrebi primeniti drugu terapijsku opciju. Paradoksalni bronhospazam reaguje na inhalacionu primenu brzodelujućeg bronhodilatatora i mora se odmah lečiti (videti odeljak 4.8).
Pedijatrijska populacija
Preporučuje se da se redovno prati visina kod dece koja se dugotrajno leče inhalacionim kortikosterodima. Ako dođe do usporenja rasta, treba ponovo razmotriti terapiju u cilju smanjivanja doze inhalacionih kortikosteroida, ako je moguće na najmanju moguću dozu sa kojom se održava kontrola astme. Potrebno je pažljivo proceniti korist od kortikosteroidne terapije i moguć rizik od supresije rasta. Pored toga treba razmisliti o upućivanju pacijenata pedijatru specijalisti za plućne bolesti.
Ograničeni broj podataka iz dugotrajnih kliničkih studija ukazuju da će većina dece i adolescenata dostići svoju normalnu telesnu visinu u odraslom dobu. Ipak, zabeleženo je malo i prolazno smanjenje rasta (približno 1 cm). Ovo se obično dešava tokom prve godine lečenja.
Pacijenti sa HOBP
Nema dostupnih podataka iz kliničkih studija za lek Symbicort Turbuhaler kod pacijenata sa HOBP koji imaju FEV1 >50% od predviđene normalne vrednosti (pre primene bronhodilatatora) i FEV1 <70% od predviđene normalne vrednosti (nakon primene bronhodilatatora) (videti odeljak 5.1).
Kod pacijenata sa HOBP koji su bili na terapiji inhalacionim kortikosteroidima, uočeno je povećanje incidence pneumonija, uključujući pneumonije koje su zahtevale bolničko lečenje. Postoje dokazi o povećanom riziku od pneumonije pri povećanju doze kortikosteroida, ali ova pojava nije pokazana kroz sve studije da bi se mogao izvući zaključak.
Nema kliničkih dokaza na osnovu kojih bi se doneo zaključak o razlikama unutar klase u stepenu rizika od pojave pneumonije među lekovima unutar klase inhalacionih kortikosteroida.
Lekari treba da budu na oprezu zbog mogućeg razvoja pneumonije kod pacijenata sa HOBP, jer se kliničke manifestacije takvih infekcija preklapaju sa simptomima egzacerbacije HOBP.
Faktori rizika za pneumoniju kod pacijenata sa HOBP uključuju pušenje, starije životno doba, mali indeks telesne mase (body mass index – BMI) i tešku HOBP.
Farmakokinetičke interakcije
Snažni inhibitori CYP3A4 (npr. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klaritromicin, telitromicin, nefazodon i HIV proteaza inhibitori) će verovatno značajno povećati koncentraciju budesonida u plazmi pa istovremenu primenu treba izbegavati. Ako to nije moguće, vremenski interval između primene budesonida i inhibitora treba da bude što veći (videti odeljak 4.4). Ne peporučuje se primena leka Symbicort Turbuhaler u terapiji održavanja i terapiji za olakšavanje simptoma kod pacijenata koji koriste snažne inhibitore CYP3A4.
Snažni CYP3A4 inhibitor, ketokonazol, u dozi od 200 mg dnevno, povećava koncentraciju istovremeno oralno primenjenog budesonida u plazmi (pojedinačna doza od 3 mg) u proseku 6 puta. Kada je ketokonazol bio primenjen 12 sati nakon primene budesonida koncentracija je u proseku bila povećana samo 3 puta, što ukazuje na to da razdvajanje vremena primene može smanjiti povećanje koncentracije budesonida u plazmi. Ograničeni podaci o ovoj interakciji za velike doze inhalacionog budesonida, ukazuju da do značajnog povećanja koncentracije u plazmi (u proseku 4 puta) može doći ako se itrakonazol, u dozi od 200 mg jednom dnevno, primeni istovremeno sa inhalacionim budesonidom (pojedinačna doza od 1000 mikrograma).
Farmakodinamske interakcije
Beta-adrenergički blokatori mogu da oslabe ili inhibiraju efekat formoterola. Zato lek Symbicort Turbuhaler ne treba primenjivati zajedno sa beta-adrenergičkim blokatorima (uključujući i kapi za oči) izuzev ako postoje jasni opravdani razlozi za to.
Istovremena primena leka Symbicort Turbuhaler sa lekovima kao što su hinidin, dizopiramid, prokainamid, fenotiazini, antihistaminici (terfenadin) i triciklični antidepresivi može da produži interval QTc i poveća rizik od ventrikularnih aritmija.
L-Dopa, L-tiroksin, oksitocin i alkohol mogu dodatno da smanje toleranciju srca na beta-2 simpatikomimetike.
Istovremena primena leka Symbicort Turbuhaler sa inhibitorima monoaminoksidaze uključujući lekove sličnih svojstava, kao što su to furazolidon i prokarbazin, može da izazove hipertenzivnu reakciju.
Povećan je rizik od aritmija kod pacijenata koji se tokom terapije lekom Symbicort Turbuhaler uvedu u anesteziju halogenim ugljovodonicima.
Istovremena primena leka Symbicort Turbuhaler sa drugim beta-adrenergičkim lekovima ili antiholinergičkim lekovima može potencijalno da ima aditivni bronhodilatatorni efekat.
Hipokalemija može povećati sklonost za aritmije kod pacijenata koji su na terapiji glikozidima digitalisa.
Hipokalemija može nastati usled terapije beta-2 agonistom i može biti potencirana istovremenom terapijom sa ksantinskim derivatima, kortikosteroidima i diureticima (videti odeljak 4.4).
Nije primećeno da budesonid i formoterol ispoljavaju interakciju sa drugim lekovima koji se upotrebljavaju u lečenju astme.
Pedijatrijska populacija
Ispitivanja interakcija sprovedena su samo kod odraslih.
Trudnoća
Nisu dostupni klinički podaci o uticaju leka Symbicort Turbuhaler ili istovremene terapije formoterolom i budesonidom na trudnoću. Podaci iz studije embrio-fetalnog razvoja kod pacova, pokazali su da nema dokaza o bilo kakvim dodatnim efektima kombinacije.
Ne postoje adekvatni podaci o upotrebi formoterola kod trudnica. U ispitivanjima na životinjama formoterol je izazivao neželjene efekte na reprodukciju pri veoma velikim vrednostima sistemske izloženosti (videti odeljak 5.3).
Podaci dobijeni praćenjem oko 2000 trudnoća nisu ukazali da postoji povećani teratogeni rizik nakon primene inhalacionog budesonida. U ispitivanjima na životinjama je pokazano da glukokortikoidi dovode do malformacije (videti odeljak 5.3). To verovatno nema značaja za ljudsku populaciju kada se primenjuju preporučene doze.
Ispitivanja na životinjama su takođe ukazala da izloženost prekomernim prenatalnim dozama glukokortikoida utiču na povećanje rizika od usporenja intrauterinog zastoja u rastu, kardiovaskularne bolesti kod odraslih, trajne promene u gustini glikokortikosteroidinih receptora, kao i pretvaranja neurotransmitera i ponašanja, pri izloženosti dozama ispod teratogenog raspona doza.
Tokom trudnoće, lek Symbicort Turbuhaler treba koristi samo ako korist prevazilazi potencijalni rizik. Tada treba koristiti najmanju dozu budesonida koja omogućuje održavanje adekvatne kontrole astme.
Dojenje
Budesonid se izlučuje u majčino mleko. Međutim, pri terapijskim dozama ne očekuje se uticaj na odojče. Nije poznato da li se formoterol izlučuju u majčino mleko. Kod pacova su nađene male količine formoterola u mleku. Primenu leka Symbicort Turbuhaler dojiljama treba razmatrati samo ako očekivana korist za majku prevazilazi potencijalni rizik za dete.
Plodnost
Nema dostupnih podataka o potencijalnim efektima budesonida na plodnost. Reproduktivne studije na životinjama sa formoterolom, pokazale su da je donekle smanjena plodnost kod mužijaka pacova pri velikoj sistemskoj izloženosti (videti odeljak 5.3).
Lek Symbicort Turbuhaler nema ili ima zanemarljiv uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i na rukovanje mašinama.
Budući da lek Symbicort Turbuhaler sadrži budesonid i formoterol, mogu se očekivati ista neželjena dejstva koja su opisana za ove pojedinačne supstance. Nije nađena povećana incidenca neželjenih dejstava kada su zajedno primenjivane ove dve aktivne supstance. Najčešće neželjene reakcije na lek Symbicort Turbuhaler su vezane za farmakološki predvidiva neželjena dejstva terapije agonistima beta-2 adrenergičkih receptora, kao što su to tremor i palpitacije. Ova neželjena dejstva su blaga i obično se povlače posle nekoliko dana od početka lečenja.
Neželjene reakcije, povezane sa budesonidom ili formoterolom, su tabelarno prikazane prema sitemima organa i po učestalosti. Učestalost je definisana kao: veoma česta (≥1/10), česta (≥1/100) do <1/10), povremena (≥1/1000 do < 1/100), retka (≥1/10000 do < 1/1000) i veoma retka (<1/10000).
Tabela 1
| Klasa sistema organa | Učestalost | Neželjena reakcija |
| Infekcije i infestacije | Česta | Kandidijaza orofarinksaPneumonija (kod pacijenata sa HOBP) |
| Poremećaji imunskog sistema | Retka | Trenutna i zakasnela reakcija preosetljivosti npr.egzantem, urtikarija, svrab, dermatitis, angioedem i anafilaktička reakcija. |
| Endokrini poremećaji | Veoma retka | Kušingov sindrom, supresija nadbubrežne žlezde,zaostajanje u rastu kod dece, smanjenje gustine koštane mase |
| Poremećaji metabolizma i ishrane | Retka | Hipokalemija |
| Veoma retka | Hiperglikemija | |
| Psihijatrijski poremećaji | Povremena | Agresivnost, psihomotorna hiperaktivnost, anksioznost, poremećaji spavanja |
| Veoma retka | Depresija, poremećaji ponašanja (uglavnom kod dece) | |
| Poremećaji nervnog sistema | Česta | Glavobolja, tremor |
| Povremena | Vrtoglavica | |
| Veoma retka | Poremećaj ukusa | |
| Poremećaji oka | Povremena | Zamućenje vida (videti odeljak 4.4) |
| Veoma retka | Katarakta i glaukom | |
| Kardiološki poremećaji | Česta | Palpitacije |
| Povremena | Tahikardija | |
| Retka | Aritmije npr. atrijalna fibrilacija, supraventrikulnatahikardija, ekstrasistole | |
| Veoma retka | Angina pektoris, produžen QT interval | |
| Vaskularni poremećaji | Veoma retka | Variranje krvnog pritiska |
| Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji | Česta | Blaga iritacija grla, kašalj, disfonija uključujućipromuklost |
| Retka | Bronhospazam | |
| Gastrointestinalni poremećaji | Povremena | Mučnina |
| Poremećaji kože i potkožnogtkiva | Povremena | Modrice |
| Poremećaji mišićno-koštanogsistema i vezivnog tkiva | Povremena | Grčevi mišića |
Kandidijaza orofarinksa se javlja usled taloženja leka. Savetovanje pacijentu da ispere usta vodom nakon svake doze održavanja će umanjiti rizik pojave kandidijaze u ustima. Orofaringealna knadidijaza obično reaguje na topikalnu terapiju antimikoticima bez potrebe da se prekine primena inhalacionog kortikosteroida. Ako se orofaringealna kandidijaza javi, pacijenti takođe treba da isperu usta vodom i nakon primene inhalacija po potrebi.
Kao i kod druge inhalacione terapije, veoma retko može doće do paradoksalnog bronhospazma kod najviše 1 na 10000 pacijenata koji uzimaju lek, sa trenutnim povećanjem zviždanja u grudima i nedostatka vazduha nakon primenjene doze leka. Paradoksalni bronhospazam reaguje na primenu brzodelujućeg bronhodilatatora te ga treba primeniti odmah. Treba odmah prekinuti primenu leka Symbicort Turbuhaler; proceniti stanje pacijenta i ukoliko je neophodno primeniti i neku drugu terapiju (videti odeljak 4.4).
Pri primeni inhalacionih kortikosteroida može takođe doći do pojave sistemskih efekata, posebno ako se propisuju velike doze tokom dugog vremenskog perioda. Mnogo je manja verovatnoća da će doći do pojave sistemskih efekata pri inhalacionoj primeni kortikosteroida nego što je to slučaj pri uzimanju kortikosteroida
oralnim putem. Mogući sistemski efekti uključuju pojavu Kušingovog sindroma, Kušingoidnih manifestacija, supresije nadbubrežne žlezde, zaostajanja u rastu kod dece i adolesenata, smanjenja gustine kostiju, katarakte i glaukoma. Može se takođe javiti i povećana osetljivost na infekcije kao i nemogućnost organizma da se prilagodi stresu koji se javi. Efekti verovatno zavise od primenjene doze, trajanja lečenja, istovremene ili prethodne izloženosti steroidima i individualne osetljivosti.
Lečenje agonistima beta-2 adrenergičkih receptora, može da poveća u krvi koncentracije insulina, slobodnih masnih kiselina, glicerola i ketonskih tela.
Pedijatrijska populacija
Preporučuje se redovno praćenje telesne visine kod dece na dugotrajnoj terapiji inhalacionim kortikosteroidima (videti odeljak 4.4).
Prijavljivanje neželjenih reakcija
Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):
Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu
Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija
fax: +381 (0)11 39 51 131
website: www.alims.gov.rs
e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs
Predoziranje formoterolom lako dovodi do efekta tipičnih za agoniste beta-2 adrenergičkih receptora: tremor, glavobolju i palpitacije. U izolovanim slučajevima zabeleženi su simptomi: tahikardija, hiperglikemija, hipokalemija, produženje intervala QTc, aritmija, mučnina i povraćanje. U tim slučajevima može biti indikovana potporna i simptomatska terapija. Doza od 90 mikrograma primenjena tokom tri sata kod pacijenata sa akutnom bronhoopstrukcijom nije ugrozila bezbednost.
Ne očekuje se akutno predoziranje budesonidom, čak i kada se primenjuje u prekomernim dozama predstavlja klinički problemi. Pri hroničnoj primeni prekomernih doza mogu da se pojave sistemski efekti glikokortikosteroida kao što su hiperkorticizam i supresija nadbubrežne žlezde.
Ako je neophodno da se obustavi lečenje lekom Symbicort Turbuhaler, zbog predoziranja formoterolom kao komponentom leka, treba razmotriti mogućnost inhalacione primene adekvatnog kortikosteroida.
Farmakološki podaci - Symbicort 4.5mcg/doza
Farmakoterapijska grupa: Lekovi koji se primenjuju u opstruktivnim bolestima disajnih puteva; adrenergici u kombinaciji sa kortikosteroidima ili drugim lekovima, isključujući antiholinergike.
ATC šifra: R03AK07
Mehanizam dejstva i farmakodinamski dejstva
Lek Symbicort Turbuhaler sadrži formoterol i budesonid, koji imaju različite mehanizme dejstva i ispoljavaju aditivni efekat u pogledu smanjenja egzacerbacija astme. Posebna svojstva budesonida i
formoterola dozvoljavaju da se kombinacija koristi u terapiji održavanja i terapiji za olakšavanje simptoma ili samo u terapiji održavanja kod astme.
Budesonid
Budesonid je glukokortikosteroid koji kada se inhalira ima dozno zavisno antiinflamatorno dejstvo u disajnim putevima što dovodi do smanjenja simptoma i manjih egzacerbacija astme. Inhalacioni budesonid ima manje teška neželjena dejstava nego sistemski kortikosteroidi. Tačan mehanizam antiinflamatornog dejstva glukokortikoida nije poznat.
Formoterol
Formoterol je selektivni agonista beta-2 adrenergičkih receptora koji koji kada se inhalira dovodi do brze i dugotrajne relaksacije glatkih mišića bronhija kod pacijenata sa reverzibilnom opstrukcijom disajnih puteva. Bronhodilatatorni efekat je dozno zavisan i poćinje u roku od 1-3 minuta. Efekat traje najmanje 12 sati posle primene pojedinačne doze leka.
Klinička efikasnost i bezbednost
Astma
Klinička efikasnost za budesonid/formoterol u terapiji održavanje
Kliničke studije kod odraslih su pokazale da dodavanje formoterola budesonidu smanjuje simptome astme, poboljšava funkciju pluća i redukuje egzacerbacije. U dve dvanaestonedeljne studije je pokazano da je efekat budesonida/formoterola na funkciju pluća podjednak kao i kombinacija pojedinačnih budesonida i formoterola, i da je bio bolji od primene samog budesonida. Sve grupe ispitanika su koristile kratkodelujuće agoniste beta-2 adrenergičkih receptora po potrebi. Tokom vremena nije došlo do znakova slabljenja antiastmatskog dejstva.
Sprovedene su dve dvanaestonedeljne pedijatrijske studije u kojima je 265 dece, uzrasta od 6 do 11 godina, lečeno dozom održavanja budesonida/formoterola (2 inhalacije 80 mikrograma/ 4,5 mikrograma
po inhalaciji, dva puta dnevno) i kratkodelujućim agonistom beta-2 adrenergičkih receptora po potrebi. U obe studije, u poređenju sa odgovarajućom dozom samog budesonida, funkcija pluća se poboljšala i terapija je dobro podnošena.
Klinička efikasnost za budesonid/formoterol u terapiji održavanja i terapiji za olakšavanje simptoma Ukupno 12076 pacijenata sa astmom je uključeno u 5 dvostruko slepih studija efikasnosti i bezbednosti (4447 je randomizovano da dobija budesonid/formoterol u terapiji održavanja i terapiji za olakšavanje simptoma) tokom 6 ili 12 meseci. Uslov je bio da pacijenti imaju simptome i pored primene inhalacionih kortikosteroida.
Budesonid/formoterol primenjen u terapiji održavanja i terapiji za olakšavanje simptoma je obezbedio statistički značajno i klinički značajno smanjenje teških egzacerbacija za sva poređenja u svih 5 studija.
Ovo uključuje poređenje sa budesonidom/formoterolom u većim dozama održavanja sa terbutalinom kao lekom za olakšavanje simptoma (studija 735) i budesonidom/formoterolom u istoj dozi održavanja sa ili formoterolom ili terbutalinom kao lekom za olakšavanje simptoma (studija 734) (Tabela 2). U studiji 735, funkcija pluća, kontrola simptoma i upotreba lekova za olakšavanje simptoma bili su slični u svim terapijskim grupama. U studiji 734, simptomi i upotreba lekova za olakšavanje simptoma su se smanjili, a funkcija pluća poboljšala u odnosu na obe terapije sa kojima je vršeno poređenje. Sumirano u svih 5 studija, pacijenti koji su koristili budesonid/formoterol i terapiji održavanja i terapiji za olakšavanje simptoma, nisu koristili inhalacije za olakšavanje simptoma, u proseku, 57% dana lečenja. Tokom vremena nije došlo do znakova razvoja tolerancije.
Tabela 2. Pregled teških egzacerbacija u kliničkim studijama
| Br. Studije Trajanje | Terapijske grupe | n | Teške egzacerbacijea | ||||||
| Događaji | Događaji/ pacijent- godina | ||||||||
| Studija 7356 meseci | budesonid/formoterol 160/4,5 mikrograma 2 puta dnevno + po potrebi | 1103 | 125 | 0,23b | |||||
| budesonid/formoterol 320/9 terbutalin 0,4 mg po potrebi | mikrograma | 2 | puta | dnevno | + | 1099 | 173 | 0,32 | |
| Salmeterol/flutikazon 2 x 25/125 mikrograma 2 puta dnevno + terbutalin 0,4 mg po potrebi | 1119 | 208 | 0,38 | ||||||
| Studija 73412 meseci | budesonid/formoterol 160/4,5 mikrograma 2 puta dnevno + po potrebi | 1107 | 194 | 0,19b | |||||
| budesonid/formoterol 160/4,5 mikrograma 2 puta dnevno + formoterol 4,5 mikrograma po potrebi | 1137 | 296 | 0,29 | ||||||
| budesonid/formoterol 160/4,5 mikrograma 2 puta dnevno + terbutalin 0,4 mg po potrebi | 1138 | 377 | 0,37 | ||||||
a Hospitalizacija/zbrinjavanje u hitnom prijemu ili lečenje oralnim steroidima
b Smanjenje učestalosti egzacerbacija je statistički značajno (P vrednost <0,01) za oba poređenja
Komparabilna efikasnost i bezbednost kod adolescenata i odraslih prikazana je u 6 dvostruko slepih studija, koje su uključivale 5 prethodno navedenih studija i dodatnu studiju koja je koristila veću dozu održavanja (160/4,5 mikrograma, 2 inhalacije dva puta dnevno). Ove procene su zasnovane na ukupno 14385 pacijenata sa astmom od kojih su 1847 bili adolescenti. Broj adolescenata koji su uzeli više od 8 inhalacija dnevno tokom najmanje jednog dana kao deo budesonid/formoterol terapije održavanja i terapije za olakšavanje simptoma bio je ograničen, i takva upotreba je bila retka.
U druge 2 studije sa pacijentima koji su tražili medicinsku pomoć zbog akutnih simptoma astme, budesonid/formoterol je omogućio brzo i efikasno otklanjanje bronhokonstrikcije, slično salbutamolu i formoterolu.
HOBP
U dve dvanaestomesečne studije kod pacijenata sa umerenom do teškom HOBP, procenjivan je efekat na funkciju pluća i stopu egzacerbacije definisano kao terapija oralnim steroidima i/ili terapija antibioticima i/ili hospitalizacije). Za obe studije, kriterijum za uključivanje u studiju bio je FEV1 < 50% od predviđene normalne vrednosti (pre primene bronhodilatatora). Pri uključivanju u studije, medijana FEV1 nakon primene bronhodilatatora bila je 42% od predviđene normalne vrednosti.
Srednji broj egzacerbacija po godini (kao što je prethodno definisano)je značajno smanjen sa budesonidom/formoterolom u poređenju sa primenom samog formoterola ili placebom (srednja stopa 1,4 u poređenju sa 1,8 – 1,9 u placebo/formoterol grupi). Srednji broj dana na terapiji oralnim kortikosteroidima/pacijent tokom 12 meseci je bio neznatno smanjen u budesonided/formoterol grupi (7-8 dana/pacijent/godina u poređenju sa 11 – 12 i 9 – 12 dana/pacijent/godina u placebo, odnosno formoterol grupi). Kada su u pitanju promene u parametrima funkcije pluća, kao što je FEV1, budesonid/formoterol nije bio superiorniji u odnosu na formoterol.
Resorpcija
Pokazano je da su budesonid/formoterol fiksna kombinacija i odgovarajući monokomponentni lekovi bioekvivalentni u pogledu sistemske izloženosti budesonidu, odnosno formoterolu. I pored toga, primećeno je malo povećanje supresije kortizola posle primene fiksne kombinacije u poređenju sa monokomponentnim lekovima. Smatra se da ova razlika ne utiče na kliničku bezbednost primene.
Ne postoje dokazi o farmakokinetičkim interakcijama između budesonida i formoterola.
Farmakokinetički parametri za posmatrane supstance su bili komparabilni posle primene budesonida i formoterola kao monokomponentnih lekova ili kao fiksne kombinacije. Za budesonid je vrednost PIK bila nešto veća, brzina resorpcije brža, a maksimalne koncentracije u plazmi veće posle primene fiksne kombinacije. Za formoterol, maksimalne koncentracije u plazmi su bile slične posle primene fiksne kombinacije. Inhalirani budesonid se brzo resorbuje i maksimalna koncentracija u plazmi se postiže u roku od 30 minuta posle inhalacije. U studijama, srednja vrednost taloženja budesonida u plućima posle inhalacije praška iz inhalatora iznosila je od 32% do 44% isporučene doze. Sistemska bioraspoloživost je približno 49% isporučene doze. Kod dece uzrasta 6–16 godina, taloženje u plućima se kreće u istom rasponu vrednosti kao i kod odraslih koji primaju istu dozu, dok posledične koncentracije u plazmi nisu određivane.
Inhalirani formoterol se brzo resorbuje i maksimalna koncentracija u plazmi se postiže u roku od 10 minuta posle inhalacije. U studijama, srednja vrednost taloženja formoterola u plućima posle inhalacije
praška iz inhalatora iznosila je od 28% do 49% isporučene doze. Sistemska bioraspoloživost je približno 61% isporučene doze.
Distribucija i biotransformacija
Vezivanje za proteine plazme iznosi približno 50% za formoterol i 90% za budesonid. Volumen distribucije iznosi oko 4 L/kg za formoterol i 3 L/kg za budesonid. Formoterol se inaktivira reakcijama konjugacije (stvaraju se aktivni O-demetilisani i deformilisani-metaboliti, ali se oni uglavnom viđaju u formi inaktivisanih konjugata). Budesonid podleže ekstenzivnoj (približno 90%) biotransformaciji pri prvom prolasku kroz jetru do metabolita sa niskom glukokortikoidnom aktivnošću. Glukokortikoidna aktivnost glavnih metabolita, 6-beta-hidroksi-budesonida i 16-alfa-hidroksi-prednizolona, je manja od 1% aktivnosti budesonida. Nema indicija bilo kakve metaboličke interakcije ili reakcije istiskivanja sa mesta vezivanja između formoterola i budesonida.
Eliminacija
Najveći deo doze formoterola se transformiše metabolizmom u jetri posle čega sledi eliminacija putem bubrega. Posle inhalacije, 8% do 13% isporučene doze formoterola se neizmenjeno izlučuje putem urina. Formoterol ima veliki sistemski klirens (približno 1,4 L/min) i poluvreme eliminacije u proseku iznosi 17 sati.
Budesonid se eliminiše putem metabolizma koji je uglavnom katalizovan enzimom CYP3A4. Metaboliti budesonida se eliminišu urinom, u neizmenjenom ili konjugovanom obliku. Samo zanemarljive količine neizmenjenog budesonida su detektovane u urinu. Budesonid ima veliki sistemski klirens (približno 1,2 L/min) i poluvreme eliminacije iz plazme posle intravenske primene u proseku iznosi 4 sata.
Farmakokinetika formoterola kod dece nije ispitivana. Nije poznata farmakokinetika budesonida i formoterola kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom. Izloženost budesonidu i formoterolu može biti povećana kod pacijenata sa bolestima jetre.
Linearnost/nelinearnost
Sistemska izloženost i budesonidu i formoterolu je u linearnoj korelaciji s primenjenom dozom.
Farmaceutski podaci - Symbicort 4.5mcg/doza
Lek Symbicort Turbuhaler je višedozni inhalator sa praškom koji se aktivira prilikom udaha. Unutrašnje pakovanje je inhalator bele boje sa crvenom pokretnom bazom, koja se aktivira okretanjem. Inhalator je napravljen od različitih plastičnih materijala (PP, PC, HDPE, LDPE, LLDPE, PBT).
Na bazi koja se okreće nalazi se broj 6 napisan Brajevim pismom u cilju razlikovanja od drugih AstraZeneca lekova za inhalaciju.
Symbicort Turbuhaler, 4,5 mikrograma/doza + 160 mikrograma/doza, prašak za inhalaciju, 1 x 60 doza: Spoljašnje pakovanje leka je složiva kartonska kutija sa 1 inhalatorom koji sadrži 60 doza i Uputstvom za lek.
Symbicort Turbuhaler, 4,5 mikrograma/doza + 160 mikrograma/doza, prašak za inhalaciju, 1 x 120 doza: Spoljašnje pakovanje leka je složiva kartonska kutija sa 1 inhalatorom koji sadrži 120 doza i Uputstvom za lek.
PDF dokumenti
Pakovanje i cena
Lista RFZO
DDD
JKL
Lek se uvodi u terapiju na osnovu mišljenja pulmologa ili pneumoftiziologa ili alergologa ili interniste ili pedijatra u službi pulmologije.
Lista RFZO
DDD
JKL
2. Hronična opstruktivna bolest pluća kod odraslih kod kojih je postbronhodilatatorni FEV1≤60% (J44).
Lista RFZO
DDD
JKL
Lek se uvodi u terapiju na osnovu mišljenja pulmologa ili pneumoftiziologa ili alergologa ili interniste ili pedijatra u službi pulmologije.
Lista RFZO
DDD
JKL
2. Hronična opstruktivna bolest pluća kod odraslih kod kojih je postbronhodilatatorni FEV1≤60% (J44).