Ramdopin® 10mg+5mg kapsula, tvrda

Lečenje hipertenzije kod odraslih osoba.

Lek Ramdopin je indikovan kao supstituciona terapija kod pacijenata kod kojih je postignuta odgovarajuća kontrola krvnog pritiska istovremenom primenom ramiprila i amlodipina, u istim dozama kao u kombinaciji.

Doziranje

Lekom Ramdopin ne treba započinjati terapiju hipertenzije. Doze svake komponente ponaosob moraju se individualno odrediti u skladu sa profilom pacijenta i kontrolom krvnog pritiska.

Ukoliko je neophodna promena doze, režim doziranja treba odrediti individualno, najpre primenom pojedinačnih komponenti ramiprila i amlodipina, pa, kada se one utvrde, može se preći na primenu leka Ramdopin.

Preporučena doza je jedna kapsula dnevno. Maksimalna dnevna doza je jedna kapsula 10 mg/5 mg ili 5 mg/10 mg. Posebne populacije

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega

Kako bi se utvrdila optimalna početna i doza održavanja kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, pacijente treba individualno titrirati primenom pojedinačnih komponenti ramiprila i amlodipina.

Ramipril se slabo uklanja dijalizom, pa lek treba primeniti nekoliko sati nakon hemodijalize.

Amlodipin se ne uklanja dijalizom. Amlodipin treba primenjivati sa posebnim oprezom kod pacijenata koji se podvrgavaju dijalizi.

Tokom terapije lekom Ramdopin, potrebno je pratiti funkciju bubrega i koncentraciju kalijuma u serumu. U slučaju pogoršanja funkcije bubrega, primenu leka Ramdopin treba obustaviti i zameniti sa adekvatno prilagođenim dozama pojedinačnih komponenti leka.

Oštećenje funkcije jetre

Maksimalna dnevna doza ramiprila je 2,5 mg.

Stariji pacijenti

Kod starijih pacijenata se preporučuje manja početna doza, a povećanje doze treba sprovoditi sa oprezom.

Pedijatrijska populacija

Bezbednost i efikasnost leka Ramdopin kod dece nije utvrđena. Trenutno dostupni podaci su opisani u odeljcima 4.8, 5.1, 5.2, i 5.3, ali se ne mogu dati preporuke o doziranju.

Način primene

S obzirom na to da hrana ne utiče na resorpciju ramiprila i amlodipina, lek Ramdopin se može uzimati nezavisno od obroka. Preporučuje se da se lek Ramdopin uzima svakoga dana u isto vreme.

Preosetljivost na ramipril, amlodipin, druge ACE inhibitore (inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima), dihidropiridinske derivate ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

U vezi sa ramiprilom

• lek Ramdopin se ne sme primenjivati istovremeno sa lekovima koji sadrže aliskiren kod pacijenata sa dijabetesom ili oštećenjem funkcije bubrega (brzina glomerularne filtracije GFR < 60 mL/min/1,73m²) (videti odeljke 4.5 i 5.1);

• istovremena primena sakubitril/valsartana (videti odeljak 4.4 i 4.5). Terapiju lekom Ramdopin ne treba započinjati najmanje 36 sati nakon poslednje doze sakubitril/valsartana (takođe videti odeljke 4.4 i 4.5).

• angioedem u anamnezi (nasledni, idiopatski ili raniji angioedem usled primene ACE inhibitora ili antagonista receptora angiotenzina II (ARB));

• ekstrakorporalne terapije koje dovode do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama (videti odeljak 4.5);

• značajna bilateralna stenoza bubrežne arterije ili stenoza bubrežne arterije jedinog funkcionalnog bubrega;

• drugi i treći trimestar trudnoće (videti odeljke 4.4 i 4.6);

• pacijenti sa hipotenzijom ili hemodinamski nestabilni pacijenti.

  U vezi sa amlodipinom

• teška hipotenzija;

• šok (uključujući kardiogeni šok);

• opstrukcija izlaznog trakta leve komore (npr. visoki stepen aortne stenoze);

• hemodinamski nestabilna srčana insuficijencija nakon akutnog infarkta miokarda.

Neophodan je oprez pri započinjanju terapije ovim lekom kod pacijenata koji istovremeno uzimaju diuretike, s obzirom na to da kod njih može postojati deplecija volumena i/ili natrijuma. Potrebno je pratiti funkciju bubrega i koncentraciju kalijuma u serumu.

U vezi sa ramiprilom

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Postoje dokazi da istovremena primena ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalemije i smanjenja funkcije bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju). Zbog toga se ne preporučuje dvostruka blokada RAAS kombinovanom primenom ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena (videti odeljke 4.5 i 5.1).

Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno neophodnom, treba je sprovoditi samo pod nadzorom lekara specijaliste i uz redovno praćenje funkcije bubrega, elektrolita i krvnog pritiska.

ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora ne treba primenjivati istovremeno kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

Posebne populacije

Trudnoća

Primenu ACE inhibitora ne treba započinjati tokom trudnoće. Osim ako se ne smatra da je neophodan nastavak primene ACE inhibitora, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prevesti na alternativnu antihipertenzivnu terapiju, koja ima utvrđeni bezbednosni profil za primenu tokom trudnoće. Kada se ustanovi trudnoća, terapiju ACE inhibitorima treba odmah prekinuti i ukoliko je potrebno započeti alternativnu terapiju (videti odeljke 4.3 i 4.6).

Pacijenti sa posebnim rizikom od hipotenzije:

Pacijenti sa snažnom aktivnošću RAAS-a

Pacijenti sa snažnom aktivnošću RAAS-a su izloženi riziku od akutnog, izraženog pada krvnog pritiska i pogoršanja funkcije bubrega usled inhibicije ACE, posebno ako se ACE inhibitor ili istovremeno primenjeni diuretik uzimaju po prvi put ili kada se doza prvi put povećava.

Treba uzeti u obzir mogućnost značajne aktivacije sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Neophodan je medicinski nadzor, uključujući praćenje krvnog pritiska, npr. kod pacijenata:

• sa teškom hipotenzijom,

• sa dekompenzovanom kongestivnom srčanom insuficijencijom,

• sa hemodinamski značajnom opstrukcijom ulaznog ili izlaznog dela leve komore (npr. stenoza aortne ili mitralne valvule),

• sa unilateralnom stenozom renalne arterije sa drugim funkcionalnim bubregom,

• sa cirozom jetre i/ili ascitesom,

• koji treba da se podvrgnu većem hirurškom zahvatu, ili tokom anestezije sa lekovima koji dovede do hipotenzije.

Generalno, preporučuje se da se koriguje dehidratacija, hipovolemija ili deplecija soli pre započinjanja terapije (međutim, kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom mora se pažljivo proceniti odnos koristi ovih korektivnih mera u odnosu na rizik od preopterećenja volumenom).

• Prolazna ili perzistentna srčana insuficijencija nakon infarkta miokarda

• Pacijenti izloženi riziku od srčane ili cerebralne ishemije u slučaju akutne hipotenzije Inicijalna faza terapije zahteva poseban medicinski nadzor.

Stariji pacijenti Videti odeljak 4.2. Hirurške intervencije

Preporučuje se obustava terapije ACE inhibitorima, kao što je ramipril, jedan dan pre hiruške intervencije, kad god je to moguće.

Praćenje funkcije bubrega

Funkciju bubrega treba proceniti pre i tokom terapije, a dozu prilagoditi, posebno tokom prvih nedelja terapije. Posebno pažljivo praćenje je neophodno kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega (videti odeljak 4.2). Postoji rizik od oštećenja funkcije bubrega, posebno kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom ili nakon transplantacije bubrega.

Angioedem

Angioedem (npr. oticanje disajnih puteva ili jezika, sa ili bez oštećenja respiratorne funkcije) je prijavljen kod pacijenata lečenih ACE inhibitorima uključujući, ramipril (videti odeljak 4.8). U slučaju angioedema, primena ramiprila se mora obustaviti.

Odmah treba uvesti urgentnu terapiju. Pacijenta treba pratiti tokom najmanje 12 do 24 sata i otpustiti tek nakon potpunog povlačenja simptoma.

Intestinalni angioedem je prijavljen kod pacijenata lečenih ACE inhibitorima, uključujući ramipril (videti odeljak 4.8). Kod ovih pacijenata se javlja bol u abdomenu (sa ili bez mučnine ili povraćanja).

Istovremena primena ACE inhibitora sa kombinacijom sakubitril/valsartan je kontraindikovana, zbog povećanog rizika od angioedema (videti odeljke 4.3 i 4.5). Kominaciju sakubitril/valsartan ne treba uvoditi u terapiju najmanje 36 sati nakon poslednje doze ramiprila. Terapiju lekom Ramdopin ne treba započinjati najmanje 36 sati nakon poslednje doze sakubitril/valsartana (videti odeljke 4.3 i 4.5).

Istovremena primena ACE inhibitora sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) ili vildagliptinom može povećati rizik od nastanka angioedema (videti odeljak 4.5). Potreban je oprez pri uvođenju racekadotrila, mTOR inhibitora (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) ili vildagliptina u terapiju pacijentima koji već koriste ACE inhibitor.

Anafilaktičke reakcije tokom desenzibilizacije

Verovatnoća i ozbiljnost anafilaktičkih i anafilaktoidnih reakcija na otrov insekata i drugih alergena je povećana tokom ACE inhibicije. Pre desenzibilizacije treba razmotriti privremeni prekid primene ramiprila.

Koncentracija kalijuma u serumu

ACE inhibitori, uključujući i ramipril, mogu dovesti do hiperkalemije, pošto dovode do inhibicije oslobađanja aldosterona. Ovaj efekat uglavnom nije značajan kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega. Međutim, kod pacijenata sa oslabljenom funkcijom bubrega ili stanjima poput dehidratacije, akutne srčane dekompenzacije, metaboličke acidoze i/ili kod pacijenata starijih od 70 godina, sa loše kontrolisanim dijabetesom, koji koriste suplemente kalijuma (uključujuči zamene za so), diuretike koji štede kalijum, trimetoprim ili kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol) i naročito antagoniste aldosterona ili blokatore angiotenzinskih receptora, može se javiti hiperkalemija. Kod pacijenata koji koriste ACE inhibitore, diuretike koji štede kalijum i blokatore angiotenzinskih receptora treba koristiti sa oprezom, uz stalno praćenje koncentracije kalijuma u serumu i funkcije bubrega (videti odeljak 4.5).

Neutropenija/agranulocitoza

Neutropenija/agranulocitoza, kao i trombocitopenija i anemija retko su zabeleženi, a takođe je prijavljena i depresija koštane srži. Preporučuje se praćenje broja leukocita, kako bi se omogućilo otkrivanje moguće leukopenije. Češće praćenje savetuje se u početnoj fazi lečenja i kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, istovremeno prisutnom bolešću vezivnog tkiva (npr. lupus erythematosus ili sklerodermija) i svih pacijenata lečenih drugim lekovima koji mogu prouzrokovati promene krvne slike (videti odeljke 4.5 i 4.8).

Etničke razlike

ACE inhibitori češće uzrokuju angioedem kod pacijenata crne rase nego kod pacijenata drugih rasa. Kao i drugi ACE inhibitori, ramipril može biti manje efikasan u snižavanju krvnog pritiska kod pacijenata crne rase, nego kod pacijenata drugih rasa, verovatno zbog veće prevalence hipertenzije sa malim vrednostima renina kod hipertenzivnih pacijenata crne rase.

Kašalj

Prilikom primene ACE inhibitora javlja se kašalj. Karakterističan je suvi, neproduktivni, uporan kašalj koji nestaje tek sa prekidom terapije. Kašalj uzrokovan ACE inhibitorima treba razmotriti kao deo diferencijalne dijagnoze kašlja.

U vezi sa amlodipinom

Nije utvrđena bezbednost i efkasnost primene amlodipina kod hipertenzivnih kriza.

Posebne populacije

Pacijenti sa srčanom insuficijencijom

Pacijente sa srčanom insuficijencijom treba lečiti sa oprezom. U jednoj dugotrajnoj, placebo kontrolisanoj studiji kod pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom (NYHA klase III i IV), prijavljena incidenca plućnih edema je bila veća u grupi koja je dobijala amlodipin u odnosu na glupu koja je dobijala placebo (videti odeljak 5.1). Blokatore kalcijumskih kanala, uključujući amlodipin, treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom, pošto oni mogu povećati rizik od kasnijih kardiovaskularnih događaja i mortaliteta.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre

Poluvreme eliminacije amlodipina je produženo, a vrednosti PIK su povećane kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre; preporuke koje se odnose na doziranje nisu utvrđene. Zbog toga terapiju amlodipinom treba započeti sa manjom dozom uz oprez, kako na početku lečenja, tako i kada se povećava doza. Sporija titracija doze i pažljivo praćenje mogu biti neophodni kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre.

Stariji pacijenti

Kod starijih pacijenata, dozu treba povećavati sa oprezom (videti odeljke 4.2 i 5.2).

U vezi sa ramiprilom

Kombinacije koje su kontraindikovane

Lekovi koji povećavaju rizik od angioedema: istovremena primena ACE inhibitora sa kombinacijom sakubitril/valsartan je kontraindikovana zbog povećanja rizika od angioedema (videti odeljak 4.3 i 4.4).

Podaci iz kliničkih ispitivanja su pokazali da je dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) kombinovanom primenom ACE inhibitora, blokatora angiotenzinskih receptora ili aliskirena povezana sa povećanom učestalošću neželjenih reakcija kao što su hipotenzija, hiperkalemija i smanjenje funkcije bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju), u poređenju sa primenom pojedinačnog leka koji deluje na RAAS (videti odeljke 4.3, 4.4 i 5.1).

Ekstrakorporalni tretmani koji dovode do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama kao što su dijaliza ili hemofiltracija sa određenim membranama visokog fluksa (npr. poliakrilonitratne membrane) i afereza lipoproteina male gustine sa dekstran sulfatom, zbog povećanog rizika od teških anafilaktoidnih reakcija (videti odeljak 4.3). Ako je ovakav tretman neophodan, potrebno je razmotriti primenu druge vrste dijalizne membrane ili primenu druge vrste antihipertenzivnog leka.

Mere opreza

Diuretici koji štede kalijum, suplementi kalijuma ili zamene za so koje sadrže kalijum: Iako vrednosti kalijuma u serumu uglavnom ostaju unutar referentnih granica, kod nekih pacijenata lečenih ramiprilom, može se javiti hiperkalemija. Diuretici koji štede kalijum (npr. spiromolakton, triamteren ili amilorid), suplementi kalijuma ili zamene za so koje sadrže kalijum mogu dovesti do značajnog povećanja kalijuma u serumu. Takođe je potreban oprez kada se ramipril primenjuje istovremeno sa drugim lekovima koji povećavaju vrednosti kalijuma u serumu, kao što su antagonisti angiotenzina, trimetioprim i kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol). Poznato je da trimetoprim deluje kao diuretik koji štedi kalijum, poput amilorida. Zbog toga se ne preporučuje istovremena primena ramiprila sa gore navedenim lekovima. Ukoliko je indikovana istovremena primena, treba ih koristiti sa oprezom, uz redovno praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Ciklosporin i takrolimus: Tokom istovremene primene ACE inhibitora sa ciklosporinom i takrolimusom može se javiti hiperkalemija. Preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Heparin: Tokom istovremene primene ACE inhibitora sa heparinom može se javiti hiperkalemija. Preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Antihipertenzivi (npr. diuretici) i druge supstance koje dovode do smanjenja krvnog pritiska (npr. nitrati, triciklični antidepresivi, anestetici, akutni unos alkohola, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin): Potenciranje rizika od hipotenzije treba očekivati (videti odeljak 4.2, za diuretike).

Vazopresorni simpatomimetici i druge supstance (npr. izoproterenol, dobutamin, dopamin, epinefrin) koji mogu da smanje antihipertenzivno dejstvo ramiprila: Preporučuje se praćenje krvnog pritiska.

Alopurinol, imunosupresivi, kortikosteroidi, prokainamid, citostatici i druge supstance koje mogu da dovedu do promene broja ćelija krvi: Povećana mogućnost hematoloških reakcija (videti odeljak 4.4).

Soli litijuma: ACE inhibitori mogu da smanje izlučivanje litijuma, pa se može povećati toksično dejstvo litijuma. Koncentracija litijuma se mora redovno pratiti.

Antidijabetici uključujući insulin: Mogu se javiti hipoglikemijske reakcije. Preporučuje se praćenje koncentracije glukoze u krvi.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi i acetilsalicilna kiselina: Treba očekivati smanjenje antihipertenzivnog efekta ramiprila. Dodatno, istovremena primena ACE inhibitora i NSAIL može dovesti do povećanog rizika od pogoršanja funkcije bubrega i povećanja kalemije.

Racekadotril, mTOR inhibitori (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i vildagliptin: Moguće je povećanje rizika od angioedema kod pacijenata koji istovremeno koriste racekadotril, mTOR inhibitore ili vildagliptin. Neophodan je oprez na početku lečenja (videti odeljak 4.4).

U vezi sa amlodipinom

Uticaj drugih lekova na amlodipin

CYP3A4 inhibitori: Istovremena primena amlodipina sa snažnim ili umerenim inhibitorima CYP3A4 (inhibitori proteaza, azolni antimikotici, makrolidi kao što su eritromicin ili klaritromicin, verapamil ili diltiazem) može značajno povećati izloženost amlodipinu. Klinički značaj ovih farmakokinetičkih razlika može biti izraženiji kod starijih pacijenata. Zbog toga može biti potrebno kliničko praćenje i prilagođavanje doze.

Klaritromicin je CYP3A4 inhibitor. Rizik od hipotenzije je povećan kod pacijenata koji sa amlodipinom istovremeno uzimaju klaritromicin. Preporučuje se pažljivo praćenje pacijenata kada se amlodipin primenjuje istovremeno sa klaritromicinom.

Induktori CYP3A4: Nakon istovremene primene poznatih induktora CYP3A4, koncentracija amlodipina u plazmi može varirati. Zbog toga je neophodno praćenje krvnog pritiska i prilagođavanje doze tokom i nakon istovremene primene, pogotovo snažnih induktora CYP3A4 (npr. rifampicin, preparati na bazi kantariona).

Primena amlodipina sa grejpfrutom ili sokom od grejpfruta se ne preporučuje s obzirom na to da kod nekih pacijenata može doći do povećanja bioraspoloživosti što pojačava efekat leka na snižavanje krvnog pritiska.

Ne preporučuje se uzimanje amlodipina sa grejpfrutom ili sokom od grejpfruta, pošto bioraspoloživost amlodipina može biti povećana kod nekih pacijenata, što dovodi do povećanog hipotenzivnog efekta.

Dantrolen (infuzija): Kod životinja, nakon primene verapamila i intravenskog dantrolena, zabeležena je fatalna ventrikularna fibrilacija i kardiovaskularni kolaps povezana sa hiperkalemijom. Zbog mogućeg rizika od hiperkalemije, preporučuje se da se istovremena primena sa blokatorima kalcijumskih kanala, kao što je amlodipin, izbegava kod pacijenata podložnih malignoj hipertermiji, kao i u terapiji maligne hipertermije.

Uticaj amlodipina na druge lekove

Dejstvo amlodipina na snižavanje krvnog pritiska je aditivno ukoliko se primenjuje sa drugim antihipertenzivnim lekovima.

Takrolimus: pri istovremenoj primeni sa amlodipinom, postoji rizik od povećanja koncentracije takrolimusa. Kako bi se izbeglo toksično delovanje takrolimusa, potrebno je praćenje koncentracije takrolimusa u krvi i prilagođavanje doze kod pacijenata koji koriste amlodipin.

mTOR inhibitori: mTOR inhibitori kao što su sirolimus, temsirolimus i everolimus su substrati CYP3A enzima. Amlodipin je slab CYP3A inhibitor. Prilikom istovremene primene sa mTOR inhibitorima, amlodipin može dovesti do povećanja izloženosti ovim lekovima.

Ciklosporin: Nisu sprovedene studije interakcije između ciklosporina i amlodipina kod zdravih dobrovoljaca, niti kod drugih populacionih grupa, sa izuzetkom pacijenata nakon transplantacije bubrega, gde je zabeleženo varijabilno povećanje minimalnih koncentracija ciklosporina (od 0 do 40%). Treba razmotriti praćenje koncentracije ciklosporina kod pacijenata nakon transplantacije bubrega koji istovremeno primaju i amlodipin, uz smanjenje doze ciklosporina, ukoliko je neophodno.

Simvastatin: Istovremena primena višestrukih doza 10 mg amlodipina i 80 mg simvastatina dovela je do povećanja izloženosti simvastatinu za 77% u poređenju sa primenom samo simvastatina. Ograničiti dozu simvastatina na 20 mg dnevno kod pacijenata koji uzimaju amlodipin.

U kliničkim studijama interakcije, amlodipin nije imao uticaj na farmakokinetiku atorvastatina, digoksina i varfarina.

Na osnovu uticaja svake od komponenti leka u ovoj kombinaciji na trudnoću i laktaciju:

Lek Ramdopin se ne preporučuje tokom prvog trimestra trudnoće i kontraindikovan je tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće.

Lek Ramdopin se ne preporučuje tokom dojenja. Odluku o tome da li nastaviti/prekinuti dojenje ili nastaviti/prekinuti terapiju sa lekom Ramdopin treba doneti uzimajući u obzir korist od dojenja za dete i koristi terapije amlodipinom za majku.

Trudnoća

U vezi sa ramiprilom

Primena ACE inhibitora se ne preporučuje tokom prvog trimestra trudnoće (videti odeljak 4.4). Primena ACE inhibitora je kontraindikovana tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (videti odeljak 4.3).

Epidemiološki dokazi o teratogenom riziku nakon izlaganja ACE inhibitorima tokom prvog trimestra trudnoće nisu bili ubedljivi; međutim, malo povećanje rizika se ne može isključiti. Osim ukoliko se nastavak terapije ACE inhibitorima ne smatra neophodnim, terapiju ACE inhibitorima kod pacijentkinja koje planiraju trudnoću treba zameniti alternativnom antihipertenzivnom terapijom, čija je bezbednost primene u trudnoći dokazana. Kada se trudnoća potvrdi, terapiju ACE inhibitorima treba odmah prekinuti i ukoliko je potrebno, započeti adekvatnu alternativnu terapiju.

Poznato je da izloženost terapiji ACE inhibitorima tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće izaziva fetotoksičnost (smanjenje funkcije bubrega, oligohidramnion, usporeno okoštavanje lobanje) i neonatalnu toksičnost (bubrežna insuficijencija, hipotenzija, hiperkalemija) kod ljudi (videti odeljak 5.3). Ukoliko dođe do izloženosti ACE inhibitorima od drugog trimestra trudnoće, preporučuje se ultrazvučni kontrolni pregled funkcije bubrega i lobanje. Novorođenčad čije su majke uzimale ACE inhibitore, treba pažljivo pratiti zbog pojave hipotenzije, oligurije i hiperkalemije (videti odeljke 4.3 i 4.4).

U vezi sa amlodipinom

Bezbednost primene amlodipina kod trudnica nije utvrđena.

U ispitivanjima na životinjama, reproduktivna toksičnost je zabeležena pri primeni velikih doza (videti odeljak 5.3).

Primena tokom trudnoće se preporučuje samo ukoliko nije dostupna alternativna antihipertenzivna terapija čija je bezbednost primene u trudnoći utvrđena i kada bolest sama po sebi nosi veći rizik za majku i fetus.

Dojenje

U vezi sa ramiprilom

Zbog nedostatka informacija u vezi primene ramiprila tokom dojenja (videti odeljak 5.2), njegova primena se ne preporučuje i alternativna terapija sa bolje ustanovljenim bezbednosnim profilom primene tokom dojenja je poželjna, posebno tokom dojenja novorođenčadi ili prevremeno rođene odojčadi.

U vezi sa amlodipinom

Amlodipin se izlučuje u majčino mleko. Procenjeno je da odojče prima u proseku 3-7% od majčine doze leka, maksimalno 15%. Efekat amlodipina na odojče nije poznat. Odluku o tome da li treba nastaviti/prekinuti sa dojenjem ili nastaviti/prekinuti sa terapijom amlodipinom treba doneti uzimajući u obzir korist dojenja za dete i korist terapije amlodipinom za majku.

Plodnost

Kod nekih pacijenata lečenih blokatorima kalcijumskih kanala zabeležene su reverzibilne biohemijske promene u glavi spermatozoida. Klinički podaci o potencijalnim efektima amlodipina na plodnost nisu dovoljni. U jednoj studiji na pacovima, uočena su neželjena dejstva na mušku plodnost (videti odeljak 5.3).

Lek Ramdopin može imati blagi do umereni uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama. Određeni neželjeni efekti (npr. simptomi smanjenja krvnog pritiska kao što su vrtoglavica, glavobolja, zamor) mogu smanjiti sposobnost koncentracije i reagovanja i zbog toga, predstavljaju rizik u situacijama kada su ove sposobnosti od naročitog značaja (npr. upravljanje vozilima ili rukovanje mašinama). Ovo se naročito može javiti na početku lečenja, ili prilikom prelaska sa druge terapije na lek Ramdopin. Potreban je oprez, naročito na početku terapije.

Profil neželjenih dejstava ramiprila obuhvata perzistentni suvi kašalj i reakcije koje su posledica hipotenzije. Ozbiljne neželjene reakcije uključuju moždani udar, infarkt miokarda, angioedem, hiperkalemiju, oštećenje funkcije bubrega ili jetre, pankreatitis, teške kožne reakcije i neutropeniju/agranulocitozu.

Najčešće prijavljene neželjene reakcije tokom primene amlodipina su pospanost, vrtoglavica, glavobolja, palpitacije, crvenilo, abdominalni bol, mučnina, oticanje zglobova, edem i zamor.

Procena neželjenih dejstava je zasnovana na sledećim podacima o učestalosti: veoma često (>1/10); često (>1/100 do

<1/10); povremeno (>1/1,000 do < 1/100); retko (>1/10,000 do <1/1,000); veoma retko (<1/10,000), nepoznato (ne može se proceniti na osnovu raspoloživih podataka).

Sledeće neželjene reakcije su prijavljene prilikom primene pojedinačnih komponenti, ramiprila i amlodipina:

*uglavnom sa holestazom

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

U vezi sa ramiprilom

Simptomi predoziranja ACE inhibitorima uključuju prekomernu perifernu vazodilataciju (sa značajnom hipotenzijom, šokom), bradikardiju, poremećaje elektrolita i bubrežnu insuficijenciju. Potrebno je pažljivo praćenje pacijenta, a terapija je simptomatska i suportivna. Savetuju se sledeće mere: primarna detoksikacija (gastrična lavaža, primena adsorbensa) i postupci za uspostavljanje hemodinamske stabilnosti, uključujući, primenu alfa-1-adrenergičkih agonista ili angiotenzina II (angiotenzinamid). Ramiprilat, aktivni metabolit ramiprila, se slabo eliminiše iz opšte cirkulacije hemodijalizom.

U vezi sa amlodipinom

Podaci o namernom predoziranju kod ljudi su ograničeni.

Simptomi

Dostupni podaci ukazuju na to da veće predoziranje može dovesti do izražene periferne vazodilatacije i moguće refleksne tahikarije. Prijavljeni su i slučajevi značajne i verovatno produžene sistemske hipotenzije, uključujući i stanje šoka sa smrtnim ishodom.

Veoma retko je prijavljen nekardiogeni plućni edem kao posledica predoziranja amlodipinom, koji se može prezentovati sa odloženim nastupom (24-48 sati nakon ingestije) i zahtevati mehaničku ventilaciju. Rane mere reanimacije (uključujući opterećenje tečnošću) u cilju održavanja perfuzije i minutnog volumena mogu biti precipitirajući faktori.

Terapija

Klinički značajna hipotenzija uzrokovana predoziranjem amlodipinom zahteva podršku kardiovaskularne funkcije, uključujući redovno praćenje srčane i respiratorne funkcije, podizanje ekstremiteta u viši položaj i praćenje volumena cirkulišuće tečnosti i izlučivanja mokraće.

Primena vazokonstriktora može biti korisna u uspostavljanju vaskularnog tonusa i krvnog pritiska, pod uslovom da nema kontraindikacija za njhovu primenu. Primena kalcijum-glukonata intravenski može biti od koristi u suzbijanju efekata blokatora kalcijumskih kanala.

U nekim slučajevima može biti delotvorna i gastrična lavaža. Pokazano je da primena aktivnog uglja kod zdravih dobrovoljaca do dva sata nakon ingestije 10 mg amlodipina, dovodi do značajnog smanjenja resorpcije amlodipina. S obzirom na to da se amlodipin u velikom procentu vezuje za proteine plazme, malo je verovatno da dijaliza može biti od koristi.