DUOPRESINN® 20mg+5mg film tableta
Informacije o izdavanju lekova
Lista RFZO
Režim izdavanja
Interakcije sa
Ograničenje upotrebe
Ostale informacije
Naziv leka
Sastav
Farmaceutski oblik
Proizvođač
Nosilac odobrenja
Poslednje ažuriranje SmPC-a
Koristite aplikaciju Mediately
Dobijte informacije o lekovima brže.
Više 36k ocene
SmPC - DUOPRESINN 20mg+5mg
Doziranje
Odrasli
Preporučena doza leka DUOPRESINN je 1 tableta dnevno.
DUOPRESINN, 20 mg/5 mg se može primenjivati kod pacijenata čiji krvni pritisak nije adekvatno kontrolisan terapijom od 20 mg olmesartanmedoksomila ili 5 mg amlodipina.
DUOPRESINN, 40 mg/5 mg se može primenjivati kod pacijenata čiji krvni pritisak nije adekvatno kontrolisan lekom DUOPRESINN, 20 mg/5 mg.
DUOPRESINN, 40 mg/10 se može primenjivati kod pacijenata čiji krvni pritisak nije adekvatno kontrolisan lekom DUOPRESINN, 40 mg/5 mg.
Pre prelaska na fiksnu kombinaciju preporučuje se postepeno titriranje doziranja pojedinačnih komponenata. Kada je klinički opravdano, može se razmotriti direktni prelaz sa monoterapije na fiksnu kombinaciju.
Zbog komfornije primene, pacijenti koji primaju olmesartanmedoksomil i amlodipin iz zasebnih tableta mogu preći na DUOPRESINN film tablete koje sadrže iste doze pojedinačnih komponenata.
Lek DUOPRESINN se može uzimati sa ili bez hrane.
Stariji pacijenti (65 godina i stariji)
Generalno nije potrebno prilagođavanje preporučene doze starijim pacijentima ali bi povećanje doze trebalo da se vrši pažljivo (videti odeljke 4.4 i 5.2).
Ako je potrebno povećanje doze do maksimalne preporučene doze od 40 mg olmesartanmedoksomila, treba stalno kontrolisati krvni pritisak.
Oštećenje funkcije bubrega
Zbog ograničenih podataka o primeni većih doza kod ove grupe pacijenata, maksimalna dnevna doza kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina od 20-60 mL/min) treba da iznosi 20 mg olmesartanmedoksomila jednom dnevno. Primena leka DUOPRESINN se ne preporučuje kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina < 20 mL/min) (videti odeljke 4.4 i 5.2).
Kod pacijenata sa umerenim oštećenjem funkcije bubrega savetuje se praćenje koncentracije kalijuma i kreatinina.
Oštećenje funkcije jetre
Lek DUOPRESINN bi trebalo da se koristi oprezno kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljke 4.4 i 5.2).
Kod pacijenata sa umerenim oštećenjem funkcije jetre, preporučuje se primena početne doze od 10 mg olmesartanmedoksomila jednom dnevno a maksimalna doza ne bi trebalo da bude veća od 20 mg jednom dnevno. Potrebno je pažljivo praćenje vrednosti krvnog pritiska i funkcije bubrega kod pacijenata sa poremećajem funkcije jetre koji već uzimaju diuretike i/ili druge antihipertenzive. Ne postoje podaci o primeni olmesartanmedoksomila kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre.
Kao i kod svih blokatora kalcijumskih kanala poluvreme eliminacije amlodipina je produženo kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre i nisu ustanovljene preporuke za doziranje. Lek DUOPRESINN bi stoga trebalo primenjivati oprezno kod ovih pacijenata. Farmakokinetika amlodipina nije ispitana kod težeg oblika oštećenja jetre. Terapiju amlodipinom treba započeti sa najnižom dozom i polako titrirati kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre. Upotreba leka DUOPRESINN kod pacijenata sa težim oblikom oštećenja funkcije jetre je kontraindikovana (videti odeljak 4.3).
Pedijatrijska populacija
Bezbednost i efikasnost primene leka DUOPRESINN kod dece i adolescenata uzrasta ispod 18 godina nisu utvrđena. Nema dostupnih podataka.
Način primene
Tablete treba progutati sa dovoljnom količinom tečnosti (npr. čaša vode). Tablete ne treba žvakati i trebalo bi ih uzimati u isto vreme svakog dana.
-
preosetljivost na aktivne supstance, derivate dihidropiridina, ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1,
-
drugi i treći trimestar trudnoće (videti odeljke 4.4 i 4.6),
-
teška insuficijencija jetre i opstrukcija žučnih puteva (videti odeljak 5.2),
-
istovremena primena leka DUOPRESINN sa lekovima koji sadrže aliskiren je kontraindikovana kod pacijenata sa dijabetes melitusom ili kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega (GFR<60 mL/min/1,73 m2) (videti odeljke 4.5 i 5.1).
Zbog komponente amlodipin, primena leka DUOPRESINN je takođe kontraindikovan i kod pacijenata sa:
-
teškom hipotenzijom,
-
šokom (uključujući i kardiogeni šok),
-
opstrukcijom izlaznog trakta leve komore (npr. aortna stenoza visokog stepena),
-
hemodinamski nestabilnom srčanom insuficijencijom nakon akutnog infarkta miokarda.
Pacijenti sa hipovolemijom ili gubitkom natrijuma:
Simptomatska hipotenzija, naročito nakon primene prve doze, može se javiti kod pacijenata koji imaju gubitak volumena tečnosti i/ili natrijuma usled korišćenja terapije sa snažnim diureticima, restriktivne dijete bez soli, dijareje ili povraćanja. Preporučuje se kontrola ovakvog stanja pre primene leka DUOPRESINN ili pažljiv medicinski nadzor na početku lečenja.
Druga stanja sa stimulacijom renin-angiotenzin-aldosteron sistema:
Kod pacijenata kod kojih vaskularni tonus i funkcija bubrega prvenstveno zavise od aktivnosti renin- angiotenzin-aldosteron sistema (npr. pacijenti sa teškom kongestivnom srčanom insuficijencijom ili pacijenti sa postojećim oboljenjem bubrega, uključujući i stenozu renalne arterije), terapija drugim lekovima koji utiču na pomenuti sistem, kao što su antagonisti angiotenzin II receptora, povezana je sa akutnom hipotenzijom, azotemijom, oligurijom ili retko akutnom bubrežnom insuficijencijom.
Renovaskularna hipertenzija:
Postoji povećan rizik od teške hipotenzije i bubrežne insuficijencije kod pacijenata sa bilateralnom stenozom renalnih arterija ili stenozom arterije kod jedinog funkcionalnog bubrega ukoliko koriste lekove koji utiču na renin-angiotenzin-aldosteron sistem.
Oštećenje funkcije bubrega i transplantacija bubrega:
Kada se lek DUOPRESINN koristi kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, preporučuje se periodično praćenje koncentracije kalijuma i kreatinina u serumu. Primena leka DUOPRESINN, se ne preporučuje kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina <20 mL/min) (videti odeljke 4.2, 5.2). Ne postoje podaci o primeni leka DUOPRESINN kod pacijenata sa nedavnom transplantacijom bubrega ili kod pacijenata u terminalnom stadijumu oštećenja funkcije bubrega (npr. klirens kreatinina <12 mL/min).
Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS):
Postoje dokazi da istovremena upotreba ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalemije i smanjene funkcije bubrega (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega). Stoga se ne preporučuje dvostruka blokada RAAS-a primenom kombinacije ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena (videti odeljke 4.5 i 5.1).
Ukoliko se smatra da je dvostruka blokada apsolutno neophodna, ona mora biti pod nadzorom lekara specijaliste i uz pažljivo praćenje funkcije bubrega, elektrolita i krvnog pritiska.
ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora se ne smeju primenjivati istovremeno kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.
Oštećenje funkcije jetre:
Izloženost amlodipinu i omesartanmedoksimilu je povećana kod pacijenata sa oštećenjm funkcije jetre (videti odeljak 5.2). Treba biti oprezan kada se DUOPRESINN primenjuje kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre. Kod pacijenata sa umerenim oštećenjem, doza omelsartanmedoksimila ne bi trebalo da bude veća od 20 mg (videti odeljak 4.2). Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre, primenu amlodipina treba započeti najnižom dozom i treba biti oprezan, kako na početku lečenja, tako i kada se povećava doza.
Upotreba leka DUOPRESINN kod pacijenata sa težim oštećenjem funkcije jetre je kontraindikovana (videti odeljak 4.3).
Hiperkalemija:
Kao i kod drugih blokatora angiotenzin II receptora i ACE inhibitora, može doći do hiperkalemije tokom lečenja, posebno u stanjima oštećenja funkcije bubrega odnosno srčane insuficijencije (videti odeljak 4.5). Preporučuje se pažljivo praćenje koncentracije kalijuma u serumu kod osetljivih pacijenata.
Istovremena upotreba suplemenata kalijuma, diuretika koji štede kalijum, zamena za so koje sadrže kalijum ili drugih lekova koji mogu povećati koncentracije kalijuma (heparin, i dr.) trebalo bi da se sprovodi oprezno i sa stalnim praćenjem koncentracije kalijuma.
Litijum:
Kao i kod drugih antagonista angiotenzin II receptora, istovremena upotreba leka DUOPRESINN i litijuma se ne preporučuje (videti odeljak 4.5).
Stenoza aortnih ili mitralnih zalistaka; opstruktivna hipertrofična kardiomiopatija:
Zbog komponente amlodipin u leku DUOPRESINN kao i kod primene drugih vazodilatatora neophodan je poseban oprez pri primeni leka kod pacijenata koji boluju od stenoze aortnih ili mitralnih zalistaka ili opstruktivne hipertrofične kardiomiopatije.
Primarni aldosteronizam:
Pacijenti sa primarnim aldosteronizmom generalno ne reaguju na antihipertenzivne lekove koji deluju putem inhibicije renin-angiotenzin sistema. Stoga se primena leka DUOPRESINN ne preporučuje kod ovih pacijenata.
Srčana insuficijencija:
Kao posledica inhibicije sistema renin-angiotenzin-aldosteron, mogu se očekivati promene u funkciji bubrega kod osetljivih osoba. Kod pacijenata sa težim oblikom srčane insuficijencije čija funkcija bubrega može zavisiti od aktivnosti renin-angiotenzin-aldosteron sistema, lečenje inhibitorima angiotenzin- konvertujućeg enzima (ACE inhibitori) i blokatorima angiotenzin II receptora povezuje se sa oligurijom odnosno progresivnom azotemijom i (retko) sa akutnom bubrežnom insuficijencijom i/ili smrctnim ishodom.
Pacijente sa srčanom insuficijencijom treba lečiti uz oprez. U dugotrajnoj, placebo kontrolisanoj studiji kod primene amlodipina kod pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom (NIHA III i IV), prijavljena učestalost plućnog edema bila je veća u grupi koja je primala amlodipin nego u grupi koja je primala placebo (videti odeljak 5.1). Blokatori kalcijumskih kanala, uključujući amlodipin, trebalo bi da se koriste uz oprez
kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom, jer mogu povećati rizik od budućih kardiovaskularnih događaja i smrtnosti.
Enteropatija koja liči na spru:
U veoma retkim slučajevima prijavljena je teška, hronična dijareja praćena značajnim gubitkom telesne mase kod pacijenata koji su uzimali olmesartan nekoliko meseci do nekoliko godina nakon početka terapije, što je moguće uzrokovano lokalnom reakcijom preosetljivosti odloženog tipa. Biopsija creva pacijenata često je pokazivala atrofiju crevnih resica. Ukoliko se ovi simptomi razviju tokom terapije olmesartanom, i ako su isključeni ostali mogući uzroci, lečenje olmesartanom treba odmah prekinuti i ne treba ga ponovo započinjati. Ako se dijareja ne smanji nedelju dana nakon prestanka uzimanja leka, treba razmotriti konsultaciju sa specijalistom (npr. gastroenterologom).
Etničke razlike:
Kao i kod drugih antagonista angiotenzin II receptora, efekat leka DUOPRESINN na snižavanje krvnog pritiska je nešto manji kod pacijenata crne rase nego kod ostalih, verovatno zato što kod hipertenzije u populaciji crne rase prevladava niski reninski status.
Stariji pacijenti:
Kod starijih osoba povećanje doze treba vršiti pažljivo (videti odeljak 5.2).
Trudnoća:
Terapija antagonistima angiotenzin II receptora se ne sme započinjati tokom trudnoće, osim ako se nastavak terapije sa antagonistima angiotenzin II receptora smatra neophodnim, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba da pređu na drugu antihipertenzivnu terapiju koja ima utvrđen bezbedonosni profil za upotrebu tokom trudnoće. Kada je trudnoća potvrđena, terapiju sa antagonistima angiotenzin II receptora treba odmah prekinuti, i ako je moguće potrebno je započeti drugu terapiju (videti odeljke 4.3 i 4.6).
Ostalo:
Kao i kod bilo kog primene drugog antihipertenzivnog leka, preterano snižavanje krvnog pritiska kod pacijenata sa ishemijskom bolesti srca ili ishemijskim cerebrovaskularnim oboljenjem može imati za posledicu infarkt miokarda ili moždani udar.
Potencijalne interakcije vezano za kombinaciju leka DUOPRESINN:
Uzima se u obzir pri istovremenoj primeni
Drugi antihipertenzivni lekovi:
Efekti leka DUOPRESINN na snižavanje krvnog pritiska mogu biti pojačani istovremenom primenom drugih antihipertenzivnih lekova (npr. alfa blokatora, diuretika).
Potencijalne interakcije vezano za olmesartanmedoksomil komponentu leka DUOPRESINN:
Istovremena primena sa sledećim lekovima se ne preporučuje:
ACE inhibitori, blokatori angiotenzin II receptora ili aliskiren:
Podaci iz kliničkih studija pokazuju da dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) koja nastaje zbog istovremene upotrebe ACE inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena je povezana sa većom učestalošću neželjenih dejstava kao što su hipotenzija, hiperkalemija i smanjenje funkcije bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju) u poređenju sa pojedinačnom primenom samo ovih lekova (videti odeljke 4.3, 4.4 i 5.1).
Lekovi koji utiču na koncentracije kalijuma:
Istovremena primena diuretika koji štede kalijum, suplemenata sa kalijumom, zamena soli koje sadrže kalijum ili drugih lekova koji mogu povećati koncentracije kalijuma u serumu (npr. heparin, ACE inhibitori) mogu dovesti do povećanja koncentracije kalijuma u serumu (videi odeljak 4.4). Preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu ako se propisuju lekovi koji utiču na koncentracije kalijuma u kombinaciji sa lekom DUOPRESINN.
Litijum:
Reverzibilno povećanje koncentracije litijuma u serumu i njegova toksičnost prijavljeni su prilikom istovremene primene litijuma i ACE inhibitora i retko, antagonista angiotenzin II receptora. Stoga se ne preporučuje istovremena primena leka DUOPRESINN i litijuma (videti odeljak 4.4). Ako je istovremena primena leka DUOPRESINN i litijuma neophodna, treba pažljivo pratiti koncentraciju litijuma u serumu.
Istovremena primena koja zahteva oprez:
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) uključujući selektivne COX-2 inhibitore, acetilsalicilnu kiselinu (> 3 g/dan) i neselektivne NSAIL:
Kada se antagonisti angiotenzin II receptora primenjuju istovremeno sa NSAIL, može doći do slabljenja antihipertenzivnog efekta. Osim toga, istovremena primena antagonista angiotenzin II receptora i NSAIL može da poveća rizik od pogoršanja funkcije bubrega i može dovesti do povećanja koncentracije kalijuma u serumu. Stoga se preporučuje praćenje funkcije bubrega na početku istovremene primene ovih lekova kao i adekvatna hidratacija pacijenta.
Sekvestrant žučnih kiselina - holesevelam:
Istovremena primena adsorsbensa žučnih kiselina, holesevelam-hidrohlorida smanjuje sistemsku izloženost i maksimalnu koncentraciju olmesartana u plazmi, kao i poluvreme eliminacije. Primena olmesartanmedoksomila najmanje 4h pre primene holesevelam-hidrohlorida smanjuje efekat njihove interakcije. U tom smislu je potrebno razmotriti mogućnost primene olemsartanmedoksomila najmanje 4h pre primene holesevelam-hidrohlorida (videti odeljak 5.2).
Dodatne informacije
Nakon primene antacida (aluminijum magnezijum hidroksid) primećeno je umereno smanjenje bioraspoloživosti olmesartana.
Olmesartanmedoksomil nije imao značajan efekat na farmakokinetiku ili farmakodinamiku varfarina ili farmakokinetiku digoksina. Istovremena primena olmesartanmedoksomila sa pravastatinom nije imala nikakve klinički relevantne efekte na farmakokinetiku bilo koje komponente kod zdravih ispitanika.
Olmesartan nije imao klinički relevantnih inhibitornih efekat in vitro na citohrom P450 enzime 1A1/2, 2A6, 2C8/9, 2C19, 2D6, 2E1 i 3A4, niti je imao minimalni indukcioni efekat na aktivnosti citohrom P450 enzima pacova. Ne očekuju se klinički značajne interakcije između olmesartana i lekova koji se metabolišu preko pomenutih citohrom P450 enzima.
Potencijalne interakcije vezano za amlodipin komponentu leka DUOPRESINN:
Efekti drugih lekova na amlodipin:
CYP3A4 inhibitori:
Istovremena primena amlodipina sa jakim ili umerenim CYP3A4 inhibitorima (inhibitori proteaze, azolni antimikotici, makrolidi poput eritromicina ili klaritromicina, verapamila ili diltiazema) može da izazove značajno povećanje izloženosti amlodipina. Klinički ove farmakokinetičke varijacije mogu biti izraženije kod starijih osoba. Postoji povećan rizik od hipotenzije. Preporučuje se pažljivo praćenje pacijenata, pa će možda biti potrebno i prilagođavanje doze.
CYP3A4 aktivatori:
Nakon istovremene primene poznatih CYP3A4 aktivatora, koncentracije amlodipina u plazmi mogu varirati. Zbog toga treba pratiti krvni pritisak i razmotriti podešavanje doze tokom i nakon istovremene primene leka, posebno sa jakim CYP3A4 aktivatorima (npr. rifampicin, Hypericum perforatum).
Ne preporučuje se istovremena primena amlodipina sa grejpfrutom ili sokom od grejpfruta, jer se kod nekih pacijenata može povećati bioraspoloživost, što rezultira povećanim efektima snižavanja krvnog pritiska.
Dantrolen (infuzija):
Kod životinja se primećuje letalna ventrikularna fibrilacija i kardiovaskularni kolaps u vezi sa hiperkalemijom nakon primene verapamila i intravenskog dantrolena. Zbog rizika od hiperkalemije, preporučuje se izbegavanje istovremene primene blokatora kalcijumskih kanala, poput amlodipina, kod pacijenata podložnih malignoj hipertermiji i kod lečenja maligne hipertermije.
Efekti amlodipina na druge lekove:
Efekti amlodipina na snižavanje krvnog pritiska dodaju se efektima drugih antihipertenzivnih lekova na snižavanje krvnog pritiska.
U kliničkim studijama, amlodipin nije uticao na farmakokinetiku atorvastatina, digoksina ili varfarina.
Simvastatin: istovremena primena višestrukih doza amlodipina od 10 mg sa 80 mg simvastatina rezultirala je povećanjem izloženosti simvastatinu od 77% u poređenju samo sa simvastatinom. Prilagoditi dozu simvastatina kod pacijenata na amlodipinu na 20 mg dnevno.
Takrolimus: Postoji rizik od povećane koncentracije takrolimusa u krvi kada se primenjuje istovremeno sa amlodipinom. Da bi se izbegla toksičnost takrolimusa, primena amlodipina kod pacijenta koji se leči takrolimusom zahteva praćenje koncentracija takrolimusa u krvi i prilagođavanje doze takrolimusa kada je to potrebno.
Inhibitori ciljnog molekula rapamicina kod sisara (engl. mammalian target of rapamycin, mTOR): Inhibitori mTOR-a, kao što su sirolimus, temsirolimus i everolimus su supstrati CYP3A. Amlodipin je slab inhibitor CYP3A. Prilikom istovremene primene inhibitora mTOR-a, amlodipin može povećati izloženost inhibitorima mTOR-a.
Ciklosporin: U prospektivnoj studiji kod pacijenata sa transplantiranim bubregom, primećen je prosečni porast koncentracije ciklosporina za 40% kada se primenjuje istovremeno sa amlodipinom. Istovremena primena leka DUOPRESINN sa ciklosporinom može povećati izloženost ciklosporinu. Potrebno je pratiti koncentraciju ciklosporina tokom istovremene primene i po potrebi smanjiti dozu ciklosporina.
Trudnoća
Videti odeljak 4.3.
Nema podataka o upotrebi leka DUOPRESINN kod trudnica. Nisu vršene studije o reproduktivnoj toksičnosti kod životinja sa kombinacijom olmesartanmedoksil/amlodipin.
Olmesartanmedoksomil (aktivna supstanca leka DUOPRESINN)
Ne preporučuje se primena antagonista angiotenzin II receptora tokom prvog trimestra trudnoće (videti odeljak 4.4). Primena antagonista angiotenzin II receptora je kontraindikovana tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (videte odeljke 4.3 i 4.4).
Na osnovu epidemioloških dokaza koji se odnose na rizik od teratogenosti posle izlaganja ACE inhibitorima tokom prvog trimestra trudnoće ne može se izvesti zaključak; međutim ne može se isključiti malo povećanje rizika. Iako nema kontrolisanih epidemioloških podataka o riziku primene antagonista angiotenzin II receptora, sličan rizik postoji i za ovu grupu lekova. Osim ako se ne smatra da je kontinuirana primena antagonista angiotenzin II receptora neophodna, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prebaciti na drugu antihipertenzivnu terapiju koja ima utvrđen bezbednosni profil za upotrebu tokom trudnoće. Kada je potvrđena trudnoća, terapiju antagonistima angiotenzin II receptora treba odmah prekinuti, i ako je moguće, započeti drugu terapiju.
Terapija antagonistima angiotenzin II receptora tokom drugog i trećeg trimestra kod ljudi dovodi do fetotoksičnosti (oslabljena funkcija bubrega, oligohidroamnion, usporena osifikacija kostiju lobanje) i neonatalne toksičnosti (insuficijencija bubrega, hipotenzija, hiperkalemija) (videti odeljak 5.3).
Ako dođe do primene antagonista angiotenzin II receptora od drugog trimestra trudnoće pa na dalje, preporučuje se ultrazvučni pregled funkcije bubrega i lobanje. Odojčad čije su majke koristile antagoniste angiotenzin II receptora bi trebalo pažljivo pratiti zbog moguće hipotenzije (videti odeljke 4.3 i 4.4).
Amlodipin (aktivna supstanca leka DUOPRESINN)
Ograničeni podaci o primeni u trudnoći ne ukazuju na to da amlodipin ili drugi antagonisti kalcijumskih kanala štetno deluju na zdravlje ploda. Međutim, postoji rizik od produženog porođaja.
Kao rezultat toga, lek DUOPRESINN se ne preporučuje za primenu tokom prvog trimestra trudnoće i kontraindikovan je za primenu tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (videti odeljke 4.3 i 4.4).
Dojenje
Olmesartan se izlučuje u mleko pacova u laktaciji. Međutim, nije poznato da li se olmesartan izlučuje u humano mleko.
Amlodipin se izlučuje u majčino mleko. Procenat doze koju je odojče primilo procenjen je u interkvartilnom opsegu od 3-7%, a najviše do 15%. Efekat amlodipina na novorođenčad nije poznat.
Tokom dojenja se ne preporučuje primena leka DUOPRESINN i prednost imaju druge terapije sa bolje utvrđenim bezbednosnim profilom, posebno tokom dojenja novorođenčadi ili prevremeno rođenih beba..
Plodnost
Reverzibilne biohemijske promene glave spermatozoida zabeležene su kod nekih pacijenata lečenih blokatorima kalcijumskihkanala. Nema dovoljno kliničkih podataka za procenu potencijalnog efekta amlodipina na plodnost. U jednoj studiji na pacovima uočeni su neželjeni efekti na plodnost mužjaka (videti odeljak 5.3).
Lek DUOPRESINN može imati mali ili umereni uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.
Kod pacijenata na antihipertenzivnoj terapiji se mogu povremeno javiti vrtoglavica, glavobolja, mučnina ili zamor, što može imati negativan uticaj na sposobnost reagovanja. Preporučuje se oprez naročito na početku lečenja.
Olmesartanmedoksomil/amlodipin
Najčešće prijavljivane neželjene reakcije tokom lečenja kombinacijom olmesartanmedoksomil/amlodipin su periferni edem (11,3%), glavobolja (5,3%) i vrtoglavica (4,5%).
Neželjene reakcije kombinacije olmesartanmedoksomil/amlodipin u kliničkim ispitivanjima, studijama bezbednosti nakon dobijanja dozvole i spontano prijavljivanja sažete su u tabeli u nastavku teksta kao i neželjene reakcije pojedinačnih komponenti olmesartanmedoksomila i amlodipina na osnovu poznatog bezbednosnog profila ovih supstanci.
Sledeća terminologija je uzeta kao osnova za klasifikaciju učestalosti neželjenih reakcija: veoma često
( ≥1/10); često (≥1/100 do <1/10); povremeno (≥1/1000 do <1/100); retko (≥1/10000 do <1/1000); veoma retko (< 1/10000) nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).
| MedDRA klasifikacija sistema organa | Neželjene reakcije | Učestalost | ||
| Olmesartanmedoksomil/amlodipin kombinacija | Olmesartanmedoksomil | Amlodipin | ||
| Poremećaji krvi i limfnog sistema | Leukocitopenija | Veoma retko | ||
| Trombocitopenija | Povremeno | Veoma retko | ||
| Poremećaji imunskog sistema | Alergijska reakcija/Preosetljivost na lek | Retko | Veoma retko | |
| Anafilaktička reakcija | Povremeno | |||
| Poremećaji metabolizma i ishrane | Hiperglikemija | Veoma retko | ||
| Hiperkalemija | Povremeno | Retko | ||
| Hipertrigliceridemi ja | Često | |||
| Hiperurikemija | Često | |||
| Psihijatrijski poremećaji | Konfuzija | Retko | ||
| Depresija | Povremeno | |||
| Nesanica | Povremeno | |||
| Razdražljivost | Povremeno | |||
| Smanjeni libido | Povremeno |
| Promene raspoloženja (uključujući anksioznost) | Povremeno | |||
| Poremećaji nervnog sistema | Vrtoglavica | Često | Često | Često |
| Disgeuzija | Povremeno | |||
| Glavobolja | Često | Često | Često (naročito na početku lečenja) | |
| Hipertonija | Veoma retko | |||
| Hipoestezija | Povremeno | Povremeno | ||
| Letargija | Povremeno | |||
| Parestezija | Povremeno | Povremeno | ||
| Periferna neuropatija | Veoma retko | |||
| Posturalna vrtoglavica | Povremeno | |||
| Poremećaj sna | Povremeno | |||
| Pospanost | Često | |||
| Sinkopa | Retko | Povremeno | ||
| Tremor | Povremeno | |||
| Ekstrapiramidalni poremećaj | Nepoznata učestalost | |||
| Poremećaji oka | Vizuelni poremećaji (uključujući diplopiju) | Često | ||
| Poremećaji uha i labirinta | Tinitus | Povremeno | ||
| Vertigo | Povremeno | Povremeno | ||
| Kardiološki poremećaji | Angina pektoris | Povremeno | Povremeno (uključujući pogoršanje angine pektoris) | |
| Aritmija (uključujući bradikardiju, ventrikularnu tahikardiju i atrijalnu fibrilaciju) | Povremeno | |||
| Infarkt miokarda | Veoma retko | |||
| Palpitacije | Povremeno | Često | ||
| Tahikardija | Povremeno | |||
| Vaskularni poremećaji | Hipotenzija | Povremeno | Retko | Povremeno |
| Ortostatska hipotenzija | Povremeno | |||
| Prolazno crvenilo | Retko | Često | ||
| Vaskulitis | Veoma retko | |||
| Respiratorni, | Bronhitis | Često |
| torakalni i medijastinalni poremećaji | Kašalj | Povremeno | Često | Povremeno |
| Dispneja | Povremeno | Često | ||
| Faringitis | Često | |||
| Rinitis | Često | Povremeno | ||
| Gastrointestinal ni poremećaji | Abdominalni bol | Često | Često | |
| Promena učestalosti stolice (uključujući dijareju i konstipaciju) | Često | |||
| Konstipacija | Povremeno | |||
| Dijareja | Povremeno | Često | ||
| Suvoća usta | Povremeno | Povremeno | ||
| Dispepsija | Povremeno | Često | Često | |
| Gastritis | Veoma retko | |||
| Gastroenteritis | Često | |||
| Hiperplazija gingive | Veoma retko | |||
| Mučnina | Povremeno | Često | Često | |
| Pankreatitis | Veoma retko | |||
| Bolovi u gornjem delu stomaka | Povremeno | |||
| Povraćanje | Povremeno | Povremeno | Povremeno | |
| Enteropatija koja liči na spru (videti odeljak 4.4) | Veoma retko | |||
| Hepatobilijarni poremećaji | Povećane vrednosti enzima jetre | Često | Veoma retko (uglavnom konzistentno sa holestazom) | |
| Hepatitis | Veoma retko | |||
| Žutica | Veoma retko | |||
| Autoimuni hepatitis | Nepoznata učestalost | |||
| Poremećaji kože i potkožnog tkiva | Alopecija | Povremeno | ||
| Angioneurotski edem | Retko | Veoma retko | ||
| Alergijski dermatitis | Povremeno | |||
| Eritema multiforme | Veoma retko | |||
| Egzantem | Povremeno | Povremeno | ||
| Eksfolijativni dermatitis | Veoma retko | |||
| Hiperhidroza | Povremeno | |||
| Fotosenzitivnost | Veoma retko |
| Pruritus | Povremeno | Povremeno | ||
| Purpura | Povremeno | |||
| Quincke-ov edem | Veoma retko | |||
| Osip | Povremeno | Povremeno | Povremeno | |
| Promena boje kože | Povremeno | |||
| Stevens-Johnson-ov sindrom | Veoma retko | |||
| Toksična epidermalna nekroliza | Nepoznata učestalost | |||
| Urtikarija | Retko | Povremeno | Povremeno | |
| Poremećaji mišićno- koštanog sistema i vezivnog tkiva | Oticanje skočnog zgloba | Često | ||
| Artralgija | Povremeno | |||
| Artritis | Često | |||
| Bolovi u leđima | Povremeno | Često | Povremeno | |
| Spazam mišića | Povremeno | Retko | Često | |
| Mijalgija | Povremeno | Povremeno | ||
| Bolovi u ekstremitetima | Povremeno | |||
| Bolovi u kostima | Često | |||
| Poremećaji bubrega i urinarnog sistema | Akutna bubrežna insuficijencija | Retko | ||
| Hematurija | Često | |||
| Povećana učestalost mokrenja | Povremeno | |||
| Poremećaji mokrenja | Povremeno | |||
| Nokturija | Povremeno | |||
| Polakiurija | Povremeno | |||
| Bubrežna insuficijencija | Retko | |||
| Infekcija urinarnog trakta | Često | |||
| Poremećaji reproduktivnog sistema i dojki | Erektilna disfunkcija/ impotencija | Povremeno | Povremeno | |
| Ginekomastija | Povremeno | |||
| Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene | Astenija | Povremeno | Povremeno | Često |
| Bol u grudima | Često | Povremeno | ||
| Otok lica | Retko | Povremeno | ||
| Slabost | Često | Često | Često | |
| Simptomi slični gripu | Često | |||
| Letargija | Retko | |||
| Umor | Povremeno | Povremeno |
| Edem | Često | Veoma često | ||
| Bol | Često | Povremeno | ||
| Periferni edem | Često | Često | ||
| Edem sa jamom | Često | |||
| Ispitivanja | Povećane koncentracije kreatinina u krvi | Povremeno | Retko | |
| Povećane koncentracije kreatin-fosfokinaze u krvi | Često | |||
| Smanjene koncentracije kalijuma u krvi | Povremeno | |||
| Povećane koncentracije uree u krvi | Često | |||
| Povećane koncentracije mokraćne kiselina u krvi | Povremeno | |||
| Povećane koncentracije gamaglutamil tansferaza | Povremeno | |||
| Smanjenje telesne mase | Povremeno | |||
| Povećanje telesne mase | Povremeno |
Prijavljeni su pojedinačni slučajevi rabdomiolize vremenski povezani sa primenom antagonista angiotenzin II receptora. Pojedinačni slučajevi ekstrapiramidalnog sindroma prijavljeni su kod pacijenata koji su lečeni amlodipinom.
Prijavljivanje neželjenih reakcija
Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):
Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd
Republika Srbija
fax: +381 (0)11 39 51 131
website: www.alims.gov.rs
e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs
Simptomi
Ne postoje podaci o predoziranju kombinacijom olmesartanmedoksomil/amlodipin. Najverovatnija manifestacija predoziranja olmesartanmedoksomilom su hipotenzija i tahikardija; može doći do bradikardije u slučaju parasimpatičke (vagalne) stimulacije. Može se očekivati da će predoziranje amlodipinom dovesti do prekomerne periferne vazodilatacije sa izraženom hipotenzijom i moguće refleksnom tahikardijom. Prijavljena je izražena i potencijalno produžena sistemska hipotenzija, uključujući i šok sa fatalnim ishodom.
Nekardiogeni plućni edem retko je prijavljen kao posledica predoziranja amlodipinom. Može se manifestovati odloženim početkom (24-48 sati nakon ingestije) i zahtevati respiratornu podršku. Rane mere oživljavanja (uključujući zadržavanje tečnosti) za održavanje perfuzije i srčanog minutnog volumena mogu biti precipitirajući faktori.
Lečenje
Ako je do predoziranja došlo nedavno, može se razmotriti ispiranje želuca. Kod zdravih ispitanika je pokazano da primena aktivnog uglja neposredno ili do 2 sata nakon uzimanja amlodipina značajno smanjuje resorpciju amlodipina.
Klinički značajna hipotenzija usled predoziranja lekom DUOPRESINN zahteva aktivno praćenje kardiovaskularnog sistema, uključujući pažljivo praćenje funkcije srca i pluća, podizanje ekstremiteta i praćenje zapremine tečnosti u cirkulaciji i izlaz urina. Vazokonstriktor može biti koristan u obnavljanju vaskularnog tonusa i krvnog pritiska, pod uslovom da nema kontraindikacija za njegovu upotrebu. Intravenska primena kalcijum-glukonata može biti koristan u poništavanju efekata blokade kalcijumskih kanala.
Budući da se amlodipin u velikoj meri vezuje za protein plazme, dijaliza verovatno neće biti od koristi. Nema podataka koji se odnose na mogućnost uklanjanja olmesartana dijalizom.
Farmakološki podaci - DUOPRESINN 20mg+5mg
Farmakoterapijska grupa: Lekovi koji deluju na renin-angiotenzin sistem; antagonisti angiotenzin II i blokatori kalcijumskih kanala
ATC šifra: C09DB02
Mehanizam dejstva
Lek DUOPRESINN je kombinacija antagonista angiotenzin II receptora, olmesartanmedoksomila, i blokatora kalcijumskih kanala, amlodipin besilata. Kombinacija ovih aktivnih supstanci ima dodatno antihipertenzivno dejstvo, smanjujući krvni pritisak u većoj meri nego što to može bilo koja komponenta samostalno.
Klinička efikasnost i bezbednost
Olmesartanmedokoimil/amlodipin
U osmonedeljnoj, dvostruko slepoj, randomizovanoj, placebo kontrolisanoj studiji faktorskog dizajna na 1940 pacijenata (71% bela rasa i 29% pacijenata koji nisu bela rasa), lečenje svakom kombinovanom dozom olmesartanmedoksomil/amlodipina rezultiralo je znatno većim smanjenjem dijastolnog i sistolnog krvnog pritiska u odnosu na odgovarajuće komponente monoterapije. Srednja promena sistolnog/dijastolnog krvnog pritiska zavisila je od doze: -24/-14 mm Hg (20mg/5mg kombinacija), -25/-16 mmHg (40mg/5mg kombinacija) i -30/-19mm Hg (40 mg/10 mg kombinacija).
Olmesartanmedoksomil/amlodipin 40mg/5mg smanjio je sistolni/dijastolni krvni pritisak u sedećem položaju za dodatnih 2,5/1,7 mmHg u odnosu na olmesartanmedoksomil/amlodipin 20 mg/5 mg. Slično tome,
olmesartanmedoksomil/amlodipin 40mg/10mg smanjio je sistolni/dijastolni krvni pritisak u sedećem položaju za dodatnih 4,7/3,5 mmHg u odnosu na olmesartanmedoksomil / amlodipin 40 mg/5 mg.
Procenat pacijenata koji su postigli ciljanu vrednost krvnog pritiska (<140/90 mmHg za ne-dijabetičare i
<130/80 mmHg za dijabetičare) iznosio je 42,5%, 51,0% odnosno 49,1% za olmesartanmedoksomil / amlodipin 20 mg/5 mg, 40 mg/5 mg i 40 mg/10 mg.
Veći deo antihipertenzivnog dejstva kombinacije olmesartanmedoksomil/amlodipin generalno je postignut tokom prve 2 nedelje terapije.
Druga dvostruko slepa, randomizovana, placebo kontrolisana studija procenila je efikasnost dodavanja amlodipina u lečenju kod pacijenata bele rase čiji je krvni pritisak bio neadekvatno kontrolisan tokom 8 nedelja monoterapije sa 20 mg olmesartanmedoksomila.
Kod pacijenata koji su nastavili da primaju samo 20 mg olmesartanmedoksomila, sistolni/dijastolni pritisak se smanjio za -10,6/ -7,8 mmHg nakon sledećih 8 nedelja. Dodavanje 5 mg amlodipina u toku 8 nedelja rezultiralo je smanjenjem sistolnog/dijastolnog krvnog pritiska od -16 2/-10 6 mmHg (p = 0,0006).
Procenat pacijenata koji su postigli ciljani krvni pritisak (<140/90 mmHg za ne-dijabetičare i <130/80 mmHg za dijabetičare) bio je 44,5% za kombinaciju od 20 mg/5 mg u poređenju sa 28,5% za 20 mg olmesartanmedoksomil.
Dalja studija procenila je dodavanje različitih doza olmesartanmedoksomila kod pacijenata bele rase čiji krvni pritisak nije bio adekvatno kontrolisan tokom 8 nedelja monoterapije sa 5 mg amlodipina.
Kod pacijenata koji su nastavili da primaju samo 5 mg amlodipina, sistolni/dijastolni krvni pritisak se smanjio za -9,9/ -5,7 mmHg nakon dodatnih 8 nedelja. Dodavanje 20 mg olmesartan medoksimila rezultiralo je smanjenjem sistolnog/dijastolnog krvnog pritiska od -15,3/-9,3 mmHg a dodavanje 40 mg olmesartanmedoksomila rezultiralo je smanjenjem sistolnog/dijastolnog krvnog pritiska od -16,7/-9,5 mmHg (p < 0,0001).
Procenat pacijenata koji su postigli ciljane vrednosti krvnog pritiska (<140/90 mmHg za osobe koje nisudijabetičari i <130/80 mmHg za dijabetičare) bio je 29,9% za grupu koja je nastavila da prima samo 5 mg amlodipina, 53,5% za olmesartanmedoksomil/amlodipin 20 m/5 mg i 50,5% za olmesartan medoksomil/amlodipin 40 mg/5 mg.
Nisu dostupni podaci iz randomizovanih studija kod pacijenata kod kojih hipertenzija nije kontrolisana, koje upoređuju upotrebu kombinovane terapije olmesartanmedoksomil/amlodipin u srednjoj dozi u odnosu na eskalaciju monoterapije amlodipinom ili olmesartanom u najvišoj dozi.
Tri sprovedene studije potvrdile su da se efekat snižavanja krvnog pritiska kombinacijom olmesartanmedoksomil/amlodipin jednom dnevno održavao tokom doznog intervala od 24 sata, sa odnosima najnižih i najviših vrednosti od 71% do 82% za sistolni i dijastolni odgovor i sa 24-časovnom efikasnošću potvrđenom ambulantnim praćenjem krvnog pritiska.
Antihipertenzivno dejstvo kombinacije olmesartanmedoksomil/amlodipin bilo je slično bez obzira na starost i pol, i bilo je slično kod pacijenata sa i bez dijabetesa.
U dve otvorene, nerandomizovane studije dokazana je trajna efikasnost primenom olmesartanmedoksomil/ amlodipina 40 mg/5 mg tokom jedne godine za 49 - 67% pacijenata.
Olmesartanmedoksomil (aktivna supstanca leka DUOPRESINN)
Olmesartanmedoksomil komponenta leka DUOPRESINN je selektivni antagonist angiotenzin II receptora tip 1 (AT1). Olmesartanmedoksomil se brzo pretvara u farmakološki aktivan metabolit, olmesartan. Angiotenzin
II je primarni vazoaktivni hormon renin-angiotenzin-aldosteron sistema i igra značajnu ulogu u
patofiziologiji hipertenzije. Efekti angiotenzina II uključuju vazokonstrikciju, stimulaciju sinteze i oslobađanje aldosterona, srčanu stimulaciju i bubrežnu reapsorpciju natrijuma. Olmesartan blokira vazokonstriktorne efekte i efekte lučenja aldosterone, blokirajući vezivanje angiotenzina II za AT1 receptor u tkivima, uključujući vaskularne glatke mišiće i nadbubrežnu žlezdu. Delovanje olmesartana je nezavisno od izvora ili puta sinteze angiotenzina II. Selektivni antagonizam receptora angiotenzina II (AT1) pomoću olmesartana dovodi do povećanja koncentracije renina u plazmi i koncentracije angiotenzina I i II, i određenog smanjenja koncentracije aldosterona u plazmi.
Kod hipertenzije, olmesartanmedoksomil uzrokuje dozno zavisno, dugotrajno sniženje arterijskog krvnog pritiska. Nije bilo dokaza o hipotenziji nakon primene prve doze, tahifilakse tokom dugotrajne terapije ili povratne pojačane hipertenzije nakon naglog prekida terapije.
Doziranje olmesartanmedoksomila jednom dnevno obezbeđuje efikasno i ujednačeno sniženje krvnog pritiska u periodu od 24 sata. Doziranje jednom dnevno izaziva slično sniženje krvnog pritiska kao i doziranje dva puta na dan pri istom iznosu ukupne dnevne doze.
Kontinuiranom terapijom, maksimalno smanjenje krvnog pritiska se postiže za 8 nedelja od početka terapije, iako se znatan efekat snižavanja krvnog pritiska može videti nakon 2 nedelje terapije.
Uticaj olmesartanmedoksomila na mortalitet i morbiditet još nije poznat.
Studija ROADMAP (engl. Randomised Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention) je sprovedena na 4447 pacijenata sa dijabetesom tip 2, normalnom albuminurijom i sa još najmanje jednim dodatnim kardiovaskularnim faktorom rizika. Ovom studijom je ispitivano da li terapija olmesartanom može dovesti do odlaganja pojave mikroalbuniruije. Tokom medijane vremena praćenja od 3,2 godine, pacijenti su primali ili olmesartan ili placebo, uz druge dodatne antihipertenzivne lekove, osim ACE inhibitora ili blokatora angiotenzin II receptora .
Za primarni parametar praćenja studije dokazano je značajno smanjenje rizika u vremenu do pojave mikroalbuminurije, u korist olmesartana. Nakon regulacije razlika u krvnom pritisku, smanjenje rizika nije više bilo statistički značajno. Kod 8,2% (178 od 2160) pacijenata u grupi koja je primala olmesartan i kod 9,8% (210 od 2139) u grupi koja je primala placebo došlo je do razvoja mikroalbuminurije.
Kao sekundarni parametri praćenja, kardiovaskularni događaji zabeleženi su kod 96 pacijenata (4,3%) koji su primali olmesartan i kod 94 pacijenta (4,2%) koji su primali placebo. Učestalost kardiovaskularnog mortaliteta je bila veća u grupi koja je primala olmesartan u poređenju sa grupom koja je primala placebo (15 pacijenata (0,7%) prema 3 pacijenta (0,1%)), uprkos sličnim stopama za nefatalni moždani udar (14 pacijenta (0,6%) prema 8 pacijenata (0,4%)), nefatalni infarkt miokarda (17 pacijenata (0,8%) prema 26 pacijenata
(1,2%)) i mortalieta koji nije kardiovaskularne prirode (11 pacijenta (0,5%) prema 12 pacijenta (0,5%)). Ukupni mortalitet pri primeni olmesartana je bio brojčano veći (26 pacijenata (1,2%) prema 15 pacijenta (0,7%), uglavnom usled povećanog broja fatalnih kardiovaskularnih događaja.
Studija ORIENT (engl. Olmesartan Reducing Incidence of End-stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy Trial) ispitivala je efekat olmesartana na bubrežne i kardiovaskularne ishode kod 577 randomizovano izabranih Japanaca i Kineza sa dijabetesom tipa 2 i očitom nefropatijom. Tokom medijane perioda praćenja od 3,1 godine pacijenti su primali olmesartan ili placebo, uz druge dodatne antihipertenzivne lekove, uključujući i ACE inhibitore.
Složeni primarni parametar praćenja (vreme do prvog događaja udvostručenja koncentracije kreatinina u serumu, krajni stadijum bolesti bubrega, smrtni ishod usled svih uzroka) se ispoljio kod 116 pacijenata u grupi koja je primala olmesartan (41,1%) kao i kod 129 pacijenata u grupi koja je primala placebo (45,4%) (HR 0,97 (95% CI 0,75 do 1,24); p=0,791). Složeni sekundarni kardiovaskularni parametar praćenja se ispoljio kod 40 pacijenata koji su primali olmesartan (14,2%) kao i kod 53 pacijenta koji su primali placebo (18,7%). Ovaj složeni kardiovaskularni parametar praćenja je uključivao kardiovaskularnu smrt kod 10 pacijenata (3,5%) koji su primali olmesartan u odnosu na 3 pacijenta (1,1%) koji su primali placebo, ukupni mortalitet je bio je 19 (6,7%) prema 20 (7,0%), nefatalni moždani udar 8 (2,8%) u odnosu na 11 (3,9%) i
nefatalni infarkt miokarda 3 (1,1%) prema 7 (2,5%), pacijenata.
Amlodipin (aktivna supstanca leka DUOPRESINN)
Amlodipin komponenta leka DUOPRESINN je blokator kalcijumskih kanala koji inhibira transmembranski influks jona kalcijuma kroz potencijalno zavisne kanale tipa L u srce i glatke mišiće. Eksperimentalni podaci pokazuju da se amlodipin vezuje i za mesta vezivanja za dihidropiridin i ne-dihidropiridin. Amlodipin je relativno selektivan u krvnim sudovima, sa većim efektom na vaskularne glatke mišićne ćelije nego na ćelije srčanog mišića. Antihipertenzivni efekat amlodipina proizilazi iz direktnog relaksantnog efekta na arterijske glatke mišiće, što dovodi do smanjenja perifernog otpora, a time i krvnog pritiska.
Kod pacijenata sa hipertenzijom amlodipin izaziva dugotrajno dozno zavisno smanjenje arterijskog krvnog pritiska. Nije bilo dokaza o hipotenziji nakon primene prve doze, tahifilaksiji tokom dugotrajnog lečenja ili rebound hipertenziji nakon naglog prekida terapije.
Nakon primene terapijskih doza kod pacijentima sa hipertenzijom, amlodipin efikasno smanjuje krvni pritisak u ležećem, sedećem i stojećem položaju. Hronična upotreba amlodipina nije povezana sa značajnim promenama u srčanom ritmu ili nivou kateholamina u plazmi. Kod pacijenata sa hipertenzijom sa normalnom funkcijom bubrega, terapijske doze amlodipina smanjuju vaskularni otpor bubrega i povećavaju brzinu glomerularne filtracije i efikasan protok bubrežne plazme, bez promene frakcije filtracije ili proteinurije.
Hemodinamske studije i kontrolisane kliničke studije zasnovane na rezultatima testa opterećenja kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom (NYHA II-IV) pokazale su da amlodipin ne dovodi do kliničkog pogoršanja kada je određivana podnošljivost fizičke aktivnosti, ejekciona frakcija leve komore i klinička simptomatologija.
Placebo kontrolisana klinička studija (PRAISE) koja je osmišljena za procenu pacijenata sa insuficijencijom srca (NYHA III-IV) koji su dobijali digoksin, diuretike i ACE inhibitore, pokazala je da primena amlodipina nije dovela do povećanja rizika od mortaliteta ili kombinovano mortaliteta i morbiditeta kod pacijenata sa srčanom isuficijencijom.
U dugotrajnoj placebo-kontrolisanoj studiji (PRAISE-2) sa primenom amlodipina kod pacijenata sa insuficijencijom srca (NYHA III-IV) bez kliničkih simptoma ili objektivnih pokazatelja za ishemijsku bolest, a koji su bili na terapiji ACE inhibitorima, digitalisu i diureticima, amlodipin nije imao uticaja na ukupni kardiovaskularni mortalitet. U ovoj populaciji pacijenata amlodipin je čak bio povezan sa učestalijom pojavom plućnog edema uprkos tome što nije bilo značajnih razlika u učestalosti pogoršanja srčane insuficijencije u poređenju sa placebom.
Studija prevencije srčanog napada (ALLHAT studija)
Randomizovana, dvostruko slepa, studija morbiditeta-mortaliteta, koja je nazvana ALLHAT (eng. Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) je sprovedena da bi se poredili efekti novijih terapija: amlodipina 2,5-10 mg/d (blokator kalcijumskih kanala) ili lisinoprila 10-40 mg/d (ACE-inhibitor) kao terapije prvog izbora, u odnosu na efekat tiazidnog diuretika, hlortalidona u dozi od 12,5-25 mg/d u blagoj do umereno teškoj hipertenziji.
Ukupno 33357 pacijenata sa hipertenzijom starosti 55 godina ili više, randomizovani su da primaju određenu terapiju i praćeni oko 4,9 godina. Pacijenti su imali bar jedan dodatni CHD faktor rizika, uključujući: prethodni infarkt miokarda ili moždani udar (pre više od 6 meseci od počinjanja studije) ili dokumentovan još neki aterosklerotski CVD (sveukupno 51,5%), dijabetes tip 2 (36,1%),HDL-C<35 mg/dL (11,6%), hipertrofiju leve komore utvrđenu EKG-om ili ehokardiografijom (20,9%), pušenje (21,9%).
Primarni parametar praćenja studije bili su kombinacija fatalne CHD ili nefatalnog infarkta miokarda. Nije bilo statistički značajne razlike između amlodipina i hlortalidona kada su u pitanju primarni parametri praćenja studije: RR 0,98 95% CI (0,90-1,07) p=0,65. Među sekundarnim parametrima praćenja, učestalosti srčane insuficijencije (komponenta komozitnog kombinovanog kardiovaskularnog parametra praćenja) bila
je značajno viša u grupi pacijenata koja je primala amlodipin u odnosu na hlortalidon (10,2% vs. 7,7%, RR 1,38, 95% CI [1,25-1,52] p<0,001). Ipak, nije bilo statistički značajne razlike između amlodipina i hlortalidona kada je u pitanju sveukupna smrtnost. RR 0,96 95%CI [0,89-1,02] p=0,20.
Ostale informacije:
Dve velike randomizovane, kontrolisane studije (ONTARGET (engl. ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (engl. The Veterans Affairs Nephropathyin Diabetes)) ispitivale su primenu kombinacije ACE inhibitora sa blokatorom angiotenzin II receptora.
ONTARGET je studija koja je sprovedena kod pacijenata koji su imali kardiovaskularna ili cerebrovaskularna oboljenja u anamnezi, ili dijabetes melitus tipa 2 uz dokazano oštećenje ciljanih organa. VA NEPHRON-D je studija sprovedena kod pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2 i dijabetesnom nefropatijom.
Ove studije nisu pokazale nikakav značajan povoljan uticaj na bubrežne i/ili kardiovaskularne ishode i smrtnost, ali je uočen povećani rizik od nastanka hiperkalemije, akutnog oštećenja bubrega i/ili hipotenzije u poređenju sa primenom monoterapije. S obzirom na njihova slična farmakodinamska svojstva, ovi rezultati su relevantni i za druge ACE inhibitore i blokatore receptora angiotenzina II.
ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora se zbog toga ne smeju istovremeno primenjivati kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.
ALTITUDE (engl. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je studija dizajnirana za procenu koristi od dodavanja aliskirena standardnoj terapiji ACE inhibitorom ili blokatorom angiotenzin II receptora kod pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2 i hroničnim oboljenjem bubrega, kardiovaskularnim oboljenjem ili oboje. Ispitivanje je prekinuto ranije nego što je planirano zbog povećanog rizika od neželjenog ishoda. I kardiovaskularna smrt i moždani udar su se brojčano češće javljali u grupi koja je primala aliskiren nego u onoj koja je primala placebo. Neželjena dejstva kao i ozbiljna neželjena dejstva od značaja (hiperkalemija, hipotenzija i disfunkcija bubrega) bili su učestalije zabeleženi u grupi koja je dobijala aliskiren nego u onoj koja je dobijala placebo.
Olmesartanmedoksomil/amlodipin
Nakon oralnog uzimanja kombinacije olmesartanmedoksomila/amlodipin, pik plazma koncentracije olmesartana i amlodipina dostižu se za 1,5-2 sata, odnosno 6-8 sati. Brzina i stepen apsorpcije dve aktivne supstance iz olmesartanmedoksomil/amlodipine kombinacije su ekvivalentni brzini i obimu apsorpcije nakon unosa ove dve komponente iz odvojenih tableta. Hrana ne utiče na bioraspoloživost leka DUOPRESINN.
Olmesartanmedoksomil (aktivna supstanca leka DUOPRESINN)
Resorpcija i distribucija
Olmesartanmedoksomil je prolek. Brzo se konvertuje u farmakološki aktivan metabolit olmesartan putem esteraza iz sluzokože creva i portalne krvi tokom resorpcije iz gastrointestinalnog trakta. Nije utvrđen nepromenjeni olmesartanmedoksomil niti deo bočnog lanca medoksomil u plazmi i izlučevinama. Srednja apsolutna bioraspoloživost olmesartana u obliku tablete iznosi 25,6%.
Srednja vrednost maksimalne koncentracije u plazmi (Cmax) olmesartana se dostiže u roku od 2 sata nakon oralne doze olmesartanmedoksomila. Koncentracije olmesartana u plazmi se povećavaju skoro linearno sa povećanjem pojedinačne oralne doze do oko 80mg.
Hrana ima minimalan efekat na bioraspoloživost olmesartana i zato se olmesartanmedoksomil može koristiti sa hranom ili bez nje.
Nisu primećene klinički značajne razlike među polovima u farmakokinetici olmesartana.
Olmesartan se u velikom stepenu vezuje za proteine plazme (99,7%), ali je nizak potencijal za klinički značajne interakcije između olmesartana i drugih istovremeno datih lekova koji poseduju veliki potencijal vezivanja za proteine plazme (što je potvrđeno odsustvom klinički značajnih interakcija između olmesartanmedoksomila i varfarina). Zanemarljivo je vezivanje olmesartana za krvne ćelije. Srednja vrednost volumena distribucije nakon intravenske primene je mala (16-29 L).
Biotransformacija i eliminacija
Ukupni klirens iz plazme iznosi 1,3 L/h (CV, 19%) i relativno je spor u poređenju sa protokom krvi kroz jetru (oko 90 L/h). Nakon primene pojedinačne doze 14C-obeleženog olmesartanmedoksomila, 10-16% unesene radioaktivnosti je bilo izlučeno urinom (ogromna većina u toku 24 sata od primene leka), a ostatak detektovane radioaktivnosti je bio izlučen fecesom. Na osnovu sistemske raspoloživosti od 25,6% može se izračunati da se resorbovani olmesartan eliminiše putem bubrega (oko 40%) i hepatobilijarnom ekskrecijom (oko 60%). Sva izmerena radioaktivnost je identifikovana kao olmesartan. Nije zabeležen nijedan drugi značajan metabolit. Enterohepatičko kruženje olmesartana je minimalno. S obzirom na to da se velika količina olmesartana izlučuje putem žuči, primena leka kod pacijenata sa bilijarnom opstrukcijom je kontraindikovana (videti odeljak 4.3).
Terminalno poluvreme eliminacije olmesartana varira između 10 i 15 sati nakon višestrukog oralnog doziranja. Stanje ravnoteže se dostiže nakon prvih nekoliko doza i nije zabeleženo dalje nakupljanje posle 14 dana ponovljenog doziranja. Bubrežni klirens je iznosio oko 0,5-0,7 L/h i bio je nezavisan od doze.
Interakcije sa drugim lekovima
Sekvestrant žučnih kiselina - holesevelam:
Istovremena upotreba 40 mg olmesartanmedoksomila i 3750 mg holesevelam-hidrohlorida kod zdravih ispitanika dovela je do smanjenja Cmax za 28% i smanjenja vrednosti PIK za 39% kod olmesartana. Manji uticaj, smanjenje vrednosti Cmax za 4% i smanjenje vrednosti PIK za 15% zapažen je u slučaju kada je olmesartanmedoksomil dat 4 h pre holesevelam-hidrohlorida. Poluvreme eliminacije olmesartana skraćeno je za 50-52% bez obzira da li je dat 4 h pre holesevelam-hidrohlorida ili istovremeno sa njim (videti odeljak 4.5).
Amlodipin (aktivna supstanca leka DUOPRESINN)
Resorpcija i distribucija
Nakon oralne primene terapijskih doza, amlodipin se dobro resorbuje i postiže maksimalne koncentracije u krvi 6-12 sati posle primene. Procenjena apsolutna bioraspoloživost je od 64-80%. Volumen distribucije je oko 21 L/kg. In vitro studije su pokazale da je oko 97,5% amlodipina u cirkulaciji vezano za proteine plazme.
Istovremeni unos hrane ne utiče na resorpciju amlodipina. Biotransformacija i eliminacija
Terminalno poluvreme eliminacije amlodipina je 35-50 sati, i održava se pri doziranju jednom dnevno. Amlodipin se obimno metaboliše u jetri do neaktivnih metabolita, a 10% nepromenjenog leka i 60% metabolita se izlučuje mokraćom.
Olmesartanmedoksomil i amlodipin (aktivna supstanca leka DUOPRESINN)
Posebne populacije
Pedijatrijska populacija (mlađi od 18 godina)
Nema dostupnih farmakokinetičkih podataka kod pedijatrijskih pacijenata.
Starije osobe (65 godina ili stariji)
Kod pacijenata sa hipertenzijom, PIK pri stanju ravnoteže je bio povećan za oko 35% kod starijih pacijenata (65-75 godina starosti) i za oko 44% kod veoma starih pacijenata (≥ 75 godina starosti) u poređenju sa mlađom populacijom (videti odeljak 4.2). Ovo može delimićno da bude povezano sa smanjenjem funkcije bubrega kod ove grupe pacijenata. Preporučeni režim doziranja za starije ljude je, međutim, isti, mada pri povećavanju doze treba biti oprezan.
Vreme za koje se postižu maksimalne koncentracije amlodipina u plazmi je jednako kod starijih i mlađih osoba. Klirens amlodipina pokazuje tendenciju smanjivanja sa posledičnim povećanjem PIK i produžavanjem poluvremena eliminacije kod starijih osoba. Povećanja PIK-a i poluvremena eliminacije kod pacijenata sa kongestivnom insuficijencijom srca su bila prema očekivanjima za starosnu grupu ispitivanih pacijenata (videti odeljak 4.4).
Oštećenje funkcije bubrega
Kod pacijenata sa oštećenjem bubrega, PIK olmesartana pri stanju ravnoteže je bio povećan za 62%, 82% odnosno 179% kod pacijenata sa blagim, srednjim, odnosno teškim oštećenjem bubrega, u poređenju sa zdravim osobama u kontrolnoj grupi (videti odeljke 4.2, 4.4).
Amlodipin se u velikoj meri metaboliše u neaktivne metabolite. Deset posto supstance se nepromenjeno izlučuje urinom. Promene u koncentraciji amlodipina u plazmi nisu u korelaciji sa stepenom oštećenja funkcije bubrega. Kod ovih pacijenata, amlodipin se može primenjivati u normalnim dozama. Amlodipin se ne može dijalizirati.
Oštećenje funkcije jetre
Nakon primene pojedinačne oralne doze, vrednosti PIK olmesartana su bile 6% veće kod pacijenata sa blagim oštećenjem funkcije jetre, odnosno 65% veće kod pacijenata sa umerenim oštećenjem funkcije jetre, nego kod odgovarajućih zdravih osoba u kontrolnoj grupi. Dva sata nakon primene doze, nevezana frakcija olmesartana kod zdravih osoba iznosila je 0,26%, kod pacijenata sa blagim oštećenjem funkcije jetre 0,34% i kod pacijenata sa umerenim oštećenjem funkcije jetre 0,41%. Nakon ponovljenog doziranja kod pacijenata sa umerenim oštećenjem funkcije jetre, srednja vrednost PIK je opet bila oko 65% veća nego kod odgovarajućih zdravih osoba u kontrolnoj grupi. Srednje vrednosti Cmax su bile slične kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre i kod zdravih osoba. Olmesartanmedoksomil nije procenjivan kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljke 4.2 i 4.4).
Dostupni su veoma ograničeni klinički podaci o primeni amlodipina kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre. Klirens amlodipina se smanjuje i poluživot se produžava kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre, što rezultira povećanjem PIK za oko 40% - 60% (videti odeljke 4.2, 4.4).
Farmaceutski podaci - DUOPRESINN 20mg+5mg
Jezgro:
celuloza, mikrokristalna; kroskarmeloza-natrijum;
silicijum-dioksid, koloidni, bezvodni; magnezijum-stearat.
Film:
polivinil alkohol; makrogol 3350; talk;
titan-dioksid (E171);
gvožđe-oksid, crveni (E172) (samo za film tablete od 40 mg/10 mg);
gvožđe-oksid, žuti (E172) (samo za film tablete od 40 mg/5 mg i 40 mg/10 mg).
Unutrašnje pakovanje je Al/Al (OPA-AL-PVC/Al) blister koji sadrži 15 film tableta.
Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze 2 blistera (ukupno 30 film tableta) i Uputstvo za lek.
