Lek Oprymea SR je indikovan kod odraslih za lečenje znakova i simptoma idiopatske Parkinsonove bolesti, kao monoterapija (bez levodope) ili u kombinaciji sa levodopom, npr. tokom trajanja ove bolesti, pa sve do kasnijeg stadijuma kada dejstvo leka levodopa prestaje ili postane nepostojano i dolazi do fluktuacija terapijskog dejstva (kraj doze ili fluktuacije perioda delovanja i perioda prestanka delovanja-„on-off“ fluktuacije).

Način primene

Oprymea SR tablete sa produženim oslobađanjem predstavljaju oralnu formulaciju pramipeksola koji se uzima jednom dnevno.

Početna terapija

Doze treba povećavati postepeno od početne doze od 0,26 mg baze (0,375 mg soli) dnevno i zatim povećavati na svakih 5–7 dana. Dozu treba titrirati tako da dostigne maksimalno terapijsko dejstvo, pod uslovom da kod pacijenata ne dođe do pojave neželjenih dejstava i netolerancije.

Ako je neophodno dodatno povećavanje, dnevnu dozu treba povećavati za 0,52 mg baze (0,75 mg soli) u nedeljnim intervalima do maksimalne doze od 3,15 mg baze (4,5 mg soli) dnevno. Međutim, mora se imati u vidu da se incidenca somnolencije povećava sa dozama većim od 1,05 mg baze (1,5 mg soli) dnevno (videti odeljak 4.8).

Pacijenti koji već uzimaju tablete Oprymea mogu se prebaciti na lek Oprymea SR tablete sa produženim oslobađanjem „preko noći“, sa istom dnevnom dozom. Nakon prelaska na Oprymea SR tablete sa produženim oslobađanjem, doza se može prilagođavati u zavisnosti od terapijskog odgovora pacijenta (videti odeljak 5.1).

Terapija održavanja

Pojedinačna doza pramipeksola treba da bude u opsegu od 0,26 mg baze (0,375 mg soli) do maksimalnih 3,15 mg baze (4,5 mg soli) dnevno. Tokom perioda povećavanja doze u pivot studijama zabeležena je efikasnost sa dnevnim dozama od 1,05 mg baze (1,5 mg soli). Dalja prilagođavanja doze treba vršiti na osnovu kliničkog odgovora i pojave neželjenih reakcija. U kliničkim ispitivanjima približno 5% pacijenata je lečeno dozama manjim od 1,05 mg baze (1,5 mg soli). U poodmaklim stadijumima Parkinsonove bolesti doze pramipeksola veće od 1,05 mg baze (1,5 mg soli) dnevno mogu biti korisne kod pacijenta kada se planira smanjenje doze levodope. Preporučuje se da se doza leka levodopa smanjuje i tokom povećavanja doze i tokom terapije održavanja lekom Oprymea SR, zavisno od individualnog odgovora svakog pacijenta (videti odeljak 4.5).

Propuštena doza

Kada se propusti unos doze, lek Oprymea SR tablete sa produženim oslobađanjem treba uzeti u roku od 12 sati nakon redovnog predviđenog vremena. Nakon 12 sati, propuštenu dozu treba izostaviti, a sledeću dozu treba uzeti narednog dana, u sledeće redovno vreme prema rasporedu.

Prekid terapije

Nagli prekid dopaminergičke terapije može da dovede do razvoja neuroleptičkog malignog sindroma. Pramipeksol treba postepeno smanjivati sa stopom od 0,52 mg baze (0,75 mg soli) dnevno, dok se dnevna doza ne smanji na 0,52 mg baze (0,75 mg soli). Nakon toga dozu bi trebalo smanjivati za 0,26 mg baze (0,357 mg soli) dnevno (videti odeljak 4.4).

Pacijenti sa oštećenjem renalne funkcije

Eliminacija pramipeksola zavisi od renalne funkcije. Savetuje se sledeća šema doziranja:

Pacijentima sa klirensom kreatinina iznad 50 mL/min ne mora da se smanjuje dnevna doza ni učestalost doziranja.

Kod pacijenata sa klirensom kreatinina između 30 i 50 mL/min, terapiju bi trebalo započeti lekom Oprymea SR, tabletama sa produženim oslobađanjem od 0,26 mg, svakog drugog dana. Treba biti oprezan i pažljivo proceniti terapijski odgovor i toleranciju, pre povećanja dnevne doze nakon jedne nedelje. Ako je neophodno dalje povećavanje, dozu treba povećavati za 0,26 mg baze pramipeksola u nedeljnim intervalima do maksimalne doze od 1,57 mg baze pramipeksola (2,25 mg soli) dnevno.

Ne preporučuje se terapija tabletama Oprymea SR sa produženim oslobađanjem kod pacijenata sa klirensom kreatinina ispod 30 mL/min zato što nema dostupnih podataka za ovu populaciju pacijenata. Treba razmotriti primenu tableta Oprymea.

Ako tokom terapije održavanja dođe do slabljenja bubrežne funkcije, treba postupati u skladu sa prethodno navedenim preporukama.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre

Prilagođavanje doze kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre nije neophodno zato što se približno 90% resorbovane aktivne supstance izlučuje putem bubrega. Međutim, potencijalan uticaj hepatičke insuficijencije na farmakokinetiku leka Oprymea SR nije ispitivan.

Pedijatrijska populacija

Efikasnost leka Oprymea SR i njegova bezbednost kod dece mlađe od 18 godina nisu utvrđene. Nema relevantne primene tableta Oprymea SR sa produženim oslobađanjem u pedijatrijskoj populaciji kod Parkinsonove bolesti.

Način primene

Tablete se moraju progutati cele sa vodom i ne smeju se žvakati, deliti niti mrviti. Tablete mogu da se uzimaju sa hranom ili bez nje i moraju da se uzimaju svakoga dana u približno isto vreme.

Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju pomoćnu supstancu (videti odeljak 6.1).

Kada se lek Oprymea SR propisuje pacijentima sa Parkinsonovom bolešću i oštećenjem bubrežne funkcije, preporučuje se smanjenje doze u skladu sa odeljkom 4.2.

Halucinacije

Poznato je da se kao neželjeno dejstvo terapije agonistima dopamina i levodopom javljaju halucinacije.

Pacijente treba upozoriti da može doći do halucinacija (uglavnom vizuelnih).

Diskinezija

U uznapredovalom stadijumu Parkinsonove bolesti, u kombinaciji sa levodopom, može doći do diskinezije tokom početne titracije leka Oprymea SR. Ako do nje dođe, treba smanjiti dozu levodope.

Distonija

Aksijalna distonija, uključujući antecollis, camptocormiu i pleurothotonus (Pisa sindrom) se povremeno javljala kod pacijenata sa Parkinsonovom bolešću nakon početka terapije ili povećanja doze pramipeksola. Iako distonija može biti simptom Parkinsonove bolesti, simptomi kod ovih pacijenata su se poboljšali nakon smanjenja doze ili obustave pramipeksola. Ako se distonija javi, trebalo bi preispitati režim doziranja dopaminergičkih lekova i razmotriti prilagođavanje doze pramipeksola.

Epizode naglog padanja u san i somnolencija

Primena pramipeksola je bila povezana sa somnolencijom i epizodama iznenadnog padanja u san, posebno kod pacijenata sa Parkinsonovom bolešću. Povremeno je zabeleženo iznenadno padanje u san tokom dnevnih aktivnosti, u nekim slučajevima bez svesti o tome ili znakova upozorenja. Pacijenti o ovome moraju biti obavešteni i treba ih savetovati da obrate pažnju dok upravljaju vozilom ili rukuju mašinama tokom terapije lekom Oprymea SR. Pacijenti kod kojih se javila somnolencija i/ili epizode iznenadnog napada sna ne smeju upravljati vozilom ili rukovati mašinama. Osim toga treba razmotriti smanjenje doze ili prekid terapije.

Treba biti posebno oprezan kada pacijenti uzimaju druge sedative ili alkohol u kombinaciji sa pramipeksolom, zbog mogućih aditivnih dejstava (videti odeljke 4.5, 4.7 i 4.8).

Poremećaji kontrole nagona

Kod pacijenata treba redovno pratiti pojavu poremećaja kontrole impulsa. Pacijente i osobe koje o njima brinu treba informisati o bihevioralnim simptomima poremećaja kontrole impulsa, uključujući patološko kockanje, povećan libido, hiperseksualnost, kompulsivno trošenje ili kupovanje, prejedanje i kompulsivno jedenje, koji mogu da se jave kod pacijenata na terapiji agonistima dopamina, uključujući i lek Oprymea SR. Ako se razviju simptomi, treba razmotriti smanjenje doze/postepeni prekid terapije.

Manija i delirijum

Pacijente treba redovno pratiti zbog mogućnosti pojave simptoma manije ili delirijuma. Pacijente i osobe koje brinu o njima treba upoznati sa mogućnošću pojave navedenih simptoma kod upotrebe pramipeksola. Ukoliko se simptomi razviju, treba razmotriti smanjenje doze ili ukidanje terapije pramipeksolom.

Pacijenti sa psihotičnim poremećajima

Pacijente sa psihotičnim poremećajima treba lečiti agonistima dopamina samo ako je potencijalna korist veća od rizika. Treba izbegavati istovremenu primenu antipsihotičnih lekova sa pramipeksolom (videti odeljak 4.5).

Oftamološko praćenje

Preporučuje se oftamološko praćenje u redovnim intervalima ili ako dođe do poremećaja vida.

Teška kardiovaskularna oboljenja

Treba biti oprezan u slučaju teškog kardiovaskularnog oboljenja. Preporučuje se praćenje krvnog pritiska, posebno na početku terapije, zbog opšteg rizika od posturalne hipotenzije povezane sa dopaminergičkom terapijom.

Neuroleptički maligni sindrom

Zabeleženi su simptomi koji ukazuju na neuroleptički maligni sindrom prilikom naglog prekida dopaminergičke terapije (videti odeljak 4.2).

Sindrom obustave agonista dopamina

Da bi se obustavila terapija kod pacijenata sa Parkinsonovom bolešću, dozu pramipeksola treba smanjiti (videti odeljak 4.2). Nemotorni neželjeni efekti mogu se javiti kada se smanjuje doza ili se prestaje sa upotrebom agonista dopamina, uključujući pramipeksol. Simptomi uključuju apatiju, anksioznost, depresiju,

zamor, znojenje i bol koji može biti jak. Pacijente treba informisati o tome pre ukidanja agoniste dopamina i redovno pratiti njihovo stanje. U slučaju trajnih simptoma, može biti neophodno privremeno povećanje doze pramipeksola (videti odeljak 4.8).

Ostaci u stolici

Neki pacijenti su prijavili pojavu ostataka leka u fecesu koji mogu ličiti na netaknute tablete leka Oprymea SR sa produženim oslobađanjem. Ako pacijenti prijave ovakvo opažanje, lekar treba da preispita odgovor pacijenta na terapiju.

Vezivanje za proteine plazme

Pramipeksol se u veoma maloj meri vezuje za proteine plazme (< 20%) i kod ljudi dolazi do neznatne biotransformacije. Prema tome, nije verovatno da će doći do interakcija sa drugim lekovima koji utiču na vezivanje za proteine plazme ili se eliminišu biotransformacijom. Pošto se antiholinergici uglavnom eliminišu biotransformacijom, mogućnost interakcija je ograničena, iako ta interakcija sa antiholinergicima nije ispitivana. Selegilin i levodopa ne utiču na farmakokinetiku pramipeksola.

Inhibitori/kompetitori aktivnog puta eliminacije putem bubrega

Cimetidin smanjuje renalni klirens pramipeksola za približno 34%, verovatno putem inhibicije katjonskog sekretornog transportnog sistema renalnih tubula. Zbog toga, lekovi koji su inhibitori ovog aktivnog puta eliminacije preko bubrega ili se ovim putem eliminišu, kao što su cimetidin, amantadin, meksiletin, zidovudin, cisplatin, kinin i prokainamid mogu da reaguju sa pramipeksolom što dovodi do smanjenog klirensa pramipeksola. Treba razmotriti smanjenje doze pramipeksola kada se ovi lekovi primenjuju istovremeno sa lekom Oprymea SR.

Kombinacija sa levodopom

Kada se lek Oprymea SR daje u kombinaciji sa levodopom, preporučuje se da se doza levodope smanji, a da se doza drugih antiparkinsonika održava na istom nivou dok se povećava doza leka Oprymea SR.

Zbog mogućih aditivnih dejstava, treba savetovati oprez kada pacijenti uzimaju druge sedative ili alkohol u kombinaciji sa pramipeksolom (videti odeljke 4.4, 4.7, 4.8).

Antipsihotici

Treba izbegavati istovremenu primena antipsihotika sa pramipeksolom (videti odeljak 4.4), ako se npr. očekuju antagonistička dejstva.

Trudnoća

Nisu ispitivana dejstva pramipeksola na trudnoću i laktaciju kod ljudi. Pramipeksol nije bio teratogen kod pacova i kunića, ali je bio embriotoksičan kod pacova pri dozama koje su bile toksične za majku (videti odeljak 5.3). Lek Oprymea SR ne treba koristiti tokom trudnoće osim ako je nesumnjivo neophodan, npr. ako potencijalna korist opravdava potencijalni rizik za fetus.

Laktacija

S obzirom na to da terapija pramipeksolom inhibira lučenje prolaktina kod ljudi, očekuje se inhibicija laktacije. Ekskrecija pramipeksola u mleko majke nije bila ispitivana kod žena. Kod pacova je koncentracija radioaktivnosti povezane sa aktivnom supstancom bila veća u mleku majke nego u plazmi.

U odsustvu podataka iz humane populacije, lek Oprymea SR ne treba koristi tokom dojenja. Sa druge strane, ako se njegova upotreba ne može izbeći, treba prekinuti dojenje.

Fertilitet

Nisu sprovođena ispitivanja o uticaju na fertilitet kod ljudi. U ispitivanjima na životinjama, pramipeksol je uticao na estrusni fertilitet kod ženki kako je i očekivano sa agonistima dopamina. Međutim, ova ispitivanja nisu pokazala nikakvo direktno, ni indirektno štetno dejstvo u pogledu fertiliteta kod mužjaka.

Lek Oprymea SR može u značajnoj meri da utiče na sposobnost upravljanja vozilom i rukovanja mašinama. Mogu se javiti halucinacije ili somnolencija.

Pacijenti koji se leče lekom Oprymea SR kod kojih se javi somnolencija i/ili epizode iznenadnog padanja u san, moraju biti obavešteni o tome da se uzdrže od upravljanja vozilom i aktivnosti u kojima smanjena opreznost može da dovede njih ili druge osobe u rizik od ozbiljnih povreda ili smrti (npr. rukovanje mašinama) dok se te epizode i somnolencija ne povuku (videti odeljke 4.4, 4.5 i 4.8).

Na osnovu analiza objedinjenih, placebo-kontrolisanih ispitivanja, koja su uključila ukupno 1778 pacijenata sa Parkinsonovom bolešću koji su dobijali pramipeksol i 1297 pacijenata na placebu, neželjene reakcije na lek su bile često zabeležena u obe grupe. Od toga je kod 67% pacijenata na pramipeksolu i 54% pacijenata na placebu bila zabeležena najmanje jedna neželjena reakcija na lek.

Većina neželjenih reakcija se obično javlja u ranoj terapiji i uglavnom kasnije nestaju čak i kada se nastavi sa terapijom.

U klasifikaciji prema sistemima organa, neželjene reakcije su navedene prema učestalosti (broj pacijenata kod kojih bi se očekivalo da dožive reakciju: veoma često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 do < 1/10), povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100), retko (≥ 1/10000 do < 1/1000), veoma retko (< 1/10000), nepoznate učestalosti (učestalost se ne može proceniti na osnovu raspoloživih podataka).

Najčešća zabeležena neželjena dejstva (≥ 5%) kod pacijenata sa Parkinsonovom bolešću, koja su se češće javila sa terapijom pramipeksolom u odnosu na placebo, bila su mučnina, diskinezija, hipotenzija, vrtoglavica, pospanost, nesanica, konstipacija, halucinacija, glavobolja i zamor. Incidenca somnolencije je bila povećana sa dozama većim od 1,5 mg soli pramipeksola dnevno (videti odeljak 4.2). Neželjeno dejstvo koje se češće javljalo u kombinaciji sa levodopom bila je diskinezija. Na početku terapije može da dođe do hipotenzije, naročito ako se pramipeksol titrira suviše brzo.

1 Ova neželjena dejstva su primećena u post-marketinškom periodu. Sa sigurnošću od 95%, kategorija učestalosti nije veća od povremeno, ali može biti manja. Precizna procena učestalosti nije moguća

zato što se ova neželjena dejstva nisu javila u bazi podataka kliničkih ispitivanja od 2.762 pacijenata sa Parkinsonovom bolešću lečenih pramipeksolom.

Opis odabranih neželjenih reakcija

Pospanost

Primena pramipeksola je često bila povezana sa somnolencijom, a povremeno sa pojavom preterane pospanosti tokom dana i epizodama iznenadnog napada sna (videti odeljak 4.4).

Poremećaji libida

Primena pramipeksola može povremeno biti povezana sa poremećajima libida (povećanje ili smanjenje).

Poremećaji kontrole impulsa

Patološko kockanje, povećan libido, hiperseksualnost, kompulsivno trošenje ili kupovina, prejedanje i kompulsivno uzimanje hrane mogu da se jave kod pacijenata lečenih agonistima dopamina, uključujući i lek Oprymea SR (videti odeljak 4.4).

U jednoj unakrsnoj, retrospektivnoj skrining, kontrolnoj studiji, u kojoj je učestvovalo 3.090 pacijenata sa Parkinsonovom bolešću, 13,6% svih pacijenata koji su primali dopaminergičku ili nedopaminergičku terapiju imali su simptome poremećaja kontrole impulsa tokom prethodnih šest meseci. Manifestacije koje su primećene obuhvatale su patološko kockanje, kompulsivnu kupovinu, preterano jedenje i kompulsivno seksualno ponašanje (hiperseksualnost). Mogući nezavisni faktori rizika poremećaja kontrole impulsa obuhvataju dopaminergičku terapiju i veće doze u dopaminergičkoj terapiji, populaciju uzrasta ≤ 65 godina, slobodan bračni status i kockanje u porodičnoj anamnezi na koje su sami pacijenti ukazali.

Sindrom obustave agonista dopamina

Nemotorni neželjeni efekti mogu da se jave kada se smanjuje doza ili se prestaje sa upotrebom agonista dopamina, uključujući pramipeksol. Simptomi uključuju apatiju, anksioznost, depresiju, umor, znojenje i bol (videti odeljak 4.4).

Insuficijencija srca

U iskustvima iz post-marketinškog perioda praćenja, kod pacijenata koji su dobijali pramipeksol zabeležena je insuficijencija srca. U farmakoepidemiološkom ispitivanju primena pramipeksola bila je povezana sa povećanim rizikom od insuficijencije srca u poređenju sa pacijentima kod kojih nije primenjivan pramipeksol (primećen odnos rizika 1,86; 95% CI, 1,21-2,85).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Nema kliničkog iskustva sa velikim predoziranjem. Očekivane neželjene reakcije mogu biti one koje su povezane sa farmakodinamikom agonista dopamina, uključujući mučninu, povraćanje, hiperkineziju, halucinacije, nervozu i hipotenziju.

Ne postoji utvrđeni antidot za predoziranje agonistima dopamina. Ako su prisutni znaci stimulacije centralnog nervnog sistema, mogu biti indikovani neuroleptici. Terapija u slučaju predoziranja može da iziskuje opšte potporne mere sa ispiranjem želuca, intravensko davanje tečnosti, primenu aktivnog uglja i praćenje elektrokardiograma.