Nevolol® 5mg tableta

Hipertenzija

Terapija esencijalne hipertenzije.

Hronična srčana insuficijencija

Terapija stabilne blage do umerene hronične srčane insuficijencije, kao dodatak standardnoj terapiji kod pacijenata starosti 70 godina i više.

Doziranje

Hipertenzija

Odrasli

Uobičajeno doziranje je jedna tableta (5 mg) dnevno. Preporučuje se uzimanje tablete svakog dana u isto vreme. Efekat snižavanja krvnog pritiska se zapaža nakon 1-2 nedelje lečenja. Ponekad se optimalni terapijski efekat postiže tek nakon 4 nedelje.

Kombinacija sa drugim antihipertenzivnim lekovima

Beta-blokatori se mogu koristiti kao monoterapija ili istovremeno sa drugim antihipertenzivnim lekovima. Prema dosadašnjim podacima, dodatni antihipertenzivni efekat je primećen samo pri konkomitantnoj primeni nebivolola 5 mg i hidrohlortiazida 12,5 - 25 mg.

Pacijenti sa bubrežnom insuficijencijom

Preporučena početna doza kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom je 2,5 mg dnevno. Ukoliko je potrebno, doza se može povećati na 5 mg dnevno.

Pacijenti sa insuficijencijom jetre

Podaci o primeni nebivolola kod pacijenata sa insuficijencijom jetre ili oštećenom funkcijom jetre su ograničeni. Stoga je primena nebivolola kod ovih pacijenata kontraindikovana.

Starije osobe

Preporučena početna doza kod pacijenata starosti preko 65 godina je 2,5 mg dnevno. Ukoliko je potrebno, dnevna doza se može povećati na 5 mg dnevno. Ipak, zbog ograničenog iskustva sa pacijentima starijim od 75 godina, lečenje se mora obavljati pod stalnim nadzorom.

Deca i adolescenti

Nije bilo sprovedenih kliničkih studija među decom i adolescentima mlađih od 18 godina. Stoga se u ovoj populaciji upotreba nebivolola ne preporučuje.

Hronična srčana insuficijencija

Lečenje stabilne hronične srčane insuficijencije treba započeti postepenim povećanjem doze dok se ne postigne optimalna doza održavanja.

Pacijenti bi trebalo da imaju stabilnu hroničnu srčanu insuficijenciju, bez akutnog napada u prethodnih 6 nedelja. Preporuka je da ordinirajući lekar ima iskustva u lečenju hronične srčane insuficijencije.

Kod pacijenata koji su na kardiovaskularnoj terapiji koja uključuje diuretike i/ili digoksin i/ili ACE inhibitore i/ili antagoniste angiotenzina II, doziranje ovih lekova treba stabilizovati dve nedelje pre uvođenja nebivolola.

Početno povećanje doze treba da bude u skladu sa odgovorom pacijenta, a u intervalu od 1 do 2 nedelje, po sledećem principu: početna doza od 1,25 mg nebivolola se povećava na 2,5 mg jednom dnevno, zatim na 5 mg jednom dnevno, i konačno do doze od 10 mg jednom dnevno. Maksimalna preporučena doza je 10 mg nebivolola jednom dnevno.

Započinjanje terapije i svako povećanje doze treba obavljati pod nadzorom iskusnog lekara, sa praćenjem pacijenta u periodu do 2 sata, da bi se osiguralo da klinički status (posebno krvni pritisak, srčani ritam, poteškoće u sprovodnom sistemu srca, znaci pogoršanja srčane slabosti) ostane stabilan.

Pojavu neželjenih efekata treba sprečiti kod svih pacijenata koji su tretirani sa maksimalnom preporučenom dozom. Ukoliko je neophodno, postignuta doza se takođe može smanjivati korak po korak i ponovo uvesti, u skladu sa preporukama.

U toku faze titracije, u slučaju pogoršanja srčane slabosti ili intolerancije na lek, preporuka je da se prvo smanji doza nebivolola, ili ukoliko je to neophodno, da se odmah prekine terapija (u slučajevima teške hipotenzije, pogoršanja srčane slabosti sa akutnim edemom pluća, kardiogenim šokom, simptomatskom bradikardijom ili AV blokom).

Lečenje stabilne hronične srčane insuficijencije nebivololom je obično dugotrajno. Ne preporučuje se nagli prekid terapije jer to može dovesti do prolaznog pogoršanja srčane insuficijencije. Ukoliko je neophodno prekinuti terapiju, dozu treba postepeno smanjivati, odnosno tabletu deliti na pola tokom nedelju dana. Tablete se mogu uzimati uz obrok.

Pacijenti sa bubrežnom insuficijencijom

Nije potrebno podešavanje doze kod pacijenata sa blagom do umerenom bubrežnom insuficijencijom s obzirom na to da je maksimalna doza koja se toleriše individualno prilagođena. Nema iskustava sa pacijentima sa teškom bubrežnom insuficijencijom (kreatinin u serumu iznosi ≥250 mikromola/L). Iz tog razloga, upotreba nebivolola kod ovih pacijenata se ne preporučuje.

Pacijenti sa insuficijencijom jetre

Podaci kod pacijenata sa insuficijencijom jetre su ograničeni, te je stoga primena nebivolola kod ovih pacijenata kontraindikovana.

Stariji pacijenti

Nije potrebno prilagođavanje doze jer se maksimalna doza koja se toleriše podešava individualno.

Deca i adolescenti

Nisu sprovedene kliničke studije i ne postoje dostupni podaci o efikasnosti i bezbednosti u populaciji dece i adolescenata mlađih od 18 godina. Iz tog razloga se u ovoj populaciji upotreba nebivolola ne preporučuje.

Način primene:

Oralna upotreba.

Tablete se mogu uzimati uz obrok ili nezavisno od njega.

• Preosetljivost na aktivnu supstancu, nebivolol ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

• Insuficijencija jetre ili pogoršanje funkcije jetre.

• Akutno popuštanje srca, kardiogeni šok ili epizoda dekompenzovane srčane insuficijencije koja zahteva intravensku inotropnu terapiju.

  Kao što je slučaj i sa ostalim beta-blokatorima, nebivolol je kontraindikovan kod:

• sindroma bolesnog sinusa srca (SA čvora), uključujući sino-atrijalni blok;

• AV bloka II i III stepena (bez pejsmejkera);

• prisustva anamnestičkih podataka o bronhospazmu ili bronhijalnoj astmi;

• nelečenog feohromocitoma;

• metaboličke acidoze;

• bradikardije (srčana frekvenca < 60/min pre početka terapije);

• hipotenzije (sistolni krvni pritisak < 90 mmHg);

• teških poremećaja periferne cirkulacije.

Videti odeljak 4.8 Neželjena dejstva.

Sledeća navedena upozorenja i mere opreza se odnose na sve beta-adrenergičke antagoniste.

Anestezija

Nastavak lečenja beta-blokatorima smanjuje rizik od aritmija tokom indukcije i intubacije. Ukoliko se beta- blokada prekida, kao deo pripreme za hiruršku intervenciju, primenu beta-adrenergičkih antagonista treba prekinuti najmanje 24 sata ranije.

Treba oprezno postupati sa određenim anesteticima za koje se zna da prouzrokuju depresiju miokarda. Pacijenta bi trebalo zaštiti od vagusne reakcije intravenskom (i.v.) primenom atropina.

Kardiovaskularni sistem

Po pravilu, beta-adrenergičke antagoniste ne bi trebalo primenjivati kod pacijenata sa nelečenom kongestivnom srčanom insuficijencijom, sve dok se njihovo stanje ne stabilizuje.

Kod pacijenata sa ishemijskom bolešću srca, terapiju beta-adrenergičkim antagonistima treba prekidati postepeno, tokom 1-2 nedelje. Ukoliko je neophodno, istovremeno se može započeti supstituciona terapija u cilju sprečavanja nastanka angine pektoris.

Beta-adrenergički antagonisti mogu prouzrokovati bradikardiju: ukoliko srčana frekvenca padne ispod 50-55 otkucaja u minutu u mirovanju i/ili ukoliko pacijent prepozna simptome koji ukazuju na bradikardiju, dozu leka treba redukovati.

Beta-adrenergičke antagoniste treba primenjivati sa oprezom:

• kod pacijenata sa poremećajima periferne cirkulacije (Raynaud-ova bolest ili sindrom, intermitentne klaudikacije) s obzirom na to da može doći do pogoršanja ovih poremećaja;

• kod pacijenata sa AV blokom I stepena zbog negativnog efekta beta-blokatora na vreme sprovođenja impulsa;

• kod pacijenata sa Prinzmetal-ovom anginom, zbog vazokonstrikcije koronarnih arterija posredovane alfa receptorima: beta-adrenergički antagonisti mogu povećati broj i trajanje anginoznog napada.

Kombinacija nebivolola sa blokatorima kalcijumskih kanala, kao što su verapamil i diltiazem, sa antiaritmicima klase I, kao i sa antihipertenzivnim lekovima sa centralnim dejstvom se generalno ne preporučuje (za detaljnije objašnjenje pogledati odeljak 4.5.).

Metabolički/Endokrinološki sistem

Nebivolol ne utiče na koncentraciju glukoze u krvi kod dijabetičara. Međutim, oprez je neophodan kod dijabetičara zbog činjenice da nebivolol može maskirati određene simptome hipoglikemije (tahikardija, palpitacije).

Beta-blokatori mogu maskirati simptome tahikardije kod hipertireoze. Nagli prekid terapije može pojačati simptome.

Respiratorni sistem

Kod pacijenata sa hroničnom opstruktivnom bolesti pluća, beta-adrenergičke antagoniste treba oprezno primenjivati jer mogu dovesti do izraženije konstrikcije disajnih puteva.

Drugo

Pacijenti sa pozitivnom anamnezom psorijaze mogu koristiti beta-adrenergičke antagoniste samo nakon pažljivog razmatranja.

Beta-adrenergički antagonisti mogu povećati osetljivost na alergene i težinu anafilaktičke reakcije.

Započinjanje lečenja hronične srčane insuficijencije nebivololom zahteva redovno praćenje. Za detalje o doziranju i načinu primene pogledati odeljak 4.2. Prekidanje lečenja nebivololom ne bi trebalo da bude naglo, ukoliko nije jasno indikovano, za detaljnije informacije pogledati odeljak 4.2.

Lek Nevolol, tablete sadrži laktozu monohidrat

Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno- galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Farmakodinamske interakcije:

Sledeće interakcije se odnose na sve beta-adrenergičke antagoniste. Kombinacije koje se ne preporučuju:

Klasa I antiaritmika (kinidin, hidrokinidin, cibenzolin, flekainid, dizopiramid, lidokain, meksiletin, propafenon): potencira se uticaj na vreme AV sprovođenja i time povećava negativan inotropni efekat (videti odeljak 4.4).

Antagonisti kalcijumskih kanala tipa verapamil/diltiazem: negativni efekat na kontraktilnost i AV sprovođenje. Intravenska primena verapamila kod pacijenata koji su na terapiji beta-blokatorima može dovesti do izražene hipotenzije i AV bloka (videti odeljak 4.4).

Antihipertenzivni lekovi sa centralnim delovanjem (klonidin, guanfacin, moksonidin, metildopa, rilmenidin): istovremena primena centralno-delujućih antihipertenziva može pogoršati srčanu insuficijenciju smanjenjem centralnog simpatičkog tonusa (usporenje srčane frekvencije i smanjenje udarnog volumena srca, vazodilatacija) (videti odeljak 4.4). Iznenadni prekid terapije, posebno pre obustave beta-blokatora, može povećati rizik od pojave „rebound hipertenzije”.

Kombinacije koje treba primenjivati uz oprez:

Klasa III antiaritmika (amjodaron): potencira se uticaj na vreme AV sprovođenja.

Anestetici - isparljivi halogeni: istovremena upotreba beta adrenergičkih antagonista i anestetika može ublažiti refleksnu tahikardiju i povećati rizik od hipotenzije (videti odeljak 4.4). Kao opšte pravilo važi da bi trebalo izbegavati iznenadni prekid terapije beta-blokatorima. Trebalo bi obavestiti anesteziologa ukoliko pacijent koristi nebivolol.

Insulin i oralni antidijabetesni lekovi: iako nebivolol ne utiče na koncentraciju glukoze u krvi, istovremena upotreba može maskirati neke simptome hipoglikemije (palpitacije, tahikardija).

Baklofen (miorelaksans), amifostin (primenjuje se kao dodatak antineoplastčnoj terapiji): istovremena primena sa antihipertenzivima može izazvati veći pad krvnog pritiska, zbog čega treba prilagoditi dozu antihipertenziva.

Kombinacije koje se moraju prethodno razmotriti:

Glikozidi digitalisa: istovremena upotreba može produžiti vreme AV sprovođenja. Kliničke studije nebivolola nisu dokazale postojanje kliničke interakcije. Nebivolol ne utiče na kinetiku digoksina.

Antagonisti kalcijumskih kanala dihidropiridinskog tipa (amlodipin, felodipin, lakidipin, nifedipin, nikardipin, nimodipin, nitrendipin): istovremena upotreba može povećati rizik od hipotenzije, a ne može se isključiti ni povećanje rizika od daljeg pogoršanja funkcije komorske pumpe kod pacijenata sa insuficijencijom srca.

Antipsihotici, antidepresivi (triciklični antidepresivi, barbiturati i fenotiazini): istovremena primena može pojačati hipotenzivno dejstvo beta-blokatora (aditivni efekat).

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL): nema dodatnog efekta na smanjenje pritiska prouzrokovano nebivololom.

Simpatikomimetici: istovremena primena može neutralisati efekat beta-adrenergičkih antagonista. Beta- adrenergici mogu dovesti do pojačanja alfa-adrenergičke aktivnosti simpatikomimetika sa istovremenim alfa i beta-adrenergičkim efektima (rizik od hipertenzije, teške bradikardije i srčanog bloka).

Farmakokinetičke interakcije:

Kako je u metabolizam nebivolola uključen izoenzim CYP2D6, istovremena primena supstanci koje inhibiraju ovaj enzim, naročito paroksetin, fluoksetin, tioridazin i hinidin, mogu dovesti do povećanja koncentracije nebivolola u plazmi sa povećanjem rizika od izražene bradikardije i neželjenih reakcija.

Istovremena primena cimetidina povećava koncentracije nebivolola u plazmi, bez uticaja na kliničko dejstvo. Istovremena primena ranitidina ne utiče na farmakokinetiku nebivolola. Pod uslovom da se nebivolol uzima uz obrok i antacid između obroka, ova dva tretmana mogu biti propisana istovremeno.

Kombinovanje nebivolola sa nikardipinom blago povećava koncentracije oba leka u plazmi, bez uticaja na kliničko dejstvo. Istovremena primena alkohola, furosemida ili hidrohlortiazida nije uticala na farmakokinetiku nebivolola. Nebivolol ne remeti farmakokinetiku i farmakodinamiku varfarina.

Trudnoća

Nebivolol ima farmakološke efekte koji mogu prouzrokovati štetne posledice na trudnoću i/ili fetus/novorođenče. Uopšteno, beta-adrenergički blokatori smanjuju placentalnu perfuziju, što može dovesti do zaostajanja u rastu, intrauterine smrti, abortusa i prevremenog porođaja. Neželjene reakcije (npr. hipoglikemija i bradikardija) se mogu javiti kod fetusa i novorođenčeta. Ukoliko je lečenje beta- adrenegičkim blokatorima neophodno, preporuka je da se primenjuju beta 1-selektivni blokatori.

Nebivolol ne treba primenjivati za vreme trudnoće ukoliko nije neophodno. Ukoliko se proceni da je lečenje nebivololom neophodno, mora se redovno pratiti uteroplacentalni protok krvi i fetalni rast. U slučaju pojave štetnog dejstva na trudnoću ili fetus treba uzeti u obzir uvođenje alternativne terapije. Novorođenče treba pažljivo pratiti, s obzirom na to da se simptomi hipoglikemije i bradikardije očekuju u prva 3 dana života.

Dojenje

Studije na životinjama su pokazale da se nebivolol izlučuje u mleko, ali nije poznato da li se ovaj lek izlučuje u humano mleko. Većina beta-blokatora, naročito oni lipofilni kao što je nebivolol i njegovi aktivni metaboliti, prolaze u majčino mleko ali u različitim stepenima koji mogu varirati. Iz navedenih razloga, dojenje se ne preporučuje za vreme primene nebivolola.

Nisu sprovedene studije uticaja leka na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Farmakodinamske studije su dokazale da nebivolol ne utiče na psihomotorne funkcije. Prilikom upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama treba uzeti u obzir moguću pojavu vrtoglavice i umora.

Neželjena dejstva su prikazana posebno za hipertenziju i hroničnu srčanu insuficijenciju zbog razlike u pridruženim bolestima.

Hipertenzija

Prijavljene neželjene reakcije, koje su u većini slučajeva blagog do umerenog intenziteta, prikazana su tabelarno, klasifikovana prema sistemima organa i učestalosti:

Sledeće neželjene reakcije su prijavljene pri upotrebi pojedinih beta-blokatora: halucinacije, psihoze, stanje konfuzije, hladni/cijanotični ekstremiteti, Raynaud-ov fenomen, suve oči i okulo-mukokutana toksičnost kao kod praktolola.

Hronična insuficijencija srca

Podaci o neželjenim reakcijama kod pacijenata sa hroničnom srčanom insuficijencijom su uzeti iz jedne placebo kontrolisane kliničke studije, koja je uključivala 1067 pacijenata koji su primali nebivolol i 1061 pacijenta koji su dobijali placebo. U ovoj studiji, neželjena dejstva koja se mogu povezati sa upotrebom leka je ukupno prijavilo 449 pacijenata (42,1%), u odnosu na 334 pacijenta (31,5%) koji su dobijali placebo. Najčešće prijavljene neželjene reakcije kod nebivolol grupe su bile bradikardija i vrtoglavica, prisutne kod približno 11% pacijenata. Kod pacijenata koji su primali placebo bradikardija se javila kod oko 2%, a vrtoglavica kod oko 7%.

Sledeći slučajevi su prijavljeni kao neželjena dejstva (najverovatnije povezana sa lekom) koja se smatraju posebno relevantnim u terapiji hronične srčane insuficijencije:

• Pogoršanje srčane slabosti nastalo kod 5,8% pacijenata tokom terapije nebivololom u poređenju sa 5,2% pacijenata koji su primali placebo;

• Posturalna hipotenzija je prijavljena od strane 2,1% pacijenata tokom terapije nebivololom u poređenju sa 1,0% pacijenata koji su primali placebo;

• Intolerancija na lek se javila kod 1,6% pacijenata tokom terapije nebivololom u poređenju sa 0,8% pacijenata koji su dobijali placebo;

• AV blok I stepena se javio kod 1,4% pacijenata tokom terapije nebivololom u poređenju sa 0,9% pacijenata koji su dobijali placebo;

• Edem donjih ekstremiteta je prijavljen od strane 1,0% pacijenata tokom terapije nebivololom u poređenju sa 0,2% pacijenata koji su dobijali placebo.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Nema dostupnih podataka o predoziranju nebivololom.

Simptomi

Simptomi predoziranja beta-blokatorima su: bradikardija, hipotenzija, bronhospazam i akutna srčana insuficijencija.

Lečenje

U slučaju predoziranja ili preosetljivosti, pacijente treba držati pod stalnim nadzorom i lečiti ih u jedinicama intenzivne nege. Treba pratiti koncentracije glukoze u krvi. Resorpcija ostatka leka još uvek prisutnog u gastrointestinalnom traktu može se sprečiti gastričnom lavažom, primenom aktivnog uglja i laksativa. Može biti neophodna veštačka ventilacija. Bradikardiju ili prekomernu vagusnu reakciju treba lečiti atropinom ili metilatropinom. Hipotenziju i šok treba lečiti davanjem plazme ili zamenom za plazmu, a ukoliko je neophodno, kateholaminima. Efekat beta-blokatora se može neutralisati sporom intravenskom (i.v.)

primenom izoprenalin hidrohlorida, sa početnom dozom oko 5 mikrograma/minut ili dobutamina, sa početnom dozom od 2,5 mikrograma/minut, do postizanja željenog efekta. U slučajevima gde izostaje odgovor na ovu terapiju, izoprenalin se može kombinovati sa dopaminom. Ukoliko ni tada ne dođe do željene reakcije, razmotriti intravensku (i.v.) primenu glukagona 50-100 mikrograma/kg. Ukoliko je neophodno, injekciju treba ponoviti u toku jednog sata i nastaviti, po potrebi, sa intravenskom (i.v.) infuzijom glukagona 70 mikrograma/kg/h. Kod ekstremnih slučajeva bradikardije rezistentne na terapiju, može se ugraditi pejsmejker