Saldisk® 50mcg/doza+500mcg/doza prašak za inhalaciju, podeljen
Informacije o izdavanju lekova
Lista RFZO
Režim izdavanja
Ostale informacije
Naziv leka
Sastav
Farmaceutski oblik
Proizvođač
Nosilac odobrenja
Poslednje ažuriranje SmPC-a
Koristite aplikaciju Mediately
Dobijte informacije o lekovima brže.
Više 36k ocene
SmPC - Saldisk 50mcg/doza
Astma
Lek Saldisk je indikovan za primenu samo kod odraslih i adolescenata uzrasta 12 godina i starijih sa težim oblikom astme.
Lek Saldisk je indikovan za primenu u redovnoj terapiji teške astme, u slučaju kada je opravdana primena kombinovanog preparata (dugodelujući beta-2-agonist (engl. long-acting beta-2-agonist, LABA) i inhalacioni kortikosteroid (engl. inhald corticosteroid, ICS)) kod:
-
pacijenata kod kojih nije ostvarena adekvatna kontrola simptoma primenom kombinovanih kortikosteroida manje jačine
-
pacijenata kod kojih je već postignuta adekvatna kontrola simptoma primenom inhalacionih kortikosteroida veće jačine i dugodelujućih beta-2-agonista.
Hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP)
Lek Saldisk je indikovan za simptomatsku terapiju pacijenata sa HOBP sa FEV1<60% od referentne vrednosti (pre primene bronhodilatatora) i postojanjem učestalih egzacerbacija bolesti u anamnezi uz pojavu izrazitih simptoma uprkos redovnoj primeni bronhodilatatora.
Lek Saldisk je namenjen samo za odrasle i adolescente uzrasta 12 godina i starije. Lek Saldisk nije namenjen za korišćenje kod dece mlađe od 12 godina.
Doziranje
Lek Saldisk je namenjen isključivo za inhalacionu upotrebu.
Pacijentima treba objasniti da je u cilju ostvarivanja optimalne koristi od terapije neophodna svakodnevna primena leka Saldisk, čak i u slučaju asimptomatske faze bolesti.
Lekar treba redovno da kontroliše stanje pacijenata kako bi efekat primenjene doze leka Saldisk ostao optimalan i kako bi se terapija menjala isključivo u skladu sa savetom lekara. Dozu leka treba podesiti na najmanju dozu kojom se simptomi astme održavaju pod kontrolom.
Napomena: Lek Saldisk prašak za inhalaciju, podeljen je dostupan u Republici Srbiji samo u jačini
50 mikrograma/500 mikrograma/doza. Lek Saldisk prašak za inhalaciju, podeljen nije dostupan u slabijim jačinama, 50 mikrograma/250 mikrograma/doza i 50 mikrograma/100 mikrograma/doza, u Republici Srbiji. Za ove jačine treba uzeti drugi lek koji je dostupan na tržištu Republike Srbije.
Lek Saldisk ne treba da koriste pacijenti sa blagim ili umerenim oblikom astme, kojima je potrebna mala doza inhalacionog kortikosteroida, samostalno ili u kombinaciji sa dugodelujućim beta-2 agonistom.
Pacijenti treba da prime lek Saldisk u jačini koja sadrži odgovarajuću dozu flutikazonpropionata koja odgovara težini oboljenja. Lek Saldisk je pogodan za upotrebu u lečenju pacijenata sa teškim oblikom astme. Ukoliko individualne potrebe pacijenta zahtevaju primenu leka u dozi koja je izvan preporučenog opsega, treba propisati odgovarajuću dozu beta-agonista i/ili kortikosteroida.
Preporučene doze:
Astma
Odrasli i adolescenti uzrasta 12 godina i stariji:
-
Jedna inhalacija doze od 50 mikrograma salmeterola i 500 mikrograma flutikazonpropionata dva puta dnevno.
Po uspostavljanju kontrole, kod pacijenta je potrebno proceniti primenjenu terapiju i razmotriti mogućnost kombinacije smanjene doze inhalacionog kortikosteroida i dugo delujućih beta agonista, ili primenu monoterapije inhalacionim koritikosteroidom.
Ukoliko nedostaju jedan ili dva kriterijuma za ocenu težine astme, ne postoje jasni dokazi o koristi terapije u odnosu na početnu terapiju održavanja inhalacijom flutikazonpropionatom kao monoterapijom. Generalno, inhalacioni kortikosteroidi ostaju prva terapijska linija kod najvećeg broja pacijenata. Lek Saldisk nije namenjen za početno lečenje blagog ili umerenog oblika astme.
Lek Saldisk, 50 mikrograma/500 mikrogarma/doza je namenjen samo za lečenje pacijenata sa teškim oblikom astme. Ne treba ga koristiti za lečenje pacijenata sa blagim ili umerenim oblikom astme ili kao početak lečenja pacijenata sa teškim oblikom astme, osim ako je prethodno utvrđena potreba za tako velikom dozom kortikosteroida u kombinaciji sa dugo delujućim beta agonistom.
Lek Saldisk, 50 mikrograma/500 mikrograma/doza nije namenjen za lečenje astme kada je po prvi put potrebna kombinacija salmeterola i flutikazonpropionata u fiksnoj dozi. Pacijenti treba da započnu terapiju kombinacijom fiksnih doza koja sadrži manju dozu kortikosteroidne komponente, a zatim će se podešavati u odnosu na dozu kortikosteroida dok se ne postigne kontrola astme. Kada se postigne kontrola astme, pacijente treba redovno pregledati i dozu inhalacionog kortikosteroida po potrebi smanjivati kako bi se održala kontrola bolesti.
Pedijatrijska populacija
Dostupni su ograničeni podaci. Ne mogu se dati preporuke o doziranju za decu mlađu od 12 godina.
HOBP
Odrasli:
-
Jedna inhalacija doze od 50 mikrograma salmeterola i 500 mikrograma flutikazonpropionata dva puta dnevno.
Posebne grupe pacijenata:
Nema potrebe za podešavanjem doze kod starijih pacijenata ili kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega. Nema dostupnih podataka o primeni leka Saldisk kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre.
Način primene
Detaljno uputstvo za primenu inhalatora nalazi se u Uputstvu za lek.
Preosetljivost na aktivne supstance ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.
Pogoršanje bolesti
Lek Saldisk je namenjen za lečenje pacijenata samo sa teškim oblikom astme. Lek Saldisk ne treba primenjivati u terapiji akutnih simptoma astme kod kojih je potrebna primena bronhodilatatora brzog i kratkog dejstva. Pacijente treba savetovati da uvek imaju dostupan lek koji koriste za brzo ublažavanje akutnog napada astme.
Primenu leka Saldisk ne treba otpočinjati prilikom egzacerbacije bolesti ili ukoliko pacijent pokazuje znakove pogoršanja ili akutnog smanjenja kontrole astme.
Tokom lečenja lekom Saldisk mogu se javiti ozbiljna neželjena dejstva i egzacerbacije povezane sa astmom. Pacijente treba savetovati da nastave sa primenom terapije, ali i da potraže savet lekara ukoliko se ne uspostavi kontrola simptoma astme ili ukoliko dođe do njihovog pogoršanja nakon otpočinjanja primene leka Saldisk.
Učestalija potreba za primenom ili smanjen odgovor na lekove za ublažavanje simptoma (bronhodilatatore kratkog dejstva) ukazuje na slabljenje kontrole bolesti, pa bi lekar trebalo da proceni stanje pacijenata.
Naglo i progresivno pogoršanje kontrole simptoma astme je potencijalno opasno po život, pa je neophodno da se pacijenti podvrgnu hitnoj medicinskoj proceni stanja. U takvim slučajevima, potrebno je razmotriti mogućnost primene većih doza kortikosteroida.
Kada se postigne kontrola simptoma astme, potrebno je razmotriti postepeno smanjenje doze inhalacionog kortikosteroida i zbog toga je potrebno primeniti drugu fiksnu kombinaciju salmeterola i flutikazonpropionata koja sadrži manju dozu inhalacionoh kortikosteroida Važno je redovno praćenje stanja pacijenata tokom smanjivanja doze. Dozu leka treba dovesti na najmanju moguću efikasnu terapijsku dozu kojom se mogu kontrolisati simptomi bolesti (videti odeljak 4.2).
Kod pacijenata sa HOBP kod kojih dođe do pogoršanja bolesti, uobičajena je primena sistemskih kortikosteroida, zbog čega treba savetovati pacijente da zatraže medicinsku pomoć ako prilikom primene leka Saldisk dođe do pogoršanja simptoma.
Kod pacijenata sa astmom terapiju lekom Saldisk ne treba naglo prekinuti zbog opasnosti od egzacerbacije. Terapiju treba postepeno smanjivati pod nadzorom lekara.
Kod pacijenata sa HOBP prekid terapije takođe može biti udružen sa simptomatskom dekompenzacijom i treba da se odvija pod nadzorom lekara.
Kao i prilikom primene drugih inhalacionih lekova koji sadrže kortikosteroide, lek Saldisk treba oprezno primenjivati kod pacijenata sa aktivnom ili latentnom tuberkulozom pluća i gljivičnim, virusnim ili drugim infekcijama disajnih puteva. Ukoliko je potrebno, odmah treba primeniti odgovarajuću terapiju.
Kardiovaskularna dejstva
U retkim slučajevima, prilikom primene velikih terapijskih doza, lek Saldisk može prouzrokovati srčane aritmije, npr. supraventrikularnu tahikardiju, ekstrasistole i atrijalnu fibrilaciju, kao i blago prolazno sniženje koncentracije kalijuma u serumu. Lek Saldisk treba oprezno primenjivati kod pacijenata sa teškim kardiovaskularnim poremećajima, poremećajima srčanog ritma kao i kod pacijenata sa dijabetes melitusom, tireotoksikozom, nekorigovanom hipokalemijom ili sa predispozicijom za male koncentracije kalijuma u serumu.
Hiperglikemija
Veoma retko su zabeleženi slučajevi povećanja koncentracije glukoze u krvi (videti odeljak 4.8), pa bi navedeno trebalo imati u vidu prilikom propisivanja leka pacijentima sa anamnezom dijabetes melitusa.
Paradoksalni bronhospazam
Kao i prilikom primene drugih inhalacionih lekova, nakon primene ovog leka može doći do pojave paradoksalnog bronhospazma sa trenutnim pojačanjem zviždanja u grudima (engl. wheezing) prilikom disanja. Paradoksalni bronhospazam reaguje na brzodelujuće bronhodilatatore i mora se odmah lečiti Primenu leka Saldisk treba odmah prekinuti, proceniti stanje pacijenta i, ukoliko je potrebno, primeniti drugu terapijsku opciju.
Prijavljena su farmakološka neželjena dejstva beta-2-agonista kao što su tremor, palpitacije i glavobolja, ali su ona prolazna i smanjuju se tokom redovne terapije.
Sistemska dejstva kortikosteroida
Sistemska dejstva se mogu javiti prilikom primene bilo kog inhalacionog kortikosteroida, posebno prilikom primene velikih doza propisanih tokom dužeg vremenskog perioda. Verovatnoća za pojavu navedenih dejstava je mnogo manja u odnosu na primenu kortikosteroida oralnim putem. Moguća sistemska dejstva uključuju Cushing-ov sindrom, cushing-oidne manifestacije, adrenalnu supresiju, smanjenje mineralne gustine kostiju, kataraktu i glaukom i, mnogo ređe, niz psiholoških ili bihejvioralnih dejstava, uključujući psihomotornu hiperaktivnost, poremećaje sna, anksioznost, depresiju ili agresiju (posebno kod adolescenata) (za informacije o sistemskom dejstvu inhalacionih kortikosteroida kod dece, videti u nastavku odeljak Pedijatrijska populacija). Stoga je važna redovna procena stanja pacijenta i smanjenje doze inhalacionog kortikosteroida na najmanju vrednost kojom se postiže efektivno održavanje kontrole simptoma astme.
Produžena terapija velikim dozama inhalacionih kortikosteroida kod pacijenata može imati za posledicu adrenalnu supresiju i akutnu adrenalnu krizu. Veoma retki slučajevi adrenalne supresije i akutne adrenalne krize su takođe bili opisani prilikom primene flutikazonpropionata u dozama između 500 i 1000 mikrograma. Okolnosti koje mogu potencijano inicirati nastanak akutne adrenalne krize uključuju traumu, hiruršku intervenciju, infekciju ili naglo smanjenje doze leka. Simptomi koji se javljaju su tipično neodređeni i mogu da uključuju anoreksiju, abdominalni bol, gubitak telesne mase, malaksalost, glavobolju, mučninu, povraćanje, hipotenziju, smanjenje nivoa svesti, hipoglikemiju i epileptične napade. Tokom perioda stresa ili elektivnih hirurških intervencija trebalo bi razmotriti dodatnu sistemsku primenu kortikosteroida.
Terapija flutikazonpropionatom inhalacionim putem bi trebalo da doprinese da se na najmanju meru svede potreba za primenom steroida oralnim putem, ali je moguće da pacijenti koji prelaze sa terapije oralnim steroidima još neko vreme budu pod rizikom za nastanak oštećenja funkcije nadbubrežne žlezde.Zbog toga, ove pacijente treba posebno pratiti i redovno kontrolisati funkciju nadbubrežne žlezde. Pod rizikom se takođe mogu nalaziti pacijenti kod kojih je bila neophodna hitna primena velikih doza kortikosteroida. Navedenu mogućnost javljanja oštećenja funkcije nadbubrežne žlezde bi uvek trebalo imati na umu u hitnim i elektivnim situacijama kod kojih postoji verovatnoća da će izazvati stres, pa je neophodno razmotriti mogućnost primene adekvatne kortikosteroidne terapije. Pre elektivnih procedura može biti potrebna konsultacija specijaliste u pogledu obima oštećenja nadbubrežne žlezde.
Ritonavir može u velikoj meri povećati koncentraciju flutikazonpropionata u plazmi. Zbog toga treba izbegavati njihovu istovremenu primenu, izuzev ukoliko potencijalna korist za pacijenta prevazilazi rizik od pojave sistemskih neželjenih dejstava kortikosteroida. Takođe postoji povećana opasnost od pojave sistemskih neželjenih dejstava prilikom primene kombinovane terapije flutikazonpropionata sa drugim snažnim inhibitorima CYP3A (videti odeljak 4.5).
Pneumonija kod pacijenata sa HOBP
Povećanje učestalosti pojave pneumonije, uključujući pneumoniju koja zahteva hospitalizaciju, primećena je kod pacijenata sa HOBP koji primaju inhalacione kortikosteroide. Postoje neki dokazi o povećanom riziku za nastanak pneumonije sa povećanjem doze steroida, ali to nije nedvosmisleno dokazano u svim studijama.
Ne postoje konačni klinički dokazi o postojanju razlika unutar grupe inhalacionih kortikosteroida u veličini rizika za nastanak pneumonije prilikom primene inhalacionih kortikosteroida.
Lekari treba da uzmu u obzir mogući nastanak pneumonije kod pacijenata sa HOBP jer se kliničke karakteristike ovih infekcija preklapaju sa simptomima pogoršanja HOBP.
Faktori rizika za nastanak pneumonije kod pacijenata sa HOBP uključuju pušenje, starije životno doba, mali indeks telesne mase (BMI) i težak oblik HOBP.
Interakcije sa snažnim CYP3A4 inhibitorima
Istovremena primena sistemskog ketokonazola značajno povećava sistemsku izloženost salmeterolu. Ovo može dovesti do povećanja učestalosti pojave sistemskih dejstava (npr. produženja QTc intervala i palpitacije). Zbog toga bi trebalo izbegavati istovremenu primenu ketokonazola ili drugih snažnih inhibitora CYP3A4, osim ukoliko korist od primene terapije prevazilazi potencijalno povišeni rizik od nastanka sistemskih neželjenih dejstava terapije salmeterolom (videti odeljak 4.5).
Poremećaji vida
Poremećaji vida mogu se uočiti prilikom sistemske i topikalne primene kortikosteroida. Ako se kod pacijenta jave simptomi kao što su zamućen vid ili drugi poremećaji vida, pacijenta treba uputiti na pregled kod oftalmologa da se izvrši procena mogućih uzroka koji mogu uključiti kataraktu, glaukom ili retko oboljenje kao što je centralna serozna horioretinopatija (engl. central serous chorioretinopathy, CSCR), koja je prijavljena nakon sistemske i topikalne primene kortikosteroida.
Pedijatrijska populacija
Adolescenti mlađi od 16 godina koji koriste velike doze flutikazonpropionata (obično ≥
1000 mikrograma/dnevno) mogu biti pod posebnim rizikom. Mogu se javiti sistemska dejstva, posebno prilikom primene velikih doza propisanih na duži vremenski period. Moguća sistemska dejstva uključuju Cushing-ov sindrom, cushing-oidne manifestacije, adrenalnu supresiju, akutnu adrenalnu krizu i usporeni rast adolescenata i, mnogo ređe, niz psiholoških ili bihejvioralnih dejstava, uključujući psihomotornu hiperaktivnost, poremećaje sna, anksioznost, depresiju ili agresiju. Treba razmotriti mogućnost upućivanja adolescenta specijalisti za respiratorne bolesti kod dece.
Preporučuje se redovna kontrola visine adolescenata koji su na produženoj terapiji inhalacionim kortikosteroidima. Dozu inhalacionog kortikosteroida treba smanjiti na najmanju vrednost kojom se postiže efektivno održavanje kontrole simptoma astme.
Posebna upozorenja o pomoćnim supstancama
Jedna doza leka Saldisk, 50 mikrograma/ 500 mikrograma/doza sadrži 12,93 mg laktoze. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.
Beta-adrenergički blokatori mogu oslabiti ili antagonizovati efekat salmeterola. Primenu selektivnih i ne- selektivnih beta-blokatora bi trebalo izbegavati osim ukoliko nema opravdanih razloga za njihovu primenu. Kao rezultat terapije beta-2-agonistima može se razviti potencijalno ozbiljna hipokalemija. Posebna pažnja se savetuje kod akutne teške astme jer ovaj efekat može biti potenciran istovremenom primenom derivata ksantena, steroida i diuretika.
Istovremena primena drugih beta-adrenergičkih lekova može imati potencijalno aditivno dejstvo.
Flutikazonpropionat
Pod uobičajenim okolnostima nakon inhalacione primene, u plazmi se postižu male koncentracije flutikazonpropionata usled ekstenzivnog metabolizma prvog prolaska i velikog sistemskog klirensa u crevima i jetri, gde je medijator citohrom P450 3A4. Zbog toga su klinički značajne interakcije lekova sa flutikazonpropionatom kao medijatorom malo verovatne.
Ispitivanje interakcija lekova na zdravim ispitanicima sa intranazalno primenjenim flutikazonpropionatom, pokazalo je da ritonavir (izuzetno snažan inhibitor citohroma P450 3A4) primenjen u dozi od 100 mg dva puta dnevno, povećava koncentracije flutikazonpropionata u plazmi nekoliko stotina puta, što za posledicu ima značajno smanjenje koncentracija kortizola u serumu. Nema dovoljno informacija o navedenoj interakciji pri primeni flutikazonpropionata inhalacionim putem, ali se očekuje značajno povećanje koncentracija flutikazonpropionata u plazmi. Prijavljeni su slučajevi Cushing-ovog sindroma i supresije nadbubrega. Primenu navedene kombinacije treba izbegavati izuzev ukoliko korist od primene terapije prevazilazi povećani rizik od pojave sistemskih neželjenih dejstava glukokortikoida.
U okviru male studije sprovedene kod zdravih dobrovoljaca, neznatno slabiji inhibitor CYP3A, ketokonazol, povećao je izloženost flutikazonpropionata nakon jednokratne inhalacije za 150%. Ovo je imalo za posledicu veće smanjenje koncentracije kortizola u plazmi u odnosu na flutikazonpropionat primenjen samostalno.
Očekuje se da istovremena primena drugih snažnih inhibitora CYP3A, kao što je itrakonazol i lekovi koji sadrže kobicistat, i umereni CYP3A inhibitori, kao što je eritromicin, takođe poveća sistemsku izloženost flutikazonpropionatu, kao i rizik od pojave sistemskih neželjenih dejstava. Treba izbegavati primenu navedene kombinacije izuzev ukoliko korist primene terapije prevazilazi povećan rizik od pojave sistemskih neželjenih dejstava glukokortikoida, i u tom slučaju je potrebno pratiti pacijente radi uočavanja sistemskih neželjenih efekata kortikosteroida.
Salmeterol
Snažni CYP3A4 inhibitori
Istovremena primena ketokonazola (u dozi od 400 mg oralno, jednom dnevno) i salmeterola (u dozi od 50 mikrograma inhalaciono, dva puta dnevno) kod 15 zdravih ispitanika tokom 7 dana, dovela je do značajnog povećanja izloženosti salmeterolu u plazmi (Cmax povećan 1,4 puta, a vrednost PIK 15 puta). Ovo može imati za posledicu povećanje učestalosti drugih sistemskih dejstava terapije salmeterolom (npr. produženje QTc intervala i palpitacije) u poređenju sa pojedinačnom primenom salmeterola ili ketokonazola (videti odeljak 4.4).
Klinički značajna dejstva na krvni pritisak, srčani ritam, koncentraciju glukoze i kalijuma u krvi, nisu zabeležena. Istovremena primena sa ketokonazolom ne povećava poluvreme eliminacije salmeterola kao ni njegovu akumulaciju prilikom ponovljenog doziranja.
Potrebno je izbegavati istovremenu primenu ketokonazola, osim ukoliko korist od primene leka prevazilazi potencijalno povećan rizik za nastanak sistemskih neželjenih dejstava terapije salmeterolom. Verovatno postoji sličan rizik od pojave interakcije prilikom primene drugih snažnih inhibitora CYP3A4 (npr. itrakonazol, telitromicin, ritonavir).
Umereni CYP3A4 inhibitori
Istovremena primena eritromicina (u dozi od 500 mg, oralno, tri puta dnevno) i salmeterola (u dozi od 50 mikrograma inhalaciono, dva puta dnevno) kod 15 zdravih ispitanika tokom 6 dana, dovela je do malog, ali ne i statistički značajnog povećanja izloženosti salmeterolu (Cmax povećan 1,4 puta, a vrednost PIK 1,2 puta). Istovremena primena sa eritromicinom nije bila povezana sa pojavom bilo kojih ozbiljnih neželjenih dejstava.
Trudnoća
Veliki broj podataka dobijenih kod trudnica (više od 1000 ishoda trudnoće) ukazuju da salmeterol i flutikazonpropionat nemaju malformativnu ili feto/neonatalnu toksičnost. Ispitivanja na životinjama su pokazala reproduktivnu toksičnost nakon primene agonista beta-2-adrenergičkih receptora i glukokortikosteroida (videti odeljak 5.3).
Primenu leka Saldisk u periodu trudnoće treba razmotriti samo ukoliko je očekivana korist za majku veća od mogućeg rizika po fetus.
U terapiji trudnica treba primenjivati najmanju efektivnu dozu flutikazonpropionata koja je potrebna za održavanje adekvatne kontrole astme.
Dojenje
Nije poznato da li se salmeterol i flutikazonpropionat, odnosno njihovi metaboliti, izlučuju u majčino mleko. Ispitivanja na životinjama su pokazala da se salmeterol i flutikazonpropionat, kao i njihovi metaboliti, izlučuju u mleko ženki pacova.
Ne može se isključiti rizik po novorođenče/odojče. Odluka o tome da li da se prekine dojenje ili da se prekine/odloži terapija lekom Saldisk mora se doneti uzimajući u obzir korist od dojenja za dete i korist od terapije lekom Saldisk za majku.
Plodnost
Nema podataka iz ispitivanja kod ljudi. Međutim, ispitivanja na životinjama nisu pokazala uticaj salmeterola ili flutikazonpropionata na plodnost.
Lek Saldisk nema ili ima zanemarljiv uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.
Kako lek Saldisk sadrži salmeterol i flutikazonpropionat, mogu se očekivati sve vrste i težine neželjenih dejstava koje su povezane sa svakom od aktivnih supstanci leka. Nema slučajeva pojave dodatnih neželjenih dejstava, koja se javljaju nakon istovremene primene navedenih aktivnih supstanci leka.
Neželjena dejstva povezana sa primenom kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat navedena su u nastavku prema klasi sistema organa i učestalosti. Učestalosti su definisane kao: veoma često (≥1/10); često (≥1/100 do <1/10); povremeno (≥1/1000 do < 1/100); retko (≥1/10 000 do <1/1000); veoma retko (<1/10 000); nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).
Učestalost pojave neželjenih dejstava dobijena je na osnovu podataka iz kliničkih ispitivanja. Incidenca pojave neželjenih dejstava prilikom primene placeba nije uzeta u obzir.
| Klasa sistema organa | Neželjeni događaj | Učestalost |
| Infekcije i infestacije | Kandidijaza usta i grla Pneumonija (kod HOBP) BronhitisEzofagusna kandidijaza | Često Često1,3,5 Često1,3Retko |
| Poremećaji imunskog sistema | Reakcije preosetljivosti sa sledećim manifestacijama:-anafilaktičke reakcije uključujući anafilaktički šok | Povremeno RetkoPovremeno RetkoRetko |
| Endokrini poremećaji | Cushing-ov sindrom, cushing-oidne manifestacije, adrenalna supresija, zaostajanje u rastu adolescenata, smanjenje mineralne gustine kostiju | Retko4 |
| Poremećaji metabolizma i ishrane | Hipokalemija Hiperglikemija | Često3 Povremeno4 |
| Psihijatrijski poremećaji | Anksioznost Poremećaji spavanjaPromene ponašanja, uključujući psihomotornu hiperaktivnost i razdražljivost (pre svega kod adolescenata)Depresija, agresija (uglavnom kod adolescenata) | Povremeno Povremeno RetkoNepoznato |
| Poremećaji nervnog sistema | Glavobolja Tremor | Veoma često1 Povremeno |
| Poremećaji oka | Katarakta Glaukom Zamagljen vid | Povremeno Retko4 Nepoznato4 |
-
reakcije kožne preosetljivosti
-
angioedem (uglavnom lica i orofaringealni edem)
-
respiratorni simptomi (dispneja)
-
respiratorni simptomi (bronhospazam)
| Kardiološki poremećaji | Palpitacije TahikardijaSrčane aritmije (uključujući supraventrikularnu tahikardiju i ekstrasistole)Atrijalna fibrilacija Angina pektoris | Povremeno Povremeno RetkoPovremeno Povremeno |
| Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji | Nazofaringitis Iritacija grla Promuklost/disfonija SinuzitisParadoksalni bronhospazam | Veoma često2,3 ČestoČesto Često1,34Retko4 |
| Poremećaji kože i potkožnog tkiva | Kontuzije | Često1,3 |
| Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva | Mišićni grčevi Traumatske frakture ArtralgijaMialgija | Često Često1,3 Često Često |
1 Često zabeleženi u placebo grupi ispitanika
2 Veoma često zabeleženi u placebo grupi ispitanika
3 Zabeleženi tokom 3 godine u HOBP studiji
4 Videti odeljak 4.4
5 Videti odeljak 5.1
Opis odabranih neželjenih reakcija
Zabeležena su farmakološka neželjena dejstva terapije beta-2-agonistima, kao što su tremor, palpitacije i glavobolja, ali su obično prolaznog karaktera i smanjuju se redovnom primenom terapije.
Kao i kod drugih inhalacionih terapija, paradoksalni bronhospazam se može javiti neposredno posle doziranja uz povećanje zviždanja u grudima i nedostatak daha. Paradoksalni bronhospazam reaguje na bronhodilatatore brzog dejstva i treba ga odmah lečiti. Primenu leka Saldisk treba prekinuti odmah, proceniti stanje pacijenta i, ako je potrebno, primeniti drugu terapijsku opciju.
Zbog aktivne supstance flutikazonpropionata kod pojedinih pacijenata može doći do pojave promuklosti i kandidijaze usne duplje i ždrela i, retko, ezofagusa. Promuklost i kandidijaza usne duplje i grla se mogu ublažiti ispiranjem usta vodom i/ili pranjem zuba nakon upotrebe leka. Simptomatska kandidijaza usne duplje i grla se može lečiti antimikoticima lokalnog dejstva, uz nastavak prmene kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat.
Pedijatrijska populacija
Moguća sistemska dejstva uključuju Cushing-ov sindrom, cushing-oidne manifestacije, adrenalnu supresiju i usporeni adolescenata (videti odeljak 4.4). Kod adolescenata se mogu javiti i anksioznost, poremećaji sna i poremećaji ponašanja, uključujući hiperaktivnost i razdražljivost.
Prijavljivanje neželjenih reakcija
Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):
Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd
Republika Srbija
fax: +381 (0)11 39 51 131
website: www.alims.gov.rs
e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs
Nema dostupnih podataka iz kliničkih ispitivanja o predoziranju lekom Saldisk, međutim, navedeni su podaci o predoziranju za obe aktivne supstance leka:
Znaci i simptomi predoziranja salmeterolom su vrtoglavica, povećanje sistolnog krvnog pritiska, tremor, glavobolja i tahikardija. Ukoliko je neophodno obustaviti terapiju lekom Saldisk zbog predoziranja komponentom leka koja je beta-agonist, potrebno je razmotriti zamenu adekvatnom terapijom steroidima. Osim toga, može doći i do pojave hipokalemije, zbog čega treba pratiti koncentraciju kalijuma u serumu. Treba razmotriti nadoknadu kalijuma.
Akutno: Akutna inhalacija flutikazonpropionata u dozama koje premašuju preporučenu dozu može dovesti do privremene supresije funkcije nadbubrežne žlezde. Navedeno stanje ne zahteva hitnu intervenciju, obzirom da se funkcija nadbubrežne žlezde normalizuje nakon nekoliko dana, što se potvrđuje određivanjem kortizola u plazmi.
Hronično predoziranje inhalacionim flutikazonpropionatom: Treba pratiti adrenalnu rezervu i po potrebi uvesti primenu sistemskog kortikosteroida. Kada se stanje stabilizuje, terapiju nastaviti inhalacionim kortikosteroidima u preporučenm dozama (u odeljku 4.4 videti rizike od adrenalne supresije).
U slučajevima akutnog i hroničnog predoziranja flutikazonpropionatom, terapija lekom Saldisk se može nastaviti primenom odgovarajućih doza kojima se kontrolišu simptomi.
Farmakološki podaci - Saldisk 50mcg/doza
Farmakoterapijska grupa: Lekovi koji se primenjuju u opstruktivnim bolestima disajnih puteva; Adrenergici u kombinaciji sa kortikosteroidima ili drugim lekovima, isključujući antiholinergike
ATC šifra: R03AK06
Mehanizam dejstva i farmakodinamsko dejstvo:
Lek Saldisk sadrži salmeterol i flutikazonpropionat koji ispoljavaju različite mehanizme dejstva. Odgovarajući mehanizmi dejstava su objašnjeni u nastavku:
Salmeterol:
Salmeterol je selektivni agonist beta-2-adrenergičkih receptora dugog dejstva (12 sati) sa dugim bočnim lancem koji se vezuje za egzo-lokus receptora.
Salmeterol obezbeđuje duže trajanje bronhodilatacije (traje najmanje 12 sati) u odnosu na preporučene doze konvencionalnih beta-2-agonista kratkog dejstva.
Flutikazonpropionat:
Flutikazonpropionat primenjen putem inhalacije i u preporučenim dozama ima glukokortikoidno antiinflamatorno dejstvo na nivou pluća, što za posledicu ima ublažavanje simptoma i smanjenje egzacerbacije astme, kao i manje neželjenih dejstava u odnosu na sistemski primenjene kortikosteroide.
Klinička efikasnost i bezbednost
Kliničkia ispitivanja primene kmbinacije salmeterol/flutikazonpropionat kod astme
Ispitivanje ostvarivanja optimalne kontrole astme (engl. Gaining Optimal Asthma Control, GOAL) u trajanju od dvanaest meseci sprovedena kod 3416 odraslih pacijenata i adolescenata sa perzistentnom astmom upoređivala je bezbednost i efikasnost primene kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat u odnosu na inhalacioni kortikosteroid (flutikazonpropionat) kao monoterapije, radi utvrđivanja da li se ciljevi terapije astme mogu ostvariti. Doza je povećavana svakih 12 nedelja do postizanja **potpune kontrole ili do primene najveće doze ispitivanog leka. Studija GOAL je pokazala da je kontrola astme postignuta kod više
pacijenata lečenih fiksnom kombinacijom salmeterol/flutikazonpropionat nego kod onih koji su dobijali inhalacioni kortikosteroid kao monoterapiju, i to sa manjom dozom kortikosteroida.
*Dobra kontrola astme postignuta je brže kombinacijom salmeterol/flutikazonpropionat u odnosu na monoterapiju inhalacionim kortikosteroidom. Vreme trajanja lečenja u kome je 50% ispitanika ostvarilo prvu dobro kontrolisanu nedelju, iznosilo je 16 dana za kombinaciju salmeterol/flutikazonpropionat, u poređenju sa 37 dana za grupu koja je primala inhalacioni kortikosteroid. U podgrupi astmatičara koji nisu ranije lečeni steroidima, period vremena do prve dobro kontrolisane nedelje bio je 16 dana za kombinaciju salmeterol/flutikazonpropionat, u poređenju sa 23 dana za terapiju inhalacionim kortikosteroidom.
Ukupni rezultati ispitivanja su pokazali:
| Procenat pacijenata koji su ostvarili *Dobru kontrolu (engl. Well Controlled, WC) i **Potpunu kontrolu (engl. Totally Controlled, TC) astme u roku od 12 meseci | ||||
| Lečenje pre ispitivanja | Salmeterol/ Flutikazonpropionat | Flutikazonpropionat | ||
| WC | TC | WC | TC | |
| Bezinhalacionog kortikosteroida (samo kratkodelujući beta-2 agonisti) | 78% | 50% | 70% | 40% |
| Mala doza inhalacionog kortikosteroida(≤ 500 mikrograma beklometazondipro pionataili ekvivalentnog leka dnevno) | 75% | 44% | 60% | 28% |
| Srednja doza inhalacionog kortikosteroida (>500-1000mikrograma beklometazondipro pionataili ekvivalentnog lek dnevno) | 62% | 29% | 47% | 16% |
| Objedinjeni rezultati 3 terapijska nivoa | 71% | 41% | 59% | 28% |
*Dobra kontrola astme; ≤2 dana sa ocenom simptoma većom od 1 ("ocena simptoma 1" definiše se kao "simptomi za jedan kratak period tokom dana"), kratkodelujući beta-2 agonisti koriste se na ≤2 dana i u ≤4 prilike nedeljno, predviđena jutarnja plućna funkcija veća ili jednaka 80% (merena kao maksimalni protok vazduha pri izdisaju), bez buđenja u toku noći, bez pogoršanja i bez neželjenih dejstava koja bi zahtevala promenu terapije.
** Potpuna kontrola astme; bez simptoma, bez upotrebe kratkodelujućih beta-2 agonista, predviđena jutarnja plućna funkcija veća ili jednaka 80%, bez buđenja u toku noći, bez pogoršanja i bez neželjenih dejstava koja bi zahtevala promenu terapije.
Rezultati navedene studije ukazuju da se kombinacija salmeterol/flutikazonpropionat 50 mikrograma/
100 mikrograma primenjena dva puta dnevno može smatrati početnom terapijom održavanja kod pacijenata sa umerenom perzistentnom astmom za koju je ostvarivanje brze kontrole oboljenja od suštinskog značaja (videti odeljak 4.2).
Dvostruko slepo, randomizovano ispitivanje sa paralelnim grupama koje je sprovedeno kod 318 pacijenata sa perzistentnom astmom, starosti ≥ 18 godina, procenjivalo je bezbednost i podnošljivost kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat primenjene u dve inhalacije dva puta dnevno (dvostruka doza) u toku dve nedelje. Navedeno kliničko ispitivanje je pokazalo da je dupliranje inhalacija svake jačine salmeterola i flutikazonpropionata u trajanju do 14 dana imalo za posledicu blago povećanje neželjenih dejstava vezanih
za primenu beta- agonista (tremor; 1 pacijent [1%] prema 0, palpitacije; 6 [3%] prema 1 [< 1%], grčevi u mišićima; 6 [3%] prema 1 [< 1%]) kao i sličnu incidencu neželjenih dejstava vezanih za primenu inhalacionih kortikosteroida (na primer, oralna kandidijaza; 6 [6%] prema 16 [8%], promuklost; 2 [2%] prema 4 [2%]) u poređenju sa jednom inhalacijom dva puta dnevno. Blago povećanje neželjenih dejstava povezanih sa primenom beta-agonista treba uzeti u obzir, ukoliko lekar razmišlja o udvostručenju doze kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat kod odraslih pacijenata kojima je potrebna primena dodatne kratkoročne (trajanja do 14 dana) inhalacione kortikosteroidne terapije.
Klinička ispitivanja primene kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat kod HOBP
TORCH je bilo trogodišnje kliničko ispitivanje sprovedeno u cilju procene dejstva terapija kombinacijom salmeterol/flutikazonpropionatom u dozi od 50 mikrograma/500 mikrograma primenjene dva puta dnevno, salmeterolom u dozi od 50 mikrograma primenjeno dva puta dnevno, flutikazonpropionatom (FP) u dozi od 500 mikrograma primenjeno dva puta dnevno ili placebom na mortalitet usled bilo kog uzroka kod pacijenata sa HOBP. Pacijenti sa HOBP sa početnim (pre primene bronhodilatatora) FEV1 < 60% od normalno predviđenog su randomizovani u jednu od grupa (dvostruko-slepo ispitivanje). Tokom kliničkog ispitivanja, pacijentima je dozvoljeno da koriste redovnu HOBP terapiju, osim drugih inhalacionih kortikosteroida, dugodelujućih bronhodilatatora i dugodelujućih sistemskih kortikosteroida. Stepen preživljavanja utvrđen je za period od 3 godine kod svih pacijenata, bez obzira na prestanak terapije lekovima korišćenim u kliničkom ispitivanju. Primarni parametar praćenja bilo je smanjenje mortaliteta usled bilo kog uzroka nakon 3 godine primenom kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat u poređenju sa placebom.
| Placebo N=1524 | Salmeterol 50 mikograma N=1521 | Flutikazonpropionat 500 mikrograma N=1534 | Salmeterol/flutika zonpropionat 50mikrograma/500 mikrograma N=1533 | |
| Mortalitet usled bilo kog uzroka u toku 3 godine | ||||
| Broj smrtnih ishoda | 231 | 205 | 246 | 193 |
| (%) | (15,2%) | (13,5%) | (16,0%) | (12,6%) |
| Hazard ratio vs. | N/A | 0,879 | 1,060 | 0,825 |
| Placebo (CIs) | (0,73; 1,06) | (0,89, 1,27) | (0,68; 1,00) | |
| p vrednost | 0,180 | 0,525 | 0,0521 | |
| Hazard ratio | N/A | 0,932 | 0,774 | N/A |
| salmeterol/flutikazo | (0,77; 1,13) | (0,64; 0,93) | ||
| npropionat | ||||
| 50/500 vs. | ||||
| aktivne supstance | ||||
| (CIs)p vrednost | 0,481 | 0,007 | ||
Ne postoji statistički značajna p-vrednost nakon usklađivanja za dve međuanalize u poređenju primarne efikasnosti u okviru opsežnih (log-rank) analiza podeljenih prema pušačkom statusu
Parametri preživljavanja kod osoba lečenih kombinacijom salmeterol/flutikazonpropionat imali su pozitivan trend u poređenju sa placebom tokom tri godine, međutim postignuti nivo nije bio statistički značajan p≤0,05.
Tokom 3 godine, procenat pacijenata koji su umrli usled komplikacija povezanih sa HOBP-om je bio 6,0% za placebo, 6,1% za salmeterol, 6,9% za flutikazonpropionat i 4,7% za kombinaciju salmeterol/flutikazonpropionat.
Prosečna vrednost broja umerenih do teških egzacerbacija godišnje značajno je smanjena primenom kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat u poređenju sa terapijom salmeterolom, flutikazonpropionatom i placebom (srednja vrednost u grupi u kojoj je primenjen salmeterol/flutikazonpropionat je 0,85 u poređenju sa 0,97 u grupi u kojoj je primenjen salmeterol, 0,93 u grupi u kojoj je primenjen flutikazonpropionat i 1,13 u grupi u kojoj je primenjen placebo). Navedeno dovodi do smanjenja od 25% u broju umerenih i teških
egzacerbacija (95% CI: 19% do 31%; p<0,001) u poređenju sa placebom, 12% u poređenju sa salmeterolom (95% CI: 5% do 19%, p=0,002) i 9% u poređenju sa flutikazonpropionatom (95% CI: 1% do 16%, p=0,024). Salmeterol i flutikazonpropionat značajno smanjuju broj egzacerbacija u poređenju sa placebom za 15% ( 95% CI: 7% do 22%; p<0,001), odnosno 18% ( 95% CI: 11% do 24%; p<0,001).
Kvalitet života povezan sa zdravljem, određen upitnikom "St George's Respiratory Questionnaire" (SGRQ) je poboljšan u svim grupama koje su primale aktivnu terapiju u poređenju sa placebom. Prosečno poboljšanje tokom tri godine za kombinaciju salmeterol/flutikazonpropionat u poređenju sa placebom bilo je
-3,1 jedinice (95% CI: -4,1 do -2,1; p<0,001), u poređenju sa salmeterolom - 2,2 jedinice (p<0,001) i u poređenju sa flutikazonpropionatom -1,2 jedinice (p= 0,017). Smanjenje za 4 jedinice se smatra klinički značajnim.
Očekivana verovatnoća za pojavu pneumonije kao neželjenog dejstva tokom 3 godine bila je 12,3% za placebo, 13,3% za salmeterol, 18,3% za flutikazonpropionat i 19,6% za kombinaciju salmeterol/flutikazonpropionat (Hazard ratio za kombinaciju salmeterol/flutikazonpropionat u poređenju sa placebom: 1,64, 95% CI: 1,33 do 2,01, p<0,001). Nije bilo porasta broja smrtnih slučajeva uzrokovanih pneumonijom; smrtnost tokom ispitivanja koja je prevashodno pripisana pneumoniji bila je 7 za placebo, 9 za salmeterol, 13 za flutikazonpropionat i 8 za salmeterol/flutikazonpropionat. Nema značajne razlike u verovatnoći od pojave preloma kostiju (5,1% placebo, 5,1% salmeterol, 5,4 % flutikazonpropionat i 6,3% salmeterol/flutikazonpropionat; Hazard ratio za salmeterol/flutikazonpropionat u poređenju sa placebom: 1,22, 95% CI: 0,87 do 1,72, p=0,248).
Placebom kontrolisana klinička ispitivanja u trajanju od preko 6 i 12 meseci pokazala su da redovna upotreba kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat u dozi od 50 mikrograma/500 mikrograma poboljšava plućnu funkciju i smanjuje nedostatak vazduha kao i primenu lekova za ublažavanje tegoba.
Klinička ispitivanja SCO40043 i SCO100250 su bila randomizovana, dvostruko-slepa, ponovljena klinička ispitivanja na paralelnim grupama kojima je poređeno dejstvo kombinacije salmeterol/ flutikazonpropionat u dozi od 50 mikrograma/250 mikrograma primenjene dva puta dnevno (navedena doza nije odobrena za terapiju HOBP u Evropskoj Uniji) sa salmeterolom u dozi od 50 mikrograma primenjenim dva puta dnevno na učestalost umerenih/teških egzacerbacija na godišnjem nivou, kod ispitanika sa HOBP sa predviđenim FEV1 manjim od 50% i anamnezom egzacerbacija. Umerene/teške egzacerbacije bile su definisane
kao pogoršanje simptoma koje zahteva primenu terapije oralnim kortikosteroidima i/ili antibioticima ili hospitalizaciju pacijenata.
Ispitivanja su obuhvatala uvodni (engl. „run-in“) period od 4 nedelje, otvorenog tipa, tokom koga je kod svih ispitanika primenjivana kombinacija salmeterol/flutikazonpropionat u dozi od 50 mikrograma/250 mikrograma u cilju standardizacije farmakoterapije HOBP i stabilizacije oboljenja pre randomizacije na slepo kliničko ispitivanje sa primenom terapije tokom 52 nedelje. Ispitanici su bili randomizovani u odnosu 1:1 u grupu u kojoj je primenjivana kombinacija salmeterol/ flutikazonpropionat 50/250 (ukupno ITT (engl. Intention to treat-) n=776 broj pacijenata predviđenih za lečenje) ili u grupu u kojoj je primenjen salmeterol (ukupno ITT n=778). Pre uvodnog perioda, ispitanici su prekinuli sa primenom prethodne terapije HOBP, izuzev bronhodilatatora sa kratkim dejstvom. Istovremena primena inhalacionih bronhodilatatora sa dugim dejstvom (beta2-agonista i antiholinergika), kombinacije ipratropijum/salbutamol, oralnih
beta-2-agonista i lekova sa teoflilinom kao aktivnom supstancom, nije bila dozvoljena tokom perioda primene terapije. U terapiji akutnih egzacerbacija HOBP bila je dozvoljena primena oralnih kortikosteroida i antibiotika, uz posebne vodiče za primenu. Tokom kliničkih ispitivanja ispitanici su primenjivali salbutamol prema potrebi.
Rezultati oba klinička ispitivanja pokazali su da je terapija kombinacijom salmeterol/flutikazonpropionat 50 mikrograma/250 mikrograma imala za posledicu značajno smanjenje učestalosti umerenih/teških egzacerbacija HOBP na godišnjem nivou u poređenju sa salmeterolom (SCO40043: 1,06 i 1,53 po ispitaniku godišnje, odnosno odnos učestalosti 0,70, 95% CI: 0,58 do 0,83, p<0,001; SCO100250: 1,10 i 1,59 po ispitaniku godišnje, odnosno odnos učestalosti 0,70, 95% CI: 0,58 do 0,83, p<0,001). Zaključci u vezi sa merilima sekundarne efikasnosti (vreme do pojave prve umerene/teške egzacerbacije bolesti, učestalost egzacerbacija na godišnjem nivou koje zahtevaju primenu oralne kortikosteroidne terapije, i jutarnji FEV1 (pre primene doze leka)) dali su značaju prednost primeni kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat u dozi od 50 mikrograma/250 mikrograma dva puta dnevno u odnosu na primenu salmeterola. Profili neželjenih dejstava bili su slični, sa izuzetkom veće učestalosti pneumonija i poznatih lokalnih neželjenih dejstava (kandidijaza i disfonija) u grupi u kojoj je primenjena kombinacija salmeterol/flutikazonpropionat u dozi od 50 mikrograma/250 mikrograma dva puta dnevno u poređenju sa salmeterolom. U grupi u kojoj je primenjena kombinacija salmeterol/flutikazonpropionat u dozi od 50 mikrograma/250 mikrograma dva puta
dnevno kod 55 (7%) ispitanika prijavljeni su događaji u vezi sa pneumonijom i kod 25 (3%) ispitanika u grupi u kojoj je primenjen salmeterol. Povećana učestalost prijava pneumonije prilikom primene kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat u dozi od 50 mikrograma/250 mikrograma dva puta dnevno slična je učestalosti prijava nakon primene kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat u dozi od 50 mikrograma/500 mikrograma dva puta dnevno u TORCH kliničkom ispitivanju.
Astma
Multicentrično ispitivanje salmeterola kod astme (engl. The Salmeterol Multi-center Asthma Research Trial, SMART)
Salmeterol Multi-center Asthma Research Trial (SMART) je bila 28-nedeljna američka studija koja je procenjivala bezbednost salmeterola u poređenju sa placebom koji je dodat uobičajenoj terapiji kod odraslih i adolescenata. Iako nije bilo značajnih razlika u primarnom parametru praćenja kombinovanog broja smrtnih slučajeva povezanih sa disanjem i životno ugrožavajućih događaja povezanih sa disanjem, studija je pokazala značajno povećanje smrtnih slučajeva povezanih sa astmom kod pacijenata koji su primali salmeterol (13 smrtnih slučajeva od 13176 pacijenata lečenih salmeterolom u odnosu na 3 smrtna slučaja od
13.179 pacijenata na placebu). Studija nije osmišljena da proceni uticaj istovremene upotrebe inhalacionih kortikosteroida, a samo 47% ispitanika je prijavilo upotrebu inhalacionih kortikosteroida na početku.
Bezbednost i efikasnost kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat u odnosu na monoterapiju flutikazonpropionatom kod astme
Sprovedene su dve multicentrične 26-nedeljne studije kako bi se uporedila bezbednost i efikasnost kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat u odnosu na monoterapiju flutikazonpropionatom, jedna kod odraslih i adolescenata (studija AUSTRI), a druga kod pedijatrijskih ispitanika uzrasta 4-11 godina (studija VESTRI). Za obe studije, uključeni ispitanici su imali umerenu do tešku perzistentnu astmu sa istorijom hospitalizacije u vezi sa astmom ili pogoršanjem astme u prethodnoj godini. Primarni cilj svake studije bio je da se utvrdi da li dodavanje dugodelujućeg beta-2-agonista terapiji inhalacionim kortikosteroidom (kombinacija salmeterol/flutikazonpropionat) nije inferiorno u odnosu na primenu samog inhalacionog kortikosteroida (flutikazonpropionat) u smislu rizika od ozbiljnih događaja povezanih sa astmom (hospitalizacija u vezi sa astmom, endotrahealna intubacija i smrt). Sekundarni cilj efikasnosti ovih studija bio je da se proceni da li je kombinacija inhalacioni kortikosteroid / dugodelujući beta-2-agonist (salmeterol/ flutikazonpropionat) bolja od terapije samim inhalacionim kortikosteroidom (flutikazonpropionat) u smislu teške egzacerbacije astme (definisanog kao pogoršanje simptma astme koje zahteva upotrebu sistemskih kortikosteroida tokom najmanje 3 dana ili hospitalizaciju ili posetu službi hitne pomoći zbog astme koja je zahtevala sistemske kortikosteroide).
Ukupno 11679 i 6208 ispitanika je randomizirano i primalo terapiju u ispitivanjima AUSTRI i VESTRI,. Za primarni parametar praćenja efikasnosti, postignuta je neinferiornost za oba ispitivanja (videti tabelu ispod).
Ozbiljni događaji povezani sa astmom u 26-nedeljnim ispitivanjima AUSTRI i VESTRI
| AUSTRI | VESTRI | |||
| Salmeterol/ flutikazonpropion at(n = 5834) | flutikazonpropion at monoterapija (n = 5845) | Salmeterol/ flutikazonpropion at(n = 3107) | flutikazonpropionatmonoterap ija(n = 3101) | |
| Objedinjeni parametri praćenja(Hospitalizacija povezanas astmom, endotrahealna intubacija ili | 34 (0,6%) | 33 (0,6%) | 27 (0,9%) | 21 (0,7%) |
| smrt) | ||||
| Salmeterol/flutikazonpropion at Hazard ratio(95% CI) | 1029(0,638-1,662)a | 1285(0,726-2,272)b | ||
| Smrt | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Hospitalizacijapovezana s astmom | 34 | 33 | 27 | 21 |
| Endotrahealnaintubacija | 0 | 2 | 0 | 0 |
a Ako je rezultujuća gornja procena CI od 95% za relativni rizik bila manja od 2,0, onda je zaključeno da nije inferiornost.
b Ako je rezultujuća gornja procena CI od 95% za relativni rizik bila manja od 2,675, onda je zaključeno da nije inferiornost.
Za sekundarni parametar praćenja efikasnosti, smanjenje vremena do prve egzacerbacije astme za kombinaciju salmeterol/flutikazonpropionat u odnosu na flutikazonpropionat je primećeno u obe studije, međutim samo AUSTRI je postignut statistički značaj:
| AUSTRI | VESTRI | ||||
| Salmeterol/ flutikazonpropiona t(n = 5834) | flutikazonpropionat monoterapija(n = 5845) | Salmeterol/ flutikazonpropion at(n = 3107) | flutikazonpropionat monoterapija(n = 3101) | ||
| Broj ispitanikapogoršanjem astme | sa | 480 (8%) | 597 (10%) | 265 (9%) | 309 (10%) |
| Salmeterol/ | |||||
| flutikazonpropionat- | 0,787 | 0,859 | |||
| flutikazonpropionat | |||||
| Hazard ratio (95% | (0,698; 0,888) | (0,729; 1,012) | |||
| CI) | |||||
.Pedijatrijska populacija
U studiji SAM101667 kod 158 dece uzrasta od 6 do 16 godina sa simptomima astme, kombinacija salmeterol/flutikazonpropionat jednako je efikasna kao udvostruena doza flutikazonpropionata u pogledu kontrole simptoma bolesti i plućne funkcije. Ova studija nije dizajnirana da ispita uticaj na pogoršanja.
Lekovi koji sadrže flutikazonpropionat u lečenju astme tokom trudnoće
Sprovedena je opservaciona retrospektivna epidemiološka kohortna studija koja je koristila elektronske zdravstvene kartone iz Ujedinjenog Kraljevstva kako bi se procenio rizik od velikih kongenitalnih malformacija(engl. major congenital malformations, MCM) nakon inhalacionog izlaganja monoterapiji flutikazonpropionatom i kombinaciji salmeterol/flutikazonpropionat u odnosu na inhalacioni kortikosteroid koji nije flutikazonpropionat u prvom tromesečju trudnoće. Nijedan placebo komparator nije uključen u ovu studiju.
U okviru kohorte astme od 5362 trudnoće u prvom tromesečju izložene inhalacionom kortikosteroidu, identifikovan je 131 dijagnostikovan MCM; 1612 (30%) je bilo izloženo flutikazonpropionatu ili kombinaciji salmeterol/ flutikazonpropionat od kojih su identifikovane 42 dijagnostikovane MCM. Prilagođeni odnos verovatnoće za dijagnostikovane MCM do 1 godine bio je 1,1 (95% CI: 0,5 – 2,3) za žene izložene flutikazonpropionatu u odnosu na žene izložene inhalacionom kortikosteroidu koji nije flutikazonpropionat sa umerenim oblikom astme i 1,2 (95% CI: 0,7 – 2,0) za žene sa značajnim do teškim oblikom astme. Nije identifikovana razlika u riziku od MCM nakon izlaganja samo flutikazonpropionatu u prvom trimestru u odnosu na kombinaciju salmeterol/flutikazonpropionat. Apsolutni rizici od MCM u svim stepenima težine astme kretali su se od 2,0 do 2,9 na 100 trudnoća izloženih flutikazonpropionatu, što je
uporedivo sa rezultatima ispitivanja 15 840 trudnoća koje nisu bile izložene terapiji astme u bazi podataka istraživanja opšte prakse (2,8 MCM događaja na 100 trudnoća).
U pogledu farmakokinetike svaka aktivna supstanca kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat može se razmatrati odvojeno.
Salmeterol:
Salmeterol deluje lokalno u plućima pa koncentracije u plazmi ne predstavljaju indikaciju terapijskih dejstava. Osim toga, postoji veoma malo raspoloživih podataka u vezi sa farmakokinetikom salmeterola zbog tehničkih poteškoća pri utvrđivanju koncentracije leka u plazmi usled njegovih malih koncentracijau plazmi pri primeni terapijskih doza (približno 200 pikograma/mL ili manje) koje se postižu nakon inhalacije.
Flutikazonpropionat:
Apsolutna bioraspoloživost pojedinačne doze inhaliranog flutikazonpropionata kod zdravih ispitanika varira između približno 5 i 11% nominalne doze, u zavisnosti od inhalatora koji se koristi. Kod pacijenata sa astmom ili HOBP-om, zapažen je manji stepen sistemske izloženosti za inhalirani flutikazonpropionat.
Sistemska resorpcija se odvija uglavnom putem pluća i u početku je brza, a zatim produžena. Ostatak inhalirane doze se može progutati i minimalno doprinosi sistemskoj izloženosti zbog male rastvorljivosti u vodi i pre-sistemskog metabolizma, što za posledicu ima oralnu bioraspoloživost manju od 1%. Postoji linearno povećanje sistemske izloženosti pri povećanju inhalirane doze.
Dispoziciju flutikazonpropionata karakterišu velike vrednosti plazma klirensa (1150 mL/min), veliki volumen distribucije u stanju dinamičke ravnoteže (približno 300 L) i poluvreme eliminacije od približno 8 sati.
Vezivanje za proteine plazme iznosi 91%.
Flutikazonpropionat se veoma brzo eliminiše iz sistemske cirkulacije. Glavni put je metabolizam do neaktivnog metabolita karboksilne kiseline pomoću citohrom P450 enzima CYP3A4. U fecesu su takođe nađeni i drugi neidentifikovani metaboliti.
Renalni klirens flutikazonpropionata je zanemarljiv. Manje od 5% unete doze se izlučuje urinom, uglavnom u obliku metabolita. Glavni deo doze se izlučuje fecesom u obliku metabolita i nepromenjenog leka.
Pedijatrijska populacija
U farmakokinetičkoj populacionoj analizi korišćenjem podataka iz 9 kontrolisanih kliničkih studija sa različitim uređajima (Diskusom određena doza inhalatora) koje su uključivale 350 pacijenata sa astmom uzrasta od 4 do 77 godina zabeležena je veća sistemska izloženost flutikazonpropionatu nakon primene kombinacije salmeterol/flutikazonpropionat u dozi od 50 mikrograma/100 mikrograma (Diskusom određena doza) u odnosu na flutikazonpropionat u dozi od 100 mikrograma (Diskusom određena doza).
Geometrijski srednji odnos [90% CI] za kombinaciju salmeterol/flutikazonpropionat u odnosu na flutikazonpropionat. Poređenje kod dece i adolescenata/odraslih pacijenata
| Terapija (test/ref) | Populacija | PIK | Cmax |
| Salmeterol/flutikazonpropionat Diskus 50/100flutikazonpropionate Diskus 100 | Adolescenti/odrasli (≥12 godina) | 1,52 [1,08–2,13] | 1,52 [1,08–2,16] |
Farmaceutski podaci - Saldisk 50mcg/doza
i posebne opreme za upotrebu, primenu ili implantaciju leka
Unutrašnje pakovanje leka su blisteri od OPA/Al/PVC/Al/PET/papira koji sačinjavaju traku smeštenu u plastični inhalator koji sadrži nastavak za usta i brojač doza. Inhalator je izrađen od akrilonitrilbutadienstiren kopolimera (ABS), polipropilena (PP), polioksimetilena (POM) i polikarbonata (PC).
Spoljašnje pakovanje leka je složiva kartonska kutija u kojoj se nalaze plastični inhalator sa 60 doza i Uputstvo za lek.
(i druga uputstva za rukovanje lekom)
Inhalator oslobađa prašak koji se udiše u pluća.
Na inhalatoru se nalaze nastavak za usta i brojač na kojem se vidi broj preostalih doza. Detaljno uputstvo za primenu inhalatora nalazi se u Uputstvu za lek.
Svu neiskorišćenu količinu leka ili otpadnog materijala nakon njegove upotrebe treba ukloniti, u skladu sa važećim propisima.