Moditen® depo 25mg/mL rastvor za injekciju

Za lečenje i održavanje terapije shizofrenije, kao i paranoidnih psihoza.

Lek Moditen depo se pokazao efikasnim u terapiji akutnih stanja. Posebno je koristan pri održavanju terapije kod pacijenata za koje nije sigurno da će oralnim putem primeniti lekove koji su im propisani, kao i kod onih sa problemima pri resorpciji nakon oralne primene fenotiazina.

Doziranje i primena

Odrasli

Preporučuje se da se stanje pacijenata stabilizuje primenom injekcija u bolnici. Preporučeni režimi doziranja za sve indikacije:

1. Pacijenti koji ranije nisu primali depo oblike flufenazina:

   Inicijalna doza 0,5 mL, tj. 12,5 mg (0,25 mL tj. 6,25 mg za pacijente starije od 60 godina) primenjena dubokom intramuskularnom injekcijom u glutealnu regiju.

   Početak dejstva se uglavnom javlja između 24 i 72 sata nakon primene injekcije, a značajni efekti leka na psihotične simptome se javljaju nakon 48 do 96 sati. Primena sledećih injekcija i režim doziranja se određuju u skladu sa terapijskim odgovorom pacijenta. Kada se primenjuje kao terapija održavanja, pojedinačna injekcija može biti efektivna u kontroli simptoma shizofrenije u periodu 4 nedelje ili duže.

   Poželjno je da se održava onolika fleksibilnost doze koja je potrebna da bi se postigao najbolji terapijski

   odgovor sa najmanje neželjenih efekata; doza održavanja za većinu pacijenata je u rasponu od 0,5 mL (12,5 mg) do 4,0 mL (100 mg), koja se primenjuje u intervalu doziranja od 2 do 5 nedelja ili duže.

   Pacijenti koji su ranije primali flufenazin oralnim putem:

   Nije moguće predvideti ekvivalentnu dozu depo oblika s obzirom na široku varijabilnost individualnog odgovora.

2. Pacijenti koji su ranije primali depo oblike flufenazina:

Kod pacijenata kod kojih se javio relaps nakon prestanka terapije depo injekcijama flufenazina, terapija se može ponovo započeti istom dozom, mada će možda biti potrebno da se poveća učestalost primene injekcija u prvim nedeljama, sve dok se ne postigne zadovoljavajuća kontrola bolesti.

Stariji pacijenti:

Stariji pacijenti mogu posebno biti podložni ekstrapiramidalnim reakcijama, sedativnim i hipotenzivnim efektima. Da bi se to izbeglo, možda će biti potrebno smanjenje doze održavanja, kao i primena manje početne doze (videti prethodno navedeno doziranje).

Pedijatrijska populacija:

Ne preporučuje se primena leka Moditen depo kod dece.

Napomena:

Doziranje se ne sme povećati bez pažljivog nadzora, a treba napomenuti da postoji širok raspon individualnih odgovora.

Odgovor na terapiju antipsihotičnim lekovima može biti odložen. Ukoliko se terapija ovim lekovima obustavi, ponovna pojava simptoma možda neće biti očigledna tokom nekoliko nedelja ili meseci.

Način primene:

Intramuskularno.

Lek je kontraindikovan u sledećim slučajevima:

• preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1,

• komatozna stanja,

• teška cerebralna ateroskleroza,

• feohromocitom,

• oštećenje funkcije bubrega,

• oštećenje funkcije jetre,

• teška srčana insuficijencija,

• teška depresivna stanja,

• postojeća krvna diskrazija.

Posebnu pažnju treba obratiti kod primene leka u sledećim stanjima:

• pacijentima sa oboljenjem jetre,

• pacujentima sa oboljenjem bubrega,

• srčane aritmije, oboljenje srca,

• tireotoksikoza,

• teška respiratorna oboljenja,

• epilepsija, stanja koja predstavljaju predispoziciju za nastanak epilepsije (npr. prestanak konzumiranja alkohola ili oštećenje mozga),

• Parkinsonova bolest,

• pacijenti koji su pokazali preosetljivost, hipersenzitivnost na druge fenotiazine,

• kod pacijenata koji u ličnoj ili porodičnoj anamnezi imaju glaukom uskog ugla,

• veoma topli vremenski uslovi,

• starije osobe, posebno ako su narušenog imunskog sistema ili ako postoji rizik od hipotermije,

• hipotiroidizam,

• mijastenija gravis,

• hipertrofija prostate.

  Pacijentima koji boluju od kardiovaskularnog oboljenja ili imaju takvu porodičnu anamnezu treba proveravati EKG i pratiti i korigovati balans elektrolita pre propisivanja terapije flufenazinom.

  Zabeleženi su slučajevi venske tromboembolije (VTE) sa istovremenom primenom antipsihotičnih lekova. Pošto kod pacijenata koji su na terapiji antipsihotičnim lekovima često postoje stečeni faktori rizika za VTE, potrebno je pre i tokom lečenja flufenazinom identifikovati sve moguće faktore rizika i preduzeti odgovarajuće preventivne mere.

  Akutni simptomi/sindrom obustave leka, kao što su mučnina, povraćanje, preterano znojenje i nesanica, javljaju se nakon iznenadnog prestanka terapije antipsihotičnim lekovima. Takođe, mogu se ponovo javiti psihotični simptomi a opisana je i pojava nevoljnih pokreta (kao što su akatizija, distonija i diskinezija). Zbog toga se savetuje postepeno ukidanje terapije.

  Pacijente sa psihotičnim poremećajima koji uzimaju velike doze fenotiazina tokom hirurške intervencije treba pažljivo pratiti zbog moguće hipotenzije. Možda će biti neophodno da se smanji doza anestetika ili depresora centralnog nervnog sistema.

  Flufenazin treba sa oprezom primenjivati kod pacijenata koji su izloženi organofosfatnim insekticidima.

  Neuroleptički lekovi povećavaju koncentracije prolaktina, a kod glodara je posle hronične primene uočeno povećanje broja neoplazmi mlečnih žlezda. Međutim, dosadašnja istraživanja kod ljudi nisu dokazala povezanost dugotrajne primene ovih lekova i pojave tumora dojke.

  Kao i kod svih fenotiazina, lekar treba da vodi računa o mogućoj pojavi asimptomatskog pneumonitisa kod pacijenata koji su na dugotrajnoj terapiji flufenazinom.

  Povećani mortalitet kod starijih osoba sa demencijom

  Podaci iz dva obimna opservaciona ispitivanja pokazali su da kod starijih osoba sa demencijom koje su bile na terapiji antipsihotičnim lekovima postoji malo povećani rizik od smrtnog ishoda u poređenju sa onim osobama koje nisu bile na terapiji. Nema dovoljno podataka koji bi pružili jasnu procenu veličine rizika, a uzrok povećanog rizika nije poznat.

  Flufenazin nije registrovan za lečenje poremećaja ponašanja povezanih sa demencijom.

  Posebna upozorenja o pomoćnim supstancama

  Ovaj lek sadrži benzilalkohol (videti odeljak 2). Benzilalkohol može izazvati reakcije preosetljivosti. Važno je uzeti u obzir ukupnu količinu benzilalkohola koju će pacijent primiti. Primenu leka u većim zapreminama treba sprovoditi sa oprezom i samo ako je neophodno, posebno kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega ili jetre, kao i kod žena koje su trudne ili doje, usled rizika od akumulacije i razvoja toksičnosti (metabolička acidoza).

  Lek Moditen depo sadrži susamovo ulje, rafinisano. Retko može izazvati teške alergijske reakcije.

Treba imati na umu mogućnost da fenotiazini mogu:

1. pojačati depresiju centralnog nervnog sistema koju izazivaju lekovi kao što su alkohol, opšti anestetici, hipnotici, sedativi i jaki analgetici,

2. antagonizovati delovanje adrenalina i drugih simpatomimetika i preokrenuti uticaj adrenergičkih blokatora kao što su gvanetidina i klonidin na sniženje krvnog pritiska,

3. smanjiti antiparkinsoničko delovanje L-dope, dejstvo antikonvulziva, metabolizam tricikličnih antidepresiva, kontrolu dijabetesa,

4. povećati delovanje antikoagulantnih lekova i antidepresiva,

5. reagovati uzajamno sa litijumom.

Antiholinergički efekti mogu se pojačati antiparkinsonicima i drugim antiholinegričkim lekovima. Fenotiazini mogu da pojačaju: resorpciju kortikosterioda, digoksina i neuromuskularnih blokatora.

Enzim P450 2D6 metaboliše flufenazin koji je i inhibitor ovog enzima. Zbog toga se koncentracije u plazmi i efekti flufenazina mogu povećati i produžiti lekovima koji su ili supstrati ili inhibitori ove P450 izoforme, što može dovesti do ozbiljne hipotenzije, srčane aritmije ili neželjenih dejstava na nivou CNS-a. U lekove koji su supstrati ili inhibitori citohroma P450 2D6 spadaju antiaritmici, neki antidepresivi uključujući SSRI i triciklične antidepresive, određene antipsihotike, beta-blokatore, inhibitore proteaze, opijate, cimetidin i ecstasy (MDMA). Ova lista nije konačna.

Istovremena primena barbiturata sa fenotiazinima može dovesti do smanjenih koncentracija oba leka u serumu i do pojačanja kliničkog odgovora u slučaju obustave terapije jednim od ovih lekova.

Efekat flufenazina na QT interval pojačava se istovremenom primenom drugih lekova koji produžavaju QT interval. Zbog toga je istovremena primena ovih lekova i flufenazina kontraindikovana. Primeri uključuju određene antiaritmike, kao što su oni klase 1A (npr. hinidin, dizopiramid i prokainamid) i klase III (kao što su amjodaron i sotalol), triciklične antidepresive (kao što je amitriptilin), pojedini tetraciklinski antidepresivi (kao što je maprotilin), neke antipsihotike (npr. fenotiazini i pimozid), neke antihistaminike (kao što je terfenadin), litijum, kinin, pentamidin i sparfloksacin. Ova lista nije konačna.

Poremećaj elektrolita, naročito hipokalemija, može dovesti do povećanja rizika od produženja QT intervala. Zbog toga treba izbegavati istovremenu primenu lekova koji dovode do poremećaja elektrolita.

Istovremena primena MAO inhibitora može pojačati sedaciju, opstipaciju, suvoću usta i hipotenziju.

Zahvaljujući svom adrenolitičkom dejstvu, fenotiazini mogu da smanje presorski efekat adrenergičkih vazokonstriktora (npr. efedrina, fenilefrina) na krvni pritisak.

Bilo je slučajeva da fenilpropanolamin uzajamno reaguje sa fenotiazinima i izaziva ventrikularne aritmije.

Istovremena primena fenotiazina i ACE inhibitora ili antagonista angiotenzina II može dovesti do ozbiljne posturalne hipotenzije.

Istovremena primena tiazidnih diuretika može izazvati hipotenziju. Hipokalemija izazvana diuretikom može pojačati kardiotoksičnost izazvanu fenotiazinom.

Klonidin može smanjiti antipsihotičko delovanje fenotiazina.

Metildopa povećava rizik od ekstrapiramidalnih neželjenih dejstava sa fenotiazinima.

Hipotenzivno dejstvo blokatora kalcijumskih kanala se povećava istovremenom primenom antipsihotika.

Fenotiazini mogu dovesti do konvulzija izazvanih metrizamidom.

Istovremena primena fenotiazina i amfetamina/anorektika može izazvati antagonističke farmakološke efekte. Istovremena primena fenotiazina i kokaina može povećati rizik od akutne distonije.

Zabeleženi su retki slučajevi akutnog parkinsonizma kada su se SSRI antidepresivi koristili u kombinaciji sa fenotiazinom.

Fenotiazini mogu da oslabe delovanje antikonvulziva. Koncentracije fenitoina u serumu mogu se povećati ili smanjiti.

Fenotiazini inhibiraju preuzimanje glukoze u ćelije i to može uticati na interpretaciju PET analize korišćenjem obeležene glukoze.

Trudnoća:

Bezbednost upotrebe ovog leka tokom trudnoće nije utvrđena; zbog toga je za primenu ovog leka kod trudnica potrebno pažljivo razmotriti potencijalni rizik i korist od primene leka.

Kod novorođenčadi koja su bila izložena antipsihotičnim lekovima (pa i leku Moditen) tokom prvog trimestra trudnoće postoji rizik od neželjenih reakcija uključujući ekstrapiramidalne i/ili simptome obustave leka čija ozbiljnost i trajanje mogu varirati u periodu posle porođaja. Zabeleženi su slučajevi agitacije, hipertonije, hipotonije, tremora, pospanosti, respiratorni distres ili poremećaj ishrane. Zbog toga, novorođene bebe treba pažljivo pratiti.

Dojenje:

Tokom lečenja flufenazinom dojenje se ne preporučuje, zbog mogućnosti da se flufenazin izluči u majčino mleko.

Lek Moditen depo ima snažan uticaj na psihofizičke sposobnosti; za vreme terapije ovim lekom nije dozvoljeno upravljanje vozilima niti rukovanje mašinama.

Prema učestalosti javljanja, neželjena dejstva koja se mogu javiti tokom lečenja flufenazinom, svrstana su u sledeće kategorije prema učestalosti:

veoma često (≥1/10), često (≥1/100 i <1/10),

povremeno (≥1/1000 i <1/100), retko (≥1/10 000 i <1/1000), veoma retko (<1/10 000), ili

nepoznate učestalosti (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

U okviru svake kategorije prema učestalosti, neželjena dejstva su navedena prema opadajućoj težini.

1 Tokom terapije flufenazinom, preporučuje se povremena kontrola krvne slike (videti odeljak 4.4).

2 Kao i kod svih antipsihotičnih lekova, posle dugotrajnog lečenja flufenazinom često se javlja tardivna diskinezija. Većem riziku su izloženi stariji pacijenti na terapiji velikim dozama, posebno žene. Simptomi mogu perzistirati a u nekim slučajevima su i irevezibilni.

Tardivna diskinezija se karakteriše ritmičnim nevoljnim pokretima jezika, lica, usta ili vilice (npr. izbacivanjem jezika, naduvavanjem obraza, nabiranjem usta, pokretima žvakanja).

Nije poznato efikasno lečenje tardivne diskinezije; antipsihotični lekovi obično ne ublažavaju simptome.Ako se uoče navedeni simptomi, predlaže se, tamo gde je to moguće, obustaviti terapiju sa svim antipsihotičnim lekovima. Ako je prekopotrebno terapiju treba započeti iznova, povećati doze ili promeniti lek iz grupe neuroleptika, sindrom može biti maskiran. Primećeno je da fini ventrikularni pokreti jezika mogu biti rani znak sindroma i ako se na vreme prekine sa primenom terapije sindrom se neće razviti.

Kao i kod drugih fenotiazina mogu se javiti mamurluk, letargija, zamućen vid, suva usta, konstipacija, poteškoće sa uriniranjem ili inkontinencija, blaga hipotenzija, slabija sposobnost rasuđivanja, smanjena mentalna sposobnost i epileptiformni napadi.

3Zabeležene su retke pojave neuroleptičkog malignog sindroma (NMS) kod pacijenata na terapiji antipsihotičnim lekovima, uključujući flufenazin (videti odeljak 4.4). Sindrom karakteriše hipertermija udružena sa nekim ili svim sledećim simptomima: mišićna rigidnost, nestabilnost autonomnog nervnog sistema (nestabilan krvni pritisak, tahikardija, dijaforeza) akinezija, stanje izmenjene svesti, koje nekada napreduje do stupora ili kome. Takođe, mogu se javiti leukocitoza, poremećaj laboratorijskih testova funkcije jetre kao i akutna slabost burega. U slučaju da se razviju znaci ovog sindroma, terapiju neurolepticima treba prekinuti odmah i primeniti intenzivnu simptomatsku terapiju, s obzirom na to da ovaj sindrom može biti sa potencijalno smrtnim ishodom.

Ostala neželjena dejstva:

Zabeleženo je nekoliko iznenadnih, neočekivanih i neobjašnjenih smrtnih ishoda kod hospitalizovanih pacijenata koji su primali fenotiazine.

Ukoliko se jave bilo koja neželjena dejstva, terapiju treba prekinuti.

Često se može javiti akutna distonična reakcija koja će se verovatno manifestovati u prvih 24 do 48 sati, mada se mogu javiti i odložene reakcije. Kod podložnih pojedinaca one se mogu javiti i posle malih doza. To mogu biti i tako dramatične manifestacije kao što su okulogirne krize i opistotonus. Do oporavka može doći brzo nakon primene antiparkinsonika kao što je prociklidin.

Stanja slična Parkinsonovoj bolesti mogu se javiti naročito između drugog i petog dana posle primene svake injekcije, ali se često ublažavaju sa primanjem sledeće injekcije. Ove reakcije mogu se ublažiti primenom manjih, ali češćih doza ili istovremenom primenom antiparkinsonika kao što su triheksifenidil, benzatropin ili prociklidin. Antiparkinsonički lekovi se ne smeju propisivati rutinski zbog mogućih rizika od pogoršanja antiholinergičkih neželjenih dejstava ili ubrzanja toksičnih stanja konfuzije odnosno zbog slabljenja efikasnosti terapije.

Pažljivim praćenjem doze može se na najmanju meru svesti broj pacijenata kojima je potrebna terapija antiparkinsoničkim lekovima.

Kod primene fenotiazidnih derivata ređe se javljaju krvne diskrazije.Trebalo bi obaviti kontrolu kompletne krvne slike ako postoje znaci perzistentne infekcije. Zabeležene su prolazna leukopenija i trombocitopenija. Antinuklearna antitela i SLE se veoma retko javljaju.

Žutica se retko javlja. Prolazni neuobičajeni rezultati u laboratorijskim analizama funkcionalnih testova jetre, mogu se javiti u odsustvu žutice.

Kod pacijenata koji uzimaju flufenazin oralnim putem, veoma retko dolazi do prolaznog povećanja vrednosti

holesterola u serumu.

Ponekad se mogu javiti neuobičajena pigmentacija kože i zamućenje sočiva posle dugotrajne terapije velikim dozama fenotiazina.

Povremeno je prijavljen osip na koži, preosetljivost i anafilaktičke reakcije. Fenotiazini mogu uzrokovati fotosenzitivnost ali to nije primećeno kod flufenazina.

Stariji pacijenti mogu biti podložniji sedativnim i hipotenzivnim efektima.

Dejstvo fenotiazina na srce zavisi od doze. Kod pacijenata koji se leče umerenim do velikim dozama obično se beleže promene u EKG-a, u vidu produženja QT intervala i promene T-talasa. Kod veoma malog broja pacijenata te promene EKG-a prethode ozbiljnim aritmijama, uključujući ventrikularnu tahikardiju i fibrilaciju, koje se javljaju i posle predoziranja. Tokom primene antipsihotičnih lekova zabeleženi su slučajevi venske tromboembolije, uključujući slučajeve plućne embolije i slučajeve duboke venske tromboze – učestalost je nepoznata.

Fenotiazini mogu oslabiti regulisanje telesne temperature i može doći do teških hipo-ili hipertermija u slučaju uzimanja umerenih do velikih doza leka. Stariji ili hipotireoidni pacijenti mogu biti posebno podložni hipotermiji. Opasnost od hiperpireksije može se pojačati po naročito toplom i vlažnom vremenu ili pri uzimanju lekova koji sprečavaju znojenje, kao npr. antiparkinsonici.

Hormonska dejstva fenotiazina uključuju hiperprolaktinemiju, koja može da izazove galaktoreju, ginekomastiju i oligomenoreju ili amenoreju. Seksualna funkcija može biti oslabljena a lažni rezultati mogu se uočiti na testovima trudnoće. Uočen je i sindrom neodgovarajuće sekrecije antidiuretskog hormona.

Prilikom lečenja fenotiazionom zabeležena je pojava edema. Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Očekivani simptomi kod predoziranja su u stvari pojačani poznati farmakološki efekti flufenazina koji se manifestuju pojavom ekstrapiramidalne reakcije, hipotenzije i izrazite sedacije.

Kako nema specifičnog antidota za flufenazin, predoziranje se leči simptomatskom i potpornom terapijom. Ekstrapiramidalne reakcije će odgovoriti na oralnu ili parenteralnu primenu antiparkinsonika kao što su prociklidin ili benztropin. U slučajevima teške hipotenzije pacijenta treba postaviti u položaj s glavom prema dole, ako je potrebno, započeti sa svim postupcima zbrinjavanja cirkulatornog šoka primenom vazokonstriktora i intravenskom nadoknadom tečnosti. Međutim, od vazokonstriktora se mogu koristiti samo metaraminol ili noradrenalin, jer adrenalin zbog interakcije sa fenotiazinom može još više smanjiti krvni pritisak.