Nebitol® 5mg tableta

Hipertenzija

Terapija esencijalne hipertenzije.

Hronična srčana insuficijencija

Terapija stabilne, blage do umerene, hronične srčane insuficijencije, kao dodatak standardnoj terapiji kod pacijenata starijih od 70 godina.

Doziranje

Hipertenzija

Odrasli

Doza je 5 mg dnevno. Preporučuje se uzimanje tablete svakog dana u isto vreme. Efekat snižavanja krvnog pritiska zapaža se nakon 1-2 nedelje terapije. Ponekad, optimalan terapijski efekat se postiže nakon 4 nedelje.

Kombinacija sa drugim antihipertenzivnim lekovima

Beta-blokatori se mogu primenjivati kao monoterapija ili istovremeno sa drugim antihipertenzivnim lekovima. Prema dosadašnjim podacima, dodatni antihipertenzivni efekat zapažen je samo pri konkomitantnoj primeni nebivolola 5 mg i hidrohlortiazida 12,5 mg - 25 mg.

Oštećenje funkcije bubrega

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega preporučuje se početna doza 2,5 mg dnevno. Ukoliko je

potrebno, doza se može povećati na 5 mg dnevno.

Oštećenje funkcije jetre

Podaci o primeni nebivolola kod pacijenata sa insuficijencijom ili oštećenom funkcijom jetre su ograničeni. Zbog toga je primena leka Nebitol kod ovih pacijenata kontraindikovana.

Starije osobe

Preporučena početna doza kod pacijenata starijih od 65 godina je 2,5 mg dnevno. Ukoliko je potrebno, doza se može povećati na 5 mg dnevno. Ipak, zbog ograničenog iskustva sa pacijentima starijim od 75 godina, neophodan je oprez i pažljivo praćenje ovih pacijenata.

Pedijatrijska populacija

Efikasnost i bezbednost nebivolola kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina nisu utvrđene. Nema dostupnih podataka. Zbog toga, primena kod dece i adolescenata se ne preporučuje.

Hronična srčana insuficijencija

Terapija stabilne, hronične srčane insuficijencije započinje se postepenim povećanjem doze dok se ne postigne optimalna doza održavanja za pojedinačnog pacijenta.

Potrebno je da pacijenti imaju stabilnu hroničnu insuficijenciju srca, bez akutnih pogoršanja u prethodnih 6 nedelja. Preporučuje se da ordinirajući lekar ima iskustva u terapiji hronične srčane insuficijencije.

Kod pacijenata koji su na terapiji kardiovaskularnim lekovima uključujući diuretike i/ili digoksin i/ili ACE inhibitore i/ili antagoniste angiotenzina II, potrebno je stabilizovati doziranje ovih lekova dve nedelje pre uvođenja nebivolola u terapiju.

Početno povećanje doze vrši se na osnovu podnošljivosti terapije od strane pacijenta, a u intervalima od 1 do 2 nedelje, na sledeći način: početna doza 1,25 mg nebivolola se povećava na 2,5 mg nebivolola jednom dnevno, zatim na 5 mg jednom dnevno, i onda do doze 10 mg jednom dnevno.

Maksimalna preporučena doza je 10 mg nebivolola jednom dnevno.

Potrebno je da se započinjanje terapije i svako povećanje doze vrši pod nadzorom iskusnog lekara, uz praćenje pacijenta u trajanju od od najmanje 2 sata nakon primene leka, kako bi se osiguralo da klinički status (posebno krvni pritisak, srčani ritam, poremećaji provodljivosti, znaci pogoršanja srčane insuficijencije

) ostaje stabilan.

Pojava neželjenih događaja može sprečiti da pacijent primeni lek u maksimalnoj preporučenoj dozi. Ukoliko je neophodno postignuta doza se takođe može postepeno smanjivati i ponovo uvesti, prema potrebi.

U toku faze titracije, u slučaju pogoršanja srčane insuficijencije ili neadekvatne podnošljivosti, preporuka je da se prvo smanji doza nebivolola ili, ukoliko je to neophodno, da se odmah prekine terapija (u slučaju teške hipotenzije, pogoršanja srčane insuficijencije sa akutnim edemom pluća, kardiogenog šoka, simptomatske bradikardije ili AV bloka).

Terapija stabilne hronične srčane insuficijencije nebivololom obično je dugotrajna.

Ne preporučuje se nagli prekid terapije, jer to može dovesti do prolaznog pogoršanja srčane insuficijencije. Ukoliko je neophodno prekinuti terapiju, doza se postepeno smanjuje na pola od prethodne u razmaku od nedelju dana.

Oštećenje funkcije bubrega

Ne zahteva se prilagođavanje doze kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije bubrega, s obzirom na to da se maksimalna doza koju pacijent adekvatno podnosi, individualno prilagođava. Nema iskustava kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (kreatinin u serumu ≥250 mikromola/L). Iz tog razloga, primena nebivolola kod ovih pacijenata se ne preporučuje.

Oštećenje funkcije jetre

Ograničeni su podaci kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre. Zbog toga je primena leka Nebitol kontraindikovana kod ovih pacijenata.

Stariji pacijenti

Ne zahteva se prilagođavanje doze, jer se titracija do maksimalne podnošljive doze sprovodi za svakog pacijenta individualno.

Pedijatrijska populacija

Efikasnost i bezbednost nebivolola kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina nisu utvrđene. Zbog toga, primena kod dece i adolescenata se ne preporučuje. Nema dostupnih podataka.

Napomena: Doza od 2,5 mg nebivolola može se postići deljenjem tablete leka Nebitol na pola, a doza od 1,25 mg deljenjem tablete na četvrtinu.

Način primene

Lek je namenjen za oralnu primenu.

Tabletu ili delove tablete treba progutati sa dovoljnom količinom vode. Tablete se mogu uzimati uz obrok.

• Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

• Insuficijencija jetra ili oštećenje funkcije jetre

• Akutno popuštanje srca, kardiogeni šok ili epizoda dekompenzovane srčane insuficijencije koja zahteva intravensku inotropnu terapiju

  Dodatno, kao i drugi beta blokatori, primena leka Nebitol je kontraindikovana kod:

• sindroma bolesnog sinusa srca (SA čvora), uključujući sino-atrijalni blok

• AV bloka II ili III stepena (bez pejsmejkera)

• prisustva anamnestičkih podataka o bronhospazmu i bronhijalnoj astmi

• nelečenog feohromocitoma

• metaboličke acidoze

• bradikardije (srčana frekvenca < 60/min pre početka terapije)

• hipotenzije ( sistolni krvni pritisak < 90 mmHg)

• ozbiljih poremećaja periferne cirkulacije

Videti odeljak 4.8 Neželjena dejstva.

Navedena upozorenja i mere opreza se odnose na sve beta-adrenergičke antagoniste.

Anestezija

Nastavak lečenja beta-blokatorima smanjuje rizik od aritmije za vreme uvođenja u anesteziju i intubacije. Ako se blokada beta receptora prekine tokom priprema za operaciju, primenu beta blokatora treba prekinuti najmanje 24 sata pre operacije.

Treba biti oprezan sa određenim anesteticima za koje se zna da prouzrokuju depresiju miokarda.Pacijent se može zaštititi od vagusne reakcije intravenskom primenom atropina.

Kardiovaskularni poremećaji

Generalno, beta-adrenergičke antagoniste ne bi trebalo primenjivati kod pacijenata sa nelečenom kongestivnom srčanom insuficijencijom, sve dok se njihovo stanje ne stabilizuje.

Kod pacijenata sa ishemijskom bolesti srca, beta-blokatore treba postepeno isključivati iz terapije tokom 1-2 nedelje. Ukoliko je neophodno, istovremeno se može započeti supstituciona terapija u cilju sprečavanja nastanka angine pektoris.

Beta-adrenergički antagonisti mogu izazvati bradikardiju. Ako se puls uspori (ispod 50-55/min) u mirovanju i/ili pacijent prepozna simptome koji ukazuju na bradikardiju, dozu leka treba smanjiti.

Beta-adrenergičke antagoniste treba primenjivati sa oprezom:

• kod pacijenata sa oboljenjima periferne cirkulacije (Raynaud-ova bolest ili sindrom, intermitentne klaudikacije) jer može doći do pogoršanja ovih poremećaja

• kod pacijenata sa AV blokom I stepena, zbog negativnog efekta beta-blokatora na vreme sprovođenja impulsa

• kod pacijenata sa Prinzmental-ovom anginom zbog neoponirane vazokonstrikcije koronarnih arterija posredovane alfa-receptorom; beta-adrenergički antagonisti mogu povećati broj i trajanje napada angine.

Kombinacija nebivolola sa kalcijumskim antagonistima tipa verapamila i diltiazema, antiaritmicima klase I i antihipertenzivnim lekovima sa centralnim dejstvom se generalno ne preporučuje (videti odeljak 4.5).

Metabolički/endokrinološki poremećaji

Lek Nebitol ne utiče na koncentraciju glukoze kod pacijenata koji boluju od dijabetesa. Ipak, pri primeni ovog leka kod dijabetičara treba biti oprezan, jer nebivolol može maskirati jasne simptome hipoglikemije (tahikardija, palpitacije).

Beta-blokatori mogu maskirati simptome tahikardije u hipertireoidizmu. Naglo ukidanje leka može pojačati simptome.

Respiratorni poremećaji

Kod pacijenata sa hroničnom opstuktivnom bolesti pluća (HOPB), beta-agdrenergičke antagoniste treba oprezno primenjivati jer mogu pogoršati bronhokonstrikciju.

Drugo

Pažljivo bi trebalo razmotriti primenu beta-blokatora kod pacijenata koji imaju anamnestičke podatke o psorijazi.

Beta blokatori mogu povećati osetljivost prema alergenima i težinu alergijskih reakcija.

Početak lečenja hronične srčane insuficijencije nebivololom zahteva redovno praćenje. Za doziranje i način primene videti odeljak 4.2. Lečenje ne treba naglo prekidati osim ako to nije jasno naznačeno. Za detaljnije informacije videti odeljak 4.2.

Ovaj lek sadrži laktozu.

Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno- galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Ovaj lek sadrži manje od 1mmol natrijuma (23 mg) po tableti, tj. suštinski je „bez natrijuma“.

Farmakodinamske interakcije:

Sledeće interakcije odnose se uopšteno na beta-blokatore. Kombinacije koje se ne preporučuju:

Antiaritmici I klase (kinidin, hidrokinidin, cibenzolin, flekainid, dizopiramid, lidokain, meksiletin, propafenon): potencira se efekat na vreme AV sprovođenja i time povećava negativan inotropni efekat (videti odeljak 4.4).

Kalcijumski antagonisti tipa verapamila/diltiazema: negativan uticaj na kontraktilnost, AV sprovođenje. Intravenska primena verapamila kod pacijenata koji se leče beta-blokatorima može dovesti do teške hipotenzije i AV bloka (videti odeljak 4.4).

Antihipertenzivi sa centralnim delovanjem (klonidin, gvanfacin, moksonidin, metildopa, rilmenidin): istovremena primena antihipertenziva sa centralnim dejstvom može pogoršati srčanu insuficijenciju smanjenjem centralnog simpatičkog tonusa (redukcija srčanih otkucaja i minutnog volumena, vazodilatacija) (videti odeljak 4.4). Nagli prekid, naročito pre ukidanja beta- blokatora može povećati rizik od "rebound hipertenzije".

Kombinacije koje se moraju oprezno primenjivati:

Antiaritmici III klase (amjodaron): može se potencirati efekat na vreme AV sprovođenja.

Anestetici –isparljivi halogeni:istovremena upotreba beta-adrenergičkih antagonista i anestetika može umanjiti nastanak refleksne tahikardije i povećati rizik od hipotenzije (videti odeljak 4.4). Opšte je pravilo da se izbegava nagli prekid terapije beta-blokatorima. Potrebno je obavestiti anesteziologa ako pacijent primenjuje lek Nebitol.

Insulin i oralni antidijabetici: iako nebivolol ne utiče na koncentraciju glukoze u krvi, istovremena primena možemaskirati neke simptome hipoglikemije (palpitacije, tahikardija).

Baklofen (mišićni relaksans), amifostin (antineoplastičan lek): istovremena primena sa antihipertenzivima može izazvati veći pad krvnog pritiska, te je zbog toga potrebno prilagođavanje doze.

Kombinacije za razmatranje:

Glikozidi digitalisa: pri istovremenoj primeni može se produžiti vreme AV sprovođenja. Klinička ispitivanja nisu pokazala bilo kakvu klinički značajnu interakciju. Nebivolol ne utiče na kinetiku digoksina.

Kalcijumski antagonisti tipa dihidropiridina (amlodipin, felodipin, lakidipin, nifedipin, nikardipin, nimodipin, nitrendipin): istovremena primena može povećati rizik od hipotenzije, a ne može se isključiti ni povećanje rizika od daljeg pogoršanja funkcije komorske pumpe kod pacijenata sa insuficijencijom srca.

Antipsihotici, antidepresivi (triciklični antidepresivi, barbiturati i fenotiazini): istovremena primena može povećati hipotenzivni efekat beta blokatora (dodatni efekat).

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL): nema dodatnog efekta na sniženje pritiska prouzrokovano nebivololom.

Simpatomimetici: istovremena primena može neutralisati dejstvo beta-adrenergičkih antagonista. Beta- adrenergici mogu dovesti do neoponirane alfa-adrenergičke aktivnosti simpatomimetika sa alfa- adrenergičkim i beta- adrenergičkim efektom (rizik od hipertenzije, teške bradikardije i srčanog bloka).

Farmakokinetičke interakcije:

Kako metabolizam nebivolola uključuje izoenzim CYP2D6, istovremena primena sa supstancama koje inhibišu ovaj enzim, što se naročito odnosi na paroksetin, fluoksetin, tioridazin i kinidin može dovesti do povećanja koncentracije nebivolola u plazmi, što je praćeno povećanjem rizika od prekomerne bradikardije i neželjenih događaja.

Istovremena primena cimetidina povećava koncentraciju nebivolola u plazmi, bez promene kliničkog efekta. Istovremena primena ranitidina ne utiče na farmakokinetiku nebivolola. Pod uslovom da se lek Nebitol uzima uz obrok i antacidi između obroka, može se propisati istovremena terapija.

Kombinacija nebivolola sa nikardipinom blago povećava koncentracije oba leka u plazmi, bez promena kliničkog efekta. Istovremena primena alkohola, furosemida i/ili hidrohlortiazida ne utiče na farmakokinetiku nebivolola. Nebivolol ne utiče na farmakokinetiku i farmakodinamiku varfarina.

Trudnoća

Nebivolol ima takav farmakološki efekat koji može biti štetan u trudnoći i/ili za plod/novorođenče. Generalno, beta-blokatori smanjuju placentarnu perfuziju, koja je praćena usporenim rastom ploda, intrauterinom smrću, abortusom ili prevremenim porođajem. Neželjene reakcije (npr. hipoglikemija i bradikardija) se mogu ispoljiti kod ploda i novorođenčeta. Ako je neophodno lečenje beta blokatorima, prednost imaju beta1 selektivni blokatori.

Nebivolol ne bi trebalo primenjivati za vreme trudnoće osim kada je to neophodno. Ukoliko se proceni da je lečenje nebivololom potrebno, mora se redovno pratiti uteroplacentarni protok krvi i rast ploda. U slučaju štetnog efekta na trudnoću ili plod, mora se razmotriti uvođenje drugog lečenja. Novorođenče takođe treba redovno pratiti. Ispoljavanje simptoma hipoglikemije i bradikardija se očekuje u prva tri dana života.

Dojenje

Studije na životinjama su pokazale da se nebivolol izlučuje u majčino mleko dok kod žena nema podataka o tome. Mnogi beta-blokatori, naročito lipofilni kao nebivolol kao i aktivni metaboliti, prolaze u majčino mleko mada u stepenu koji može varirati. Zbog toga se primena nebivolola ne preporučuje za vreme dojenja.

Nisu sprovođene studije koje su ispitivale uticaj leka na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama. Farmakodinamske studije su pokazale da nebivolol u dozi od 5 mg ne utiče na psihomotornu funkciju. Kada se upravlja vozilima ili rukuje mašinama treba uzeti u obzir mogućnost pojave vrtoglavice i iscrpljenosti.

Neželjeni dejstva su navedeni odvojeno za hipertenziju i hroničnu srčanu insuficijenciju zbog ralike u pridruženim bolestima.

Hipertenzija

Prijavljene neželjene reakcije, koje su najčešće bile blagog do umerenog intenziteta, prikazane su u tabeli u nastavku teksta, klasifikovane prema sistemu organa i prema učestalosti.

Tokom primene beta-blokatora prijavljene su i sledeće neželjene reakcije: halucinacije, psihoze, konfuzija, hladni/cijanotični udovi, Raynaud-ov fenomen, suve oči i okulo-mukokutana toksičnost tipa praktolola.

Hronična srčana insuficijencija

Podaci o neželjenim reakcijama kod pacijenata sa hroničnom srčanom insuficijencijom dobijeni su iz jedne kliničke placebo kontrolisane studije koja je uključivala 1067 pacijenata koji su uzimali nebivolol i 1061 pacijenta koji su uzimali placebo. U navedenoj studiji ukupno 449 pacijenata (42,1%) prijavilo je neželjene reakcije koje su verovatno povezane sa primenom leka, dok je 334 pacijenta (31,5%) koji su uzimali placebo prijavilo ove reakcije. Najčešće prijavljivane neželjene reakcije kod pacijenata koji su uzimali nebivolol bile su bradikardija i vrtoglavica, koje su se javljale kod 11% pacijenata. Kod pacijenata koji su primali placebo bradikardija se javila kod oko 2%, a vrtoglavica kod oko 7%.-

Prijavljena je sledeća učestalost neželjenih reakcija (postoji bar mogućnost povezanosti s uzimanjem leka) koji se smatraju posebno značajnim za lečenje hronične srčane insuficijencije:

• pogoršanja srčane insuficijencije kod 5,8% pacijenata koji su uzimali nebivolol u odnosu na 5,2% pacijenata koji su uzimali placebo

• posturalna hipotenzija je prijavljena kod 2,1% pacijenata koji su uzimali nebivolol u odnosu na 1,0% pacijenata koji su uzimali placebo

• intolerancija na lek se javila kod 1,6% pacijenata tokom terapije nebivololom u poređenju sa 0,8%pacijenata koji su dobijali placebo

• AV blok I stepena prijavljen je kod 1,4% pacijenata koji su uzimali nebivolol u odnosu na 0,9% pacijenata koji su uzimali placebo

• edem donjih ekstremiteta je prijavljen kod 1,0% pacijenata koji su uzimali nebivolol u odnosu na 0,2% pacijenata koji su uzimali placebo

  Prijavljivanje neželjenih reakcija

  Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

  Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

  Republika Srbija

  fax: +381 (0)11 39 51 131

  website: www.alims.gov.rs

  e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Nema dostupnih podataka o predoziranju nebivololom.

Simptomi

Simptomi predoziranja beta-blokatorima su: bradikardija, hipotenzija, bronhospazam i akutna srčana insuficijencija.

Lečenje

U slučaju predoziranja nebivololom ili hipersenzitivnosti na ovaj lek, pacijente treba zadržati pod strogim nadzorom i lečiti ih u jedinicama intenzivne nege. Treba proveravati koncentraciju glukoze u krvi. Ako se u gastrointestinalnom traktu i dalje odvija resorpcija, preventivno se mogu primeniti gastrična lavaža, aktivni ugalj i laksativi. Može biti potrebna i arteficijalna ventilacija. Bradikardiju ili prekomernu vagusnu reakciju treba lečiti primenom atropina ili metilatropina. Hipotenziju i šok treba lečiti davanjem plazme ili zamenom za plazmu i ukoliko je potrebno kateholaminima. Efekat beta-blokatora se može suzbiti sporom intravenskom primenom izoprenalin-hidrohlorida početnom dozom od 5 mikrogram/min, ili dobutaminom u početnoj dozi od 2,5 mikrogram/min, sve dok se ne postigne potreban efekat. U refraktornim slučajevima izoprenalin se može kombinovati sa dopaminom. Ako se ni time ne postigne željeni učinak može se razmotriti intravenska primena glukagona u dozi od 50 – 100 mikrogram/kg. Ako je potrebno, injekcije bi trebalo ponoviti u roku od sat vremena, a zatim, ako je potrebno, nastaviti infuzijom glukagona u dozi od 70 mikrogram/kg/sat. U ekstremnim slučajevima bradikardije koja je rezistentna na terapiju, može se ugraditi pejsmejker.