Nimulid® 100mg tableta

-Terapija akutnog bola (videti odeljak 4.2)

-Primarna dismenoreja

Nimesulid treba propisivati samo kao drugu liniju terapije.

Odluka o propisivanju nimesulida mora biti zasnovana na proceni ukupnog rizika za svakog pacijenta ponaosob (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Lek Nimulid treba koristiti što je kraće moguće, u skladu sa kliničkim stanjem pacijenta. Neželjena dejstva se mogu smanjiti korišćenjem minimalne efektivne doze koja dovodi do kontrole simptoma u najkraćem mogućem vremenskom periodu (videti odeljak 4.4).

Maksimalna dužina ciklusa lečenja nimesulidom je 15 dana.

Doziranje:

Odrasli:

Jedna tableta (100 mg), dva puta dnevno, posle obroka.

Stariji pacijenti:

Kod starijih pacijenata nema potrebe smanjivati dnevnu dozu (videti odeljak 5.2).

Deca(mlađa od 12 godina):

Lek Nimulid-MD je kontraindikovan u ovoj populaciji pacijenata (videti odeljak 4.3).

Adolescenti (uzrasta od 12 do 18 godina):

Na osnovu kinetičkog profila kod odraslih i farmakodinamskih karakteristika nimesulida, nije neophodno prilagođavanje doze kod ovih pacijenata.

Oštećenje funkcije bubrega:

Na osnovu farmakokinetičkih podataka, nije potrebno prilagođavanje doze kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina 30-80 mL/min), dok je lek Nimulid kontraindikovan u slučaju teškog oštećenja funkcije bubrega (klirens kreatinina <30 mL/min), (videti odeljke 4.3 i 5.2).

Oštećenje funkcije jetre:

Upotreba leka Nimulid je kontraindikovana kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre (videti odeljke 4.3 i 5.2).

• Preosetljivost na nimesulid ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

• Reakcije preosetljivosti u anamnezi (npr. bronhospazam, rinitis, urtikarija, nazalni polipi) posle primene acetilsalicilne kiseline ili drugih nesteroidnih antiinflamatornih lekova

• Hepatotoksične reakcije na nimesulid u anamnezi

• Istovremena izloženost drugim potencijalno hepatotoksičnim lekovima

• Gastrointestinalna krvarenja ili perforacije u anamnezi povezane sa prethodnom primenom NSAIL

• Alkoholizam i zavisnost od psihoaktivnih supstanci

• Aktivni ulkus želuca ili dvanaestopalačnog creva ili rekurentne ulceracije/hemoragije želuca u anamnezi (dve ili više epizoda ulceracija ili krvarenja)

• Cerebrovaskularno krvarenje ili drugo aktivno krvarenje ili hematološki poremećaji

• Ozbiljni poremećaji koagulacije

• Teška srčana insuficijencija

• Teško oštećenje funkcije bubrega

• Oštećenje funkcije jetre

• Pacijenti sa visokom telesnom temperaturom i/ili simptomima sličnim gripu

• Deca mlađa od 12 godina starosti

• Treći trimestar trudnoće i dojenje (videti odeljke 4.6 i 5.3).

Treba izbegavati istovremenu primenu nimesulida sa lekovima iz grupe NSAIL uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze 2 (COX-2). Dodatno, pacijenti ne treba da u isto vreme primenjuju bilo koji drugi analgetik.

Rizik od neželjenih dejstava se može svesti na najmanju meru primenom minimalne efektivne doze tokom najkraćeg perioda potrebnog za kontrolu simptoma (videti odeljak 4.2).

Ukoliko ne dođe do poboljšanja simptoma, terapiju treba prekinuti. Dejstva na jetru

Retko se tokom primene nimesulida javljaju ozbiljne hepatične reakcije, uključujući veoma retko i smrtni

ishod (videti odeljak 4.8). Pacijenti kod kojih se javljaju simptomi koji odgovaraju simptomima prilikom oštećenja jetre, tokom terapije nimesulidom (npr. anoreksija, mučnina, povraćanje, abdominalni bol,

iscrpljenost, taman urin) ili pacijenti kod kojih rezultati ukazuju na neuobičajenu funkciju jetre, treba

odmah da prestanu sa primenom ovog leka. Ovi pacijenti ne treba da se izlažu riziku ponovne primene nimesulida. Prijavljeni su slučajevi oštećenja jetre nakon kratkog izlaganja leku, u najvećem broju slučaja reverzibilnog karaktera.

Pacijenti koji su na terapiji nimesulidom i kod kojih se jave visoka telesna temperatura i/ili simptomi slični gripu, treba da prekinu dalju primenu ovog leka.

Gastrointestinalna dejstva

Gastrointestinalno krvarenje, ulceracije i/ili perforacije koje mogu biti fatalne, zabeležene su tokom primene svih NSAIL u bilo kom trenutku terapije, sa ili bez upozoravajućih simptoma ili podataka o gastrointestinalnim događajima u anamnezi.

Rizik od gastrointestinalnih krvarenja, ulceracija i perforacija je povećan sa porastom doza NSAIL, kod starijih ili pacijenata sa peptičkim ulkusom u anamnezi, naročito ukoliko je bio praćen hemoragijom ili perforacijom (videti odeljak 4.3). Kod ovih pacijenata terapiju treba sprovoditi najmanjim pogodnim dozama.

Takođe, kod ovih pacijenata i kod pacijenata koji uzimaju male doze acetilsalicilne kiseline ili drugih lekova koji mogu povećati rizik od gastrointestinalnog krvarenja, treba razmotriti istovremenu primenu gastroprotektivnih lekova (npr. misoprostol ili inhibitori protonske pumpe) (videti dalji tekst i odeljak 4.5). Pacijenti sa gastrointestinalnim toksičnim reakcijama u anamnezi, naročito stariji, treba da prijave bilo koji neobični abdominalni simptom (naročito gastrointestinalno krvarenje), posebno u inicijalnoj fazi lečenja.

Može se javiti gastrointestinalno krvarenje ili ulceracija/perforacija u bilo kom trenutku terapije sa ili bez upozoravajućih simptoma ili postojanja podataka o prethodnim gastrointestinalnim smetnjama. Ukoliko se javi gastrointestinalno krvarenje ili ulceracija, treba prekinuti terapiju nimesulidom. Nimesulid treba propisivati sa oprezom pacijentima sa gastrointestinalnim poremećajima, uključujući i pacijente sa peptičkim ulkusom, gastrointestinalnim hemoragijama, ulceroznim kolitisom ili Kronovom bolešću u anamnezi.

Potreban je oprez kod pacijenata koji istovremeno primenjuju terapiju koja može povećati rizik za nastanak ulceracija ili krvarenja, kao što su oralni kortikosteroidi, antikoagulansi (npr. varfarin), selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina ili inhibitori agregacije trombocita kao što je acetilsalicilna kiselina (videti odeljak 4.5).

Ukoliko kod pacijenta na terapiji nimesulidom dođe do gastrointestinalnog krvarenja ili ulceracije, potrebno je obustaviti primenu leka.

Lekove iz grupe NSAIL treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata sa gastrointestinalnim oboljenjima u anamnezi (ulcerozni kolitis, Kronova bolest), s obzirom na to da kod njih može doći do pogoršanja stanja (videti odeljak 4.8).

Stariji pacijenti: kod starijih osoba je povećana učestalost neželjenih reakcija na NSAIL, posebno gastrointestinalnog krvarenja ili perforacija, koje mogu biti fatalne (videti odeljak 4.2). U skladu sa tim, savetuje se adekvatno kliničko praćenje.

Kardiovaskularna i cerebrovaskularna dejstva

Pacijentima sa hipertenzijom i/ili blagom do umerenom kongestivnom srčanom insuficijencijom u anamnezi potrebno je dati odgovarajuće instrukcije i obezbediti adekvatno praćenje s obzirom na to da su prijavljivani retencija tečnosti i edem tokom terapije NSAIL.

Kliničke studije i epidemiološki podaci ukazuju da primena nekih NSAIL (naročito u velikim dozama i tokom dužeg vremenskog perioda) može biti udružena sa malim porastom rizika od arterijskih tromboembolijskih događaja (npr. infarkt miokarda ili moždani udar). Nema dovoljno podataka da bi se ovaj rizik isključio tokom primene nimesulida.

Pacijenti sa nekontrolisanom hipertenzijom, kongestivnom srčanom insuficijencijom, dijagnostikovanom ishemijskom kardiopatijom, perifernim arterijskim oboljenjem i/ili cerebrovaskularnim oboljenjem mogu

primenjivati nimesulid samo nakon pažljive procene. Pažljivu procenu treba sprovesti pre početka terapije kod pacijenata sa faktorima rizika od kardiovaskularnih oboljenja (npr. hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes melitus, kod pušača).

Pošto je utvrđeno da nimesulid ima uticaj na funkciju trombocita, treba ga oprezno primenjivati kod pacijenata sa hemoragijskom dijatezom (videti odeljak 4.3). Međutim, nimesulid nije zamena za acetilsalicinu kiselinu u smislu kardiovaskularne profilakse.

Renalna dejstva

Kod pacijenata sa poremećajem funkcije bubrega ili srca potreban je oprez s obzirom na to da primena nimesulida može dovesti do pogoršanja bubrežne funkcije. U slučaju pogoršanja, potrebno je prekinuti terapiju (videti odeljak 4.5).

Kožne reakcije

Ozbijne kožne reakcije, ponekad fatalne, uključujući eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnson-ov sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu su veoma retko prijavljivane u vezi sa primenom NSAIL (videti odeljak 4.8). Izgleda da su pacijenti izloženi najvećem riziku u ranoj fazi terapije, jer se u najvećem broju slučajeva reakcije pojavljuju u prvom mesecu primene ovih lekova. Potrebno je prekinuti terapiju nimesulidom nakon prve pojave kožnog osipa, mukoznih lezija ili bilo kog drugog znaka alergijske reakcije.

Slučajevi fiksne erupcije izazvane lekom (engl. fixed drug eruption (FDE)) su prijavljeni prilikom primene nimesulida.

Nimesulid ne treba ponovo uvoditi u terapiju pacijentima sa istorijom slučajeva fiksne erupcije izazvane lekom (engl. fixed drug eruption (FDE)) koji su se dovodili u vezu sa primenom nimesulida (videti odeljak 4.8).

Uticaj na plodnost

Upotreba nimesulida može uticati na plodnost kod žena i njegova primena se ne preporučuje ženama koje planiraju trudnoću. Treba razmotriti prekid terapije nimesulidom kod žena koje imaju probleme sa začećem ili kod kojih se vrši ispitivanje neplodnosti (videti odeljak 4.6).

Lek Nimulid sadrži laktozu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, potpunim nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Drugi nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL)

Istovremena upotreba nimesulida (videti odeljak 4.4) i drugih nesteroidnih antiinflamatornih lekova, uključujući i acetilsalicilnu kiselinu primenjenu u antiinflamatornim dozama (≥ 1g u pojedinačnoj dozi ili ≥ 3g kao ukupnoj dnevnoj dozi), se ne preporučuje.

Kortikosteroidi

Povećan je rizik od gastrointestinalnih ulceracija ili krvarenja (videti odeljak 4.4.)

Antikoagulansi

NSAIL mogu povećati dejstvo anikoagulanasa kao što je varfarin (videti odeljak 4.4).

Pacijenti koji uzimaju varfarin ili neki drugi antikoagulans izloženi su većem riziku od komplikacija usled krvarenja kada uzimaju nimesulid. Iz tog razloga se ova kombinacija ne preporučuje (videti odeljak 4.4) i kontraindikovana je kod pacijenata sa ozbiljnim poremećajima koagulacije (videti odeljak 4.3). Ukoliko je ova kombinacija neophodna, parametri koagulacije se moraju pažljivo pratiti.

Antiagregacioni lekovi i selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) Povećan je rizik od gastrointestinalnih krvarenja (videti odeljak 4.4).

Interakcije sa diureticima, ACE inhibitorima i antagonistima receptora za angiotenzin II (inhibitorima (ARA)):

NSAIL mogu smanjiti dejstvo diuretika i drugih antihipertenzivnih lekova. Kod nekih pacijenata sa kompromitovanom bubrežnom funkcijom (npr. dehidrirani pacijenti ili starije osobe sa kompromitovanom bubrežnom funkcijom) istovremena primena ACE inhibitora i inhibitora COX enzima, može dovesti do dodatnog oštećenja bubrežne funkcije, uključujući i moguću akutnu renalnu insuficijenciju, koja je uobičajeno reverzibilna.

Ove interakcije treba imati u vidu kod pacijenata koji uzimaju nimesulid istovremeno sa ACE inhibitorima ili antagonistima angiotenzin II receptora. Zbog toga ovu kombinaciju treba uzimati uz oprez, naročito kod starijih. Pacijente je potrebno adekvatno hidrirati i obezbediti monitoring renalne funkcije nakon započinjanja istovremene terapije i periodično nakon toga.

Farmakokinetičke interakcije: uticaj nimesulida na farmakokinetiku drugih lekova

Furosemid

Kod zdravih dobrovoljaca, nimesulid kratkotrajno smanjuje dejstvo furosemida na izlučivanje natrijuma i u manjem stepenu izlučivanje kalijuma i redukuje diuretski odgovor.

Istovremena upotreba nimesulida i furosemida dovodi do smanjenja (oko 20 %) PIK i kumulativnog izlučivanja furosemida, bez uticaja na renalni klirens.

Istovremena upotreba furosemida i nimesulida zahteva oprez kod pacijenata sa bubrežnim ili srčanim oboljenjem, što je opisano u odeljku 4.4.

Litijum

Zabeleženo je smanjenje klirensa litijuma tokom istovremene primene sa nesteroidnim antiinflamatornim lekovima, što je dovodilo do povećanja koncentracije litijuma u plazmi i ispoljavanja toksičnosti litijuma. Ukoliko se nimesulid propiše pacijentu koji je na terapiji litijumom, potrebno je pažljivo pratiti koncentraciju litijuma.

Takođe su u in vivo ispitivanjima razmatrane potencijalne farmakokinetičke interakcije sa glibenklamidom, teofilinom, varfarinom, digoksinom, cimetidinom i antacidima (tj. kombinacijom aluminijum i magnezijum hidroksida). Nisu zapažene klinički značajne interakcije.

Nimesulid inhibira CYP2C9. Koncentracija lekova koji su supstrati ovog enzima u plazmi može biti povećana kada se primenjuju istovremeno sa nimesulidom.

Takođe je potreban oprez ako se nimesulid upotrebljava 24 sata pre ili posle terapije metotreksatom, jer se koncentracija metotreksata u serumu može povećati, što dovodi do povećanja njegove toksičnosti.

Zbog svog delovanja na bubrežne prostaglandine, inhibitor prostaglandin sintetaze kao što je nimesulid može da poveća nefrotoksičnost ciklosporina.

Farmakokinetičke interakcije: uticaj drugih lekova na farmakokinetiku nimesulida:

In vitro ispitivanja su pokazala da tolbutamid, salicilati i valproinska kiselina mogu istisnuti nimesulid sa mesta vezivanja za proteine plazme.

Međutim, uprkos mogućem uticaju na koncentracije u plazmi, nije dokazan klinički značaj ove interakcije.

Trudnoća

Upotreba nimesulida je kontraindikovana u trećem trimestru trudnoće (videti odeljak 4.3).

Kao i kod drugih nesteroidnih antiinflamatornih lekova, upotreba nimesulida se ne preporučuje ženama koje planiraju trudnoću (videti odeljak 4.4).

Inhibicija sinteze prostaglandina može negativno da utiče na trudnoću i/ili embriofetalni razvoj.

Rezultati epidemioloških studija ukazuju na povećan rizik od abortusa, srčanih malformacija i gastrošize nakon upotrebe inhibitora sinteze prostaglandina, tokom prvog dela trudnoće. Apsolutni rizik od srčanih malformacija raste od < 1% do oko 1,5%. Moguće je da rizik raste sa dozom i dužinom trajanja terapije.

Kod životinja je pokazano da primena inhibitora sinteze prostaglandina povećava pre- i postimplantacioni gubitak ploda i embriofetalni morbiditet. Štaviše, povećana incidenca različitih malformacija, uključujući i kardiovaskularne, je zabeležena kod životinja kod kojih su inhibitori sinteze prostaglandina primenjivani tokom perioda organogeneze.

Studije na kunićima su pokazale atipičnu reproduktivnu toksičnost (videti odeljak 5.3), dok adekvatni podaci kod upotrebe nimesulida kod trudnih žena nisu dostupni. U skladu sa tim, potencijalni rizik kod ljudi nije utvrđen i ne preporučuje se propisivanje ovog leka tokom prvog i drugog trimestra trudnoće, izuzev ukoliko je neophodno.

Kada se nimesulid primenjuje kod žena koje planiraju trudnoću ili tokom prvog ili drugog trimestra trudnoće, doza i dužina trajanja terapije treba da budu što manji.

Tokom trećeg trimestra trudnoće svi inhibiori sinteze prostaglandina mogu da izazovu kod fetusa:

-kardiopulmonalnu toksičnost (prerano zatvaranje arterijskog duktusa i plućnu hipertenziju),

-renalnu disfunkciju, koja može da progredira do renalne insuficijencije sa oligohidramnionom.

Izloženost majke i novorođenčeta na kraju trudnoće može dovesti do:

-produženja vremena krvarenja i efekata sprečavanja agregacije trombocita što se može javiti i pri veoma niskim dozama.

-inhibicije kontrakcije uterusa, što može da izazove odlaganje ili produženje porođaja. Kao posledica navedenog, nimesulid je kontraindikovan tokom trećeg trimestra trudnoće.

Dojenje

Nije poznato da li se nimesulid izlučuje u majčino mleko.

Upotreba nimesulida je kontraindikovana tokom dojenja (videti odeljke 4.3 i 5.3).

Nisu sprovođene studije uticaja nimesulida na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama. Međutim, pacijenti kod kojih se javi ošamućenost, vrtoglavica ili somnolencija nakon primene nimesulida, treba da izbegavaju da upravljaju vozilom i rukuju mašinama.

Kliničke studije i epidemiološki podaci ukazuju da primena pojedinih NSAIL (naročito u velikim dozama i tokom duže primene) može biti povezana sa malim povećanjem rizika od arterijskih trombotičkih događaja (na primer, infarkt miokarda ili moždani udar) (videti odeljak 4.4).

Zabeleženi su edem, hipertenzija i srčana insuficijencija u vezi sa primenom NSAIL. Veoma retko su prijavljivani slučajevi buloznih reakcija uključujući Stevens-Johnson-ov sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu.

Najčešće zabeležena neželjena dejstva su gastrointestinalnog tipa. Peptičke ulceracije, gastrointestinalne perforacije i hemoragije, ponekad fatalne, se takođe mogu javiti, naročito kod starijih pacijenata (videti odeljak 4.4). Nakon primene nimesulida prijavljivani su mučnina, povraćanje, dijareja, flatulencija, konstipacija, dispepsija, abdominalni bol, melena, hematemeza, ulcerativni stomatitis, egzacerbacija kolitisa i Kronove bolesti (videti odeljak 4.4). Gastritis je prijavljivan sa nešto manjom učestalošću.

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Neželjena dejstva bazirana na podacima iz kontrolisanih kliničkih studija* (približno 7800 pacijenata) i postmarketinškog praćenja klasifikovana prema učestalosti:

Veoma često (≥ 1/10) Često (≥ 1/100 do <1/10)

Povremeno (≥ 1/1000 do <1/100) Retko (≥ 1/10000 do <1/1000)

Veoma retko (<1/10000) uključujući i izolovane slučajeve Nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka)

* Učestalost zasnovana na kliničkom istraživanju

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava

kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi koji prate akutno predoziranje lekovima iz grupe NSAIL su uglavnom ograničeni na letargiju, pospanost, mučninu, povraćanje i epigastrični bol i oni se uglavnom gube posle zbrinjavanja. Može se javiti i gastrointestinalno krvarenje. Mogu se javiti hipertenzija, akutna bubrežna insuficijencija, depresija disanja i koma, ali retko. Anafilaktoidne reakcije su zabeležene pri primeni terapijske doze NSAIL, ali se mogu javiti i kao posledica predoziranja.

U slučaju predoziranja lekovima iz grupe NSAIL, terapija pacijenata treba da bude simptomatska i suportivna. Nema specifičnog antidota. Nema dostupnih podataka koji se odnose na uklanjanje nimesulida hemodijalizom, ali s obzirom na visok stepen vezivanja nimesulida za proteine plazme (do 97,5 %), dijaliza je od male koristi kod predoziranja. Indukcija povraćanja i/ili primena aktivnog uglja (60 do 100 g kod odraslih) i/ili osmotskih laksativa može biti indikovana kod pacijenata sa simptomima predoziranja koji su primljeni do 4 sata od uzimanja leka.

Forsirana diureza, alkalizacija urina, hemodijaliza ili hemoperfuzija nisu od koristi zbog visokog stepena vezivanja za proteine plazme. Treba pratiti funkciju bubrega i jetre.