Limeral® 1mg tableta

Lek Limeral je indikovan za terapiju dijabetes melitusa tip 2, kada samo dijeta, fizička aktivnost i redukcija telesne mase, nisu dovoljni za postizanje odgovajućih rezultata.

Za oralnu upotrebu.

Za uspešno lečenje dijabetesa najvažniji su odgovarajuća dijeta, redovna fizička aktivnost, kao i redovna kontrola koncentracije glukoze u krvi i urinu. Tablete ili insulin nisu dovoljni ako se pacijent ne pridržava preporučene dijete.

Doziranje

Doziranje se određuje na osnovu rezultata određivanja koncentracije glukoze u krvi i u urinu.

Početna doza je 1 mg glimepirida dnevno. Ako se na ovaj način postigne odgovarajuća kontrola koncentracije glukoze, ovu dozu bi trebalo koristiti kao terapiju održavanja.

Za različite režime doziranja na raspolaganju su odgovarajuće jačine leka.

Ukoliko nije postignuta zadovoljavajuća kontrola, dozu bi trebalo postepeno povećavati, u intervalima od 1 do 2 nedelje, do 2, 3 ili 4 mg glimepirida dnevno, zavisno od koncentracije glukoze u krvi.

Samo u izuzetnim slučajevima za postizanje zadovoljavajućeg dejstva potrebno je primeniti terapiju dozom koja je veća od 4 mg glimepirida dnevno. Maksimalna preporučena doza je 6 mg glimepirida dnevno.

Kod pacijenata kod kojih nije postignuta adekvatna kontrola koncentracije glukoze u krvi maksimalnom dnevnom dozom metformina, može se otpočeti istovremena terapija glimepiridom.

Dok doza metformina ostaje nepromenjena, istovremenu terapiju glimepiridom treba početi sa najmanjom dozom, koja se, zavisno od postignute metaboličke kontrole, može postepeno povećavati do maksimalne dnevne doze. Kombinovanu terapiju bi trebalo početi pod strogim nadzorom lekara.

Kod pacijenata kod kojih se maksimanom dnevnom dozom leka Limeral ne postiže adekvatna kontrola glikemije, može se otpočeti sa istovremenom primenom insulina, ako je potrebno. Uz zadržavanje već primenjivane doze glimepirida insulin se uvodi u nižoj dozi, koja se, zavisno od željenog nivoa metaboličke kontrole može postepeno povećavati. Kombinovanu terapiju treba početi pod strogim nadzorom lekara.

Obično je dovoljna jedna doza glimepirida dnevno. Preporučuje se da se ova doza uzme neposredno pre ili za vreme obilnijeg doručka ili – ako se ne doručkuje – neposredno pre ili za vreme prvog glavnog obroka.

Ukoliko se propusti uzimanje jedne doze, to ne treba nadoknaditi povećavanjem naredne doze.

Ako se kod pacijenta javi hipoglikemija sa dozom od 1 mg glimepirida dnevno, to znači da se bolest može kontrolisati samo dijetom.

U toku lečenja, poboljšanje u kontroli dijabetesa nastaje zbog povećane osetljivosti perifernih tkiva na insulin, pa se potreba za glimepiridom može smanjiti. Kako bi se izbegla hipoglikemija mora da se razmotri blagovremeno smanjenje doze ili ukidanje terapije. Promena doziranja, takođe, može da bude neophodna kod promene telesne mase, načina života pacijenta ili drugih faktora koji povećavaju rizik od nastanka

hipoglikemije ili hiperglikemije.

Prelazak sa drugih oralnih hipoglikemijskih lekova na lek Limeral

Prelazak sa drugih hipoglikemijskih lekova na lek Limeral je moguć. Pri tome se moraju uzeti u obzir jačina i poluvreme eliminacije prethodnog leka. U nekim slučajevima, naročito kod antidijabetika sa dugim poluvremenom eliminacije (npr. hlorpropamid), preporučuje se pauza od nekoliko dana (wash-out period) kako bi se umanjio rizik od hipoglikemije zbog aditivnog delovanja dva leka.

Preporučena početna doza je 1 mg glimepirida dnevno. Zavisno od odgovora na terapiju, doza glimepirida se može postepeno povećavati, na način kako je to prethodno objašnjeno.

Prelazak sa insulina na lek Limeral

U izuzetnim slučajevima, kod pacijenata sa dijabetes melitusom (tip 2), koji se leče insulinom, može biti indikovan prelazak sa insulina na lek Limeral. Prelazak treba izvršiti pod strogim nadzorom lekara.

Posebne grupe pacijenata

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega i jetre. Videti odeljak 4.3.

Pedijatrijska populacija

Nema raspoloživih podataka o primeni glimepirida kod dece mlađe od 8 godina. Postoje ograničeni podaci kod upotrebe glimepirida u vidu monoterapije kod dece životne dobi između 8 i 17 godina (videti odeljak 5.1 i 5.2). Raspoloživi podaci o bezbednosti i efikasnosti leka u pedijatrijskoj populaciji nedovoljni su i zato se kod njih ne preporučuje upotreba ovog leka.

Način primene

Tablete bi trebalo progutati, bez žvakanja, sa dovoljnom količinom tečnosti (približno pola čaše).

Glimepirid je kontraindikovan kod pacijenata u sledećim stanjima:

• preosetljivost na glimepirid, druge derivate sulfoniluree ili sulfonamide ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1,

• insulin zavisni dijabetes melitus (tip 1 dijabetes melitus),

• dijabetesna koma,

• ketoacidoza,

• teški poremećaji funkcije bubrega ili jetre; u tim slučajevima potreban je prelazak na terapiju insulinom.

Lek Limeral mora da se uzima neposredno pre ili za vreme obroka.

Kada se obroci uzimaju neredovno ili se preskaču, terapija lekom Limeral može da dovede do hipoglikemije. Mogući simptomi hipoglikemije su: glavobolja, osećaj halapljive gladi, mučnina, povraćanje, malaksalost, pospanost, poremećaj sna, uznemirenost, agresivnost, slaba koncentracija, produženo vreme reagovanja, depresija, konfuzija, poremećaj govora, poremećaj vida, afazija, tremor, pareza, senzorni poremećaji, ošamućenost, osećaj bespomoćnosti, gubitak samokontrole, delirijum, cerebralne konvulzije, somnolencija i gubitak svesti sve do kome, plitko disanje i bradikardija. Dodatno, mogu biti prisutni simptomi adrenergičkog odgovora kao što su znojenje, hladna vlažna koža, anksioznost, tahikardija, hipertenzija, palpitacije, angina pektoris i srčane aritmije.

Klinička slika ozbiljne hipoglikemijske krize može da liči na moždani udar.

Simptomi hipoglikemije se mogu, gotovo uvek, suzbiti brzim unosom ugljenih hidrata (šećera). Veštački zaslađivači nemaju uticaja.

Iz iskustva sa drugim derivatima sulfoniluree, poznato je da se hipoglikemija nakon uspešnog suzbijanja

odgovarajućim merama može vratiti, zato pacijent mora ostati pod strogim nadzorom.

Teška ili produžena hipoglikemija koju samo kratkotrajno popravlja unošenje šećera, zahteva medicinsku pomoć i ponekad hospitalizaciju.

Faktori koji pojačavaju hipoglikemiju su:

• nedostatak volje pacijenta ili (najčešće kod starijih pacijenata) nemogućnost pacijenta da sarađuje,

• neuhranjenost, neredovni obroci ili propušteni obroci ili periodi gladovanja,

• promene u dijeti,

• neravnoteža između fizičke aktivnosti i uzimanja ugljenih hidrata,

• uzimanje alkohola, naročito ako se ujedno i propuštaju obroci,

• oštećenje funkcije bubrega,

• teško oštećenje funkcije jetre,

• predoziranje lekom Limeral,

• izvesni nekompenzovani poremećaji endokrinog sistema koji utiču na metabolizam ugljenih hidrata kao odgovor organizma na hipoglikemiju (npr. kod pojedinih poremećaja funkcije štitaste žlezde ili kod insuficijencije prednjeg režnja hipofize ili insuficijencije kore nadbubrežne žlezde),

• istovremena primena izvesnih drugih lekova (videti odeljak 4.5).

Terapija lekom Limeral zahteva redovno praćenje koncentracije glukoze u krvi u i urinu. Preporučuje se i dodatno praćenje glikoziliranog hemoglobina (HbA1c).

Tokom terapije lekom Limeral potrebno je i redovno kontrolisati krv (naročito leukocite i trombocite) i funkciju jetre.

U stresnim situacijama (npr. nezgode, hirurške intervencije, infekcije sa visokom telesnom temperaturom i dr.) može biti indikovan privremeni prelazak na insulin.

Nema iskustva sa primenom leka Limeral kod pacijenata sa teškom insuficijencijom jetre i kod pacijenata na dijalizi. Kod pacijenata sa teškom insuficijencijom jetre ili bubrega indikovan je prelazak na insulin.

Kod pacijenata sa G6PD deficijencijom terapija derivatima sulfoniluree može dovesti do hemolitičke anemije. S obzirom na to da glimepirid spada u grupu derivata sulfoniluree, kod terapije pacijenata sa G6PD deficijencijom potrebno je obratiti posebnu pažnju ili razmotriti terapiju lekom koji ne pripada ovoj grupi lekova.

Lek Limeral sadrži laktozu-monohidrat. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije galaktoze, potpunim nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom ne smeju koristiti ovaj lek.

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po dozi, odnosno suštinski je “bez natrijuma”.

Ako se glimepirid uzima istovremeno sa nekim drugim lekovima, može da se javi neželjeno povećanje ili smanjenje hipoglikemijskog dejstva glimepirida. Zbog toga se drugi lekovi mogu uzimati istovremeno sa glimepiridom samo uz konsultaciju (ili uz recept) lekara.

Glimepirid se metaboliše citohromom P450 2C9 (CYP2C9). Na njegov metabolizam utiče istovremena primena lekova koji indukuju (npr. rifampicin) ili inhibiraju (npr. flukonazol) CYP2C9.

In vivo studije interakcija pokazale su da istovremena primena flukonazola, jednog od najjačih inhibitora CYP2C9, dovodi do približno dvostrukog povećanja vrednosti PIK glimepirida.

Na osnovu iskustva sa glimepiridom i sa drugim derivatima sulfoniluree potrebno je pomenuti u nastavku navedene interakcije.

Pojačano dejstvo na smanjenje koncentracije glukoze u krvi i, u nekim slučajevima, posledična

hipoglikemija se može javiti kod istovremene primene sa nekim od sledećih lekova, na primer :

• fenilbutazon, azapropazon i oksifenbutazon,

• insulin i oralni antidijabetici, kao što je metformin,

• salicilati i p-aminosalicilna kiselina,

• anabolički steroidi i muški polni hormoni,

• hloramfenikol, pojedini sulfonamidi sa dugim dejstvom, tetraciklini, hinolonski antibiotici i klaritromicin,

• kumarinski antikoagulansi,

• fenfluramin,

• dizopiramid,

• fibrati,

• ACE inhibitori,

• fluoksetin, MAO inhibitori,

• alopurinol, probenecid, sulfinpirazon,

• simpatolitici,

• ciklofosfamid, trofosfamid i ifosfamidi,

• mikonazol, flukonazol,

• pentoksifilin (velike doze parenteralno),

• tritokvalin.

  Umanjenje efekta smanjenja koncentracije glukoze u krvi i posledična hiperglikemija se može javiti kod istovremene primene nekog od sledećih lekova, na primer:

• estrogeni i progestageni,

• diuretici, tiazidni diuretici,

• agensi koji stimulišu tiroidnu žlezdu, glukokortikoidi,

• derivati fenotiazina, hlorpromazin,

• adrenalin i simpatikomimetici,

• nikotinska kiselina (velike doze) i derivati nikotinske kiseline,

• laksativi (dugotrajno uzimanje),

• fenitoin, diazoksid,

• glukagon, barbiturati i rifampicin,

• acetazolamid.

Antagonisti H² receptora, beta-blokatori, klonidin i rezerpin mogu da dovedu i do pojačavanja i do slabljenja hipoglikemijskog delovanja.

Pod uticajem simpatolitika kao što su beta-blokatori, klonidin, gvanetidin i rezerpin može doći do umanjenja ili potpunog odsustva znakova adrenergičkog odgovora hipoglikemije.

Istovremeno uzimanje alkohola može da pojača ili oslabi hipoglikemijsko dejstvo glimepirida na nepredvidljiv način.

Glimepirid može pojačati ili oslabiti dejstva derivata kumarina.

Kolesevelam se vezuje za glimepirid i smanjuje njegovu resorpciju iz gastrointestinalnog trakta. Nisu zapažene interakcije kada se glimepirid primenjivao najmanje 4 sata pre kolesevelama. Stoga, glimepirid bi trebalo primeniti bar 4 sata pre primene kolesevelama.

Trudnoća

Rizici vezani za dijabetes

Neuobičajene koncentracije glukoze u krvi tokom trudnoće povezane su sa povećanom učestalošću kongenitalnih anomalija i povećanom perinatalnom smrtnošću. Zato, da bi se izbegao teratogeni rizik, potrebno je pažljivo praćenje koncentracije glukoze u krvi tokom trudnoće. Pod takvim okolnostima zahteva se upotreba insulina. Pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba o tome da obaveste svog lekara.

Rizici vezani za glimepirid

Nema odgovarajućih podataka o primeni glimepirida kod trudnica. Studije na životinjama pokazale su reproduktivnu toksičnost koja je verovatno povezana sa farmakološkim dejstvom (hipoglikemija) glimepirida (videti odeljak 5.3).

Shodno tome, glimepirid ne treba primenjivati tokom trudnoće.

U slučaju da pacijentkinja koja je na terapiji glimepiridom planira trudnoću ili otkrije da je u drugom stanju potrebno je da se terapija što pre prevede na terapiju insulinom.

Dojenje

Nije poznato da li se glimepirid izlučuje u majčino mleko kod ljudi. Glimepirid se izlučuje putem mleka kod pacova. Pošto se derivati sulfoniluree izlučuju u majčino mleko kod ljudi, zbog mogućnosti javljanja hipoglikemije kod odojčadi, ne savetuje se dojenje tokom terapije glimepiridom.

Plodnost

Nema dostupnih podataka o plodnosti.

Nisu sprovedene studije o uticaju glimepirida na sposobnost upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama. Sposobnost pacijenta da se koncentriše ili da reaguje može biti umanjena usled hipoglikemije i hiperglikemije, ili npr. usled poremećaja vida. To može da predstavlja rizik u situacijama gde su takvesposobnosti od posebne važnosti (kao što su upravljanje vozilom ili rukovanje mašinama).

Pacijente treba savetovati da preduzmu mere kojima će izbeći pojavu hipoglikemije tokom vožnje. Ovo se posebno odnosi na osobe kod kojih su znaci upozorenja kod hipoglikemije umanjeni ili potpuno odsutni, ili kod onih sa čestim epizodama hipoglikemije. U takvim okolnostima potrebno je razmotriti da li se uopšte savetuje vožnja ili upravljanje mašinama.

Sledeća neželjena dejstva iz kliničkih istraživanja bazirana su na osnovu iskustva sa lekom Limeral i ostalim derivatima sulfoniluree i navedena su po sistemima organa prema opadajućoj incidenci (veoma često: ≥ 1/10, često: ≥ 1/100 do < 1/10, povremeno: ≥ 1/1000 do < 1/100, retko: ≥ 1/10000 do < 1/1000, veoma retko

< 1/10000, nepoznate učestalosti (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka)).

Poremećaji krvi i limfnog sistema

Retko: trombocitopenija, leukopenija, granulocitopenija, agranulocitoza, eritrocitopenija, hemolitička anemija i pancitopenija, koji su generalno reverzibilni nakon prekida terapije.

Nepoznate učestalosti: teška trombocitopenija sa smanjenjem broja krvnih pločica ispod 10000/mikrolitru i trombocitopenijskom purpurom.

Poremećaji imunskog sistema

Veoma retko: leukocitoklastični vaskulitis, blage reakcije preosetljivosti koje mogu da se razviju u teške reakcije sa dispneom, padom krvnog pritiska i ponekad šokom.

Nepoznate učestalosti: moguća je ukrštena alergija sa derivatima sulfoniluree, sulfonamidima ili hemijski sličnim suptancama.

Poremećaji metabolizma i ishrane Retko: hipoglikemija.

Ove hipoglikemijske reakcije se obično javljaju odmah, mogu biti teške i nije ih lako uvek suzbiti. Učestalost pojave hipoglikemije, kao i kod drugih hipoglikemijskih lekova, zavisi od individualnih faktora, kao što su navike u ishrani i doza leka (videti odeljak 4.4).

Poremećaji oka

Nepoznate učestalosti: mogu se javiti prolazni poremećaji vida, posebno na početku terapije, zbog promene koncentracije glukoze u krvi.

Gastrointestinalni poremećaji

Veoma retko: mučnina, povraćanje, dijareja, nadutost u stomaku, neprijatnost i bol u abdomenu koji retko mogu dovesti do prekida terapije.

Nepoznate učestalosti: disgeuzija.

Hepatobilijarni poremećaji

Veoma retko: poremećaj funkcije jetre (npr. sa holestazom i žuticom), hepatitis i insuficijencija jetre. Nepoznate učestalosti: povećanje vrednosti enzima jetre.

Poremećaji kože i potkožnog tkiva Retko: alopecija.

Nepoznate učestalosti: reakcije preosetljivosti kože mogu se manifestovati kao pruritus, ospa, urtikarija, fotosenzitivnost.

Ispitivanja

Retko: uvećanje telesne mase.

Veoma retko: smanjenje koncentracije natrijuma u krvi. Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi

Posle ingestije prevelike doze može doći do pojave hipoglikemije, u trajanju od 12 do 72 sata, koja se može vratiti i posle početnog oporavka. Simptomi ne moraju biti prisutni i do 24 sata nakon uzimanja leka.

Generalno, preporučuje se bolničko praćenje. Mogu se javiti mučnina, povraćanje i bol u epigastrijumu. Hipoglikemija može da bude praćena neurološkim simptomima kao što su nemir, tremor, poremećaji vida, otežana koordinacija, pospanost, koma i konvulzije.

Akutno predoziranje kao i dugotrajno lečenje suviše velikom dozom glimepirida može dovesti do teške hipoglikemije opasne po život.

Terapija

Čim se otkrije predoziranje lekom Limeral, potrebno je bez odlaganja obavestiti lekara. Pacijent mora odmah uzeti šećer, ako je moguće u obliku glukoze, osim ako je lekar već preuzeo odgovornost za lečenje predoziranja. Neophodno je pažljivo praćenje sve dok lekar ne utvrdi da je pacijent van opasnosti. Mora se imati na umu da se hipoglikemija može ponoviti nakon početnog oporavka.

U slučaju blage epizode hipoglikemije, lečenje se primarno sastoji od oralne primene glukoze. Teške hipoglikemijske reakcije zahtevaju hitno lečenje.

Značajno predoziranje lekom Limeral i teške reakcije sa znakovima poput gubitka svesti ili drugih ozbiljnih neuroloških poremećaja su hitni medicinski slučajevi i zahtevaju hitno lečenje. Potrebna je hospitalizacija na odeljenju intenzivne nege.

Ako su progutane velike količine leka Limeral, indikovana je gastrična lavaža, u okviru 1 sata od prijema, posle čega se daje aktivni ugalj, natrijum-sulfat i oktreotid. Potrebno je početi sa davanjem glukoze što je pre moguće, i to ako je neophodno intravenskom bolus injekcijom 50 mL 50% rastvora glukoze, posle koje sledi infuzija 10% rastvora glukoze uz striktno praćenje koncentracije glukoze u krvi tokom najmanje 24 sata. Dalje lečenje treba da bude simptomatsko.

U teškim slučajevima sa produženim tokom, hipoglikemija ili opasnost od ponovnog nastanka hipoglikemije može trajati nekoliko dana.

Kada se leči hipoglikemija nastala zbog slučajnog uzimanja leka Limeral kod beba i male dece, doza primenjene glukoze mora se pažljivo kontrolisati kako bi se izbegla mogućnost izazivanja opasne hiperglikemije. Potrebno je pažljivo pratiti koncentracije glukoze u krvi.