Teratogena dejstva

Lek Aknova ima izraženo teratogeno dejstvo kod ljudi i uzrokuje povećanu učestalost teških i životno ugrožavajućih defekata kod fetusa.

Lek Aknova je strogo kontraindikovan kod:

trudnica
žena u reproduktivnom periodu osim ukoliko su zadovoljeni svi kriterijumi Programa za prevenciju trudnoće

Program za prevenciju trudnoće

Ovaj lek ima TERATOGENO dejstvo.

Izotretinoin je kontraindikovan kod žena u reproduktivnom periodu, osim ako su ispunjeni svi sledeći uslovi iz Programa za prevenciju trudnoće:

Pacijentkinja pati od teškog oblika akni (kao što su nodularne akne, akne konglobata ili akne sa rizikom od trajnih ožiljaka) koji su bili rezistentni na standardne terapijske režime sistemskim antibioticima i lokalnom terapijom (videti odeljak 4.1).
Mogućnost nastanka trudnoće mora se proceniti kod svake pacijentkinje ponaosob.
Pacijentkinja razume opasnosti od teratogenog dejstva leka.
Pacijentkinja razume potrebu za strogim mesečnim kontrolama.
Pacijentkinja razume i prihvata potrebu za efektivnom kontracepcijom koja će bez prekidanja trajati, mesec dana pre početka terapije, sve vreme tokom primene terapije i mesec dana po završetku terapije. Mora se koristiti najmanje jedna visoko efektivna metoda kontracepcije (npr. metoda čije je primena nezavisna od korisnika) ili dve komplementarne kontraceptivne metode čija primena zavisi od korisnika.
Pri izboru kontraceptivne metode neophodno je proceniti individualne okolnosti i prodiskutovati sa samom pacijentkinjom kako bi se osiguralo prihvatanje i korišćenje izabrane metode.
Čak i u slučajevima amenoreje, pacijentkinja mora da prati savete za efektivnu kontracepciju.
Pacijentkinja je obaveštena i razume sve moguće posledice trudnoće i potrebu da se hitno obrati lekaru u slučaju da posumnja na trudnoću.
Razume potrebu i prihvata da se redovno testira na trudnoću pre primene leka, idealno jednom mesečno tokom terapije i mesec dana posle terapije.
Pacijentkinja potvrđuje da razume opasnosti i neophodne mere predostrožnosti povezane sa upotrebom leka Aknova.

Ovi zahtevi se odnose i na žene koje u datom trenutku nisu seksualno aktivne, osim ako lekar koji propisuje lek nema uverljivih razloga da veruje da nema opasnosti od trudnoće.

Lekar koji propisuje lek mora da obezbedi sledeće uslove:
Da pacijentkinja ispunjava zahteve iz gorenavedenog programa za prevenciju trudnoće, uključujući i potvrdu da poseduje dovoljan nivo razumevanja.
Da pacijentkinja potvrdi da ispunjava gorenavedene zahteve.
Da pacijentkinja razume da mora redovno i na ispravan način koristiti jednu visoko efektivnu metodu kontracepcije (npr. metodu čije je primena nezavisna od korisnika) ili dve komplementarne kontraceptivne metode čija primena zavisi od korisnika, najmanje jedan mesec pre početka primene leka, da nastavi da koristi efektivnu kontracepciju tokom celog perioda primene leka i najmanje jedan mesec nakon prestanka terapije.
Da je test na trudnoću bio negativan kada je obavljen pre, tokom i 1 mesec po okončanju terapije. Podaci i rezultati testova na trudnoću moraju biti dokumentovani.

Ukoliko u toku primene izotretinoina ipak dođe do trudnoće, neophodno je odmah prekinuti sa terapijom i pacijentkinju uputiti kod lekara specijaliste sa iskustvom iz teratologije, radi procene i saveta.

Ukoliko do trudnoće dođe nakon završetka terapije, i dalje postoji rizik od nastanka teških i ozbiljnih malformacija fetusa. Rizik traje sve dok se lek u potpunosti ne eliminiše iz organizma što se desi u toku mesec dana nakon prestanka primene leka.

Kontracepcija

Pacijentkinje moraju da budu sveobuhvatno informisane o kontracepciji, a moraju se uputiti u savetovalište za kontracepciju ako same još uvek ne upotrebljavaju efektivnu kontracepciju. Ukoliko lekar koji propisuje

izotretinoin nije u mogućnosti da pruži sve neophodne informacije, mora uputiti pacijentkinju odgovarajućem lekaru specijalisti.

Kao minimalni zahtev, žene u reproduktivnom periodu moraju da primenjuju najmanje jednu visoko efektivnu metodu kontracepcije (npr. metodu nezavisnu od korisnika) ili dve komplementarne kontraceptivne metode koje zavise od korisnika. Kontracepcija se mora koristiti najmanje mesec dana pre početka primene leka, celo vreme terapije i nastaviti najmanje još mesec dana po okončanju terapije izotretinoinom, čak i kod pacijentkinja sa amenorejom.

Pri izboru kontraceptivne metode neophodno je razmotriti individualne okolnosti i prodiskutovati sa samom pacijentkinjom kako bi se osiguralo prihvatanje i korišćenje izabrane metode.

Testovi na trudnoću

Prema lokalnoj praksi, preporučuje se da se obave kontrolisani testovi na trudnoću sa minimalnom osetljivošću od 25 m i.j./mL, prema sledećem rasporedu.

Pre početka terapije

Pacijentkinja treba da obavi test na trudnoću kontrolisan od strane lekara, najmanje jedan mesec nakon početka korišćenja kontracepcije, kao i neposredno (par dana) pre početka primene leka. Svrha ovog testa jeste potpuna sigurnost da pacijentkinja nije trudna u trenutku kada počinje da prima terapiju izotretinoinom.

Praćenje

Kontrolni pregledi pacijentkinje se moraju zakazivati u redovnim intervalima, najbolje jednom mesečno. Uzimajući u obzir seksualnu aktivnost pacijentkinje, redovnost njene menstruacije (abnormalne menstruacije, izostale menstruacije, amenoreja) u skorijoj prošlosti i izabrane metode kontracepcije mora se doneti odluka o potrebi za redovnim mesečnim testovima na trudnoću pod medicinskim nadzorom. Tamo gde to deluje neophodno, testovi na trudnoću moraju se obaviti na dan posete lekaru ili tri dana pre posete lekaru koji propisuje lek.

Završetak terapije

Mesec dana po završetku terapije, žena mora da se podvrgne poslednjem testu na trudnoću.

Ograničenja vezana za propisivanje i izdavanje leka

Kod žena koje su u reproduktivnom periodu, propisivanje izotretinoina se mora ograničiti na terapijske periode od 30 dana, kako bi pacijentkinja dolazila na redovne kontrole, uključujući testove na trudnoću i praćenje. Idealno, testiranje na trudnoću, propisivanje i izdavanje leka treba obaviti istog dana. Neophodno je savetovati pacijentkinje da podignu lek u roku od 7 dana od propisivanja.

Ove redovne mesečne kontrole osiguravaju redovno sprovođenje testova na trudnoću i praćenje pacijentkinje kao i to da pacijentkinja nije ostala u drugom stanju pre sledećeg ciklusa lečenja.

Pacijenti muškog pola

Trenutno dostupni podaci ukazuju na to da nivo izloženosti majke semenoj tečnosti pacijenata koji su na terapiji izotretinoinom nije dovoljan da bi bio povezan sa teratogenim efektima izotretinoina.

Muškarcima treba savetovati da svoj lek ne daju nikom drugom, a posebno ne ženama.

Dodatne mere opreza

Pacijentima treba izričito reći da svoj lek ne smeju davati nikome drugom, kao i da neiskorišćene kapsule vrate farmaceutu po završetku terapije.

Pacijenti koji su na terapiji lekom Aknova ne smeju davati krv tokom i jedan mesec nakon završetka terapije ovim lekom, zbog potencijalnog rizika po fetus trudnica koje primaju transfuziju.

Edukativni materijal

Kako bi pomogli i lekaru koji propisuje lek, farmaceutu i pacijentima da se izbegne izlaganje fetusa izotretinoinu, nosilac dozvole za stavljanje leka u promet obezbeđuje edukativni materijal da se potkrepe

upozorenja o teratogenosti izotretinoina, da se daju saveti za kontracepciju pre započinjanja terapije i da se objasni potreba za testiranjem na trudnoću.

Lekar mora da upozori sve pacijente, i muškog i ženskog pola, na opasnost od teratogenog uticaja izotretinoina i strogim merama kontracepcije koje su opisane u Programu za prevenciju trudnoće.
Psihijatrijski poremećaji
Kod pacijenata koji su primali terapiju izotretinoinom prijavljeni su depresija, pogoršanje depresije, anksioznost, agresivnost, promene raspoloženje, psihotični simptomi i, veoma retko, suicidalne ideje, pokušaji samoubistva i samoubistvo (videti odeljak 4.8). Posebno je potrebno biti oprezan kod pacijenata sa depresijom u istoriji bolesti, a kod svih pacijenata moraju se pažljivo pratiti svi znaci pojave depresije i treba ih, ako je to neophodno, uputiti na odgovarajuću terapiju. Međutim, prekid terapije izotretinoinom može biti nedovoljan da se ublaže ovi simptomi, odnosno može biti neophodna dodatna psihijatrijska ili psihološka procena.

Oprez od strane porodice ili prijatelja može biti od koristi u cilju otkrivanja psihijatrijskih poremećaja. Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Na početku terapije povremeno može doći do akutne egzacerbacije akni ali, ovo se obično povlači u roku od

7 do 10 dana tokom kontinuirane primene i obično nije potrebno podešavanje doze.

Mora se izbegavati intenzivno izlaganje jakom suncu ili ultraljubičastom (UV) zračenju. Ako je neophodno, mora se koristiti preparat sa visokim faktorom zaštite od sunca (najmanje SPF 15).

Agresivna hemijska dermoabrazija i tretman kože laserom se moraju izbegavati kod pacijenata tokom terapije izotretinoinom i najmanje 5-6 meseci po završetku terapije zbog opasnosti od hipertrofičnih ožiljaka na atipičnim površinama i, ređe, postinflamatorne hiper- ili hipopigmentacije tretiranih površina. Depilacija voskom se mora izbegavati u periodu od najmanje 6 meseci po završetku terapije kod pacijenata lečenih izotretinoinom zbog opasnosti od površinskog oštećenja kože.

Istovremena upotreba izotretinoina sa keratoliticima ili eksfolijativnim preparatima protiv akni koji se nanose lokalno na kožu, mora da se izbegava, jer to može da pojača lokalnu iritaciju (videti odeljak 4.5).

Pacijentima treba savetovati da od samog početka terapije koriste masti ili kreme za vlaženje kože i balzam za usne, jer će izotretinoin verovatno da dovede do suvoće kože i usana.

Tokom postmarketinškog perioda registrovani su slučajevi teških reakcija na koži (kao što su erythema multiforme (EM), Stevens-Johnson-ov sindrom (SJS) i toksična epidermalna nekroliza (TEN)) povezani sa upotrebom izotretinoina. Kako se ovi događaji teško mogu razlikovati od ostalih kožnih reakcija koje se mogu ispoljiti (videti odeljak 4.8), pacijente je potrebno obavestiti o znacima i simptomima i pažljivo ih pratiti zbog mogućnosti nastanka teških kožnih reakcija. Ako se sumnja na tešku kožnu reakciju, lečenje izotretioninom treba prekinuti.
Alergijske reakcije
Anafilaktičke reakcije su retko zabeležene, u nekim slučajevima nakon prethodne lokalne primene retinoida. Retko su prijavljivane kožne alergijske reakcije. Prijavljeni su ozbiljni slučajevi alergijskog vaskulitisa, često sa purpurom (modrice i crvene fleke) na ekstremitetima i sa ekstrakutanom zahvaćenošću. Ove teške alergijske reakcije zahtevaju da se terapija momentalno prekine i da se pacijent pažljivo prati.
Poremećaji oka
Suve oči, zamućenost rožnjače, oslabljen noćni vid i keratitis obično nestaju po prekidu terapije. Upotreba masti za vlaženje očiju ili veštačkih suza može biti korisna u slučaju suvih očiju. Kod pacijenata se može javiti netolerancija na kontaktna sočiva zbog čega je neophodno da tokom ove terapije nose naočare.

Prijavljeni su i slučajevi oslabljenog vida tokom noći (videti odeljak 4.7) i kod nekih pacijenata je do ove pojave dolazilo iznenada. Pacijente sa očnim problemima treba uputiti oftalmologu na ispitivanje. Prekid terapije izotretinoinom može biti neophodan.
Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva
Kod pacijenata koji primaju izotretinoin, posebno kod onih koji se bave intenzivnim fizičkim aktivnostima prijavljeni su mijalgija, artralgija i povećane vrednosti kreatin fosfokinaze u serumu (videti odeljak 4.8). U nekim slučajevima, ovo može da preraste u životno ugrožavajuću rabdomiolizu.

Promene na kostima, kao što su prerano zatvaranje epifize, hiperostoza i kalcifikacija tetiva i ligamenata pojavljivale su se i nekoliko godina nakon primene veoma velikih doza za lečenje poremećaja keratinizacije. Doze, trajanje terapije i ukupna kumulativna doza kod ovih pacijenata su po pravilu daleko preko onih koje se preporučuju za lečenje akni.
Benigna intrakranijalna hipertenzija
Prijavljeni su i slučajevi benigne intrakranijalne hipertenzije, od kojih su neki uključivali istovremenu upotrebu tetraciklina (videti odeljke 4.3 i 4.5). Znaci i simptomi benigne intrakranijalne hipertenzije uključivali su glavobolju, mučninu i povraćanje, poremećaje vida i edem papile. Pacijenti kod kojih dođe do pojave benigne intrakranijalne hipertenzije moraju odmah da prestanu da uzimaju izotretinoin.
Hepatobilijarni poremećaji
Pre započinjanja terapije moraju se proveriti enzimi jetre, zatim mesec dana nakon započinjanja terapije a potom u intervalima od 3 meseca, osim ako je klinički indikovana češća kontrola. Prijavljeni su slučajevi prolaznog i reverzibilnog povećanja transaminaza jetre. U mnogim slučajevima ove promene su ostajale u normalnim rasponima, a vrednosti su se i tokom same terapije vraćale na nivo početnih vrednosti. Međutim, ako klinički relevantno povećanje vrednosti transaminaza potraje duže, mora se razmotriti smanjenje doze ili prekid terapije.
Bubrežna insuficijencija
Bubrežna insuficijencija ne utiče na farmakokinetiku izotretinoina. Prema tome, izotretinoin se može davati pacijentima sa bubrežnom insuficijencijom. Ipak, preporučuje se da se kod ovih pacijenata terapija započne sa manjom dozom i da se ona potom postepeno povećava do maksimalne doze koju pacijent podnosi (videti odeljak 4.2).
Metabolizam lipida
Lipidi u serumu (izmereni u stanju gladovanja) se moraju proveravati pre početka terapije, mesec dana po njenom uvođenju i potom na svaka 3 meseca, osim ako je klinički indikovano češće praćenje. Povećane vrednosti lipida u serumu po pravilu se vraćaju na normalne vrednosti nakon smanjenja doze ili prekida terapije, a mogu reagovati i na promene u načinu ishrane.

Izotretinoin je povezan i sa povećanjem nivoa triglicerida u plazmi. Ako se hipertrigliceridemija ne može adekvatno kontrolisati, ili ako se pojave simptomi pankreatitisa (videti odeljak 4.8), treba prekinuti terapiju izotretinoinom. Nivoi preko 800 mg/dL ili 9 mmol/L ponekad su povezani sa akutnim pankreatitisom, koji može biti smrtonosan.
Gastrointestinalni poremećaji
Izotretinoin je povezan sa inflamatornom bolesti creva (uključujući i regionalni ileitis) kod pacijenata bez prethodnih intestinalnih poremećaja u istoriji bolesti. Pacijenti kod kojih se razvije teška (hemoragična) dijareja treba odmah da prestanu sa uzimanjem izotretinoina.
Intolerancija na fruktozu
Lek Aknova sadrži sorbitol, tečni, kristališući (E 420) Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na fruktozu ne smeju koristiti ovaj lek.
Visokorizični pacijenti
Pacijenti koji boluju od dijabetesa, imaju prekomernu težinu, alkoholičari su ili imaju poremećaj metabolizma lipida i koji se podvrgavaju terapiji izotretinoinom mogu biti podvrgnuti češćoj kontroli vrednosti lipida u serumu i/ili glukoze u krvi. Prijavljeni su slučajevi povećanih koncentracija glukoze u krvi izjutra na prazan stomak kao i nekoliko slučajeva dijabetesa koji su dijagnostikovani tokom terapije izotretinoinom.

Lek Aknova sadrži boju Ponceau 4R (E 124), koja može da izazove alergijske reakcije.