Tobradex® 1mg/mL+3mg/mL kapi za oči, suspenzija

Zapaljenska stanja oka koja su osetljiva na kortikosteroide i za koja je indikovan kortikosteroid, kao i tamo gde postoji bakterijska infekcija ili rizik od nastanka bakterijske infekcije očiju mikroorganizmima osetljivim na tobramicin, a rezistentnim na većinu drugih antibiotika, pogotovu Pseudomonas aeruginosa, kod odraslih i dece uzrasta od 2 godine i starijih (videti odeljak 5.1).

Kortikosteroidi za okularnu primenu su indikovani kod zapaljenskih stanja palpebralnog i bulbarnog dela konjunktive, rožnjače i prednjeg segmenta oka gde je rizik od primene kortikosteroida kod određenih infektivnih konjunktivitisa prihvatljiv, u cilju smanjenja otoka i zapaljenja.

Indikovani su takođe i kod hroničnog anteriornog uveitisa i povreda rožnjače hemijskim agensima, radijacijom ili termalnim opekotinama, ili prodiranjem stranih tela (vodeći računa o kontraindikacijama).

Kortikosteroidi u obliku kapi za oči bi trebalo da budu propisani pacijentu tek nakon pregleda oka. Trebalo bi uzeti u obzir zvanične preporuke o adekvatnoj primeni antibiotika.

Doziranje:

Jednu do dve kapi ukapati u konjunktivalnu kesicu na svaka 4 sata. Tokom prvih 24 do 48 sati doza se može povećati na jednu ili dve kapi na svaka 2 sata. Kod težih oboljenja, ukapati 1 ili 2 kapi na svakih sat sve dok zapaljenje ne bude pod kontrolom, a zatim postepeno smanjivati učestalost na 1 ili 2 kapi na svaka 2 sata tokom 3 dana, a zatim na 1 ili 2 kapi na svaka 4 sata tokom 5 do 8 dana, i na kraju ukoliko je neophodno na 1 do 2 kapi svakog dana tokom 5 do 8 dana. Treba paziti da se terapija ne obustavi prerano.

Nežno zatvaranje očnog kapka i nazolakrimalno zatvaranje se preporučuje nakon primene kapi. To može da smanji sistemsku resorpciju leka kada se primenjuje okularnim putem i može da rezultuje smanjenjem sistemskih neželjenih dejstava.

U slučaju istovremene terapije sa drugim topikalnim okularno primenjenim lekovima, trebalo bi obezbediti razmak od 5 minuta između njihovih uzastopnih primena. Mast za oči je potrebno primenjivati poslednju (videti odeljak 4.5).

Pedijatrijska populacija

Lek Tobradex kapi za oči, suspenzija se mogu koristiti kod dece uzrasta 2 godine i starijih na isti način kao i kod odraslih. Dostupni podaci se nalaze u odeljku 5.1. Bezbednost i efikasnost kod dece mlađe od dve godine nisu utvrđene i nema dostupnih podataka.

Način primene

Za okularnu upotrebu.

Kako bi se sprečila kontaminacija kapaljke i same suspenzije, mora se paziti da se bočicom ne dotaknu kapci, okolna tkiva ili bilo koje druge površine. Kada se ne koristi, bočicu treba čuvati dobro zatvorenu.

Nakon uklanjanja poklopca, ukoliko je olabavljen plastični prsten koji se nalazi na vratu bočice, treba ga skinuti pre primene leka.

• Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci leka navedenih u odeljku 6.1

• Preosetljivost na aminoglikozide.

• Keratitis uzrokovan Herpes simpleks virusom.

• Vakcinija, varičela i druga virusna oboljenja rožnjače ili konjunktive (izuzev keratitisa uzrokovanog Herpes zoster virusom).

• Gljivična oboljenja struktura oka ili nelečene parazitske infekcije oka.

• Mikobakterijske infekcije oka.

• Infekcije ili povrede koje su ograničene na površinski epitel rožnjače.

• Lek Tobradex se ne sme primenjivati nakon nekomplikovanog uklanjanja stranog tela iz rožnjače.

• Lek Tobradex je namenjen samo za lokalnu okularnu upotrebu i nije namenjen za injekcije ili oralnu upotrebu.

• Nakon skidanja zatvarača, ukoliko je sigurnosni prsten olabavljen, treba ga ukloniti pre primene leka.

• Inicijalno i ponovno propisivanje leka bi trebalo učiniti samo nakon pregleda pacijenta pomoću uveličavanja kao što je biomikroskopija slit-lampom i ukoliko je neophodno prebojavanje fluoresceinom.

• Kod nekih pacijenata se može pojaviti preosetljivost na lokalno primenjen aminoglikozid. Težina reakcija preosetljivosti može da varira od lokalnih efekata do generalizovanih reakcija kao što su eritem, svrab, urtikarija, osip na koži, anafilaksa, anafilaktoidna reakcija ili bulozne reakcije. Ukoliko se tokom primene ovog leka razvije preosetljivost, potrebno je obustaviti lečenje.

• Može se dogoditi ukrštena preosetljivost na druge aminoglikozide, i potrebno je uzeti u obzir mogućnost da pacijent koji je postao preosetljiv na tobramicin za lokalnu primenu može da postane osetljiv i na druge aminoglikozide za lokalnu i/ili sistemsku primenu.

• Ozbiljne neželjene reakcije uključujući neurotoksičnost, ototoksičnost i nefrotoksičnost javile su se kod pacijenata koji su primali sistemsku terapiju aminoglikozidima. Savetuje se oprez kada se lek Tobradex i aminoglikozidi za sistemsku primenu upotrebljavaju istovremeno (videti odeljak 4.8).

• Potreban je oprez prilikom propisivanja leka Tobradex pacijentima sa potvrđenim ili suspektnim neuromuskularnim poremećajima, kao što su Myasthenia gravis ili Parkinsonova bolest. Upotreba aminoglikozida može da pogorša mišićnu slabost, zbog svog potencijalnog uticaja na neuromišićnu funkciju.

• Prekomerna i/ili produžena primena kortikosteroida za lokalnu primenu u oko povećava rizik od okularnih komplikacija i može da prouzrokuje sistemska neželjena dejstva. Ukoliko se ne popravi stanje inflamacije u očekivanom vremenskom periodu za vreme trajanja lečenja, potrebno je primeniti neki drugi vid terapije kako bi se smanjili navedeni rizici.

• Lokalna primena kortikosteroida može biti praćena smanjenjem urinarne ekskrecije kortizola, kao i smanjenjem koncentracije kortizola u plazmi. Kortikosteroidi su povezani sa supresijom hipotalamičko-pituitarno-adrenalne (HPA) osovine, Kušingovim sindromom i usporenim rastom kod dece, naročito pri velikim dozama ili dugotrajnom lečenju.

• Produžena primena kortikosteroida u oko može da dovede do okularne hipertenzije i/ili glaukoma sa posledičnim oštećenjem optičkog nerva, smanjenjem oštrine vida i defektima vidnog polja, kao i do nastanka posteriorne subkapsularne katarakte. Kod pacijenata kod kojih lečenje kortikosteroidima u oko traje 10 dana ili duže, potrebno je rutinski i često proveravati očni pritisak, iako to može biti otežano kod dece i pacijenata koji ne sarađuju. Ovo je naročito važno kod pedijatrijskih pacijenata, jer rizik od okularne hipertenzije izazvane kortikosteroidima može biti veći kod dece i može da se javi ranije nego kod odraslih. Pacijenti koji imaju u porodičnoj ili u ličnoj anamnezi glaukom, imaju veći rizik od povišenja intraokularnog pritiska izazvanog kortikosteroidima. Stanje pacijenata sa glaukomom je potrebno pratiti jednom nedeljno.

• Poremećaji vida mogu biti prijavljeni kod sistemske i lokalne primene kortikosteroida. Ukoliko se kod pacijenta pojave simptomi kao što su zamućen vid ili drugi poremećaji vida, treba razmotriti da se pacijent uputi oftalmologu na procenu mogućih uzroka koji mogu da uključe kataraktu, glaukom ili retko oboljenje kao što je centralna serozna horioretinopatija (CSCR) koji su prijavljivani nakon sistemske i lokalne primene kortikosteroida.

• Kušingov sindrom i/ili adrenalna supresija povezana sa sistemskom resorpcijom deksametazona primenjenog u oko, mogu da se jave nakon intenzivnog ili dugotrajnog kontinuiranog lečenja kod predisponiranih pacijenata, uključujući decu i pacijente lečene CYP3A4 inhibitorima (uključujući ritonavir i kobicistat). U ovim slučajevima lečenje je potrebno postepeno obustavljati.

• Produžena upotreba kortikosteroida takođe može da smanji otpornost i odbranu od bakterijskih, virusnih, gljivičnih ili parazitskih infekcija oka i mogu da maskiraju kliničke znake infekcije sprečavajući prepoznavanje neefikasnosti antibiotika. Iz tog razloga se lek Tobradex primenjuje samo kod onih akutnih gnojnih infekcija oka kada je lečenje kombinacijom kortikosteroida i antiinfektivnog leka medicinski neophodno. Kod pacijenata sa perzistentnom ulceracijom rožnjače, trebalo bi sumnjati na gljivičnu infekciju. Ukoliko se gljivična infekcija pojavi, trebalo bi obustaviti terapiju kortikosteroidima.

• Upotreba antibiotika kao što je tobramicin može takođe da dovede do preteranog rasta mikroorganizama koji nisu osetljivi na tobramicin, uključujući gljivice. Ukoliko se superinfekcija dogodi, potrebno je započeti adekvatno lečenje.

• Očni herpes simpleks se javio kod pacijenata koji su pod sistemskom ili lokalnom terapijom kortikosteroidima zbog drugih stanja. Upotreba kortikosteroida u lečenju herpes simpleks infekcije, osim epitelijalnog herpes simpleks keratitisa, kod koga je kontraindikovan, zahteva veliki oprez; obavezna je periodična mikroskopija slit lampom.

• Kod oboljenja koja istanjuju rožnjaču ili beonjaču, povremeno su se javljale perforacije pri lokalnoj upotrebi kortikosteroida.

• Lokalno primenjeni kortikosteroidi u oko mogu da uspore zarastanje povreda rožnjače. Za lokalno primenjene NSAIL se zna da takođe mogu da uspore ili odlože zarastanje. Istovremena primena NSAIL za lokalnu primenu i steroida za lokalnu primenu može da poveća mogućnost za pojavu potencijalnih problema sa zarastanjem (videti odeljak 4.5).

• Lečenje ne bi trebalo prerano obustaviti pošto se može javiti pogoršanje infekcije pri naglom prekidanju lečenja antibioticima ili pojačano zapaljensko stanje pri naglom prekidanju lečenja visokim dozama kortikosteroida.

• Rizik od povišenog intraokularnog pritiska koje je uzrokovano kortikosteroidima i/ili formiranja katarakte je povećan kod pacijenata sa predispozicijom (npr. dijabetes).

• Za vreme lečenja okularnih infekcija ili inflamacija ne preporučuje se nošenje kontaktnih sočiva.

• Ovaj lek sadrži 0,1 mg benzalkonijum-hlorida u 1 mL, što odgovara 0,5 mg u 5 mL. Benzalkonijum- hlorid mogu apsorbovati meka kontaktna sočiva i može dovesti do promene boje kontaktnih sočiva. Ako je pacijentima dozvoljeno nošenje kontaktnih sočiva, mora im se savetovati da uklone kontaktna sočiva pre upotrebe ovog leka i da pričekaju barem 15 minuta nakon primene leka pre njihovog ponovnog stavljanja. Benzalkonijum hlorid može da izazove iritaciju oka, naročito ako pacijent ima suvoću očiju ili poremećaje kornee.

• Nakon primene kapi za oči, sledeće mere su korisne kako bi se smanjila sistemska resorpcija:

  • Držati očni kapak zatvoren tokom 2 minuta.

  • Zatvoriti lakrimalni kanal prstom na 2 minuta.

  Pedijatrijska populacija

  Preporučuje se često proveravanje intraokularnog pritiska (IOP). Ovo je posebno važno za pedijatrijske pacijente koji primenjuju lekove koji sadrže deksametazon, jer je rizik od nastanka okularne hipertenzije izazvane kortikosteroidima veći kod dece mlađe od 6 godina i može se javiti ranije nego odgovor na kortikosteroide kod odraslih. Kod pedijatrijskih pacijenata je potrebno pažljivo razmotriti učestalost i trajanje lečenja i potrebno je pratiti intraokularni pritisak od početka lečenja, prepoznajući rizik od ranog i većeg porasta intarokularnog pritiska izazvanog kortikosteroidima.

• Nisu sprovedene ciljane studije interakcija leka Tobradex kapi za oči sa drugim lekovima.

• Prijavljene su interakcije pojedinačnih komponenti nakon sistemske primene leka. Istovremena primena kortikosteroida za lokalnu primenu i NSAIL za lokalnu primenu može da poveća mogućnost problema sa zarastanjem rožnjače. Međutim, sistemska resorpcija tobramicina i deksametazona primenjenih u oko je toliko niska da je rizik od bilo kakve interakcije minimalan.

• Kada se primenjuju kapi koje dovode do širenja zenica (atropin ili druge antiholinergičke supstance), koje mogu da uzrokuju porast intraokularnog pritiska, istovremena primena leka Tobradex može da dovede do dodatnog porasta intraokularnog pritiska.

• Kod pacijenata lečenih ritonavirom ili drugim snažnim CYP3A4 inhibitorima, koncentracija deksametazona u plazmi može biti povećana (videti odeljak 4.4).

• CYP3A4 inhibitori (uključujući ritonavir i kobicistat): mogu da smanje klirens deksametazona što rezultuje povećanjem dejstva i adrenalnom supresijom/Kušingov sindrom. Kombinovanje je potrebno izbegavati osim ukoliko korist prevazilazi povećan rizik od nastanka sistemskih neželjenih dejstava kortikosteroida, i u tom slučaju je pacijenta potrebno pažljivo pratiti zbog pojave sistemskih dejstava kortikosteroida.

• U slučaju istovremenog lečenja sa drugim lekovima za oči potrebno je obezbediti period od najmanje 5 minuta između primene dva leka. Masti za oči treba primeniti poslednje.

Plodnost

Nisu sprovedene studije koje bi procenile uticaj tobramicina na plodnost kod ljudi ili životinja. Postoje ograničeni klinički podaci pomoću kojih bi se procenio uticaj deksametazona na plodnost kod muškaraca ili žena. Deksametazon nije ispoljio neželjene uticaje na plodnost kod horionskog gonadotropnog modela kod pacova.

Trudnoća

Nema adekvatnih ili ima ograničenih podataka o lokalnoj upotrebi tobramicina i deksametazona kod trudnica. Tobramicin nakon intravenske primene kod trudnih žena prolazi placentu i ulazi u cirkulaciju fetusa. Ne očekuje se da tobramicin izazove ototoksičnost pri in utero izloženosti. Produžena ili ponavljana primena kortikosteroida tokom trudnoće se povezuje sa povećanim rizikom od intrauterine retardacije rasta. Novorođenčad koje su rodile majke koje su primale znatne doze kortikosteroida tokom trudnoće, potrebno je pažljivo pratiti na pojavu znaka hipoadrenalizma. Studije na životinjama su pokazale reproduktivnu toksičnost nakon lokalne primene deksametazona i nakon sistemske primene deksametazona i tobramicina (videti odeljak 5.3).

Lek Tobradex se ne preporučuje tokom trudnoće.

Dojenje

Tobramicin se nakon sistemske primene izlučuje u majčino mleko. Nema podataka o izlučivanju deksametazona u majčino mleko. Nije poznato da li se tobramicin i deksametazon izlučuju u majčino mleko nakon okularne primene. Nije verovatno da će se detektovati količine tobramcina i deksametazona u majčinom mleku ili da su dovoljne da izazovu klinički uticaj na novorođenče nakon lokalne primene leka.

Rizik po odojče se ne može isključiti. Odluku o tome da li prekinuti dojenje ili obustaviti/privremeno prekinuti lečenje potrebno je doneti nakon uzimanja u obzir korist dojenja za dete i korist terapije za majku.

Lek Tobradex nema ili ima zanemarljiv uticaj na sposobnost upravljanja vozilima ili rukovanje mašinama. Međutim, privremeno zamućenje vida ili drugi poremećaji vida mogu da utiču na sposobnost upravljanja vozilom ili mašinama. Ukoliko dođe do zamućenja vida prilikom primene leka, pacijent mora da sačeka da mu se vid razbistri pre upravljanja vozilom ili rukovanja mašinama.

Sažetak bezbednosnog profila

Kliničke studije nisu pokazale bilo kakva ozbiljna okularna neželjena dejstva povezana sa primenom leka Tobradex. Najčešće prijavljene neželjene reakcije povezane sa primenom ovog leka su bile bol u oku, povišen intraokularni pritisak, iritacija oka i svrab oka koji su se dogodili kod manje od 1% pacijenata.

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Sledeće neželjene reakcije su klasifikovane prema sledećem pravilu: veoma često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 do

< 1/10), povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100), retko (≥ 1/10000 do <1 /1000), veoma retko (< 1/10000) ili

nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu raspoloživih podataka). U svakoj grupi učestalosti, neželjena dejstva su poređana prema ozbiljnosti, opadajućim redom. Neželjene reakcije su dobijene iz kliničkih studija i postmarketinških izveštaja za lek Tobradex.

Opis odabranih neželjenih reakcija

Primena kortikosteroida za lokalnu primenu u oko, može da dovede do povećanja intraokularnog pritiska sa oštećenjem optičkog nerva, smanjene oštrine vida i oštećenja vidnog polja, i do formiranja posteriorne subkapsularne katarakte (videti odeljak 4.4).

Zbog kortikosteroidne komponente, kod oboljenja koja uzorkuju istanjenje rožnjače ili beonjače, postoji povećani rizik od perforacije, naročito nakon produženog lečenja (videti odeljak 4.4).

Razvoj sekundarnih infekcija se javljao nakon upotrebe kombinacija koje sadrže kortikosteroide i antimikrobne lekove. Gljivične infekcije rožnjače su naročito sklone da se razviju spontano sa dugotrajnom primenom kortikosteroida. Mogućnost pojave gljivica se mora uzeti u obzir kod bilo koje uporne ulceracije rožnjače kada se primenjuje lečenje kortikosteroidima. Sekundarne infekcije oka takođe mogu nastati nakon supresije odgovora domaćina(videti odeljak 4.4).

Kada se sistemski primenjuje, tobramicin može da indukuje renalnu toksičnost, toksičnost vestibularnog i auditornog nerva, naročito kod pacijenata koji primaju velike doze ili imaju produženu terapiju. Doze koje su preporučene za okularnu primenu su znatno manje od onih koje se primenjuju sistemski, i malo je verovatno da će se ova sistemska neželjena dejstva javiti pri primeni leka Tobradex (videti odeljak 4.4). Kod nekih pacijenata se može dogoditi osetljivost na lokalno primenjene aminoglikozide (videti odeljak 4.4).

Neželjena dejstva koja su se javljala prilikom primene kombinacije lekova kortikosteroid/antibiotik uglavnom se mogu pripisati ili kortikosteroidnoj komponenti ili antibiotskoj komponenti. Sledeća neželjena dejstva su bila prijavljena nakon lokalne primene deksametazona ili tobramicina u oko.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Malo je verovatno da može doći do predoziranja nakon lokalne primene leka ili da može biti povezano sa toksičnošću.

Lokalno predoziranje kapima leka Tobradex može da se ublaži ispiranjem oka/očiju mlakom vodom.

Na osnovu osobina ovog leka, ne očekuju se toksični uticaji kod okularnog predoziranja ovim lekom ili u slučajevima nenamerne ingestije (gutanja) sadržaja bočice. Lečenje kod slučajne ingestije je simptomatsko i suportivno.