Enalapril Teva 10mg tableta
Informacije o izdavanju lekova
Lista RFZO
Režim izdavanja
Interakcije sa
Ograničenje upotrebe
Ostale informacije
Naziv leka
Sastav
Farmaceutski oblik
Proizvođač
Nosilac odobrenja
Poslednje ažuriranje SmPC-a
Koristite aplikaciju Mediately
Dobijte informacije o lekovima brže.
Više 36k ocene
SmPC - Enalapril 10mg
-
Terapija hipertenzije
-
Terapija simptomatske srčane insuficijencije
-
Prevencija simptomatske srčane insuficijencije kod pacijenata sa asimptomatskom disfunkcijom leve komore (ejekciona frakcija ≤ 35%)
(Videti odeljak 5.1)
Napomena: Lek Enalapril Teva jačine 10 mg i 20 mg nije pogodan za uvođenje u terapiju simptomatske srčane insuficijencije i prevencije simptomatske srčane insuficijencije kod pacijenata sa asimptomatskom disfunkcijom leve komore, usled nemogućnosti postizanja doze enalapril-maleata kojom se započinje terapija u pomenutim indikacijama (videti odeljak 4.2).
Doziranje
Doziranje leka je individualno i prilagođava se stanju pacijenta (videti odeljak 4.4) kao i odgovoru krvnog pritiska na terapiju.
Hipertenzija
Početna doza je 5 mg do maksimalno 20 mg, jednom dnevno, u zavisnosti od stepena hipertenzije i stanja pacijenta (videti u nastavku). Lek Enalapril Teva se primenjuje jednom dnevno. Kod blage hipertenzije, preporučena početna doza je 5-10 mg. Kod pacijenata sa izrazitom aktivnošću sistema renin-angiotenzin-aldosteron (npr. renovaskularna hipertenzija, deplecija volumena i/ili soli, srčana dekompenzacija ili teška hipertenzija) može doći do izrazitog pada krvnog pritiska posle primene inicijalne doze. Kod ovih pacijenata se preporučuje početna doza 5 mg ili manja i potrebno je da se uvođenje terapije odvija pod medicinskim nadzorom.
Prethodna terapija velikim dozama diuretika može da dovede do smanjenja volumena, kao i rizika od hipotenzije, prilikom započinjanja terapije enalaprilom. Kod ovih pacijenata preporučuje se početna doza enalapril-maleata 5 mg ili manje. Ako je moguće, pacijent treba da prestane sa diuretskom terapijom dva do tri dana pre započinjanja terapije enalaprilom. Potrebno je pratiti funkciju bubrega i koncentraciju kalijuma u serumu.
Uobičajena doza održavanja je 20 mg dnevno. Maksimalna doza održavanja je 40 mg dnevno. Srčana insuficijencija/Asimptomatska disfunkcija leve komore
U terapiji simptomatske srčane insuficijencije enalapril se koristi dodatno uz diuretike i kada je to
potrebno, uz digitalis ili beta-blokatore. Inicijalna doza enalaprila kod pacijenata sa simptomatskom srčanom insuficijencijom ili asimptomatskom disfunkcijom leve komore je 2,5 mg i potrebno ju je primeniti pod strogim medicinskim nadzorom, kako bi se utvrdilo početno dejstvo na krvni pritisak. Ukoliko nema simptomatske hipotenzije ili nakon efikasne kontrole simptomatske hipotenzije posle započinjanja terapije enalapril-maleatom kod srčane insuficijencije, dozu treba postepeno povećavati do uobičajene doze održavanja 20 mg koja se daje kao pojedinačna doza ili u dve podeljene doze, u zavisnosti od podnošljivosti. Preporučuje se da se doza titrira tokom perioda od 2 do 4 nedelje. Maksimalna doza je 40 mg dnevno i daje se u dve podeljene doze.
Tabela 1: Preporučena titracija doze enalapril-maleata kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom/ asimptomatskom disfunkcijom leve komore
| Nedelja | Doze (mg/dan) |
| 1. Nedelja | Dani 1- 3: 2,5 mg/dan* kao pojedinačna dozaDani 4 - 7: 5 mg/dan, podeljeno u dve doze |
| 2. Nedelja | 10 mg/dan kao pojedinačna doza ili podeljeno u dve doze |
| 3 i 4.Nedelja | 20 mg/dan kao pojedinačna doza ili podeljeno u dve doze |
*Poseban oprez je potreban kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega ili onih koji uzimaju diuretike (videti odeljak 4.4)
Potrebno je pažljivo pratiti krvni pritisak i funkciju bubrega pre i nakon uvođenja enalaprila u terapiju (videti odeljak 4.4) zato što je zabeležena hipotenzija i (ređe) posledično, insuficijencija bubrega. Kod pacijenata koji su na terapiji diureticima, doza diuretika treba da se smanji, ako je moguće, pre započinjanja terapije enalaprilom. Pojava hipotenzije nakon inicijalne doze enalaprila ne znači da će se hipotenzija ponovo javljati tokom hronične terapije i ne isključuje nastavak primene leka. Potrebno je, takođe, pratiti koncentraciju kalijuma u serumu i funkciju bubrega.
Doziranje kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega
Kod pacijenata sa oštenjem funkcije bubrega generalno, potrebno je produžiti intervale vremena između primene enalaprila i/ili smanjiti dozu leka.
Tabela 2: Doziranje kod pacijenata sa oštenjem funkcije bubrega
| Klirens kreatinina CrCL (mL/min) | Inicijalna doza (mg/dan) |
| 30<CrCL<80 mL/min | 5-10 mg |
| 10<CrCL≤30 mL/min | 2,5 mg |
| CrCL≤10 mL/min | 2,5 mg (onih dana kada je pacijent na dijalizi)* |
*videti odeljak 4.4. Enalapril se može ukloniti dijalizom. Doziranje onim danima kada pacijent nije na dijalizi treba prilagoditi u zavisnosti od krvnog pritiska pacijenta.
Primena kod starijih pacijenata
Doziranje kod ovih pacijenata potrebno je uskladiti sa funkcijom bubrega (videti odeljak 4.4)
Pedijatrijska populacija
Podaci iz kliničkih studija o primeni enalapril-maleata kod pedijatrijskih pacijenata sa hipertenzijom su ograničeni (videti odeljke 5.2).
Za pacijente koji mogu da progutaju tabletu, potrebno je da doza bude individualno prilagođena prema stanju pacijenta i odgovoru krvnog pritiska na terapiju. Preporučena inicijalna doza je 2,5 mg za pacijente telesne mase od 20 do manje od 50 kg i 5 mg za pacijente telesne mase ≥50 kg. Lek Enalapril Teva se primenjuje jednom dnevno. Potrebno je doziranje prilagoditi prema potrebama pacijenta, do maksimalne doze 20 mg dnevno za pacijente telesne mase od 20 do manje od 50 kg i 40 mg za pacijente telesne mase ≥50 kg (videti odeljak 4.4).
Primena enalaprila se ne preporučuje kod novorođenčadi i pedijatrijskih pacijenata čija je glomerularna filtracija <30 mL/min/1,73m², s obzirom na to da nema dostupnih podataka.
Način primene
Za oralnu upotrebu.
Hrana ne utiče na resorpciju leka Enalapril Teva.
Napomena: Doza 5 mg enalapril-maleata može se postići deljenjem tablete leka Enalapril Teva jačine 10 mg, na pola.
Doza 2,5 mg enalapril-maleata ne može se postići pomoću leka Enalapril Teva jačine 10 mg i 20 mg. Ukoliko je potrebno primeniti pomenutu dozu, treba proveriti dostupnost drugih lekova koji su pogodni za postizanje doze 2,5 mg enalapril-maleata.
-
preosetljivost na aktivnu supstancu, bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1 ili neki drugi ACE inhibitor,
-
angioedem povezan sa prethodnom terapijom ACE inhibitorima u anamnezi,
-
hereditarni ili idiopatski angioedem,
-
drugi i treći trimestar trudnoće (videti odeljke 4.6),
-
istovremena primena enalaprila sa lekovima koji sadrže aliskiren kod pacijenata sa dijabetes melitusom ili oštećenjem funkcije bubrega (GFR<60 mL/min/1,73m² (videti odeljke 5.1),
-
istovremeno uzimanje enalaprila sa kombinacijom sakubitril/valsartan. Terapija lekom Enalapril Teva se ne sme započeti dok ne prođe 36 sati od poslednje primenjene doze kombinacije sakubitril/valsartan (videti odeljke (videti odeljke 4.4. i 4.5).
Simptomatska hipotenzija
Simptomatska hipotenzija se retko javlja kod pacijenata sa nekomplikovanom hipertenzijom. Kod pacijenata sa hipertenzijom koji uzimaju enalapril, verovatnije je da će se javiti simptomatska hipotenzija ako je pacijent hipovolemičan, npr. usled terapije diureticima, režimom ishrane sa ograničenim unosom soli, dijalizom, dijarejom ili povraćanjem (videti odeljke 4.8). Kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, sa ili bez udružene insuficijencije bubrega, uočena je simptomatska hipotenzija. Ovo može češće da se javi kod pacijenata sa višim stepenom insuficijencije srca, kao posledica uzimanja većih doza diuretika Henleove petlje, i koji imaju hiponatremiju ili poremećaj u funkciji bubrega. Kod ovih pacijenata terapiju treba otpočeti pod medicinskim nadzorom i pacijente treba pažljivo pratiti kada se doza enalaprila i/ili diuretika prilagođava. Iste mere opreza se mogu primeniti i na pacijente sa ishemijom srca ili cerebrovaskularnim oboljenjem, jer kod ovih pacijenata preveliki pad krvnog pritiska može da izazove infarkt miokarda ili cerebrovaskularni insult.
Ako se hipotenzija javi, pacijenta treba postaviti u ležeći položaj i ako je neophodno, dati intravensku infuziju fiziološkog rastvora. Prolazna hipotenzija nije kontraindikacija za primenu naredne doze, koje se mogu davati bez teškoća kada se krvni pritisak normalizuje nadoknadom tečnosti.
Kod pojedinih pacijenata sa srčanom insuficijencijom koji imaju normalan ili nizak krvni pritisak, može se javiti dodatno sniženje krvnog pritiska primenom leka Enalapril Teva. Ovakav dejstvo je očekivano i obično nije razlog za prekid terapije. Ako hipotenzija postane simptomatska, može biti potrebno smanjenje doze i/ili prekid terapije diureticima i/ili lekom Enalapril Teva.
Stenoza aorte i mitralnog zaliska/Hipertrofična kardiomiopatija
Kao i kod svih vazodilatatora, ACE inhibitore treba propisivati sa oprezom pacijentima sa stenozom mitralnog zaliska i suženjem u izlaznom delu leve komore i izbegavati ih u slučajevima kardiogenog šoka i značajne hemodinamske opstrukcije.
Oštećenje funkcije bubrega
Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina <80 mL/min) početnu dozu enalaprila treba prilagoditi u zavisnosti od klirensa kreatinina (videti odeljak 4.2) i kasnije u zavisnosti od odgovora pacijenta na terapiju. Kod ovih pacijenata, kontrola kalijuma i kreatinina predstavlja
rutinsku medicinsku proceduru.
Insuficijencija bubrega je tokom lečenja enalaprilom uglavnom zabeležena kod pacijenata sa
teškom srčanom insuficijencijom ili već postojećim oštečenjem funkcije bubrega, uključujući stenozu bubrežne arterije. Ako se odmah prepozna i leči na odgovarajući način, otkazivanje bubrega povezano sa terapijom enalaprilom je obično reverzibilno.
Kod nekih pacijenata sa hipertenzijom, bez vidljivog ranije postojećeg oboljenja bubrega, javilo se povećanje uree i kreatinina u krvi, kada je enalapril primenjivan istovremeno sa diureticima. U ovakvim situacijama može biti neophodno smanjenje doze enalaprila i/ili prekid terapije diureticima. Ova situacija povećava mogućnost manifestacije ranije postojeće stenoze bubrežne arterije (videti odeljak 4.4 Renovaskularna hipertenzija).
Renovaskularna hipertenzija
Postoji povećan rizik od pojave hipotenzije i renalne insuficijencije kada se ACE inhibitori primenjuju kod pacijenata sa bilateralnom stenozom renalne arterije ili unilateralnom stenozom renalne arterije jednog funkcionalnog bubrega. Gubitak funkcije bubrega se može javiti pri samo malim promenama koncentracije kreatinina u serumu. Kod ovih pacijenata terapiju treba započeti pod pažljivim medicinskim nadzorom uz primenu malih doza, pažljivo titriranje doza I praćenje funkcije bubrega.
Transplantacija bubrega
Nema iskustva o primeni enalaprila kod pacijenata sa skorijom transplantacijom bubrega. Zbog toga se terapija lekom Enalapril Teva ne preporučuje.
Insuficijencija jetre
Retko je primena ACE inhibitora udružena sa sindromom koji počinje holestaznom žuticom ili hepatitisom i razvija se do fulminantne hepatičke nekroze a (ponekad) i smrtnog ishoda. Mehanizam nastanka ovog sindroma nije jasan. Kod pacijenata koji primaju ACE inhibitore i razviju žuticu ili značajan porast enzima jetre treba prekinuti sa primenom ACE inhibitora i primeniti odgovarajuću terapiju.
Neutropenija/Agranulocitoza
Kod pacijenata koji uzimaju ACE inhibitore prijavljena je neutropenija/agranulocitoza, trombocitopenija i anemija. Kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega i bez drugih faktora rizika, neutropenija se retko javlja. Enalapril treba primenjivati sa izuzetnim oprezom kod pacijenata sa kolagenom vaskularnom bolešću, onih koji su na imunosupresivnoj terapiji, terapiji alopurinolom ili prokainamidom, ili kod pacijenata koji imaju kombinaciju ovih faktora koji komplikuju stanje, posebno ako već postoji oštećenje funkcije bubrega. Kod nekih od ovih pacijenata razvile su se ozbiljne infekcije koje u nekim slučajevima nisu odgovarale na intezivnu antibiotsku terapiju. Ako se enalapril primenjuje kod ovih pacijenata, treba periodično pratiti vrednosti leukocita i savetovati pacijente da prijave bilo koje znake infekcije.
Hipersenzitivnost/Angioneurotski edem
Kod pacijenata lečenih ACE inhibitorima, uključujući enalapril, zapažen je angioneurotski edem lica, ekstremiteta, usana, jezika, glotisa i/ili laringsa. Ovo se može javiti bilo kada tokom terapije. U ovim slučajevima primenu enalaprila treba odmah prekinuti i pacijenta pratiti do potpunog povlačenja svih simptoma. Čak i u situacijama kada postoji samo otok jezika, bez respiratornog distresa, može biti potrebno praćenje pacijenta s obzirom na to da terapija antihisataminicima i kortikosteroidima može biti nedovoljna.
Veoma retko, zabeleženi su slučajevi sa smrtnim ishodom prouzrokovani angioedemom udruženim sa edemom larinksa ili jezika. Kod nekih pacijenata sa edemom koji zahvata jezik, glotis ili larinks može da dođe do opstrukcije disajnih puteva, pogotovu kod onih pacijenata kod kojih je u prošlosti na disajnim putevima obavljena neka hirurška intervencija. Kada je prisutan angioedem jezika, glotisa i grla, koji verovatno može da izazove opstrukciju disajnih puteva, treba ga odmah lečiti adrenalinom, (0,3 mL do 0,5 mL rastvora adrenalina u odnosu 1:1000 daje se supkutano) i/ili merama koje obezbeđuju prohodnost disajnih puteva.
Kod pacijenata crne rase koji su na terapiji ACE inhibitorima zabeležena je veća incidenca pojave angioedema u poređenju sa pacijentima drugih rasa.
Pacijenti sa angioedemom koji nije povezan sa primenom ACE inhibitora u anamnezi, mogu imati povećan rizik od nastanka angioedema pri primeni ACE inhibitora (videti odeljak 4.3).
Istovremena primena ACE inhibitora sa kombinacijom sakubitril/valsartan je kontraindikovana zbog povećanog rizika od angioedema. Terapija kombinacijom sakubitril/valsartan ne sme biti započeta pre isteka 36 sati od poslednje doze enalaprila. Terapija enalaprilom ne sme biti započeta pre isteka 36 sati od poslednje doze kombinacije sakubitril/valsartan (videti odeljak 4.5).
Istovremena primena ACE inhibitora sa racekadotrilom, m-TOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i vildagliptinom može biti pod povećanim rizikom od pojave angioedema (npr. otok disajnih puteva ili jezika, sa ili bez oštećenja respiratorne funkcije) (videti odeljak
„Interakcije sa drugim lekovima i druge vreste interakcije”). Potreban je oprez kada se započinje terapija racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i vildagliptinom kod pacijenata koji već uzimaju ACE inhibitor.
Anafilaktoidne reakcije tokom desenzibilizacije na otrov himenoptera
U retkim slučajevima, kod pacijenata koji su uzimali ACE inhibitore tokom desenzibilizacije na otrov himenoptera, zabeležene su životno ugrožavajuće anafilaktoidne reakcije. Ove reakcije su izbegnute privremenim prekidom terapije ACE inhibitorom pre svake desenzibilizacije.
Anafilaktoidne reakcije tokom LDL afereze
Kod pacijenata koji su uzimali ACE inhibitore za vreme afereze lipoproteina male gustine (LDL- afereza) dekstran sulfatom, retko su se javljale životno ugrožavajuće anafilaktoidne reakcije. Ove reakcije su izbegnute privremenim prekidom terapije ACE inhibitorom pre svake afereze.
Pacijenti na hemodijalizi
Anafilaktoidne reakcije su zapažene kod pacijenata na dijalizi uz korišćenje visoko propusnih membrana (npr. AN 69) i istovremenoj terapiji ACE inhibitorima. Kod ovih pacijenata treba razmotriti mogućnost primene drugog tipa membrane za dijalizu ili druge klase antihipertenzivnog leka.
Hipoglikemija
Pacijente sa dijabetesom koji su na terapiji oralnim hipoglikemijskim lekovima ili insulinom i započinju terapiju ACE inhibitorom, treba upozoriti na moguću pojavu hipoglikemije, posebno tokom prvog meseca primene kombinovane terapije (videti odeljak 4.5).
Kašalj
Kašalj je prijavljen tokom primene ACE inhibitora. Karakteristično, kašalj je neproduktivan, stalan i prestaje posle prekida terapije. U diferencijalnoj dijagnozi kašlja treba uzeti u obzir i mogućnost da je kašalj uzrokovan primenom ACE inhibitora.
Hirurški zahvati /anestezija
Kod pacijenata koji se podvrgavaju većim hirurškim intervencijama ili tokom anestezije lekovima koji izazivaju hipotenziju, enalapril može, usled kompenzacionog oslobađanja renina, da blokira stvaranje angiotenzina II. Ako se pojavi hipotenzija za koju se smatra da je rezultat ovog mehanizma, može se korigovati nadoknadom tečnosti.
Hiperkalemija
ACE inhibitori mogu izazvati hiperkalemiju jer inhibiraju oslobađanje aldosterona. Ovo dejstvo obično nije značajno kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega. Međutim, do hiperkalemije može doći kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega i / ili kod pacijenata koji uzimaju suplemente kalijuma (uključujući i zamene za so), diuretike koji štede kalijum, trimetoprim ili ko-trimoksazol, takođe poznat kao trimetoprim/ sulfametoksazol), a posebno antagoniste aldosterona ili blokatore angiotenzinskih receptora, može doći do hiperkalemije. Diuretike koji štede kalijum i blokatore receptora angiotenzina je potrebno primenjivati sa oprezom kod pacijenata koji u svojoj terapiji imaju ACE inhibitore, i redovno pratiti koncentraciju kalijuma u serumu i funkciju bubrega.(videti odeljak 4.5).
Litijum
Kombinacija litijuma I enalaprila se generalno ne preporučuje (videti odeljak 4.5).
Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema (RAAS)
Postoje dokazi da istovremena primena ACE inhibitora i blokatora angiotenzin II receptora ili aliksirena povećava rizik za nastanak hipotenzije, hiperkalemije i smanjene funkcije bubrega (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega). Zbog toga se ne preporučuje dvostruka blokada renin- angiotenzin-aldosteron sistema primenom kombinacije blokatora angiotenzin II receptora (ARB) sa inhibitorom angiotenzin konverzujućeg enzima (ACEi) ili aliskirenom (videti odeljke 5.1).
Ukoliko se smatra da je dvostruka blokada apsolutno neophodna, ona mora biti pod nadzorom lekara specijaliste i mora se redovno kontrolisati funkcija bubrega, meriti koncentracija elektrolita i krvni pritisak. Istovremena primena ACE inhibitora i blokatora receptora angiotenzina II se ne sme primenjivati kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.
Pedijatrijska populacija
Postoje ograničeni podaci o efikasnosti i bezbednosti upotrebe enalaprila kod dece sa hipertenzijom starije od 6 godina, ali nema iskustva sa uzimanjem leka u drugim indikacijama. Dostupni su ograničeni
farmakokinetički podaci o primeni leka kod deca starije od 2 meseca (takođe videti odeljak 5.2). Enalapril se kod dece ne preporučuje za druge indikacije osim za hipertenziju.
Primena enalaprila se ne preporučuje kod novorođenčadi i pedijatrijskih pacijenata sa glomerularnom filtracijom <30 mL/min/1,73m², s obzirom na to da nema dostupnih podataka (videti odeljak 4.2).
Trudnoća
Tokom trudnoće ne treba započinjati terapiju ACE inhibitorima. Ukoliko nastavak terapije ACE inhibitorima nije neophodan, pacijentkinjama koje planiraju trudnoću treba uvesti alternativne antihipertenzivne lekove čiji je bezbednosni profil u trudnoći već utvrđen. Kada se dijagnostikuje trudnoća, terapiju ACE inhibitorima treba odmah obustaviti i ukoliko je moguće, i primeniti odgovarajuću alternativnu terapiju (videti odeljke 4.6).
Etničke razlike
Kao i drugi inhibitori enzima angiotenzinske konvertaze, enalapril je manje efikasan u snižavanju krvnog pritiska kod pacijenata crne populacije, nego kod drugih rasa, verovatno zbog veće prevalence stanja sa niskim nivoom renina kod hipertenzivne populacije crne rase.
Posebna upozorenja o pomoćnim supstancama
Lek Enalapril Teva sadrži laktozu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktoze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom ne smeju koristiti ovaj lek.
Natrijum
Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po tableti, tj. praktično ne sadrži natrijum.
*
Lekovi koji povećavaju rizik za pojavu angioedema
Istovremena upotreba ACE inhibitora i kombinacije sakubitril/valsartan je kontraindikovana s obzirom na to da dovodi do povećanog rizika od pojave angioedema (videti odeljak 4.4).
Pacijenti koji su na istovremenoj terapiji ACE inhibitora sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. temsirolimus, sirolimus, everolimus) i vildagliptinom mogu imati povećan rizik za nastanak angioedema (videti odeljak 4.4).
Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema (RAAS)
Podaci iz kliničkih studija su pokazali da dvostruka blokada renin-angiotenzin aldosteron sistema (RAAS) primenom kombinovane terapije ACE-inhibitora, blokatora angiotenzin II receptora ili aliskirena je
povezana sa velikom učestalošću neželjenih efekata kao što su hipotenzija, hiperkalemija i smanjena funkcija bubrega (uključujući akutnu insuficijenciju bubrega) u poređenju sa upotrebom samo jednog leka koji deluje na RAAS (videti odeljke 5.1).
Diuretici koji štede kalijum, suplementi kalijuma ili drugi lekovi koji mogu da povećaju koncentraciju kalijuma u serumu
Iako koncentracija kalijuma u serumu obično ostaje u granicama referentnih vrednosti, do hiperkalemije može doći kod pojednih pacijenata koji se leče enalaprilom. Diuretici koji štede kalijum (npr. spironolakton, triamteren ili amilorid), suplementi kalijuma, ili zamene za kuhinjsku so koje sadrže kalijum, mogu dovesti do značajnog povećanja koncentracije kalijuma u serumu. Potreban je oprez pri primeni enalaprila u kombinaciji sa lekovima koji povećavaju koncentraciju kalijuma u serumu, kao što su trimetoprim i kotrimazol (trimethoprim/sulfometoksazol), jer je poznato da trimetoprim deluje kao i amilorid, diuretic koji štedi kalijum. Zbog toga se istovremena primena enalaprila sa gore navedenim lekovima ne preporučuje. Ukoliko je istovremena upotreba indikovana zbog dokazane hipokalemije, treba ih primenjivati sa oprezom i uz često praćenje vrednosti kalijuma u serumu.
Ciklosporin
Istovremena primena enalaprila sa ciklosporinom može da izazove hiperkalemiju. Preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.
Heparin
Istovremena primena ACE inhibitora sa heparinom može da izazove hiperkalemiju. Preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.
Diuretici (tiazidi ili diuretici Henleove petlje)
Prethodna terapija velikim dozama diuretika može dovesti do hipovolemije i rizika od hipotenzije pri započinjanju terapije enalaprilom (videti odeljak 4.4). Hipotenzivni efekat se može smanjiti prekidom primene diuretika, povećanim unosom tečnosti ili unosa soli ili započinjanje terapije malim dozama enalaprila.
Drugi antihipertenzivni lekovi
Istovremena primena ovih lekova može da pojača hipotenzivno delovanje enalaprila. Istovremena primena nitroglicerina i drugih nitrata, ili drugih vazodilatatora, može dodatno smanjiti krvni pritisak.
Litijum
Tokom istovremene primene litijuma i ACE inhibitora prijavljeni su slučajevi reverzibilnog povećanja koncentracije litijuma u serumu i njegove toksičnosti. Istovremena primena tiazidnih diuretka može dodatno povećati koncentraciju litijuma i povećati rizik od toksičnosti litijuma primenjenog sa ACE inhibitorima. Ne preporučuje se istovremena primena litijuma i enalaprila, izuzev kada se smatra neophodnom, pri čemu je potrebno pažljivo pratiti koncentraciju litijuma u serumu (videti odeljak 4.4).
Triciklični antidepresivi/Antipsihotici/Anestetici/Narkotici
Istovremena primena pojedinih anestetika, tricikličnih antidepresiva i antipsihotika sa ACE inhibitorima može izazvati dodatno sniženje krvnog pritiska (videti odeljak 4.4).
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2(COX- 2 inhibitore)
Lekovi NSAIL grupe uključujući, selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2 (COX-2 inhibitore), mogu oslabiti dejstvo diuretika i drugih antihipertenzivnih lekova. Zbog toga, antihipertenzivno dejstvo antagonista receptora angiotenzina II ili ACE inhibitora može biti oslabljeno prilikom istovremene primene lekova NSAIL grupe uključujući selektivne COX-2 inhibitore.
Istovremena primena lekova NSAIL grupe (uključujući COX-2 inhibitore) i antagonista angiotenzin II receptora ili ACE inhibitora ima aditivno dejstvo na povećanje koncentracije kalijuma u serumu, što može dovesti do slabljenja funkcije bubrega. Ovo dejstvo je uglavnom reverzibilno. Retko se može javiti akutna bubrežna insuficijencija, posebno kod pacijenata sa kompromitovanom bubrežnom funkcijom (kao što su stariji pacijenti ili oni sa hipovolemijom, uključujući i pacijente na terapiji diureticima). Zato, ovu kombinaciju lekova treba sa posebnim oprezom primenjivati kod osoba sa kompromitovanom funkcijom bubrega. Pacijente treba adekvatno hidrirati i razmotriti praćenje funkcije bubrega nakon započinjanja istovremene terapije, kao i periodično nakon toga.
Preparati zlata
Nitritoidne reakcije (simptomi uključuju naglo crvenilo lica, mučninu, povraćanje i hipotenziju) su retko zabeležene kod pacijenata na terapiji injekcijama zlata (natrijum-aurotiomalat) i istovremenoj terapiji ACE inhibitorima, uključujući enalapril.
Simpatomimetici
Simpatomimetici mogu smanjiti antihipertezivno dejstvo ACE inhibitora.
Antidijabetici
Rezultati epidemioloških studija ukazuju na zaključak da istovremena primena ACE inhibitora i antidijabetika (insulin, oralni hipoglikemijski lekovi) može pojačati uticaj na smanjenje glukoze u krvi sa rizikom od nastanka hipoglikemije. Izgleda da se ovaj fenomen se uglavnom češće javlja tokom
prvih nedelja kombinovane terapije (ACE inhibitora i antidijabetika) i kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega (videti odeljke 4.8).
Alkohol
Alkohol pojačava hipotenzivni efekat ACE inhibitora.
Acetilsalicilna kiselina, trombolitici i beta-blokatori
Istovremena primena enalaprila sa acetilsalicilnom kiselinom (u kardiološkim dozama), tromboliticima i beta-blokatorima je bezbedna.
Pedijatrijska populacija
Studije interakcije su sprovedene samo na odraslim pacijentima.
Trudnoća
ACE inhibitori:
Upotreba ACE inhibitora se ne preporučuje tokom prvog trimestra trudnoće (videti odeljak 4.4).
Upotreba ACE inhibitora je kontraindikovana tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (videti odeljke 4.4).
Epidemiološki dokazi vezani za rizik od teratogenosti nakon primene ACE inhibitora tokom prvog trimestra trudnoće nisu konačni; međutim, ne može se isključiti malo povećanje rizika. Osim ako se ne smatra da je nastavak terapije ACE inhibitorima neophodan, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prebaciti na alternativne antihipertenzivne lekove, čiji je bezbednosni profil u trudnoći potvrđen, sem u slučajevima kada se terapija ACE inhibitorima smatra neophodnom.
Kada se dijagnostikuje trudnoća, lečenje ACE inhibitorima treba odmah prekinuti i ukoliko je neophodno, treba otpočeti alternativnu terapiju.
Poznato je da upotreba ACE inhibitora tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće indukuje humanu fetotoksičnost (smanjenje funkcije bubrega, oligohidramnion, usporena osifikacija kostiju lobanje) i neonatalna toksičnost (insuficijencija bubrega, hipotenzija, hiperkalemija) (videti odeljak 5.3). Zableženi su slučajevi oligohidromniona kod majki, što verovatno predstavlja smanjenje funkcije bubrega, a rezultiralo je pojavom zgrčenih ekstremiteta, kraniofacijalnih deformiteta i hipoplastičnog razvoja pluća.
Ako do izloženosti ACE inhibitorima došlo nakon drugog trimestra trudnoće, preporučuje se ultrazvični pregled funkcije bubrega i osifikacije kostiju lobanje.
Kod odojčadi čije majke su bile na terapiji ACE inhibitorima treba pažljivo pratiti mogući nastanak hipotenzije (videti odeljke 4.4).
Dojenje
Ograničeni farmakokinetički podaci ukazuju na veoma malu koncentraciju leka u majčinom mleku (videti odeljak 5.2). Iako izgleda da ove koncentracije nisu od kliničkog značaja, primena enalaprila se ne preporučuje kod majki prevremeno rođene dece i tokom prvih nekoliko nedelja posle porođaja, zbog mogućeg rizika od kardiovaskularnih i bubrežnih neželjenih dejstava i zbog nedovoljnog kliničkog iskustva. Primena enalaprila za vreme dojenja starije novorođenčadi smatra se opravdanom samo ukoliko je neophodna za majku, pri čemu novorođenče treba pažljivo pratiti zbog moguće pojave neželjenih reakcija.
Prilikom upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama treba uzeti u obzir da se povremeno može javiti vrtoglavica ili umor. Zbog toga se savetuje oprez pri upravljanju vozilima i rukovanju mašinama.
U kliničkim studijama i prema post-marketinškom praćenju prijavljena su sledeće neželjene reakcije tokom terapije enalapril.
Tabela 3: Neželjene reakcije enalaprila
| Klasa sistema organa | Veoma često (≥1/10) | Često (≥1/100 do<1/10) | Povremeno (≥1/1000 do<1/100) | Retko (≥1/10000 do<1/1000) | Veoma retko (<1/1000 0) | Nepozna ta učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka |
| Poremećaji krvi i limfnog sistema | anemija (uključujući aplastičnu i hemolitičku) | neutropenija, smanjenje hemoglobinai hematokrita, trombocitopenij a, agranulocitoza, depresija koštane srži, pancitopenija, limfadenopatija, autoimunske bolesti | ||||
| Poremećaji endokrinog sistema | sindrom neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona (ADH) | |||||
| Poremeća ji metaboliz ma i ishrane | hipoglikemija (videti odeljak 4.4) | |||||
| Psihijatrijski poremećaji | depresija | stanje konfuzije, nervoza, insomnija | poremećaji spavanja i sna | |||
| Poremećaji nervnog sistema | vrtoglavica | glavobolja sinkopa, poremećaj osećaja čula ukusa | somnolencija parestezije vertigo | |||
| Poremećaj i oka | zamagljen vid | |||||
| Poremećaj i uha i labirinta | tinitus |
| Kardiološki poremećaji | bol u grudima, poremećaji srčanog ritma, angina pektoris, tahikardija | palpitacije, infarkt miokarda ili cerebrovaskul arni događaj*, verovatno usled ekscesivne hipotenzije kod pacijenata sa faktorima rizika (videti odeljak 4.4) | ||||
| Vaskularni poremećaji | hipotenzija (uključujući ortostatsku hipotenziju) | prolazno crvenilo, ortostatska hipotenzija | Raynaud-ov fenomen | |||
| Respirator ni torakalni i medijastin alni poremećaj i | kašalj | dispneja | rinoreja, bol u grlu i promuklost, bronhospaza m/ astma | pulmonalni infiltrati, rinitis, alergijski alveolitis/eozin ofilija pneumonija | ||
| Gastrointesti nalni poremećaji | mučnina | dijareja, abdominalni bol | ileus, pankreatitis, povraćanje, dispepsija, konstipacija, anoreksija, iritacija želuca, suva usta, peptičkiulkus | stomatitis/aftoz ne ulceracije, glositis | intestinalni angioedem | |
| Hepatobilij arni poremećaji | hepatična insuficijencija, hepatitis (hepatocelularni ili holestatski), hepatitis uključujući nekrozu, holestaza (uključujući žuticu) | |||||
| Poremećaji kože i potkožnog tkiva | osip, hipersenzitiv nost/angione urotski edem (angioneurot ski edemlica, ekstremiteta, usana, jezika, glotisa i/ili | dijafereza, pruritus, urtikarija, alopecija | multiformni eritem, Stevens- Johnson-ov sindrom, eksfolijativni dermatitis, toksična epidermalna nekroliza, pemfigus, eritrodermija | skup simptoma koji može uključivati nešto ili sve od navedenog: groznica- povišena telesna temperatura |
| larinksa) (videti odeljak 4.4) | serozitis, vaskulitis, mijalgija/ miozitis, artralgija/ artritis, pozitivni ANA,povišena sediment acija, eozinofilija i leukocitoza možese javiti i osip,fotoosetljivost ili druge promene na koži | |||||
| Poremećaj | grčevi u | |||||
| i mišićno- | mišićima | |||||
| skeletnog | ||||||
| sistema i | ||||||
| vezivnog i | ||||||
| tkiva | ||||||
| Poremećaj | renalna | oligurija | ||||
| i bubrega i | disfunkcija, | |||||
| urinarnog | renalna | |||||
| sistema | insuficijencija, | |||||
| proteinurija | ||||||
| Poremećaj i reproduktiv nogsistema i dojki | impotencija | ginekomastija | ||||
| Opšti poremeća ji i reakcije na mestu primene | astenija | umor | slabost, groznica- povišena telesna temperatura | |||
| Laboratorij ska ispitivanja | hiperkalemij a povećane koncentracij e kreatinina u serumu | povećane vrednosti uree u krvi,hiponatremija | povećane vrednosti enzima jetre, povećane koncentracije bilirubina u serumu |
*Stope učestalosti su bile komparabilne sa onima u placebo i aktivnoj kontrolnoj grupi u kliničkim ispitivanjima.
Prijavljivanje neželjenih reakcija
Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):
Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu
Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija
fax: +381 (0)11 39 51 131
website: www.alims.gov.rs
e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs
Dostupni su ograničeni podaci o predoziranju kod ljudi. Najizraženiji simptom predoziranja je značajna hipotenzija, koja se javlja otprilike 6 sati nakon uzimanja leka, istovremeno sa pojavom blokade sistema renin-angiotenzin i stuporom. Simptomi koji se mogu javiti pri predoziranju ACE inhibitorima–uključuju cirkulatorni šok, poremećaje elektrolita, renalnu insuficijenciju, hiperventilaciju, tahikardiju, palpitacije, bradikardiju, vrtoglavicu, anksioznost i kašalj. Nakon unosa 300 mg, odnosno 440 mg enalaprila, zapažene su koncentracije enalaprila u serumu 100, odnosno 200 puta veće od onih nakon uzimanja terapijskih doza.
Preporučena terapija predoziranja podrazumeva i.v. infuziju fiziološkog rastvora. Ukoliko se javi hipotenzija, pacijenta postaviti u šok položaj (ležeći položaj sa podignutim nogama). Može biti razmotrena i primena infuzije angiotenzina II i/ili intravenskih kateholamina, ako su dostupni. Ako se ingestija dogodila nedavno, primeniti mere za eliminaciju enalapril-maleata (npr. povraćanje, gastrična lavaža, primena adsorbensa i natrijum-sulfat). Enalaprilat se može ukloniti iz cirkulacije hemodijalizom (videti odeljak 4.4). Pejsmejker je indikovan kod bradikardije rezistentne na terapiju. Neprestano treba pratiti vitalne parametre i koncentracije elektrolita i kreatinina u serumu.
Farmakološki podaci - Enalapril 10mg
Farmakoterapijska grupa: Lekovi koji deluju na renin-angiotenzin sistem; inhibitori (ACE)
ATC šifra: C09AA02
Enalapril-maleat je maleatska so enalaprila, derivat dve aminokiseline, L-alanina i L-prolina. Angiotenzin konvertujući enzim (ACE) je peptidil dipeptidaza, koja katalizuje konverziju angiotenzina I u vazokonstriktornu supstancu angiotensin II. Nakon resorpcije, enalapril se hidrolizuje u enalaprilat, koji inhibira ACE. Inhibicija ACE dovodi do smanjenja koncentracije angitenzina II u plazmi, što dovodi do povećane aktivnosti renina u plazmi (zbog uklanjanja negativne povratne sprege oslobađanja renina) i smanjene sekrecije aldosterona.
ACE je identičan kininazi II. Zbog toga enalapril može takođe blokirati degradaciju bradikinina, snažnog vazodepresornog peptida. Ipak, značaj ovoga mehanizma u terapijskom delovanju enalaprila još uvek nije u potpunosti razjašnjen.
Mehanizam dejstva
Iako se smatra da je primarni mehanizam kojim enalapril snižava krvni pritisak supresija renin- angiotenzin-aldosteron sistema, antihipertenzivno dejstvo enalaprila postoji i kod pacijenata sa hipertenzijom sa niskim vrednostima renina.
Farmakodinamski efekti
Primena enalaprila kod pacijenata sa hipertenzijom dovodi do smanjenja krvnog pritiska i u ležećem i u stojećem položaju bez značajnog povećanja srčane frekvence.
Simptomatska posturalna hipotenzija se retko javlja. Kod nekih pacijenata sniženje krvnog pritiska na optimalne vrednosti se može javiti tek posle nekoliko nedelja terapije. Nagli prekid terapije enalaprilom nije bio povezan sa naglim porastom krvnog pritiska.
Efikasna inhibicija ACE aktivnosti obično se javlja 2 do 4 sata nakon oralne primene pojedinačne doze enalaprila. Početak antihipertenzivne aktivnosti se obično uočava u roku od sat vremena, dok se maksimalno smanjenje krvnog pritiska dostiže nakon 4 do 6 sati od primene. Trajanje antihipertenzivne aktivnosti je dozno zavisno. Međutim, pri preporučenim dozama, antihipertenzivno i hemodinamsko dejstvo se održava najmanje 24 sata.
U hemodinamskim ispitivanjima kod pacijenata sa esencijalnom hipertenzijom, sniženje krvnog pritiska je praćeno smanjenjem perifernog arterijskog otpora i povećanjem srčane ejekcije sa blagim promenama ili bez promena srčane frekvence. Nakon primene enalaprila došlo je do povećanja u renalnom protoku krvi; glomerularna filtracija je ostala nepromenjena. Nije bilo znakova o zadržavanju vode ili natrijuma. Međutim, kod pacijenata sa malom brzinom glomerularne filtracije, pre terapije ta brzina je obično bila povećana.
U kratkoročnim kliničkim ispitivanjima kod pacijenata sa dijabetesom i pacijenata bez dijabetesa sa oboljenjem bubrega, zapažen je pad albuminurije i urinarne ekskrecije IgG i ukupnih urinarnih proteina nakon primene enalaprila.
Kada se primenjuju zajedno sa tijazidnim diureticima, dejstvo enalaprila na sniženje krvnog pritiska su aditivni. Enalapril može smanjiti ili sprečiti razvoj hipokalemije izazvane tiazidima.
Kada se daje zajedno sa diureticima tipa tiazida, dejstvo na snižavanje krvnog pritiska enalapril-maleata je najmanje aditivno. Enalapril-maleat može da smanji ili da spreči razvoj hipokalemije indukovane tiazidima. Kod pacijenata sa insuficijencijom srca koji su na terapiji digitalisom i diureticima, terapija oralnim enalapril-maleatom ili injekcijama enalapril-maleata bila je povezana sa smanjenjem perifernog otpora i krvnog pritiska. Minutni volumen srca je bio povećan, dok je brzina rada srca (obično povećana kod pacijenata sa insuficijencijom srca) bila smanjena. Plućni kapilarni pritisak je takođe bio smanjen.
Tolerancija na napor i stepen težine insuficijencije srca, mereno po klasifikaciji NYHA (engl.New York Heart Association), bile su poboljšane. Ova dejstva su se nastavila tokom hronične terapije.
Kod pacijenta sa blagom do umerenom insuficijencijom srca, enalapril je usporio progresivno širenje/uvećanje i insuficijenciju srca, što je potvrđeno smanjenjem krajnjeg dijastolnog i sistolnog volumena leve komore i poboljšanim udelom protoka.
Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Dva velika randomizovana, kontrolisana ispitivanja ONTARGET (engl. ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (eng. The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes) ispitivala su istovremenu primenu ACE inhibitora i blokatora receptora za angiotenzin II.
ONTARGET je studija sprovedena na pacijentima sa istorijom kardiovaskularne ili cerebrovaskularne bolesti u anamnezi ili sa dijabetesom tip 2 udruženim sa potvrđenim oštećenjem ciljnih organa.
VA NEPHRON-D je bila studija na pacijentima sa dijabetesom tip 2 i dijabetesnom nefropatijom.
Ova ispitivanja nisu pokazala značajan povoljan uticaj na bubrežne i/ili kardiovaskularne ishode i smrtnost, ali je uočen povećan rizik od nastanka hiperkalemije, akutnog oštećenja bubrega i/ili hipotenzije u poređenju sa primenom monoterapije. S obzirom na njihova slična farmakodinamska svojstva, ovi rezultati su relevantni i za druge ACE inhibitore i blokatore receptora angiotenzina II.
ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II se stoga ne smeju istovremeno primenjivati kod pacijenata koji boluju od dijabetesne nefropatije.
ALTITUDE (engl. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je ispitivanje koje je dizajnirano za procenu koristi od dodavanja aliksirena standardnoj terapiji ACE inhibitorima ili blokatorima receptora angiotenzina II kod pacijenata sa dijabetesom tip 2 i hroničnim oboljenjem bubrega, kardiovaskularnim oboljenjem ili obema. Ispitivanje je prekinuto ranije
zbog povećanog rizika od neželjenog ishoda. I kardiovaskularna smrt i moždani udar su se numerički češće javljali u grupi koja je dobijala aliksiren nego u placebo grupi. Neželjena dejstva kao i ozbiljna neželjena dejstva od značaja (hiperkalemija, hipotenzija i bubrežna disfunkcija) bili su učestalije registrovani u grupi koja je dobijala aliskiren nego u onoj koja je dobijala placebo.
Klinička efikasnost i bezbednost
Multicentrična, randomizovana, dvostruko slepa, placebo kontrolisana studija (SOLVD Studija prevencije) ispitivala je populaciju sa asimptomatskom disfunkcijom leve komore (LVEF< 35%). Četirihiljade dvesta dvadeset osam pacijenata je slučajnim uzorkom raspoređeno da prima ili placebo (n=2117) ili enalaprila (n=2111). U grupi koja je primala placebo, 818 pacijenata je imalo srčanu insuficijenciju ili je umrlo (38,6%) u poređenju sa 630 u grupi koja je primala enalapril (29,8%) (redukcija rizika: 29%, 95% CI; 21-36%; p<0,001). 518 pacijenata u grupi koja je primala placebo (24,5%) i 434 u grupi koja je primala enalapril (20,6%) umrlo je ili je bilo hospitalizovano zbog novonastale srčane insuficijencije ili pogoršanja već postojeće (redukcija rizika: 20%, 95% CI, 9-30%; p<0,001).
Multicentrična, randomizirana, dvostruko slepa, placebo kontrolisana studija (SOLVD Studija terapije) ispitivala je populaciju sa simptomatskom kongestivnom srčanom insuficijencijom izazvanom sistolnom disfunkcijom (ejekciona frakcija < 35%). 2569 pacijenata koji su na konvencionalnoj terapiji za srčanu insuficijenciju je randomizovano na primenu placeba (n=1284) ili enalaprila (n=1285). Zabeleženo je 510 slučajeva sa smrtnim ishodom u grupi koja je primala placebo (39,7%), u poređenju sa 452 pacijenta u grupi koja je primala enlapril (35,2%) (smanjenje rizika: 16%; 95% CI, 5-26 %; p=0,0036). Zabeležen je 461 slučaj sa smrtnim ishodom zbog kardiovaskularnih uzroka u grupi koja je primala placebo u poređenju sa 399 pacijenata u grupi koja je primala enalapril (smanjenje rizika 18%, 95% CI, 6-28%, p<0,002) uglavnom usled smanjenja smrtnosti zbog progresivne srčane insuficijencije (251 u placebo grupi nasuprot 209 u grupi sa enalaprilom, smanjenje rizika 22%, 95% CI, 6-35%). Manje pacijenata je umrlo ili je bilo hospitalizovano zbog pogoršanja srčane insuficijencije (736 u grupi na placebu i 613 u grupi na enalaprilu; redukcija rizika 26 %; 95% CI; 18-34%; p<0,0001). Generalno u SOLVD studiji, kod pacijenta sa disfunkcijom leve komore, enalapril je smanjio rizik od infarkata miokarda za 23% (95% CI, 11-34 %; p<0,001) i smanjio rizik od hospitalizacije usled nestabilne angine pektoris za 20% (95% CI, 9-29%; p<0,001).
Pedijatrijska populacija
Dostupna su ograničena iskustva u primeni enalaprila kod hipertenzivne pedijatrijske populacije iznad 6 godina starosti. U kliničkoj studiji koja uključuje 110 hipertenzivnih pedijatrijskih pacijenata starosti od 6 do 16 godina sa telesnom masom ≥20 kg i glomerularnom filtracijom >30 mL/min/1,73 m2, pacijenti čija je telesna masa bila manja od 50 kg primali su 0,625; 2,5 ili 20 mg enalaprila dnevno, a pacijenti čija je telesna masa bila 50 kg i više primali su 1,25; 5 ili 40 mg enalaprila dnevno. Primena enalaprila jednom dnevno snizila je krvni pritisak na dozno zavistan način. Dozno zavisno antihipertenzivno dejstvo enalaprila bilo je dosledno kroz sve podgrupe (godine, stepen Tanerove skale, pol, rasa). Međutim, najmanje primenjene doze, 0,625 mg i 1,25 mg koje prosečno odgovaraju vrednosti od 0,02 mg/kg jednom dnevno, nisu dale konzistentno antihipertenzivno dejstvo. Maksimalna ispitivana doza je bila 0,58 mg/kg (do 40 mg) jednom dnevno. Profil neželjenih dejstava kod pedijatrijskih pacijenata se ne razlikuje od onog koji je zabeležem kod odraslih.
Resorpcija
Oralno primenjen enalapril se brzo resorbuje, sa maksimalnom koncentracijom u plazmi koja se postiže tokom jednog sata. Na osnovu količine u urinu, resorpcija enalaprila nakon oralne primene je oko 60%. Na resorpciju enalaprila ne utiče prisustvo hrane u gastrointestinalnom traktu.
Nakon resorpcije enalapril se brzo i u velikom stepenu hidrolizuje u enalaprilat, snažan ACE inhibitor. Maksimalne koncentracije enalaprilata u serumu se postižu oko 4 sata nakon oralne primene.
Poluvreme eliminacije enalaprilata nakon ponovljenog doziranja enalaprila je 11 sati. Kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega, koncentracije enalaprilata u serumu u stanju dinamičke ravnoteže se postižu nakon 4 dana primene.
Distribucija
U okviru opsega koncentracija koje su od terapijskog značaja, vezivanje enalaprilata za proteine plazme kod ljudi nije veće od 60%.
Biotransformacija
Osim što se pretvara u enalaprilat, nema dokaza o značajnijem metabolizmu enalaprila.
Eliminacija
Eliminacija enalaprilata se odvija primarno putem bubrega. Glavni metaboliti u urinu su enalaprilat u količini koja iznosi (oko 40% doze) i neizmenjenom enalaprilu (oko 20%).
Oštećenje funkcije bubrega
Koncentracije enalaprila i enalaprilata u plazmi su povećane kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega. Kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina 40-60 mL/min) posle primene 5 mg enalaprila jednom dnevno, PIK u ravnotežnom stanju bio je oko 2 puta veći nego kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega. Kod teškog oštećenja funkcije bubrega (klirens kreatinina ≤30 mL/min), PIK je bio povećan približno za oko 8 puta. Kod teškog oštećenja funkcije bubrega, efektivno poluvreme enalaprilata posle multiplih doza enalapril-maleata je produženo i vreme postizanja ravnotežnog stanja je odloženo (videti odeljak 4.2). Enalaprilat se može ukloniti iz cirkulacijeputem hemodijalize. Klirens pri dijalizi je 62 mL/min.
Deca i adolescenti
Farmakokinetičko ispitivanje sa višestrukim dozama sprovedeno je kod 40 hipertenzivnih pedijatrijskih pacijenata muškog i ženskog pola uzrasta od 2 meseca do ≤16 godina, nakon dnevne oralne primene od 0,07 do 0,14 mg/kg enalapril-maleata. Nije bilo značajnih razlika u farmakokinetici enalaprilata kod dece u poređenju sa već postojećim podacima za odrasle. Zapaženo je povećanje PIK (normalizovano u odnosu na dozu prema telesnoj masi) sa godinama starosti; međutim, povećanje PIK nije zabeleženo kada su podaci normalizovani prema površini tela. U stanju dinamičke ravnoteže, poluvreme eliminacije enalaprilata iznosi 14 sati.
Dojenje
Nakon pojedinačne oralne doze od 20 mg kod pet žena nakon porođaja, prosečna maksimalna koncentracija enalaprila u mleku bila je 1,7 mikrograma/L, (u opsegu od 0,54 do 5,9 mikrograma/L), 4 do 6 sati nakon primenjene doze. Prosečna maksimalna koncentracija enalaprilata bila je 1,7 mikrograma/L, (u opsegu od 1,2 do 2,3 mikrograma/L), maksimalne koncentracije su se javljale u različitim vremenima tokom perioda od 24 sata. Na osnovu podataka o maksimalnoj koncentraciji u mleku, procenjeni maksimalni unos kod odojčeta koje isključivo doji, trebalo bi da bude oko 0,16 % doze prilagođene masi majke. Žena koja je uzimala
oralno enalapril od 10 mg dnevno tokom 11 meseci imala je maksimalnu koncentraciju enalaprila u mleku od 2 mikrograma/L, 4 sata nakon doziranja i maksimalnu koncentraciju enalaprilata od 0,75 mikrograma/L oko 9 sati nakon doziranja. Ukupna količina enalaprila i enalaprilata, izmerena u mleku tokom perioda od 24 sata bila je 1,44 mikrograma/L i 0,63 mikrograma/L mleka, tim redosledom.
Koncentraciju enalaprilata u mleku nije bilo moguće registrovati (<0,2 mikrograma/L) 4 sata nakon primene pojedinačne doze enalaprila od 5 mg kod jedne majke i 10 mg kod dve majke; koncentracija enalaprila nije utvrđena.
