Prenessa® 2mg tableta

Hipertenzija:

• Terapija hipertenzije.

  Srčana insuficijencija:

• Terapija simptomatske srčane insuficijencije.

  Stabilna koronarna arterijska bolest:

• Smanjenje rizika od kardioloških događaja kod pacijenata sa infarktom miokarda i/ili revaskularizacijom u anamnezi.

Doziranje

Doziranje treba individualno prilagoditi prema profilu pacijenta (videti odeljak 4.4) i odgovoru krvnog pritiska.

Hipertenzija

Lek Prenessa se može uzimati kao monoterapija ili u kombinaciji sa određenim drugim grupama antihipertenzivnih lekova (videti odeljke 4.3, 4.4, 4.5 i 5.1).

Preporučena početna doza perindopril terc-butilamina je 4 mg jednom dnevno, ujutru.

Kod pacijenata sa izrazitom aktivnošću sistema renin-angiotenzin-aldosteron (posebno kod pacijenata sa renovaskularnom hipertenzijom, deplecijom volumena i/ili soli, kardijalnom dekompenzacijom ili teškom hipertenzijom) može doći do izrazitog pada krvnog pritiska posle uzimanja početne doze. Kod ovih pacijenata se preporučuje početna doza od 2 mg perindopril terc-butilamina, a terapiju treba započeti pod medicinskim nadzorom.

Doza se može povećati do 8 mg jednom dnevno posle mesec dana terapije.

Može doći do pojave simptomatske hipotenzije nakon započinjanja terapije perindoprilom; veća je verovatnoća da se to češće dešava kod pacijenata koji istovremeno uzimaju diuretike. Savetuje se oprez, jer kod ovih pacijenata može doći do smanjenja volumena i/ili koncentracije elektrolita.

Ukoliko je moguće, terapiju diureticima treba prekinuti 2 do 3 dana pre započinjanja terapije perindoprilom (videti odeljak 4.4).

Kod hipertenzivnih pacijenata kod kojih nije moguće prekinuti primenu diuretika, terapiju treba započeti dozom 2 mg perindopril terc-butilamina. Potrebno je kontrolisati funkciju bubrega i koncentraciju kalijuma u serumu. Dalje doziranje potrebno jeprilagoditi prema odgovoru krvnog pritiska na datu terapiju. Ukoliko je neophodno, može se nastaviti terapija diureticima.

Kod starijih pacijenata, terapiju treba započeti dozom 2 mg perindopril terc-butilamina, koja se može postepeno povećavati do 4 mg posle mesec dana terapije, zatim do 8 mg ukoliko je neophodno, u zavisnosti od funkcije bubrega (videti tabelu u nastavku).

Simptomatska srčana insuficijencija

Preporučuje se da se perindopril uzima obično u kombinaciji sa diureticima koji ne štede kalijum i/ili digoksinom i/ili beta blokatorima, započinjanje terapije treba uvoditi pod strogim medicinskim nadzorom pri čemu je preporučena početna doza perindopril terc-butilamina 2 mg ujutru. Ova doza se može povećati nakon dve nedelje do 4 mg jednom dnevno, ukoliko pacijent dobro podnosi terapiju. Prilagođavanje doze se vrši individualno na osnovu kliničkog odgovora pacijenta.

Kod pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom i drugih pacijenata sa visokim rizikom (pacijenti sa oštećenom funkcijom bubrega i tendencijom nastanka poremećaja elektrolita, pacijenti na istovremenoj terapiji diureticima i/ili vazodilatatorima), terapiju je potrebno započeti pod pažljivim nadzorom lekara (videti odeljak 4.4).

Kod pacijenata sa visokim rizikom od pojave simptomatske hipotenzije, na primer pacijenata sa deplecijom soli, sa ili bez hiponatremije, pacijenata sa hipovolemijom ili pacijenata koji su na intenzivnoj diuretskoj terapiji, ova stanja treba korigovati, ukoliko je moguće, pre započinjanja terapije perindoprilom. Potrebno je da se krvni pritisak, funkcija bubrega i koncentracija kalijuma u serumu pažljivo prati pre i u toku terapije perindoprilom (videti odeljak 4.4).

Stabilna koronarna arterijska bolest

Početna doza peridnopril terc-butilamina je 4 mg jednom dnevno. Posle dve nedelje povećati dozu na 8 mg jednom dnevno, u zavisnosti od funkcije bubrega i pod uslovom da se doza od 4 mg dobro podnosi.

Kod starijih pacijenata treba propisati 2 mg perindopril terc-butilamina jednom dnevno tokom prvih nedelju dana, zatim 4 mg jednom dnevno narednih nedelju dana, tek nakon tog perioda uvesti dozu od 8 mg jednom

dnevno, u zavisnosti od funkcije bubrega (videti Tabelu 1 "Prilagođavanje doze kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega"). Doza se sme povećati samo ukoliko se prethodna, manja doza dobro podnosi.

Posebne populacije

Oštećenje funkcije bubrega

Doziranje kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega se zasniva na vrednosti klirensa kreatinina, kao što je prikazano u Tabeli 1.

Tabela 1: Prilagođavanje doze kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega:

*Klirens perindoprilata kod pacijenata na dijalizi je 70 mL/min. Pacijenti na hemodijalizi dozu perindoprila treba da uzimaju posle dijalize.

Oštećenje funkcije jetre

Nije potrebno prilagođavanje doze kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre (videti odeljak 4.4 i 5.2).

Pedijatrijska populacija

Bezbednost i efikasnost primene perindoprila kod dece i adolescenata uzrasta ispod 18 godina, nisu ustanovljene.

Trenutno dostupni podaci su opisani u odeljku 5.1, ali se ne može dati preporuka o doziranju. Zbog toga se ne preporučuje primena ovog leka kod dece i adolescenata.

Način primene

Za oralnu upotrebu.

Preporučuje se uzimanje ovog leka jednom dnevno, ujutru, pre obroka.

• Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1 ili preosetljivost na bilo koji drugi ACE inhibitor;

• Anamneza angioedema povezana sa prethodnom terapijom ACE inhibitorom (videti odeljak 4.4);

• Hereditarni ili idiopatski angioedem;

• Drugi i treći trimestar trudnoće (videti odeljke 4.4 i 4.6);

• Istovremena primena leka Prenessa sa lekovima koji sadrže aliskiren je kontraindikovana kod pacijenata sa dijabetes melitusom ili oštećenjem funkcije bubrega (GFR < 60 mL/min/1,73 m²) (videti odeljke 4.5 i 5.1);

• Istovremena primena sa terapijom sakubitril/valsartan. Primena leka Prenessa ne sme se započeti pre isteka 36 sati od poslednje uzete doze sakubitrila/valsartana (videti odeljke 4.4 i 4.5);

• Ekstrakorporalne terapije koje dovode do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama (videti odeljak 4.5);

• Značajna bilateralna stenoza bubrežne arterije ili stenoza arterije kada postoji samo jedan funkcionalan bubreg (videti odeljak 4.4).

Stabilna koronarna arterijska bolest

Ako se tokom prvog meseca terapije perindoprilom javi epizoda nestabilne angine pektoris (teška ili blaža), pre nastavka terapije treba pažljivo proceniti odnos rizika i koristi.

Hipotenzija

Primena ACE inhibitora može izazvati pad krvnog pritiska. Simptomatska hipotenzija se retko javlja kod pacijenata sa nekomplikovanom hipertenzijom, a verovatnije nastaje kod pacijenata sa deplecijom volumena, zbog terapije diureticima, režima ishrane sa ograničenim unosom soli, dijalize, dijareje ili povraćanja, ili kod pacijenta sa teškom renin-zavisnom hipertenzijom (videti odeljke 4.5 i 4.8). Kod pacijenata sa simptomatskom srčanom insuficijencijom, sa ili bez pridružene bubrežne insuficijencije, može doći do simptomatske hipotenzije. Simptomatska hipotenzija češće nastaje kod pacijenata sa težim stepenom srčane insuficijencije, kao rezultat primene velikih doza diuretika Henleove petlje, hiponatremije ili oštećenja funkcije bubrega. Pacijente sa povećanim rizikom od pojave simptomatske hipotenzije treba pažljivo pratiti tokom uvođenja terapije i prilagođavanja doze (videti odeljke 4.2 i 4.8). Ovo se odnosi i na pacijente sa ishemijskom bolešću srca ili cerebrovaskularnim bolestima kod kojih prekomerni pad krvnog pritiska može dovesti do infarkta miokarda ili cerebrovaskularnog događaja.

Ukoliko se javi hipotenzija, pacijenta postaviti u ležeći položaj sa podignutim nogama i ukoliko je neophodno, dati mu intravensku infuziju rastvora natrijum hlorida 9 mg/mL (0,9%). Prolazne epizode hipotenzije nisu kontraindikacija za dalju terapiju, koja se može nastaviti nakon stabilizacije krvnog pritiska posle povećanja volumena.

Kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom koji imaju normalan ili nizak krvni pritisak, lek Prenessa može dovesti do dodatnog sniženja sistemskog krvnog pritiska. Ovo dejstvo je očekivano i obično nije razlog za prekid terapije. Ukoliko hipotenzija postane simptomatska, smanjenje doze ili obustava terapije može biti neophodno.

Stenoza aortnog i mitralnog zaliska/hipertrofična kardiomiopatija

Kao i druge ACE inhibitore i lek Prenessa treba sa oprezom propisivati kod pacijenata sa stenozom mitralnog zaliska, i opstrukcijom na izlazu iz leve komore (stenoza aortnog zaliska ili hipertrofična kardiomiopatija).

Oštećenje funkcije bubrega

U slučajevima oštećenja funkcije bubrega (klirens kreatinina < 60 mL/min), početna doza perindoprila treba da se prilagodi u skladu sa klirensom kreatinina pacijenta (videti odeljak 4.2), a zatim u skladu sa odgovorom na terapiju. Rutinska kontrola koncentracija kalijuma i kreatinina treba da bude sastavni deo standardne medicinske prakse kod ovih pacijenata (videti odeljak 4.8).

Kod pacijenata sa simptomatskom srčanom insuficijencijom, hipotenzija koja se javlja na početku terapije ACE inhibitorima može dovesti do daljeg oštećenja funkcije bubrega. Akutna bubrežna insuficijencija, obično reverzibilna, prijavljena je u ovakvoj situaciji.

Kod nekih pacijenata sa bilateralnom stenozom bubrežne arterije ili stenozom arterije jedinog preostalog bubrega, koji su bili na terapiji ACE inhibitorima, primećeno je povećanje koncentracije uree u krvi i povećanje koncentracije kreatinina u serumu, obično reverzibilno posle prekida terapije, posebno kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega. Ukoliko je takođe prisutna i renovaskularna hipertenzija, postoji povećan rizik od pojave ozbiljne hipotenzije i oštećenja funkcije bubrega. Kod ovih pacijenata, terapiju treba započeti pod strogim medicinskim nadzorom, sa malim dozama i pažljivim titriranjem doze. Pošto terapija diureticima može doprineti navedenom stanju, primenu diuretika u tom slučaju treba obustaviti, ukoliko se uvodi perindopril, a funkciju bubrega treba pratiti tokom prvih nedelja terapije lekom Prenessa.

Kod nekih pacijenata sa hipertenzijom, bez vidljive već postojeće bubrežne vaskularne bolesti, može doći do povećanja koncentracije uree u krvi i kreatinina u serumu, najčešće blagog i prolaznog, posebno kada se lek Prenessa daje u kombinaciji sa diureticima. Ovo je češće prisutno kod pacijenata sa već postojećim oštećenjem funkcije bubrega. U ovom slučaju potrebno je razmotriti smanjenje doze i/ili obustaviti uzimanje diuretika i/ili leka Prenessa.

Pacijenti na hemodijalizi

Kod pacijenata na hemodijalizi kod kojih se koriste membrane visoke propustljivosti, koji su istovremeno na terapiji ACE inhibitorima, prijavljene su anafilaktoidne reakcije. Kod tih pacijenata treba uzeti u obzir promenu antihipertenzivnog leka ili promenu tipa dijalizne membrane.

Transplantacija bubrega

Ne postoje iskustva sa primenom leka Prenessa kod pacijenata kod kojih je nedavno izvršena transplantacija bubrega.

Renovaskularna hipertenzija

Kod pacijenata sa bilateralnom stenozom bubrežne arterije ili stenozom arterije jednog funkcionalnog bubrega koji su na terapiji ACE inhibitorima, postoji povećan rizik od nastanka hipotenzije i oštećenja funkcije bubrega (videti odeljak 4.3). Terapija diureticima može biti faktor koji će doprineti tome. Slabljenje funkcije bubrega može biti praćeno samo manjim promenama u koncentraciji kreatinina u serumu, čak i kod pacijenata sa unilateralnom stenozom bubrežne arterije.

Preosetljivost/Angioedem

Angioedem lica, ekstremiteta, usana, sluzokože jezika, glotisa i/ili larinksa, retko je zabeležen kod pacijenata koji su na terapiji ACE inhibitorima, uključujući i perindopril (videti odeljak 4.8). Ovi simptomi se mogu javiti u bilo kom periodu terapije. U takvim slučajevima, uzimanje perindoprila treba odmah obustaviti i započeti odgovarajuće praćenje pacijenta sve do potpunog povlačenja simptoma. Otoci samo lica i usana obično prolaze bez terapije, mada se antihistaminici daju za ublažavanje simptoma.

Angioedem povezan sa edemom larinksa može biti sa smrtnim ishodom. Kod edema jezika, glotisa i/ili larinksa koji mogu dovesti do opstrukcije disajnih puteva, treba odmah primeniti hitnu terapiju, koja može uključiti primenu adrenalina i obezbediti prohodnost disajnih puteva.

Pacijenti se moraju pažljivo pratiti do potpunog i trajnog povlačenja simptoma.

Kod pacijenata sa anamnezom angioedema koji nije povezan sa terapijom ACE inhibitorima, postoji veći rizik od pojave angioedema tokom terapije ACE inhibitorom (videti odeljak 4.3).

Kod pacijenata koji su uzimali ACE inhibitore, retko je dolazilo do pojave intestinalnog angioedema. Ovi pacijenti su imali bol u abdominu (sa ili bez mučnine i povraćanja); u nekim slučajevima nije bilo ranijeg angioedema lica i vrednosti C-1 esteraze su bile normalne. Intestinalni angioedem je dijagnostifikovan procedurama koje uključuju CT abdomena, ultrazvučnu proceduru ili tokom hirurške intervencije i simptomi se povlače nakon prekida terapije ACE inhibitorima.

Intestinalni angioedem treba uključiti u diferencijalnu dijagnozu kod pacijenata koji prijavljuju bol u abdomenu, a koji su na terapiji ACE inhibitorima.

Kombinovana primena perindoprila sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindikovana zbog povećanog rizika od pojave angioedema (videti odeljak 4.3). Terapija sakubitrilom/valsartanom ne sme se započeti pre navršenih 36 sati od poslednje uzete doze perindoprila. Ukoliko je terapija sa sakubitrilom/valsartanom obustavljena, terapija perindoprilom ne sme se započeti pre navršenih 36 sati od poslednje uzete doze sakubitrila/valsartana (videti odeljke 4.3 i 4.5).

Istovremena primena ACE inhibitora sa NEP inhibitorima (npr. racekadotrilom), mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i gliptinima (npr. linagliptin, saksagliptin, sitagliptin, vildagliptin) može povećati rizik od angioedema (npr. otoka disajnih puteva ili jezika, koje može i ne mora biti praćeno poremećajem disanja) (videti odeljak 4.5). Potreban je oprez kod uvođenja terapije NEP inhibitorima (npr. racekadotrilom), mTOR inhibitorima (npr. sirolimusom, everolimusom, temsirolimusom) i gliptinima (npr. linagliptin, saksagliptin, sitagliptin, vildagliptin) kod pacijenta koji već uzima ACE inhibitor.

Anafilaktoidne reakcije tokom afereze lipoproteina male gustine (LDL afereze)

Retko, kod pacijenata koji su na terapiji ACE inhibitorima u toku LDL afereze sa dekstran sulfatom, mogu se javiti životno ugrožavajuće anafilaktoidne reakcije. Ove reakcije se mogu izbeći privremenim prekidom terapije ACE inhibitorima pre svake afereze.

Anafilaktičke reakcije tokom desenzitizacije

Kod pacijenata na terapiji ACE inhibitorima, a koji su podvrgnuti terapijskom postupku desenzitizacije na otrov opnokrilaca (npr. ose ili pčele), mogu se javiti anafilaktoidne reakcije. Kod ovih pacijenata, ove reakcije se mogu izbeći privremenim prekidom terapije ACE inhibitorima, ali se mogu ponovo javiti zbog nehotične ponovne primene leka.

Insuficijencija jetre

Retko, primena ACE inhibitora je bila povezana sa sindromom koji počinje holestatskom žuticom koja progredira u fulminantnu hepatičku nekrozu i ponekad smrt. Mehanizam ovog sindroma još uvek nije razjašnjen. Pacijenti koji su na terapiji ACE inhibitorima a kod kojih je došlo do žutice ili do povećanja vrednosti enzima jetre, treba da prestanu sa uzimanjem ACE inhibitora i da budu adekvatno medicinski zbrinuti (videti odeljak 4.8).

Neutropenija/agranulocitoza/trombocitopenija/anemija

Neutropenija/agranulocitoza, trombocitopenija i anemija prijavljeni su kod pacijenta koji su bili na terapiji ACE inhibitorima. Kod pacijenata sa očuvanom funkcijom bubrega i bez drugih komplikujućih faktora, neutropenija retko nastaje. Perindopril treba primenjivati sa posebnim oprezom kod pacijenata sa kolagenom vaskularnom bolešću, kod pacijenata koji su na imunosupresivnoj terapiji, kod pacijenata na terapiji alopurinolom ili prokainamidom, ili kada postoji kombinacija ovih faktora, posebno ukoliko postoji prethodno oštećenje funkcije bubrega. Kod nekih od ovih pacijenata mogu se razviti ozbiljne infekcije koje, u pojedinim slučajevima, nisu reagovale na intenzivnu terapiju antibioticima. Ukoliko se perindopril primenjuje kod ovih pacijenata, potrebno je periodično praćenje broja leukocita, a pacijentima se savetuje da prijave svaki znak koji može ukazati na infekciju (npr. bol u grlu, povišena telesna temperatura).

Rasa

ACE inhibitori u većem procentu dovode do nastanka angioedema kod pripadnika crne rase nego kod ostalih rasa.

Kao i drugi ACE inhibitori, perindopril je manje efektivan u sniženju krvnog pritiska kod pripadnika crne rase, u odnosu na pripadnike drugih rasa, najverovatnije zbog veće prevalence male vrednosti renina kod hipertenzivnih pacijenata crne rase.

Kašalj

Postoje izveštaji o pojavi kašlja tokom terapije ACE inhibitorima. Kašalj je neproduktivan, uporan i povlači se nakon ukidanja terapije ACE inhibitorima. Kašalj prouzrokovan primenom ACE inhibitora treba razmotriti kao deo diferencijalne dijagnoze kašlja.

Hirurške intervencije/anestezija

Kod pacijenata koji se podvrgavaju većim hirurškim intervencijama, ili koji dobijaju anestetike koji izazivaju hipotenziju, lek Prenessa može da blokira stvaranje angiotenzina II usled kompenzatornog oslobađanja renina. Terapiju treba prekinuti jedan dan pre hirurške intervencije. Ako se pojavi hipotenzija koja je rezultat pomenutog mehanizma, može se korigovati povećanjem volumena plazme.

Hiperkalemija

Primećene su povećane vrednosti kalijuma u serumu kod pojedinih pacijenata koji koriste ACE inhibitore, uključujući perindopril. ACE inhibitori mogu uzrokovati hiperkalemiju jer inhibiraju otpuštanje aldosterona. Ovaj efekat obično nije značajan kod pacijenata koji imaju normalnu funkciju bubrega. Pacijenti kod kojih postoji rizik od razvoja hiperkalemije uključuju one pacijente sa bubrežnom insuficijencijom, pogoršanjem funkcije bubrega, godinama života (>70 godina), dijabetes melitusom, interkurentnim događajima, pre svega dehidratacijom, akutnom srčanom dekompenzacijom, metaboličkom acidozom i istovremenom primenom diuretika koji štede kalijum (npr.spironolakton, eplerenon, triamteren ili amilorid), suplemenata kalijuma ili zamena za so koje sadrže kalijum; ili one pacijente koji uzimaju druge lekove koji dovode do povećanja koncentracije kalijuma u serumu (npr. heparin, kotrimoksazol takođe poznat kao trimetoprim/sulfametoksazol) i pogotovu za antagoniste aldosterona ili blokatore angiotenzinskih receptora. Primena suplemenata kalijuma, diuretika koji štede kalijum, ili zamena za so koje sadrže kalijum, naročito kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, može dovesti do značajnog povećanja koncentracije kalijuma u serumu. Hiperkalemija može uzrokovati ozbiljne, ponekad sa smrtnim ishodom aritmije. Diuretike koji štede kalijum i blokatore angiotenzinskih receptora treba primenjivati uz oprez kod pacijenata koji koriste ACE inhibitore, uz praćenje koncentracije kalijuma u serumu i funkcije bubrega. Ukoliko se istovremena primena gore navedenih lekova smatra prikladnom, treba ih primenjivati sa oprezom i uz redovno praćenje koncentracija kalijuma u serumu (videti odeljak 4.5).

Pacijenti sa dijabetesom

Kod pacijenata sa dijabetesom koji uzimaju oralne antidijabetike ili insulin, potrebno je pažljivo pratiti vrednosti glikemije u toku prvih meseci terapije ACE inhibitorima (videti odeljak 4.5).

Litijum

Kombinovana primena litijuma i perindoprila se ne preporučuje (videti odeljak 4.5).

Diuretici koji štede kalijum, suplementi kalijuma ili zamene za so koje sadrže kalijum

Ne preporučuje se kombinovana primena perindoprila i diuretika koji štede kalijum, suplemenata kalijuma ili zamena za so koje sadrže kalijum (videti odeljak 4.5).

Dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema (RAAS)

Postoje dokazi da istovremena primena ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povećava rizik od nastanka hipotenzije, hiperkalemije i smanjenja funkcije bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju). Zbog toga, dvostruka blokada RAAS-a putem kombinovane primene ACE- inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena se ne preporučuje (videti odeljke 4.5 i 5.1). Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno neophodnom, može se sprovesti samo pod nadzorom lekara specijaliste i uz redovno praćenje funkcije bubrega, koncentracije elektrolita i vrednosti krvnog pritiska. ACE inhibitore i blokatore receptora angiotenzina II ne treba istovremeno primeniti kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

Primarni aldosteronizam

Pacijenti sa primarnim hiperaldosteronizmom generalno ne reaguju na antihipertenzivne lekove koji deluju putem inhibicije renin-angiotenzin sistema. Zbog toga se ne preporučuje primena ovog leka.

Trudnoća

Primenu ACE inhibitora ne treba započinjati u trudnoći, osim ako se nastavak terapije ACE inhibitorom smatra neophodnim. Pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prevesti na alternativnu antihipertenzivnu terapiju za koju je utvrđen bezbednosni profil za primenu u trudnoći. Kad je potvrđena trudnoća, terapiju ACE inhibitorom treba odmah prekinuti i ako je moguće, započeti alternativnu terapiju (videti odeljke 4.3 i 4.6)

Pomoćne supstance sa potvrđenim dejstvom

Lek Prenessa sadrži laktozu, monohidrat. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Podaci iz kliničkih ispitivanja pokazuju da je dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteron sistema (RAAS) putem kombinovane primene ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena, povezana sa većom učestalošću neželjenih događaja poput hipotenzije, hiperkalemije i smanjenja funkcije bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju) u poređenju sa primenom samo jednog leka koji deluje na RAAS (videti odeljke 4.3, 4.4 i 5.1).

Lekovi koji povećavaju rizik od angioedema

Istovremena primena ACE inhibitora sa sakubitrilom/valsartanom je kontraindikovana jer povećava rizik od nastanka angioedema (videti odeljke 4.3 i 4.4). Lečenje sakubitrilom/valsartanom sme se započeti tek 36 sati nakon poslednje doze perindoprila.Primena perindoprila sme se započeti tek 36 sati nakon uzimanja poslednje doze kombinacije sakubitrila/valsartana ( videti odeljke 4.3 i 4.4).

Istovremena primena ACE inhibitora sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus) i gliptinima (npr. linagliptin, saksagliptin, sitagliptin, vildagliptin) može dovesti do povećanog rizika od angioedema (videti odeljak 4.4).

Lekovi koji dovode do hiperkalemije

Iako kalijum u serumu uobičajeno ostaje u normalnim granicama, hiperkalemija se može javiti kod nekih pacijenata na terapiji lekom Prenessa. Neki lekovi ili terapijske grupe lekova mogu povećati incidencu

hiperkalemije: aliskiren, soli kalijuma, diuretici koji štede kalijum npr. spironolakton, triamteren ili amilorid), ACE inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II, nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL), heparini, imunosupresivni lekovi kao što su ciklosporin ili takrolimus, trimetoprim, kotrimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol) jer se trimetoprim ponaša kao diuretik koji štedi kalijum poput amilorida.

Kombinacija ovih lekova povećava rizik od hiperkalemije. Zbog toga se ne preporučuje kombinacija leka Prenesa sa gore navedenim lekovima. Ukoliko se istovremena primena sa gore navedenim lekovima smatra odgovarajućom, treba ih koristiti uz oprez i čestu kontrolu kalijuma u serumu.

Kontraindikovana istovremena primena (videti odeljak 4.3)

Aliskiren

Kod pacijenata sa dijabetesom ili oštećenom funkcijom bubrega, povećava se rizik od hiperkalemije, pogoršanja funkcije bubrega i kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta.

Ekstrakorporalne terapije

Ekstrakorporalne terapije dovode do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama kao što su dijaliza ili hemofiltracija sa određenim membranama visoke propustljivosti (npr. poliakrilonitril membrane) i afereze lipoproteina niske gustine sa dekstran sulfatom usled čega je povećan rizik od teških anafilaktoidnih reakcija (videti odeljak 4.3). Ako je takva terapija potrebna, treba razmotriti primenu drugog tipa membrane za dijalizu ili primenu antihipertenzivnog leka iz druge grupe.

Istovremena upotreba koja se ne preporučuje (videti odeljak 4.4)

Aliskiren

Rizik od hiperkalemije, pogoršanja funkcije bubrega i kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta je povećan i to ne samo kod dijabetičara i pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega.

Istovremena terapija sa ACE inhibitorom i blokatorom receptora angiotenzina

Podaci iz literature su pokazali da kod pacijenata sa ustanovljenom arterosklerozom, srčanom insuficijencijom ili dijabetesom sa oštećenjem ciljnih organa, istovremena terapija sa ACE inhibitorom i blokatorom receptora angiotenzina je povezana sa većom učestalošću hipotenzije, sinkope, hiperkalemije i pogoršanja funkcije bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju) u poređenju sa primenom samo jednog leka koji deluje na renin-angiotenzin-aldosteron sistem. Dvostruka blokada (npr. kombinacija ACE inhibitora sa antagonistom receptora angiotenzina II), treba biti ograničena na pojedinačne slučajeve uz pažljivo praćenje funkcije bubrega, koncentracije kalijuma i vrednosti krvnog pritiska.

Estramustin

Povećan rizik od neželjenih dejstava kao što je angioneurotski edem (angioedem).

Diuretici koji štede kalijum (npr. triamteren, amirorid), soli kalijuma

Hiperkalemija (potencijalno sa smrtnim ishodom), posebno udružena sa oštećenjem funkcije bubrega (adtivno hiperkalemijsko dejstvo). Ne preporučuje se kombinovana primena perindoprila sa gore navedenim lekovima (videti odeljak 4.4). Ukoliko je istovremena primena neophodna, treba ih primenjivati sa oprezom i uz redovno praćenje koncentracije kalijuma u serumu. Za primenu spironolaktona kod srčane insuficijencije, videti tekst u nastavku.

Litijum:

Zapaženo je reverzibilno povećanje koncentracije litijuma u serumu i pojava toksičnosti, tokom istovremene primene litijuma sa ACE inhibitorima. Ne preporučuje se istovremena primena perindoprila sa litijumom, ali ako je primena ove kombinacije neophodna, koncentraciju litijuma u serumu treba pažljivo pratiti (videti odeljak 4.4).

Istovremena primena koja zahteva poseban oprez

Antidijabetici (insulini, oralni hipoglikemijski lekovi)

Epidemiološke studije su pokazale da istovremena primena ACE inhibitora i antidijabetičkih lekova (insulin, oralni hipoglikemijski lekovi) može izazvati povećano dejstvo na smanjenje koncentracije glukoze u krvi uz rizik od pojave hipoglikemije. Ovaj fenomen se izgleda verovatnije javlja tokom prvih nedelja primene istovremene terapije i kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega.

Baklofen

Povećano antihipertenzivno dejstvo. Potrebno je praćenje vrednosti krvnog pritiska i prilagođavanje doze antihipertenzivnog leka, ukoliko je neophodno.

Diuretici koji ne štede kalijum

Pacijenti koji uzimaju diuretike, pogotovo oni kod kojih je smanjena zapremina tečnosti i/ili koncentracija elektrolita, mogu imati pojavu prekomernog smanjenja krvnog pritiska nakon započinjanja terapije ACE inhibitorom. Mogućnost pojave hipotenzivnog dejstva može se smanjiti prekidom primene diuretika, povećanim unosom tečnosti ili soli pre započinjanja terapije malim i rastućim dozama perindoprila.

Kod arterijske hipertenzije, kada prvobitna terapija diuretikom može prouzrokovati smanjenje volumena/koncentracije elektrolita, diuretik mora biti isključen iz terapije pre započinjanja terapije ACE inhibitorom. U tom slučaju diuretici koji ne štede kalijum mogu se kasnije ponovo uvesti u terapiju ili se doziranje ACE inhibitora mora započeti sa manjim dozama koje se postepeno povećavaju.

Kada se u terapiji kongestivne srčane insuficijencije uzima diuretik, terapiju ACE inhibitorom treba započeti sa veoma malom dozom, ako je moguće nakon smanjenja doze diuretika koji ne štede kalijum.

U svakom slučaju, funkcija bubrega (vrednost kreatinina) mora biti praćena tokom prvih par nedelja terapije ACE inhibitorom.

Diuretici koji štede kalijum (eplerenon, spironolakton)

Eplerenon ili spironolakton u dozi između 12,5 mg i 50 mg na dan uz malu dozu ACE inhibitora:

Kod pacijenata sa II-IV stadijumom srčane insuficijencije (NYHA) sa ejekcionom frakcijom < 40%, koji su prethodno bili na terapiji ACE inhibitorima i diureticima Henleove petlje, povećan je rizik od hiperkalemije, potencijalno sa smrtnim ishodom, pogotovo u slučaju nepridržavanja propisanih preporuka za ovu kombinaciju lekova.

Pre započinjanja uzimanja ove kombinacije lekova, treba isključiti postojanje hiperkalemije i oštećenja funkcije bubrega.

Preporučuje se pažljivo praćenje kalemije i kreatininemije od prvog meseca uzimanja terapije jednom nedeljno na početku pa zatim jednom mesečno.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL), uključujući acetilsalicilnu kiselinu ≥ 3 g /dan:

Kada se ACE inhibitori primenjuju istovremeno sa nesteroidnim antiinflamatornim lekovima (npr. acetilsalicilna kiselina u antiinflamatornoj dozi, COX-2 inhibitori i neselektivni NSAIL), može doći do slabljenja antihipertenzivnog dejstva. Istovremena primena ACE inhibitora i NSAIL može dovesti do povećanja rizika od pogoršanja funkcije bubrega, uključujući moguću akutnu bubrežnu insuficijenciju, kao i do povećanja koncentracije kalijuma u serumu, naročito kod starijih pacijenata sa već oslabljenom funkcijom bubrega. Ovu kombinaciju lekova treba uzimati uz oprez, posebno kod starijih pacijenata. Pacijenti treba da budu adekvatno hidrirani i treba razmotriti praćenje funkcije bubrega nakon započinjanja konkomitantne terapije i periodično tokom terapije.

Istovremena primena koja zahteva posebnu pažnju:

Antihipertenzivni lekovi i vazodilatatori

Istovremeno uzimanje ovih lekova može povećati hipotenzivno dejstvo perindoprila. Istovremeno uzimanje sa nitroglicerinom i drugim nitratima, ili drugim vazodilatatorima, može još više da snizi krvni pritisak.

Triciklični antidepresivi/antipsihotici/anestetici

Istovremena upotreba određenih anestetika, tricikličnih antidepresiva i antipsihotika sa ACE inhibitorima može dovesti do daljeg sniženja krvnog pritiska (videti odeljak 4.4).

Simpatomimetici

Simpatomimetici mogu smanjiti antihipertenzivno dejstvo ACE inhibitora.

Soli zlata

Nitritoidne reakcije (simptomi uključuju crvenilo lica uz osećaj vrućine, mučninu, povraćanje i hipotenziju) su retko zabeležene kod pacijenata na istovremenoj parenteralnoj primeni soli zlata (natrijum-aurotiomalat) i ACE inhibitorima, uključujući perindopril.

Trudnoća:

Epidemiološki podaci vezani za rizik od nastanka teratogenosti usled izloženosti ACE inhibitorima u toku prvog trimestra trudnoće nisu dovoljni za donošenje zaključaka, međutim malo povećanje rizika se ne može isključiti. Osim ukoliko se nastavak terapije ACE inhibitorima smatra neophodnim, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prevesti na alternativne antihipertenzivne terapije, koje imaju utvrđen bezbednosni profil za primenu tokom trudnoće. Kada se utvrdi trudnoća, terapiju ACE inhibitorima treba odmah prekinuti i ukoliko je moguće, treba započeti sa alternativnom terapijom.

Poznato je da izloženost ACE inhibitorima u toku drugog i trećeg trimestra trudnoće izaziva fetotoksičnost (smanjena funkcija bubrega, oligohidroamnion, usporeno okoštavanje lobanje) i neonatalnu toksičnost (bubrežna insuficijencija, hipotenzija, hiperkalemija) (videti odeljak 5.3). Ukoliko je do izloženosti ACE inhibitorima došlo od drugog trimestra trudnoće, preporučuje se ultrazvučna provera funkcije bubrega i lobanje fetusa. Odojčad čije su majke bile na terapiji ACE inhibitorima tokom trudnoće, potrebno je pažljivo pratiti zbog moguće pojave hipotenzije (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Dojenje:

Nema dostupnih podataka o primeni perindoprila tokom dojenja, pa se primena perindoprila u toku dojenja ne preporučuje, već alternativne terapije sa dobro utvrđenim bezbednosnim profilima tokom dojenja, naročito kod novorođenčadi i prevremeno rođenih beba.

Plodnost:

Nije bilo dejstava na reproduktivnu sposobnost ili plodnost.

Perindopril nema direktan uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama, ali individualne reakcije koje su posledica niskog krvnog pritiska mogu da se jave kod nekih pacijenata, naročito na početku terapije ili u kombinaciji sa drugim antihipertenzivnim lekovima. Kao rezultat toga, sposobnost upravljanja vozilom i upravljanja mašinama može biti narušena.

Sažetak bezbednosnog profila

Bezbednosni profil perindoprila je u skladu sa bezbednosnim profilom ACE inhibitora:

Najčešća neželjena dejstva koja su zabeležena u kliničkim ispitivanjima i koja su ustanovljena pri uzimanju perindoprila su: vrtoglavica, glavobolja, parestezija, vertigo, poremećaji vida, tinitus, hipotenzija, kašalj, dispneja, abdominalni bol, konstipacija, dijareja, disgeuzija, dispepsija, mučnina, povraćanje, pruritus, osip, grčevi mišića i astenija.

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Sledeća neželjena dejstva zabeležena su tokom kliničkih ispitivanja i/ili postmarketinškog perioda uzimanja perindoprila i razvrstana su po učestalosti u sledeće kategorije:

- veoma često (≥ 1/10),

- često (≥ 1/100 do < 1/10),

- povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100),

- retko (≥ 1/10000 do < 1/1000),

- veoma retko (< 1/10000),

- nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

*Učestalost izračunata iz kliničkih ispitivanja neželjenih događaja iz spontanih prijava

Klinička ispitivanja:

Tokom randomizovane EUROPA studije, prikupljeni su samo podaci o ozbiljnim neželjenim događajima. Kod malog broja pacijenata javili su se ozbiljni neželjeni događaji: 16 (0,3%) od 6122 pacijenata koji su bili na terapiji perindoprilom i 12 (0,2%) od 6107 pacijenata koji su dobijali placebo. Kod pacijenata koji su dobijali perindopril, hipotenzija je uočena kod 6 pacijenata, angioedem kod 3 pacijenta i iznenadni zastoj rada srca kod 1 pacijenta. Više pacijenata se povuklo iz ispitivanja zbog kašlja, hipotenzije ili drugih vidova intolerancije na perindopril (6,0% (n=366)), u odnosu na pacijente koji su dobijali placebo 2,1% (n=129).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi

Podaci o predoziranju kod ljudi su ograničeni. Simptomi povezani sa predoziranjem ACE inhibitorima mogu uključivati hipotenziju, cirkulatorni šok, disbalans elektrolita, bubrežnu insuficijenciju, hiperventilaciju, tahikardiju, palpitacije, bradikardiju, vrtoglavicu, anksioznost i kašalj.

Terapija

Preporučena terapija u slučaju predoziranja je primena intravenske infuzije fiziološkog rastvora. Ukoliko dođe do hipotenzije, pacijenta postaviti u ležeći položaj sa podignutim nogama. Ukoliko je moguće, treba razmotriti terapiju infuzijom angiotenzina II i/ili intravenskih kateholamina.

Perindopril se može ukloniti hemodijalizom (videti odeljak 4.4).

Kod bradikardije rezistentne na terapiju, može se ugraditi pejsmejker. Potrebno je kontinuirano praćenje vitalnih znakova, koncentracije elektrolita i kreatinina u serumu.