Bromazepam Dr. Max 3mg tableta

Anksioznost

Benzodiazepini su indikovani samo kada je poremećaj težak, kada onesposobljava ili u velikoj meri

iscrpljuje pacijenta.

Anksioznost

Terapija treba da traje što je moguće kraće. Ukupno trajanje terapije, uključujući i njeno postepeno obustavljanje, ne treba da bude duže od 8 do 12 nedelja.

Ovo su opšte preporuke, a doziranje treba odrediti individualno za svakog pacijenta. Terapiju ambulantnih pacijenata treba započeti malim dozama koje se postepeno povećavaju do optimalne doze. Stanje pacijenta treba redovno procenjivati i potrebu za nastavkom terapije treba preispitati, naročito u slučaju prestanka simptoma.

U određenim slučajevima može biti potreban nastavak terapije i nakon maksimalno preporučenog perioda; u tom slučaju potrebna je ponovna procena zdravstvenog stanja pacijenta od strane lekara specijaliste.

Doziranje

Odrasli

Treba koristiti najmanju dozu kojom se postiže optimalna kontrola simptoma.

Optimalno doziranje i učestalost primene bromazepama treba da budu zasnovani na individualnom pristupu pacijentu, težini simptoma i prethodnoj terapiji psihotropnim lekovima.

Uobičajeno doziranje u opštoj praksi je od 3 mg do 18 mg bromazepama dnevno u podeljenim dozama.

U izuzetnim slučajevima, kod hospitalizovanih pacijenata, može se dati i do maksimalne dnevne doze od 60 mg bromazepama u podeljenim dozama.

Preporučuje se smanjenje doze kod starijih pacijenata. Terapiju uvek treba postepeno smanjivati. Kod pacijenata koji su duže vreme uzimali benzodiazepine, može biti potreban duži period tokom kojeg se doze smanjuju. Može biti potreban savet lekara specijaliste.

Stariji i/ili iscrpljeni pacijenti

Kod starijih pacijenata treba primeniti manje doze zbog individualnih razlika u osetljivosti i farmakokinetici; ne sme se dati više od polovine preporučene doze za odrasle osobe (videti odeljak 5.2).

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre i/ili bubrega

Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre ne sme se primenjivati terapija bromazepamom (videti odeljak 4.3 „Kontraindikacije“).

Kod pacijenata sa blagim ili umerenim oštećenjem funkcije jetre i/ili bubrega treba primenjivati najmanju moguću dozu zbog individualnih razlika u osetljivosti i farmakokinetici.

Kod starijih osoba i pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega i/ili jetre, savetuje se redovna kontrola terapije i njen prekid što je pre moguće.

Deca

Lek Bromazepam Dr. Max se ne sme primenjivati kod dece mlađe od 12 godina. Bezbednost i efikasnost bromazepama nisu utvrđeni kod dece mlađe od 12 godina. Trenutno dostupni podaci su opisani u odeljcima 4.8, 5.1 i 5.2, ali se ne mogu dati preporuke za doziranje.

Način primene Oralna upotreba.

Lek Bromazepam Dr. Max treba progutati uz čašu vode.

• Preosetljivost na bromazepam, benzodiazepine ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1;

• teška respiratorna insuficijencija;

• teško oštećenje funkcije jetre, jer primena benzodiazepina može dovesti do pojave hepatične encefalopatije;

• miastenija gravis;

• sleep apnea sindrom.

Amnezija

Benzodiazepini mogu da izazovu anterogradnu amneziju. Ovo stanje najčešće se javlja nekoliko sati nakon unošenja leka i zato, u cilju smanjenja rizika, pacijenti treba da vode računa da sebi obezbede neometan san od nekoliko sati. Amnezija može biti povezana sa neprimerenim ponašanjem (videti i odeljak 4.8).

Psihijatrijske i „paradoksalne” reakcije

Poznato je da se pri korišćenju benzodiazepina mogu javiti reakcije kao što su nemir, agitacija, razdražljivost, agresivnost, deluzije, bes, noćne more, halucinacije, psihoze, neprimereno ponašanje i drugi neželjeni uticaji na ponašanje. U slučaju pojave ovih neželjenih dejstava, savetuje se prekid terapije.

Ove neželjene reakcije se češće javljaju kod dece i starijih osoba. Trajanje terapije

Trajanje terapije treba da bude što je moguće kraće (videti odeljak 4.2 „Doziranje“) i ne bi trebalo da

bude duže od osam do dvanaest nedelja, uključujući i period postepenog obustavljanja terapije. Terapiju ne treba produžavati posle ovog perioda bez ponovne procene zdravstvenog stanja pacijenta.

Preporučljivo je da se pacijent na početku terapije obavesti da će terapija biti vremenski ograničena i da mu se precizno objasni kako će se doza postepeno smanjivati. Pored toga je važno upozoriti pacijenta na mogućnost pojave povratnog (engl. rebound ) fenomena i tako smanjiti njegovu zabrinutost ako se takvi simptomi pojave po prestanku uzimanja leka.

Istovremena upotreba alkohola/depresora centralnog nervnog sistema (CNS)

Treba izbegavati istovremenu primenu bromazepama sa alkoholom i/ili depresorima CNS-a. Ovakva istovremena primena može da pojača klinička dejstva bromazepama, potencijalno uključujući tešku sedaciju, klinički značajnu respiratornu i/ili kardiovaskularnu depresiju, koji mogu da rezultuju komom ili smrtnim ishodom (videti odeljke 4.5 i 4.9).

Na početku terapije, pacijenta treba redovno kontrolisati, sa ciljem da se doza i/ili učestalost primene leka svedu na minimum i da bi se sprečilo predoziranje usled akumulacije leka.

Rizik od istovremene primene opioida

Istovremena primena bromazepama i opioida može izazvati sedaciju, respiratornu depresiju, komu i smrt. Zbog ovih rizika, istovremeno propisivanje sedativnih lekova kao što su benzodiazepini ili srodnih lekova, kao što je bromazepam, sa opioidima trebalo bi da bude rezervisano za pacijente kod kojih se ne mogu izabrati druge mogućnosti lečenja. Ukoliko se donese odluka da se lek Bromazepam Dr. Max propiše istovremeno sa opioidima, treba ga upotrebiti u najmanjoj efikasnoj dozi, a trajanje lečenja treba da bude što je moguće kraće (videti opšte preporuke za doziranje u odeljku 4.2).

Pacijente treba pažljivo pratiti zbog eventualne pojave znakova i simptoma respiratorne depresije i sedacije. U tom pogledu se strogo preporučuje da se pacijenti i njihovi negovatelji (gde je to primenljivo) obaveste o tim simptomima (videti odeljak 4.5).

Tolerancija

Posle ponavljene upotrebe tokom nekoliko nedelja, može doći do izvesnog smanjenja dejstava benzodiazepina.

Posebne grupe pacijenata

Benzodiazepine ne treba davati deci bez pažljivog razmatranja opravdanosti takve terapije; trajanje terapije mora biti minimalno.

Starijim pacijentima treba dati smanjenu dozu (videti odeljak 4.2 „Doziranje“).

Kod pacijenata sa miastenijom gravis kojima se propisuje bromazepam, treba voditi računa o postojećoj slabosti mišića.

Manja doza se takođe preporučuje kod pacijenata sa hroničnom respiratornom insuficijencijom zbog rizika od respiratorne depresije.

Benzodiazepini se ne preporučuju kao primarna terapija psihičkih oboljenja.

Benzodiazepine ne treba koristiti kao monoterapiju u lečenju depresije ili anksioznosti udružene sa depresijom (kod takvih pacijenata to može da dovede do suicida). Zato bromazepam treba primenjivati oprezno, a propisane količine leka treba ograničiti kod pacijenata sa znakovima i simptomima depresivnog poremećaja ili sa suicidalnim idejama.

Benzodiazepine treba primenjivati sa izuzetnim oprezom kod pacijenata koji u anamnezi imaju zavisnost od alkohola ili zloupotrebu lekova (videti odeljak 4.5).

Oštećenje funkcije jetre

Benzodiazepini mogu doprineti razvoju hepatične encefalopatije kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljak 4.3 „Kontraindikacije”). Posebnu pažnju treba obratiti pri primeni bromazepama kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre.

Zavisnost

Primena benzodiazepina može da dovede do razvoja fizičke i psihičke zavisnosti od ovih lekova. Rizik od razvoja zavisnosti raste sa povećanjem doze i dužine terapije; rizik je, takođe, veći kod pacijenata koji u anamnezi imaju zavisnost od alkohola ili zloupotrebu lekova. Zbog toga bromazepam treba sa izuzetnim oprezom primenjivati kod pacijenata koji u anamnezi imaju zavisnost od alkohola ili zloupotrebu lekova. Zloupotreba je češće prijavljivana kod pacijenata koji zloupotrebljavaju više lekova (engl. poly-drug abusers).

Kada se primenjuju benzodiazepini sa dugotrajnim dejstvom, važno je upozoriti pacijenta da ne prelazi na terapiju benzodiazepinima sa kratkotrajnim dejstvom zato što se mogu razviti simptomi obustave leka.

Kada se razvije fizička zavisnost, nagli prekid terapije će biti praćen simptomima povezanim sa obustavom leka. Oni mogu da obuhvataju glavobolju, dijareju, bol u mišićima, izraženu anksioznost, napetost, uznemirenost, konfuziju i razdražljivost. U teškim slučajevima se mogu javiti sledeći simptomi: derealizacija, depersonalizacija, hiperakuzija, utrnulost i peckanje u ekstremitetima, preosetljivost na svetlost, buku i fizički kontakt, halucinacije ili konvulzije (videti odeljak 4.8 „Neželjena dejstva“).

Insomnija i anksioznost u sklopu rebound fenomena

Prolazni sindrom kod koga se po ukidanju terapije ponovo javljaju simptomi zbog kojih su benzodiazepini i uvedeni, ali sa pojačanim intenzitetom. Može biti udružen sa drugim reakcijama uključujući promene raspoloženja, anksioznost ili poremećaje spavanja i uznemirenost. Kako je rizik od razvoja sindroma obustave leka/rebaund fenomena veći nakon naglog prekida terapije, preporučuje se da se doza postepeno smanjuje.

Lek Bromazepam Dr. Max sadrži laktozu

Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, potpunim nedostatkom laktaze ili glukozno-galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju uzimati ovaj lek.

Farmakodinamske interakcije

Kada se primenjuju istovremeno sa alkoholom ili drugim depresorima CNS-a, benzodiazepini mogu pojačati neželjena dejstva kao što su sedacija i kardio-respiratorna depresija. Ne preporučuje se istovremena primena sa alkoholom.

Bromazepam treba primenjivati sa oprezom kada se kombinuje sa drugim depresorima CNS. U slučaju istovremene primene sa antipsihoticima (neurolepticima), anksioliticima/sedativima, nekim antidepresivima, opioidima, antikonvulzivima i H¹ sedativnim antihistaminicima, može da dođe do pojačanog uticaja na centralni nervni sistem.

Opioidi

Treba biti posebno oprezan prilikom istovremene primene sa lekovima koji deluju depresorno na respiratornu funkciju, kao što su opioidi (analgetici, antitusici, supstitucione terapije), posebno kod starijih ljudi. Istovremenom primenom sedativnih lekova kao što su benzodiazepini ili srodnih lekova kao što je bromazepam sa opioidima, povećava se rizik od sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti zbog aditivnog depresornog dejstva na CNS. Dozu i trajanje istovremene primene treba ograničiti (videti odeljak 4.4).

Pri istovremenoj primeni, postoji opasnost od predoziranja drugih depresora CNS-a, uključujući alkohol (videti odeljak 4.9.)

Farmakokinetičke interakcije

Farmakokinetičke interakcije mogu da se jave kada se bromazepam primenjuje zajedno sa lekovima koji inhibiraju enzim jetre CYP3A4 i tako povećaju koncentraciju bromazepama u plazmi. To u manjoj meri važi i za benzodiazepine koji se metabolišu samo konjugacijom.

Treba biti oprezan pri istovremenoj primeni bromazepama sa snažnim CYP3A4 inhibitorima (na primer azolni antimikotici, inhibitori proteaze ili neki makrolidi) i razmotriti primenu značajno manje doze. U slučaju primene narkotičkih analgetika, može se javiti i pojačana euforija, što dovodi do povećanja zavisnosti od leka.

Istovremena primena cimetidina, za koga se zna da inhibira mnoge izoenzime citohrom P450 enzimskog sistema (posebno CYP3A3/4, CYP2C9, CYP1A2, CYP2C18, CYP2D6) može da produži poluvreme eliminacije bromazepama usled znatnog smanjenja klirensa od približno 50%.

Istovremena primena propranolola produžava poluvreme eliminacije bromazepama za približno 20% i izaziva neznatno povećanje klirensa bromazepama.

Kombinovana primena sa fluvoksaminom, inhibitorom CYP1A2, izaziva značajno povećanje izloženosti bromazepamu (vrednost PIK povećana 2,4 puta) i produženo poluvreme eliminacije (1,9 puta).

Bromazepam nije uticao na metabolizam antipirina, koji je surogat marker aktivnosti CYP1A2, CYP2B6, CYP2C i CYP3A. Osim toga, bromazepam nije indukovao glavne CYP450 izoenzime in vitro na nivou mRNK; takođe nije aktivirao nuklearne hormonske receptore. Zbog toga je malo verovatno da će bromazepam izazvati farmakokinetičke interakcije na osnovu indukcije CYP450.

Pedijatrijska populacija

Studije interakcija su sprovedene samo kod odraslih.

Trudnoća

Iako posebno za bromazepam nema dostupnih kliničkih podataka, velika količina podataka koja se zasniva na kohortnim studijama ukazuje na to da izlaganje benzodiazepinu tokom prvog trimestra, nije povezano sa povećanjem rizika od velikih malformacija. Međutim, u nekoliko ranih epidemioloških studija kontrole slučaja ( engl. case-control) ustanovljen je povećan rizik od rascepa usne/nepca. Podaci su ukazali da je po izlaganju majke benzodiazepinu, rizik da se rodi dete sa rascepom usne/nepca manji od 2/1000 u poređenju sa približnim brojem 1/1000 takvih defekata koji se očekuje u opštoj populaciji.

Primena velikih doza benzodiazepina tokom drugog i/ili trećeg trimestra trudnoće dovela je do smanjenja aktivnih pokreta fetusa i varijabilnosti u srčanom ritmu fetusa.

Kada iz medicinskih razloga terapija mora da bude primenjena tokom poslednjeg perioda trudnoće, čak i pri malim dozama, može se zapaziti sindrom mlitavog odojčeta (engl. floppy infant syndrome), sa aksijalnom hipotonijom i smetnjama prilikom sisanja koje dovode do slabog dobijanja na telesnoj masi. Ovi znakovi su reverzibilni, ali mogu da traju od 1 do 3 nedelje, u skladu sa poluvremenom eliminacije leka. Pri velikim dozama, kod novorođenčadi može da se razvije respiratorna depresija ili apneja i hipotermija. Pored toga, čak i ako ne dođe do pojave sindroma mlitavog odojčeta, nekoliko dana po rođenju kod neonatusa mogu da se zapaze simptomi obustave leka, uz hiperekscitabilnost, agitaciju i tremor.

Uzimajući u obzir ove podatke, primena bromazepama u trudnoći se može razmotriti ako se strogo poštuju terapijske indikacije i doziranje.

Ako je lek propisan ženi u reproduktivnom periodu, treba je upozoriti da se obrati svom lekaru u vezi prestanka uzimanja leka ako planira trudnoću ili sumnja da je trudna.

Ako je terapija bromazepamom neophodna tokom poslednjeg trimestra trudnoće, treba izbegavati velike doze i pratiti novorođenčad zbog moguće pojave simptoma obustave leka i/ili sindroma mlitavog odojčeta.

Ispitivanja benzodiazepina na životinjama pokazala su minimalan uticaj na fetus, dok su u nekoliko ispitivanja zabeleženi kasni poremećaji ponašanja kod potomstva izloženog in utero.

Dojenje

Dojenje se ne preporučuje tokom terapije jer se bromazepam izlučuje u majčino mleko.

Sedacija, amnezija, smanjena koncentracija i oslabljena mišićna funkcija mogu nepovoljno uticati na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama. U slučaju nedovoljnog trajanja sna, raste verovatnoća nastanka poremećaja pažnje (videti i odeljak 4.5). Ovo dejstvo se pojačava ukoliko je pacijent uzimao alkohol.

Bromazepam se dobro podnosi u terapijskim dozama.

Sledeća neželjena dejstva su prijavljena tokom terapije bromazepamom sa sledećim učestalostima: Veoma često (≥ 1/10)

Često (≥ 1/100 do < 1/10)

Povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100) Retko (≥ 1/10000 do < 1/1000) Veoma retko (< 1/10000)

Nepoznato (učestalost se ne može proceniti na osnovu raspoloživih podataka).

* Ova neželjena dejstva se pretežno javljaju na početku terapije i obično nestaju nakon ponovljene primene.

** Videti odeljak 4.4 „Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka”.

*** Rizik od padova i fraktura se povećava kod osoba koje istovremeno uzimaju sedative (uključujući i alkoholna pića) i kod starijih osoba.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi

Benzodiazepini obično izazivaju pospanost, ataksiju, dizartriju i nistagmus. Predoziranje samim bromazepamom retko kada dovodi do životne ugroženosti, ali može dovesti do pojave nerazgovetnog govora, arefleksije, apneje, hipotenzije, kardiorespiratorne depresije i kome. Ukoliko dođe do kome, ona obično traje nekoliko sati, ali može biti produžena i ciklična, posebno kod starijih pacijenata. Depresorna dejstva benzodiazepina na respiratorni sistem su ozbiljnija kod pacijenata sa respiratornim oboljenjem.

Benzodiazepini pojačavaju dejstva drugih depresora centralnog nervnog sistema, uključujući alkohol.

Terapija

Indikovano je praćenje vitalnih znakova pacijenta i primena suportivnih mera u skladu sa kliničkim stanjem pacijenta. Pacijentima može posebno biti potrebna simptomatska terapija zbog dejstava na kardiorespiratorni ili centralni nervni sistem.

Dalju resorpciju treba sprečiti korišćenjem odgovarajuće metode, npr. primenom aktivnog uglja unutar 1- 2 sata. Ukoliko se primenjuje aktivni ugalj, neophodno je zaštititi disajne puteve kod pospanih pacijenata. U slučaju unošenja kombinacije lekova, treba razmotriti primenu gastrične lavaže, međutim ne kao rutinsku meru.

U slučaju teške depresije CNS-a, treba razmotriti primenu flumazenila, antagoniste benzodiazepina. Flumazenil treba primeniti samo pod uslovom da se stanje pažljivo prati. Ima kratko poluvreme eliminacije (oko jedan sat), zbog čega će pacijentima kojima je primenjen flumazenil biti potrebno praćenje po prestanku njegovog dejstva. Flumazenil treba koristiti uz izuzetan oprez kod pacijenta kod kojih su u organizmu prisutni lekovi koji smanjuju prag za pojavu konvulzija (npr. triciklični antidepresivi). Za detaljnije informacije o pravilnoj upotrebi flumazenila, videti odgovarajući Sažetak karakteristika leka.