Kenalog® 40mg/mL suspenzija za injekciju

Intraartikularna primena: za ublažavanje bolova, oticanja i ukočenosti zglobova povezanih sa reumatoidnim artritisom i osteoartrozom sa zapaljenskom komponentom; kao i za burzitis, epikondilitis i tenozinovitis.

Intramuskularna primena: kada je neophodna stalna sistemska terapija kortikosteroidima: alergijska stanja, npr. bronhijalna astma, sezonski ili hronični alergijski rinitis. Kod sezonskih alergija, kod pacijenata kod kojih se ne javi odgovor na konvencionalnu terapiju može se postići remisija simptoma tokom čitavog perioda sa jednom intramuskularnom injekcijom (videti odeljak 4.2). Endokrini poremećaji, npr. primarna ili sekundarna adrenokortikalna insuficijencija. Kolageni poremećaji, npr. tokom pogoršanja u terapiji održavanja u posebnim slučajevima SLE ili akutnog reumatskog karditisa. Dermatološki poremećaji, npr. pemfigus, teški dermatitis i Stivens-Džonsonov sindrom. Reumatski, gastrointestinalni ili respiratorni poremećaji – kao dodatna kratkotrajna terapija. Hematološki poremećaji, npr. stečena (autoimuna) hemolitička anemija. Neoplastična oboljenja, npr. palijativna terapija leukemije i limfoma. Oboljenja bubrega, kao što su akutni intersticijalni nefritis, nefrotski sindrom sa minimalnim promenama ili lupusni nefritis.

Lek Kenalog je ISKLJUČIVO namenjen za intraartikularne/intramuskularne injekcije. Bezbednost i efikasnost upotrebe leka drugim načinima primene treba tek da se utvrdi (videti odeljke 4.3 i 4.4). Moraju se primenjivati stroge aseptične mere opreza. Pošto je trajanje dejstva varijabilno, sledeće doze treba davati kada se simptomi ponovo pojave, a ne u zadatim intervalima.

Intraartikularna injekcija: za intraartikularnu primenu ili injekciju u omotač tetive i burzu, doza injekcija Kenalog može da varira od 5 mg do 10 mg (0,125 - 0,25 mL) za manje zglobove i do 40 mg (1,0 mL) za veće zglobove, u zavisnosti od pojedinačnih karakteristika bolesti koja se leči. Pojedinačne injekcije u

nekoliko mesta kada je uključeno više zglobova, i do ukupno 80 mg, davane su bez neželjenih reakcija.

Preporučuje se da, kada se injekcije daju u omotač kratkih tetiva, koriste injekcije triamcinolonacetonida od 10 mg/mL. (videti odeljak 4.4, odnosno Ahilova tetiva).

Intramuskularna injekcija: da bi se izbegla opasnost od atrofije potkožnog masnog tkiva, mora se obezbediti davanje duboke intramuskularne injekcije u glutealni predeo. Ne sme se koristiti rameni mišić (deltoid). Za sledeće injekcije trebalo bi menjati strane.

Odrasli i deca starija od 12 godina: preporučena početna doza je 40 mg (1,0 mL) koja se ubrizgava u gornji spoljni deo glutealnog mišića. Sledeće doze će zavisiti od odgovora pacijenta i perioda izostanka simptoma. Kod pacijenata sa polenskom groznicom ili polenskom astmom kod kojih se ne javi odgovor na konvencionalnu terapiju može se javiti remisija simptoma koja traje tokom čitave sezone polena nakon pojedinačne doze od 40–100 mg, koja se daje kada se jave alergijski simptomi (videti odeljak 4.4 ).

Stariji pacijenti: terapiju starijih pacijenata, naročito ako je dugotrajna, treba planirati imajući u vidu ozbiljnije posledice čestih neželjenih dejstava kortikosteroida kod starijih, pre svega osteoporoze, dijabetesa, hipertenzije, podložnost infekcijama i istanjivanje kože. Mora postojati pažljiv medicinski nadzor da bi se izbegle reakcije opasne po život.

Deca uzrasta od 6 do 12 godina: preporučuje se početna doza od 40 mg (1,0 mL) koja se ubrizgava duboko u glutealni mišić i treba je odrediti prema težini simptoma, uzrastu i telesnoj masi deteta. Kenalog injekcije se ne preporučuju deci mlađoj od šest godina. Rast i razvoj dece koja se nalaze na prolongiranoj terapiji kortikosteroidima treba pažljivo pratiti. Treba biti naročito oprezan u slučaju izloženosti varičelama, rubeoloama ili drugim zaraznim bolestima (videti odeljak 4.4 ).

Ukidanje triamcinolona: kod pacijenata koji su dobijali doze leka Kenalog veće od fizioloških (više od jedne injekcije tokom perioda od tri nedelje), ukidanje ne sme da bude naglo. Doza treba da se smanjuje, a interval doziranja da se povećava, dok se ne dostigne doza sistemskih kotrikosteroida koja nije veća od 40 mg i interval doziranja koji nije manji od tri nedelje. Možda će biti neophodna klinička procena aktivnosti bolesti.

Kratkotrajna terapija sistemskim kortikosteroidima može se naglo prekinuti ako se smatra da se bolest neće vratiti. Nije verovatno da će pojedinačna doza, koja se ne ponovi u roku od tri nedelje, dovesti do klinički značajne supresije HPA ose kod većine pacijenata. Međutim, u sledećim grupama pacijenata uvek se mora razmotriti postepeno povlačenje terapije sistemskim kortikosteroidima:

• kod pacijenata kod kojih je ponovljena terapija sistemskim kortikosteroidima;

• kada se terapija lekom Kenalog propiše u roku od godinu dana nakon obustavljanja dugotrajne terapije (više meseci ili godina);

• kod pacijenata kod kojih mogu postojati razlozi za adrenokortikalnu insuficijenciju, osim egzogene terapije kortikosteroidima.

Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1. Sistemske infekcije, osim ako nije uključena i specifična antiinfektivna terapija.

Primena putem intravenske, intratekalne epiduralne ili intraokularne injekcije.

Upozorenja

Nisu sprovedene odgovarajuće studije da bi se dokazala bezbednost primene leka Kenalog putem

intra-nazalnih, subkonjunktivalnih, subtenoznih, retrobulbarnih i intraokularnih (intravitrealnih) injekcija. Kod intravitrealne primene zabeleženi su endoftalmitis, zapaljenje oka, povećan intraokularni pritisak, horioretinopatija uključujući kristalnu makulopatiju i virusni retinitis (uglavnom uzrokovan citomegalovirusom) i poremećaji vida, uključujući i gubitak vida. Zabeleženo je nekoliko slučajeva slepila nakon injekcije rastvora kortikosteroida u nosne školjke kao i sa intralezionalnim injekcijama u predelu

glave.

Zabeleženi su slučajevi ozbiljnih anafilaktičkih reakcija i anafilaktičnog šoka, uključujući i smrtne slučajeve, kod pojedinaca koji su dobijali injekcije triamcinolonacetonida, bez obzira na način primene.

Intraartikularna injekcija:

Kortikosteroidi se ne smeju ubrizgavati u nestabilne zglobove.

Pacijente treba posebno upozoriti da izbegavaju preteranu upotrebu zglobova u kojima je postignuta ublažavanje simptoma. Može se javiti teško propadanje zgloba sa nekrozom kostiju ako se duži vremenski period daju ponovljene intraartikularne injekcije. Injekcije u omotač tetive treba veoma oprezno davati da bi se izbeglo davanje u samu tetivu. Treba izbegavati ponovljene injekcije u zapaljene tetive, zato što one mogu da izazovu pucanje tetive.

Zbog toga što nema pravi omotač tetive, depo kortikosteroidi se ne smeju ubrizgavati u Ahilovu tetivu. Intramuskularna injekcija:

Tokom produžene terapije unos slobodnih proteina je ključan da bi se sprečila tendencija postepenog smanjenja telesne mase, koja je ponekad povezana sa negativnom ravnotežom azota i propadanjem skeletnih mišića.

Mere opreza:

Intraartikularne injekcije se ne smeju davati ako je prisutna aktivna infekcija u zglobu ili oko njega. Ovaj lek se ne sme koristiti da bi se ublažili bolovi u zglobovima koji proizilaze iz infektivnih stanja kao što su gonokokni ili tuberkulozni artritis.

Neželjena dejstva se mogu svesti na najmanju moguću meru korišćenjem najniže efektivne doze tokom najmanjeg mogućeg vremenskog perioda i primenom dnevno potrebne doze, kada god je to moguće, u obliku pojedinačne jutarnje doze, svakog drugog dana. Neophodni su česti pregledi pacijenata da bi se obezbedilo titriranje doze koje je usklađeno sa aktivnošću bolesti (videti odeljak 4.2).

Atrofija adrenalnog korteksa nastala tokom produžene terapije, može trajati nekoliko godina nakon prekida terapije. Zbog toga, obustava kortikosteroida nakon produžene terapije mora uvek biti postepena da bi se izbegla akutna adrenalna insuficijencija i mora se postepeno smanjivati tokom više nedelja ili meseci u zavisnosti od doze i trajanje terapije. Tokom produžene terapije pojava bilo kakve istovremene bolesti, traume ili hirurške procedure zahteva privremeno povećanje doziranja. Ako je prekinuto davanje kortikosteroida nakon produžene terapije, možda će morati privremeno ponovo da se uvede.

Pacijenti bi trebalo sa sobom da imaju kartice terapije steroidom, koje mogu da daju jasna uputstva vezana za mere opreza koje se moraju sprovesti da bi se rizik smanjio na najmanju meru, a koje treba da sadrže detalje o lekaru koji je propisao terapiju, lek, dozu i trajanje terapije.

Supresija inflamatornog odgovora i imunske funkcije povećava podložnost infekcijama i njihovu težinu. Kliničke manifestacije često mogu da budu atipične, a ozbiljne infekcije kao što su sepsa i tuberkuloza mogu biti prikrivene i mogu dostići uznapredovali stadijum pre nego što se prepoznaju.

Varičele i rubeole predstavljaju posebnu opasnost, pošto ove, obično ne tako ozbiljne bolesti, mogu biti fatalne kod pacijenata sa supresijom imunskog sistema.

Osim ako već nisu preležali varičele, pacijenti koji primaju parenteralne kortikosteroide za sve indikacije osim nadoknade, imaju visok rizik za nastanak teških varičela. Manifestacije fulminantne bolesti uključuju zapaljenje pluća, hepatitis i diseminovanu intravaskularnu koagulaciju; osip ne mora nužno da bude najistaknutija karakteristika. Pasivna imunizacija varičela-zoster imunoglobulinom (VZIG) neophodna je kod izloženih pacijenata koji nisu imuni, a koji dobijaju sistemske kortikosteroide ili kod onih koji su ih koristili u prethodna 3 meseca. Najbolje je da se varičela-zoster imunoglobulin da u roku od 3 dana od izlaganja, a ne kasnije od 10 dana. Potvrđene varičele zahtevaju pažnju specijaliste i hitnu terapiju.

Kortikosteroide ne treba prekidati, a doza će možda morati da se poveća.

Pacijente treba savetovati da izbegavaju izloženost malim boginjama i da bez odlaganja potraže medicinski savet, ako dođe do izloženosti. Možda će biti neophodna profilaksa sa normalnim imunoglobulinom.

Tokom terapije kortikosteroidima odgovor na antitela će biti smanjen, a tako se utiče i na odgovor pacijenta

na vakcine. Ne bi trebalo primenjivati žive vakcine.

Pacijente i/ili one koji o njima brinu treba upozoriti da se mogu javiti potencijalno teške psihijatrijske neželjene reakcije sa sistemskim steroidima (videti odeljak 4.8). Simptomi se obično pojavljuju u roku od nekoliko dana ili nedelja nakon uvođenja terapije. Rizici mogu biti veći sa višim dozama/sistemskom izloženošću (videti odeljak 4.5 Farmakokinetičke interakcije koje mogu da povećaju rizik od neželjenih dejstava), mada se prema nivou doze ne može pretpostaviti početak, vrsta, težina ili trajanje reakcija. Većina ovih reakcija se povlači nakon smanjenja doze i/ili ukidanja leka, mada može biti neophodna i posebna terapija. Pacijente/one koji o njima brinu treba uputiti da potraže savet lekara ako se razviju zabrinjavajući psihološki simptomi, naročito ako se sumnja na depresivno raspoloženje ili suicidalne fiksacije.

Pacijente/osobe koje o njima brinu treba, takođe, upozoriti na moguće psihijatrijske poremećaje koji mogu da se jave ili tokom ili neposredno nakon postepenog smanjivanja doze/povlačenja sistemskih steroida, iako su ovakve reakcije bile retko beležene.

Neophodan je poseban oprez kada se razmatra primena sistemskih kortikosteroida kod pacijenata koji trenutno imaju ili ako postoje u anamnezi teški afektivni poremećaji, ili kod njih samih ili kod srodnika prvog kolena. Oni uključuju depresivna ili manično-depresivna oboljenja i prethodne steroidne psihoze.

Posebne mere opreza:

Neophodan je poseban oprez kada se razmatra primena sistemskih kortikosteroida kod pacijenata sa sledećim stanjima, a potrebno je i često praćenje pacijenta:

nedavne intestinalne anastomoze, divertikulitis, tromboflebitis, trenutno ili ranije postojanje teških afektivnih poremećaja (posebno ranijih steroidnih psihoza), egzantemska oboljenja, hronični nefritis ili bubrežna insuficijencija, metastaze karcinoma, osteoporoza (posebnom riziku su izložene žene nakon menopauze), kod pacijenata sa aktivnim peptičkim ulkusom (ili peptičkim ulkusom u anamnezi), mijastenija gravis, latentna ili izlečena tuberkuloza; u prisustvu lokalne ili sistemske virusne infekcije, sistemske gljivične infekcije ili kod aktivne infekcije koja se ne kontroliše antibioticima. Kod akutnih psihoza; kod akutnog glomerulonefritisa. Hipertenzija; kongestivna insuficijencija srca; glaukom (ili glaukom u porodičnoj anamnezi), ranija steroidna miopatija ili epilepsija. Insuficijencija jetre.

Istovremena primena sa CYP3A inhibitorima, uključujući proizvode koji sadže kobicistatat, očekuje se da poveća rizik od sistemskih nežejenih dejstava. Kombinaciju ne treba primenjivati osim ako potencijalna korist od istovremene upotrebe prevazilazi povećan rizik od sistemskih neželjenih efekata kortikosteroida, treba pratiti pojavu neželjenih efekata kod pacijenata. Tokom postmarketinškog ispitivanja, bilo je izveštaja o klinički značajnim interakcijama lekova kod pacijenata koji su istovremeno primali triamcinolonacetonid i ritonavir što je rezultovalo pojavom sistemskih neželjenih efekata kortikosteroida uključujući Cushingov sindrom i adrenalnu supresiju. Zbog toga se ne preporučuje istovremena upotreba triamcinolonacetonida i ritonavira, osim ako je potencijalna korist od terapije veća od rizika od sistemskih neželjenih efekata kortikosteroida (videti odeljak 4.5).

Dejstvo kortikosteroida može biti pojačano kod pacijenata sa hipotiroidizmom ili cirozom i smanjeno kod hipertiroidnih pacijenata.

Dijabetes se može pogoršati, možda će biti potrebne veće doze insulina. Može se ubrzati ispoljavanje latentnog dijabetes melitusa.

Mogu se javiti menstrualne nepravilnosti kao i vaginalno krvarenje kod žena posle menopauze. Tu mogućnost treba predočiti pacijentkinjama, što ne treba da ih odvrati od daljih ispitivanja, ukoliko su potrebna.

Javili su se i retki slučajevi anafilaktoidnih reakcija kod pacijenata koji su dobijali kortikosteroide, posebno ako pacijent ima alergije na lekove u anamnezi.

Svi kortikosteroidi povećavaju izlučivanje kalcijuma.

Aspirin zajedno sa kortikosteroidima treba davati oprezno pacijentima sa hipotrombinemijom.

Vizuelne smetnje

Pri upotrebi sistemskih ili topikalnih kortikosteroida mogu biti prijavljene vizuelne smetnje. Ukoliko se pacijentu jave simptomi poput zamućenog vida ili drugih vizuelnih smetnji, treba razmotriti uput pacijenta na pregled kod oftamologa radi procene mogućih uzroka koji uključuju kataraktu, glaukom ili retke bolesti poput centralne serozne horioretinopatije (CSCR) koji su prijavljeni nakon upotrebe sistemskih i topikalnih kortikosteroida.

Upotreba kod dece:

Kenalog injekcije se ne preporučuju deci mlađoj od šest godina. Kortikosteroidi izazivaju dozno-zavisnu ometenost u rastu kod novorođenčadi, u detinjstvu i adolescenciji, a koja može biti ireverzibilna, zato treba pažljivo pratiti rast i razvoj kod dece na produženoj terapiji kortikosteroidima.

Upotreba kod starijih osoba:

Česta neželjena dejstva sistemskih kortikosteroida mogu biti povezana sa ozbiljnijim posledicama u starosti, naročito osteoporoza, hipertenzija, hipokalemija, dijabetes, podložnost infekcijama i istanjenje kože. Mora postojati pažljiv medicinski nadzor da bi se izbegle reakcije opasne po život.

Posebna upozorenja o pomoćnim supstancama

Lek Kenalog sadrži 9,9 mg benzilalkohola (E1519) u 1 mL suspenzije. Zabranjeno je davanje prevremeno rođenim bebama ili novorođenčadi. Može izazvati toksične ili anafilaktičke reakcije kod dece do 3 godine starosti.

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po dozi tj. suštinski je bez natijuma.

Injekcije amfotericina B i lekova za gubitak kalijuma: pacijente treba pratiti zbog hipokalemije. Antiholinesteraze: dejstvo na antiholinesteraze može biti antagonističko.

Antikoagulansi, oralni: kortikosteroidi mogu da pojačaju ili smanje dejstvo antikoagulanasa. Zbog toga treba pažljivo pratiti pacijente koji dobijaju oralne antikoagulanse i kortikosteroide.

Antidijabetici: kortikosteroidi mogu da povećaju glukozu u krvi; dijabetes treba pažljivo kontrolisati, naročito kada se kortikosteroidi uvode, ukidaju ili kada se menja doza.

Antihipertenzivi, uključujući diuretike: kortikosteroidi deluju antagonistički na dejstvo antihipertenziva i diuretika. Pojačano je hipokalemično dejstvo diuretika, uključujući acetazolamid.

Antituberkulozni lekovi: koncentracija izoniazida u serumu može da bude smanjena.

Ciklosporin: pratite pokazatelje povećane toksičnosti ciklosporina kada se ova dva leka koriste istovremeno. Glikozidi digitalisa: istovremena primena može da pojača mogućnost toksičnosti digitalisa.

Estrogeni, uključujući oralne kontraceptive: poluživot i koncentracija kortikosteroida mogu biti povećani, a klirens smanjen.

Induktori hepatičkih enzima (npr. barbiturati, fenitoin, karbamazepin, rifampicin, primidon, aminoglutetimid): može biti ubrzan metabolički klirens leka Kenalog. Pacijente treba pažljivo pratiti zbog mogućeg smanjenog dejstva steroida, a dozu bi trebalo prilagoditi u skladu sa tim.

Humani hormon rasta: može biti inhibirano dejstvo na rast.

CYP Inhibitori CYP3A4: triamcinolonacetonid je supstrat CYP3A4. Ne preporučuje se istovremena primena jakih inhibitora CYP3A4 (npr. ritonavir, atazanavir, klaritromicin, indinavir, itrakonazol, nefazodon,

nelfinavir, sakvinavir, ketokonazol, telitromicin) sa triamcinolonom, jer može doći do povećanja sistemskih neželjenih efekata kortikosteroida (videti odeljak 4.8). Ako potencijalna korist od istovremene upotrebe prevazilazi povećan rizik od sistemskih neželjenih efekata kortikosteroida, treba pratiti pojavu neželjenih efekata kod pacijenata. Tokom postmarketinškog ispitivanja, bilo je izveštaja o klinički značajnim interakcijama lekova kod pacijenata koji su istovremeno primali triamcinolonacetonid i ritonavir što je rezultovalo pojavom sistemskih neželjenih efekata kortikosteroida uključujući Cushingov sindrom i adrenalnu supresiju (videti odeljak 4.4).

Nedepolarizujući mišićni relaksanti: Kortikosteroidi mogu da smanje ili pojačaju dejstvo na neuromuskularnu blokadu.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL): kortikosteroidi mogu da povećaju incidencu i/ili težinu GI krvarenja i ulceracije povezane sa lekovima NSAIL grupe. Takođe, kortikosteroidi mogu da smanje koncentraciju salicilata u serumu, a tako i da smanje njihovu efektivnost. I obrnuto, ukidanje terapije kortikosteroidima tokom terapije sa velikim dozama salicilata može da dovede do toksičnosti salicilata. Aspirin zajedno sa kortikosteroidima treba davati oprezno pacijentima sa hipotrombinemijom.

Tiroidni lekovi: metabolički klirens adrenokortikoida smanjen je kod hipotiroidnih pacijenata i povećan kod hipertiroidnih pacijenata. Promene u statusu tiroidee kod ovih pacijenata mogu da zahtevaju prilagođavanje doze adrenokortikoida.

Vakcine: neurološke komplikacije i izostanak odgovora antitela mogu da se jave kada se vakcinišu pacijenti koji dobijaju kortikosteroide (videti odeljak 4.4).

Pri istovremenoj primeni sa CYP3A inhibitorima, uključujući lekove koji sadrže kobicistat, očekuje se povećan rizik od sistemskih neželjenih efekata. Ovu kombinaciju treba izbegavati, osim u slučaju da korist prevazilazi povećan rizik od sistemskih neželjenih efekata povezanih sa kortikosteroidima pri čemu u tom slučaju pacijente treba redovno pratiti.

Trudnoća:

Sposobnost kortikosteroida da prolaze kroz placentu se razlikuje između pojedinačnih lekova, međutim triamcinolon prolazi kroz placentu.

Primena kortikosteroida kod gravidnih životinja može da izazove abnormalnosti u razvoju fetusa, uključujući rascep nepca, intrauteralne ometenosti u rastu i dejstva na rast i razvoj mozga. Nema dokaza da kortikosteroidi dovode do povećane incidence urođenih mana, kao što su rascep nepca/usne kod ljudi.

Međutim, kada se primenjuju tokom dužeg vremenskog perioda ili ako se njihova primena ponavlja tokom trudnoće, kortikosteroidi mogu da povećaju rizik od intrauterine ometenosti u rastu.

Hipoadrenalizam može, teoretski, da se javi kod novorođenčeta nakon prenatalne izloženosti kortikosteroidima, ali obično spontano nestaje posle rođenja i retko je klinički značajan.

Kao i sve druge lekove, kortikosteroide treba propisivati samo kada korist za majku i dete prevazilazi rizike. Kada su kortikosteroidi neophodni, pacijentkinje sa normalnom trudnoćom mogu da se leče kao i da nisu trudne.

Dojenje:

Kortikosteroidi se izlučuju u majčino mleko. Nema dovoljno podataka da li se triamcinolon izlučuje u majčino mleko. Novorođenčad majki koje uzimaju velike doze sistemskih kortikosteroida duži vremenski period, mogu da imaju određeni stepen adrenalne supresije.

Nije poznat.

Spisak neželjenih efekata je prikazan u nastavku po klasama organa, MedDRA klasifikaciji i učestalosti. Veoma često (≥1 /10); često (≥1 /100 do <1/10); povremeno (≥1 /1000 do <1/100); retko (≥1 / 10000 do

<1/1000); veoma retko (≥1 / 10000); nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Nije primenjivo.