Prilinda® Duo 5mg+10mg kapsula, tvrda

Lečenje hipertenzije kod odraslih osoba.

Lek Prilinda Duo je indikovan kao supstituciona terapija kod pacijenata kod kojih je postignuta odgovarajuća kontrola krvnog pritiska istovremenom primenom amlodipina i ramiprila, u istim dozama kao u kombinaciji ali u posebnim tabletama.

Doziranje

Lek Prilinda Duo nije pogodan kao početna terapija hipertenzije. Doze svake komponente ponaosob moraju se individualizovati u skladu sa profilom pacijenta i kontrolom krvnog pritiska.

Ako je neophodna promena doze, režim doziranja treba pojedinačno određivati koristeći prvo pojedinačne komponente ramiprila i amlodipina, pa kada se one utvrde može se preći na primenu leka Prilinda Duo.

Preporučena doza je jedna kapsula dnevno. Maksimalna dnevna doza je 1 kapsula 10 mg/10 mg.

Posebne populacije

Stariji pacijenti

Kod starijih pacijenata se preporučuje niža početna doza, a povećanje doze treba sprovoditi sa oprezom.

Oštećenje funkcije bubrega

Da bi se utvrdila optimalna početna doza i doza održavanja kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega, doze kod pacijenata treba individualno titrirati koristeći pojedinačne komponente amlodipina i ramiprila.

Maksimalna dnevna doza ramiprila kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega treba da se određuje prema vrednostima klirensa kreatinina:

• Ukoliko je vrednost klirensa kreatinina ≥ 60 mL/min, maksimalna dnevna doza je 10 mg

• Ukoliko su vrednosti klirensa kreatinina 10 – 60 mL/min, maksimalna dnevna doza je 5 mg

• Kod pacijenata sa hipertenzijom na dijalizi: ramipril se slabo dijalizira; maksimalna dnevna doza je 5 mg; lek treba primeniti nekoliko sati posle hemodijalize.

Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega nije potrebno prilagođavanje doze amlodipina. Amlodipin ne podleže procesu dijalize. Amlodipin treba sa posebnim oprezom primenjivati kod pacijenata na dijalizi.

Tokom terapije lekom Prilinda Duo potrebno je pratiti funkciju bubrega i koncentraciju kalijuma u serumu. U slučaju pogoršanja funkcije bubrega, primenu leka Prilinda Duo treba prekinuti i zameniti sa odgovarajuće prilagođenim dozama pojedinačnih komponenti leka.

Oštećenje funkcije jetre

Maksimalna dnevna doza ramiprila je 2,5 mg. Ova doza se ne može postići lekom Prilinda Duo.

Pedijatrijska populacija

Bezbednost i efikasnost kombinacije ramipril/amlodipin još uvek nije utvrđena kod dece. Trenutno dostupni podaci su opisani u odeljcima 4.8, 5.1, 5.2, i 5.3, ali se ne mogu dati preporuke o doziranju.

Način primene

S obzirom na to da hrana ne utiče na resorpciju ramiprila i amlodipina, lek Prilinda Duo se može uzimati nezavisno od obroka. Preporučuje se da se lek Prilinda Duo uzima svakoga dana u isto vreme.

U vezi sa ramipril/amlodipin kombinacijom

-preosetljivost na ramipril, amlodipin, ostale ACE inhibitore (inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima), dihidropiridinske derivate ili na bilo koju od pomoćnih supstanci leka navedenih u odeljku 6.1.

U vezi sa ramiprilom:

• lek se ne sme primenjivati istovremeno sa lekovima koji sadrže aliskiren kod pacijenata sa dijabetesom ili oštećenjem funkcije bubrega (brzina glomerularne filtracije GFR < 60mL/min/1,73m²) (videti odeljke 4.5 i 5.1);

• istovremena primena sa kombinacijom sakubitril/valsartan. Terapija ramiprilom ne sme da se započne pre nego što istekne 36 sati od primene poslednje doze kombinacije sakubitril/valsartan (videti odeljke 4.4 i 4.5);

• anamnestički podaci o angioedemu (nasledni, idiopatski ili usled prethodnog angioedema usled primene ACE inhibitora ili antagonista receptora angiotenzina II);

• ekstrakorporalne terapije koje dovode do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama (videti odeljak 4.5);

• značajna bilateralna stenoza bubrežne arterije ili stenoza bubrežne arterije jedinog funkcionalnog bubrega;

• drugi i treći trimestar trudnoće (videti odeljke 4.4 i 4.6);

• pacijenti sa hipotenzijom ili hemodinamski nestabilni.

  U vezi sa amlodipinom:

• teška hipotenzija;

• šok (uključujući kardiogeni šok);

• opstrukcija izlaznog trakta leve komore (npr. visok stepen aortne stenoze);

• hemodinamski nestabilna srčana insuficijencija nakon akutnog infarkta miokarda.

Sva upozorenja vezana za svaku od komponenti leka, navedenih u nastavku teksta, treba takođe primeniti na fiksnu kombinaciju ramipril/amlodipin.

Neophodan je oprez pri započinjanju terapije ovim lekom kod pacijenata koji istovremeno primenjuju diuretike, s obzirom na to da kod njih može postojati smanjen volumen tečnosti i/ili soli. Potrebno je pratiti funkciju bubrega i koncentraciju kalijuma u serumu.

U vezi sa ramiprilom

Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Postoje dokazi da istovremena upotreba ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalemije i smanjenja funkcije bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju). Zbog toga se ne preporučuje dvostruka blokada RAAS putem kombinovane primene ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena (videti odeljke 4.5 i 5.1).

Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno neophodnom, treba je sprovoditi samo pod nadzorom lekara specijaliste i uz pažljivo praćenje funkcije bubrega, elektrolita i krvnog pritiska. ACE inhibitore i blokatore angiotenzin II receptora ne treba primenjivati istovremeno kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.

Posebne populacije

Trudnoća

Primenu ACE inhibitora ne treba započinjati tokom trudnoće. Osim ako se ne smatra da je primena ACE inhibitora neophodna, pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba prebaciti na drugu antihipertenzivnu terapiju koja ima utvrđeni bezbednosni profil za primenu tokom trudnoće. Kada se ustanovi trudnoća, terapiju ACE inhibitorima treba odmah prekinuti i ukoliko je potrebno započeti alternativnu terapiju (videti odeljke 4.3 i 4.6).

Pacijenti sa posebnim rizikom od hipotenzije

• Pacijenti sa snažnom aktivnošću RAAS

  Pacijenti sa snažnom aktivnošću RAAS-a su izloženi riziku od akutnog, izraženog pada krvnog pritiska i pogoršanja funkcije bubrega usled inhibicije ACE, posebno ako se neki ACE inhibitor ili istovremeno primenjeni diuretik primenjuju po prvi put ili kada se doza prvi put povećava.

  Treba uzeti u obzir mogućnost značajne aktivacije sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Neophodan je medicinski nadzor, uključujući praćenje krvnog pritiska, na primer kod:

• pacijenata sa teškom hipertenzijom,

• pacijenata sa dekompenzovanom kongestivnom srčanom insuficijencijom,

• pacijenata sa hemodinamski značajnom opstrukcijom ulaznog ili izlaznog dela leve komore (npr. stenoza aortne ili mitralne valvule),

• pacijenata sa unilateralnom stenozom bubrežne arterije sa drugim funkcionalnim bubregom,

• pacijenata kod kojih postoji gubitak tečnosti ili soli ili koji mogu razviti ovo stanje (uključujući pacijente koji uzimaju diuretike),

• pacijenata sa cirozom jetre i/ili ascitesom,

• pacijenata koji treba da se podvrgnu većem hirurškom zahvatu ili tokom anestezije lekovima koji dovode do hipotenzije.

  Generalno, preporučuje se da se koriguje dehidratacija, hipovolemija ili smanjena količina soli pre započinjanja terapije (međutim, kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom mora pažljivo da se proceni odnos koristi ovih korektivnih mera u odnosu na rizik od preopterećenja volumenom).

• Prolazna ili perzistentna srčana insuficijencija nakon infarkta miokarda

• Pacijenti izloženi riziku od srčane ili cerebralne ishemije u slučaju akutne hipotenzije Inicijalna faza terapije zahteva poseban medicinski nadzor.

Stariji pacijenti

Videti odeljak 4.2.

Hirurške intervencije

Preporučuje se da se terapija ACE inhibitorima kao što je ramipril prekine kad god je to moguće jedan dan pre hirurške intervencije.

Praćenje funkcije bubrega

Funkciju bubrega treba proceniti pre i tokom terapije, a dozu treba prilagoditi posebno tokom prvih nedelja terapije. Posebno pažljivo praćenje je neophodno kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega (videti odeljak 4.2). Postoji rizik od oštećenja funkcije bubrega, posebno kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom ili nakon transplantacije bubrega.

Angioedem

Angioedem je prijavljen kod pacijenata lečenih ACE inhibitorima uključujući ramipril (videti odeljak 4.8).

Kontraindikovana je istovremena primena ACE inhibitora sa kombinacijom sakubitril/valsartan zbog povećanog rizika od nastanka angioedema. Lečenje kombinacijom sakubitril/valsartan ne sme biti započeto ukoliko nije prošlo najmanje 36 sati od poslednje primenjene doze leka ramipril. Takođe, ramipril se ne sme primeniti ukoliko je prošlo manje 36 sati od poslednje primenjene doze kombinacije sakubitril/valsartan (videti odeljke 4.3 i 4.5).

Istovremena primena ACE inhibitora sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. temsirolimus, everolimus, sirolimus) i vildagliptinom može dovesti do povećanog rizika od nastanka angioedema (oticanje disajnih puteva ili jezika, sa ili bez respiratorne insuficijencije) (videti odeljak 4.5). Povećan oprez je neophodan ukoliko se započinje terapija sa racekadotrilom, mTOR inhibitorima (npr. sirolimus, everolimus, temsirolimus,) i vildagliptinom kod pacijenata koji već uzimaju neki od ACE inhibitora.

U slučaju angioedema, ramipril treba obustaviti.

Hitnu terapiju treba odmah započeti. Pacijenta treba pratiti tokom najmanje 12 do 24 sata i otpustiti tek posle potpunog povlačenja simptoma.

Intestinalni angioedem je prijavljen kod pacijenata lečenih ACE inhibitorima uključujući ramipril (videti odeljak 4.8). Kod ovih pacijenata se javlja bol u abdomenu (sa ili bez mučnine ili povraćanja).

Anafilaktičke reakcije tokom desenzitizacije

Verovatnoća i težina anafilaktičkih i anafilaktoidnih reakcija na otrov insekata i drugih alergena je povećana zbog ACE inhibicije. Pre desenzitizacije treba razmotriti privremeni prekid primene ramiprila.

Praćenje elektrolita: hiperkalemija

ACE inhibitori, uključujući ramipril, mogu izazvati hiperkalemiju usled toga što inhibiraju oslobađanje aldosterona. Ovaj efekat obično nije značajan kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega. Međutim, kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, onih starije životne dobi (> 70 godina), sa nekontrolisanim dijabetes melitusom i/ili kod pacijenata koji uzimaju suplemente kalijuma (uključujući zamene za so), diuretike koji štede kalijum i druge lekove koji mogu da povećaju koncentraciju kalijuma u plazmi (npr. heparin, trimetoprim ili ko-trimoksazol odnosno trimetoprim/sulfametoksazol) i posebno antagoniste aldosterona ili blokatore receptora angiotenzina ili kod pacijenata sa stanjima kao što su dehidratacija, akutna dekompenzacija srca i metabolička acidoza, može doći do pojave hiperkalemije. Diuretike koji štede kalijum i blokatore receptora angiotenzina treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata koji uzimaju ACE inhibitore, dok kalijum u serumu i bubrežnu funkciju treba pratiti (videti odeljak 4.5).

Praćenje elektrolita: hiponatremija

Sindrom neodgovarajućeg lučenja anti-diuretskog hormona (SIADH) i hiponatremija kao posledica su registrovani kod nekih pacijenata na terapiji ramiprilom. Preporučuje se redovno praćenje koncentracije natrijuma u serumu kod starijih osoba i drugih pacijenata koji su u riziku od nastanka hiponatremije.

Neutropenija/agranulocitoza

Neutropenija/agranulocitoza, kao i trombocitopenija i anemija retko su zabeležene, a takođe je prijavljena i depresija koštane srži. Preporučuje se praćenje broja leukocita kako bi se omogućilo otkrivanje moguće leukopenije. Češće praćenje savetuje se u početnoj fazi lečenja i kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, sa istovremeno prisutnom kolagenom bolešću (npr. eritemski lupus ili skleroderma) i svih pacijenata lečenih drugim lekovima koji mogu prouzrokovati promene krvne slike (videti odeljke 4.5 i 4.8).

Etničke razlike

ACE inhibitori češće uzrokuju angioedem kod pacijenata crne rase nego kod pacijenata drugih rasa. Kao i drugi ACE inhibitori, ramipril može biti manje efikasan u snižavanju krvnog pritiska kod pacijenata crne rase, nego kod pacijenata drugih rasa, verovatno zbog veće prevalence hipertenzije sa niskim nivoom renina kod hipertenzivnih pacijenata crne rase.

Kašalj

Prilikom primene ACE inhibitora javlja se kašalj. Karakterističan je suvi, neproduktivni, uporan kašalj koji nestaje tek sa prekidom terapije. Kašalj uzrokovan ACE inhibitorima treba razmotriti kao deo diferencijalne dijagnoze kašlja.

U vezi sa amlodipinom

Bezbednost i efikasnost primene amlodipina kod hipertenzivnih kriza nisu ustanovljene.

Posebne populacije

Pacijenti sa srčanom insuficijencijom

Pacijente sa srčanom insuficijencijom treba lečiti sa oprezom. U jednoj dugoročnoj, placebom kontrolisanoj studiji kod pacijenata sa teškom srčanom insuficijencijom (NYHA klasa III i IV) prijavljena učestalost plućnih edema je bila viša u grupi koja je dobijala amlodipin u odnosu na grupu koja je dobijala placebo (videti odeljak 5.1). Blokatore kalcijumskih kanala, uključujući amlodipin, treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom, s obzirom na to da oni mogu povećati rizik od budućih kardiovaskularnih događaja i mortaliteta.

Pacijenti sa oštećenom funkcijom jetre

Poluvreme eliminacije amlodipina je produženo, a PIK vrednosti su više kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre; preporuke koje se odnose na doziranje nisu utvrđene. Potreban je oprez pri povećanju doze. Pažljivo praćenje može biti neophodno kod pacijenata sa teškim oštećenje funkcije jetre.

Stariji pacijenti

Kod starijih pacijenata dozu treba povećavati oprezno (videti odeljke 4.2 i 5.2).

U vezi s ramiprilom

Kombinacije koje su kontraindikovane

Podaci iz kliničkih studija ukazuju da je dvostruka blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS) kombinovanom primenom ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena, povezana sa povećanom učestalošću neželjenih događaja kao što su hipotenzija, hiperkalemija i smanjena funkcija bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju) u odnosu na primenu pojedinačnih lekova koji deluju na RAAS (videti odeljke 4.3, 4.4 i 5.1).

Lekovi koji povećavaju rizik od nastanka angioedema

Istovremena primena ACE inhibitora sa kombinacijom sakubitril/valsartan je kontraindikovana jer ovo povećava rizik od nastanka angioedema (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Ekstrakorporalno lečenje koji dovode do kontakta krvi sa negativno naelektrisanim površinama kao što su dijaliza ili hemofiltracija sa određenim visokopropusnim (,,high flux”) membranama (npr. poliakrilonitrilne membrane) i afereza lipoproteina male gustine sa dekstran-sulfatom, zbog povećanog rizika od teških anafilaktoidnih reakcija (videti odeljak 4.3). Ukoliko je ovakvo lečenje neophodno, potrebno je razmotriti primenu druge vrste dijalizne membrane ili primenu druge vrste antihipertenzivnog leka.

Mere opreza

Diuretici koji štede kalijum, suplementi kalijuma ili zamene za so koje sadrže kalijum

Iako koncentracija kalijuma obično ostaje u granicama normalnih vrednosti, hiperkalemija može nastati kod nekih pacijenata koji su na terapiji ramiprilom. Diuretici koji štede kalijum (npr. spironolakton, triamteren ili amilorid), suplementi kalijuma, zamene za so koje sadrže kalijum, heparin, drugi lekovi koji povećavaju koncentraciju kalijuma u plazmi (uključujući antagoniste angiotenzina II, takrolimus) mogu dovesti do značajnog povećanja kalijuma u plazmi. Takođe je potreban oprez kada se ramipril primenjuje sa drugim lekovima koji povećavaju koncentraciju kalijuma u plazmi, kao što su trimetoprim i ko- trimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol) jer je poznato da trimetoprim deluje kao diuretik koji štedi kalijum poput amilorida. Prema tome, istovremena primena ramiprila sa pomenutim lekovima se ne preporučuje. Ukoliko je istovremena primena indikovana, treba je sprovesti sa oprezom i sa čestim praćenjem koncentracije kalijuma u serumu.

Ciklosporin

Hiperkalemija može nastati tokom istovremene primene ACE inhibitora sa ciklosporinom. Preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Heparin

Hiperkalemija može nastati tokom istovremene primene ACE inhibitora sa heparinom. Preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

Antihipertenzivi (npr. diuretici) i druge supstance koje dovode do smanjenja krvnog pritiska (npr. nitrati, triciklični antidepresivi, anestetici, akutni unos alkohola, baklofen, alfuzosin, doksazosin, prazosin, tamsulosin, terazosin): potenciranje rizika od hipotenzije treba predvideti (videti odeljak 4.2 za diuretike).

Vazopresorni simpatomimetici i druge supstance (npr. izoproterenol, dobutamin, dopamin, adrenalin) koji mogu da smanje antihipertenzivno dejstvo ramiprila: preporučuje se praćenje krvnog pritiska.

Alopurinol, imunosupresori, kortikosteroidi, prokainamid, citostatici i druge supstance koje mogu da dovedu do promene broja ćelija krvi: povećana mogućnost hematoloških reakcija (videti odeljak 4.4).

Soli litijuma: ACE inhibitori mogu da smanje izlučivanje litijuma, pa se zbog toga može povećati toksično dejstvo. Potrebno je praćenje nivoa litijuma.

Antidijabetici uključujući insulin: mogu se javiti hipoglikemijske reakcije. Preporučuje se praćenje koncentracije glukoze u krvi.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi i acetilsalicilna kiselina: treba očekivati smanjenje antihipertenzivnog dejstva ramiprila. Pored toga, istovremena primena ACE inhibitora i NSAIL može dovesti do povećanog rizika od pogoršanja bubrežne funkcije i povećanja kalemije.

Istovremena primena ACE inhibitora sa racekadotrilom, inhibitorima mTOR (npr. temsirolimus, everolimus, sirolimus) i vildagliptinom može dovesti do povećanog rizika od nastanka angioedema (videti odeljak 4.4).

U vezi sa amlodipinom

Uticaj drugih lekova na amlodipin

CYP3A4 inhibitori: Istovremena primena amlodipina sa snažnim ili umerenim inhibitorima CYP3A4 (inhibitori proteaza, azolni antimikotici, makrolidi kao što su eritromicin ili klaritromicin, verapamil ili diltiazem) može značajno povećati izloženost amlodipinu. Klinički značaj ovih farmakokinetičkih razlika može biti izraženiji kod starijih pacijenata. Zbog toga je potrebno kliničko praćenje i prilagođavanje doze.

CYP3A4 induktori: Po primeni poznatih induktora CYP3A4, koncentracija amlodipina u plazmi može varirati. Prema tome, treba pratiti vrednosti krvnog pritiska i razmatrati promenu doze tokom i posle istovremene primene, posebno jakih CYP3A4 induktora (npr. rifampicin, hypericum perforatum)

Primena amlodipina sa grejpfrutom ili sokom od grejpfruta se ne preporučuje s obzirom na to da kod nekih pacijenata može postojati povećana bioraspoloživost što pojačava efekat leka na snižavanje krvnog pritiska.

Dantrolen (infuzija): kod životinja je, nakon primene verapamila i intravenskog dantrolena, zabeležena fatalna ventrikularna fibrilacija i kardiovaskularni kolaps udruženi sa hiperkalemijom. Zbog rizika od hiperkalemije, preporučuje se da se istovremena primena sa blokatorima kalcijumskih kanala, kao što je amlodipin, izbegava kod pacijenata sa sumnjom na malignu hipertermiju, kao i u terapiji maligne hipertermije.

Uticaj amlodipina na druge lekove

Dejstvo amlodipina na snižavanje krvnog pritiska je aditivno ukoliko se primenjuje sa drugim antihipertenzivnim lekovima tj. ostalim lekovima koji snižavaju krvni pritisak.

U kliničkim ispitivanjima interakcije, amlodipin nije uticao na farmakokinetiku atorvastatina, digoksina, ili varfarina.

Simvastatin: istovremena primena višestrukih doza 10 mg amlodipina i 80 mg simvastatina dovela je do povećanja izloženosti simvastatinu za 77% u poređenju sa primenom monoterapije simvastatina. Treba ograničiti dozu simvastatina na 20 mg dnevno kod pacijenata koji uzimaju amlodipin.

Takrolimus: kada se takrolimus primenjuje istovremeno sa amlodipinom, postoji rizik od povećanja nivoa takrolimusa u krvi. Da bi se izbegla toksičnost takrolimusa, primena amlodipina kod pacijenata koji primenjuju takrolimus zahteva pažljivo praćenje nivoa takrolimusa u krvi i prilagođavanje doze takrolimusa po potrebi.

mTOR inhibitori: mTOR inhibitori kao što su sirolimus, temsirolimus i everolimus su CYP3A supstrati. Amlodipin je slab CYP3A inhibitor. Istovremenom primenom sa mTOR inhibitorima, amlodipin može povećati izloženost mTOR inhibitora.

Ciklosporin: Nisu sprovedene studije interakcija sa ciklosporinom i amlodipinom kod zdravih dobrovoljaca ili druge populacije sa izuzetkom pacijenata sa transplantacijom bubrega, gde su registrovana različita povećanja najnižih (eng. “trough”) koncentracija ciklosporina (prosek 0% - 40%). Kod pacijenata kod kojih je urađena transplantacija bubrega i koji su na terapiji ciklosporinom treba pratiti koncentraciju ciklosporina i shodno tome smanjivati dozu ciklosporina ukoliko je neophodno.

Imajući u vidu uticaj svake od komponenti leka u ovoj kombinaciji na trudnoću i laktaciju:

Lek Prilinda Duo se ne preporučuje tokom prvog trimestra trudnoće i kontraindikovan je tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće.

Lek Prilinda Duo se ne preporučuje tokom dojenja. Odluku o tome da li nastaviti/prekinuti dojenje ili nastaviti/prekinuti terapiju sa lekom Prilinda Duo treba doneti uzimajući u obzir korist dojenja za dete i korist terapije amlodipinom za majku.

Trudnoća

U vezi sa ramiprilom

Primena ACE inhibitora se ne preporučuje tokom prvog trimestra trudnoće (videti odeljak 4.4). Primena ACE inhibitora je kontraindikovana tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Epidemiološki dokazi o riziku teratogenosti nakon izlaganja ACE inhibitorima tokom prvog trimestra trudnoće nisu bili ubedljivi; međutim, malo povećanje rizika se ne može isključiti. Osim ukoliko se nastavak terapije ACE inhibitorima nesmatra neophodnim, terapiju ACE inhibitorima kod pacijentkinja koje planiraju trudnoću treba zameniti alternativnom antihipertenzivnom terapijom koja ima utvrđeni bezbednosni profil za primenu u toku trudnoće. Kada se trudnoća dijagnostikuje, terapiju ACE inhibitorima treba odmah prekinuti i ukoliko je to odgovarajuće, započeti alternativnu terapiju.

Poznato je da izloženost terapiji ACE inhibitorima tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće izaziva fetotoksičnost (smanjenje funkcije bubrega, oligohidramnion, usporeno okoštavanje lobanje) i neonatalnu toksičnost (insuficijencija bubrega, hipotenzija, hiperkalemija) (videti odeljak 5.3). Ukoliko dođe do izloženosti ACE inhibitorima od drugog trimestra trudnoće, preporučuje se ultrazvučni kontrolni pregled

funkcije bubrega i lobanje. Novorođenčad, čije su majke uzimale ACE inhibitore, treba pažljivo pratiti zbog pojave hipotenzije, oligurije i hiperkalemije (videti odeljke 4.3 i 4.4).

U vezi sa amlodipinom

Bezbednost primene amlodipina kod trudnica još uvek nije utvrđena. U ispitivanjima na životinjama, reproduktivna toksičnost je zabeležena pri primeni visokih doza (videti odeljak 5.3). Primena tokom trudnoće se preporučuje samo ukoliko nije dostupna alternativna antihipertenzivna terapija koja ima utvrđen bezbednosni profil za primenu tokom trudnoće i kada bolest sama po sebi nosi veći rizik za majku i plod.

Dojenje

U vezi sa ramiprilom

Zbog nedostatka informacija u vezi primene ramiprila tokom dojenja (videti odeljak 5.2), njegova primena se ne preporučuje i alternativna terapija sa bolje ustanovljenim bezbednosnim profilom tokom dojenja je poželjna, posebno tokom dojenja novorođenčadi ili prevremeno rođene odojčadi.

U vezi sa amlodipinom

Amlodipin se izlučuje u majčino mleko. Proporcionalni deo doze koju dobija majka se procenjuje, sa interkvartilnim opsegom od 3-7%, na najviše 15%. Efekat amlodipina na novorođenče je nepoznat. Odluku o tome da li treba nastaviti/prekinuti sa dojenjem ili nastaviti/prekinuti sa terapijom amlodipinom treba doneti uzimajući u obzir korist dojenja za dete i korist terapije amlodipinom za majku.

Plodnost

Kod nekih pacijenata lečenih blokatorima kalcijumskih kanala zabeležene su reverzibilne biohemijske promene u glavi spermatozoida. Klinički podaci nisu dovoljni u pogledu potencijalnih efekata amlodipina na plodnost. U jednoj studiji na pacovima, uočena su neželjena dejstva na mušku plodnost (videti odeljak 5.3).

Lek Prilinda Duo može imati blagi do umereni uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama. Neka neželjena dejstva (npr. simptomi smanjenja krvnog pritiska kao što su vrtoglavica, glavobolja, zamor) mogu smanjiti sposobnost pacijenta da se koncentriše i reaguje i zbog toga predstavljaju rizik u situacijama kada su ove sposobnosti od naročitog značaja (npr. upravljanje vozilima ili rukovanje mašinama).

Ovo se može desiti naročito na početku terapije ili prilikom prelaska sa druge terapije. Oprez je neophodan naročito na početku terapije.

Bezbednosni profil ramiprila uključuje perzistentni suvi kašalj i reakcije koje su posledica hipotenzije. Ozbiljne neželjene reakcije uključuju moždani udar, infarkt miokarda, angioedem, hiperkalemiju, oštećenje funkcije bubrega ili jetre, pankreatitis, teške kožne reakcije i neutropeniju/agranulocitozu.

Najčešće prijavljene neželjene reakcije tokom primene amlodipina su pospanost, ošamućenost, glavobolja, palpitacije, crvenilo, abdominalni bol, mučnina, oticanje zglobova, edem i zamor.

Učestalost neželjenih reakcija je definisana prema sledećoj konvenciji: Veoma često (≥1/10) Često (≥1/100 do <1/10) Povremeno (≥1/1000 do <1/100) Retko (≥1/10000 do <1/1000) Veoma retko (<1/10000) Nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka)

Sledeće neželjene reakcije su prijavljene prilikom primene pojedinačnih komponenti, ramiprila i amlodipina:

*najčešće sa holestazom Pedijatrijska populacija

U odnosu na ramipril

Bezbednost primene ramiprila je praćena kod 325-oro dece i adolescenata, uzrasta 2-16 godina, tokom 2 klinička ispitivanja. Dok su priroda i ozbiljnost neželjenih dejstava slični onima kod odraslih, učestalost sledećih je veća kod dece:

Tahikardija, nazalna kongestija i rinitis: često (≥1/100 do <1/10) u pedijatrijskoj, a povremeno (≥1/1000 do <1/100) u odrasloj populaciji.

Konjunktivitis: često (≥1/100 do <1/10) u pedijatrijskoj, a retko (≥1/10000 do <1/1000) u odrasloj populaciji.

Tremor i urtikarija: povremeno (≥1/1000 do <1/100) u pedijatrijskoj, a retko (≥1/10000 do <1/1000) u odrasloj populaciji.

Ukupan bezbednosni profil ramiprila kod pedijatrijskih pacijenata se ne razlikuje značajno od bezbednosnog profila kod odraslih.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

U vezi s ramiprilom

Simptomi predoziranja ACE inhibitorima uključuju prekomernu perifernu vazodilataciju (sa značajnom hipotenzijom, šokom), bradikardiju, poremećaje elektrolita i insuficijenciju bubrega. Potreban je strogi nadzor pacijenta, a terapija je simptomatska i suportivna. Savetuju se sledeće mere: primarna detoksikacija (ispiranje želuca, primena adsorbensa) i postupci za uspostavljanje hemodinamske stabilnosti, uključujući, primenu alfa-1 adrenergičkih agonista ili angiotenzina II (angiotenzinamid). Ramiprilat, aktivni metabolit ramiprila se slabo eliminiše iz opšte cirkulacije hemodijalizom.

U vezi s amlodipinom

Podaci o namernom predoziranju kod ljudi su ograničeni.

Simptomi

Dostupni podaci ukazuju na to da bi veće predoziranje moglo dovesti do izražene periferne vazodilatacije i moguće refleksne tahikardije. Prijavljeni su i slučajevi značajne i verovatno produžene sistemske hipotenzije uključujući stanje šoka sa smrtnim ishodom.

Terapija

Klinički značajna hipotenzija uzrokovana predoziranjem amlodipinom zahteva često praćenje srčane i respiratorne funkcije, podizanje ekstremiteta u viši položaj, i praćenje volumena cirkulišuće tečnosti i izlučivanje mokraće.

Primena vazokonstriktora može biti korisna u uspostavljanju vaskularnog tonusa i krvnog pritiska, pod uslovom da nema kontraindikacija za njegovu primenu. Primena kalcijum glukonata intravenski može biti od koristi u suzbijanju efekata blokatora kalcijumskih kanala.

U nekim slučajevima može biti delotvorno i ispiranje želuca. Primena aktivnog medicinskog uglja kod zdravih dobrovoljaca odmah ili do dva sata nakon primene 10 mg amlodipina, pokazala je da dolazi do značajnog smanjenja resorpcije amlodipina. S obzirom na to da se amlodipin u visokom procentu vezuje za proteine plazme malo je verovatno da dijaliza može biti od koristi.