Nebigal® 5mg tableta

Hipertenzija

Terapija esencijalne hipertenzije.

Hronična srčana insuficijencija

Terapija stabilne blage do umerene hronične srčane insuficijencije, kao dodatak standardnoj terapiji kod pacijenata starosti 70 godina i više.

Hipertenzija

Odrasli

Uobičajeno doziranje je 1 tableta (5 mg) dnevno. Preporučuje se uzimanje tablete svakog dana u isto vreme. Efekat snižavanja krvnog pritiska se zapaža nakon 1-2 nedelje lečenja. Ponekad se optimalni terapijski efekat postiže tek nakon 4 nedelje.

Kombinacija sa drugim antihipertenzivnim lekovima

Beta-blokatori se mogu koristiti kao monoterapija ili istovremeno sa drugim antihipertenzivnim lekovima. Prema dosadašnjim podacima, dodatni antihipertenzivni efekat je primećen samo pri konkomitantnoj primeni nebivolola 5 mg i hidrohlortiazida 12,5 - 25 mg.

Pacijenti sa bubrežnom insuficijencijom

Preporučena početna doza kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom je 2,5 mg dnevno. Ukoliko je potrebno, doza se može povećati na 5 mg dnevno.

Pacijenti sa insuficijencijom jetre

Podaci o primeni nebivolola kod pacijenata sa insuficijencijom jetre ili oštećenom funkcijom jetre su ograničeni. Stoga je primena nebivolola kod ovih pacijenata kontraindikovana.

Starije osobe

Preporučena početna doza kod pacijenata starosti preko 65 godina je 2,5 mg dnevno. Ukoliko je potrebno, dnevna doza se može povećati na 5 mg dnevno. Ipak, zbog ograničenog iskustva sa pacijentima starijim od 75 godina, lečenje se mora obavljati pod stalnim nadzorom.

Pedijatrijska populacija

Nema sprovedenih kliničkih studija među decom i adolescentima ispod 18 godina. Stoga se ne preporučuje primena kod dece i adolescenata.

Hronična srčana insuficijencija

Lečenje stabilne hronične srčane insuficijencije treba započeti postepenim povećanjem doze dok se ne postigne optimalna doza održavanja.

Pacijenti bi trebalo da imaju stabilnu hroničnu srčanu insuficijenciju, bez akutnog napada u prethodnih 6 nedelja. Preporuka je da ordinirajući lekar ima iskustva u lečenju hronične srčane insuficijencije.

Kod pacijenata koji su na kardiovaskularnoj terapiji koja uključuje diuretike i/ili digoksin i/ili ACE inhibitore i/ili antagoniste angiotenzina II, doziranje ovih lekova treba stabilizovati dve nedelje pre uvođenja nebivolola.

Početno povećanje doze treba da bude u skladu sa podnošenjem od strane pacijenta, a u intervalu od 1 do 2 nedelje, po sledećem principu: početna doza od 1,25 mg nebivolola se povećava na 2,5 mg jednom dnevno, zatim na 5 mg jednom dnevno i konačno do doze od 10 mg jednom dnevno. Maksimalna preporučena doza je 10 mg nebivolola jednom dnevno.

Započinjanje terapije i svako povećanje doze treba obavljati pod nadzorom iskusnog lekara, sa praćenjem pacijenta u periodu do 2 sata, da bi se osiguralo da klinički status (to se posebno odnosi na krvni pritisak, srčani ritam, poremećaj sprovođenja impulsa i znake pogoršanja srčane slabosti) ostane stabilan.

Pojavu neželjenih efekata treba sprečiti kod svih pacijenata koji su tretirani sa maksimalnom preporučenom dozom. Ukoliko je neophodno, postignuta doza se takođe može smanjivati korak po korak i ponovo uvesti, u skladu sa preporukama.

U toku faze titracije, u slučaju pogoršanja srčane insuficijencije ili intolerancije na lek, preporuka je da se prvo smanji doza nebivolola ili, ukoliko je to neophodno, da se odmah prekine terapija (u slučajevima teške hipotenzije, pogoršanja srčane insuficijencije sa akutnim edemom pluća, kardiogenim šokom, simptomatskom bradikardijom ili AV blokom).

Lečenje stabilne hronične srčane insuficijencije nebivololom je obično dugotrajno. Ne preporučuje se nagli prekid terapije, jer to može dovesti do prolaznog pogoršanja srčane insuficijencije. Ukoliko je neophodno prekinuti terapiju, dozu treba postepeno smanjivati, odnosno tabletu deliti na pola tokom nedelju dana.

Pacijenti sa bubrežnom insuficijencijom

Nije potrebno podešavanje doze kod pacijenata sa blagom do umerenom bubrežnom insuficijencijom s obzirom na to da je maksimalna doza koja se toleriše individualno prilagođena. Nema iskustava sa pacijentima sa teškom bubrežnom insuficijencijom (kreatinin u serumu iznosi ≥ 250 mikromol/L). Iz tog razloga, upotreba nebivolola kod ovih pacijenata se ne preporučuje.

Pacijenti sa insuficijencijom jetre

Podaci kod pacijenata sa insuficijencijom jetre su ograničeni, te je primena nebivolola kod ovih pacijenata kontraindikovana.

Stariji pacijenti

Nije potrebno podešavanje doze, jer se maksimalna doza koja se toleriše podešava individualno.

Pedijatrijska populacija

Efikasnost i bezbednost nebivolola u populaciji dece i adolescenata ispod 18 godina nije utvrđena. Iz tog razloga se u ovoj populaciji upotreba nebivolola ne preporučuje. Podaci nisu dostupni.

Način upotrebe Oralna upotreba.

Tablete se mogu uzimati uz obrok.

• Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1;

• Insuficijencija jetre ili oštećenje funkcije jetre;

• Akutna srčana insuficijencija, kardiogeni šok ili epizoda dekompenzovane srčane insuficijencije koja zahteva intravensku inotropnu terapiju.

  Dodatno, kao i ostali beta-blokatori, nebivolol je kontraindikovan kod:

• sindroma bolesnog sinusa srca (SA čvora), uključujući sinoatrijalni blok;

• AV bloka II i III stepena (bez pejsmejkera);

• anamnestičkih podataka o bronhospazmu i bronhijalnoj astmi;

• nelečenog feohromocitoma;

• metaboličke acidoze;

• bradikardije (srčana frekvenca ispod 60 otkucaja/min pre početka terapije);

• hipotenzije (sistolni krvni pritisak ispod 90 mmHg);

• teških poremećaja periferne cirkulacije.

Videti takođe odeljak 4.8 Neželjena dejstva.

Sledeća navedena upozorenja i mere opreza se odnose na sve beta-adrenergičke antagoniste.

Anestezija

Nastavak lečenja beta-blokatorima smanjuje rizik od aritmija tokom indukcije i intubacije. Ukoliko se beta- blokada prekida, kao deo pripreme za hiruršku intervenciju, primenu beta-blokatora treba obustaviti najmanje 24 sata ranije.

Potreban je oprez sa određenim anesteticima za koje se zna da prouzrokuju depresiju miokarda Pacijenta bi trebalo zaštiti od vagusne reakcije intravenskom primenom atropina.

Kardiovaskularni sistem

Generalno, beta-blokatore ne bi trebalo primenjivati kod pacijenata sa nelečenom srčanom insuficijencijom, sve dok se njihovo stanje ne stabilizuje.

Kod pacijenata sa ishemijskom bolešću srca, terapiju beta-adrenergičkim antagonistima treba obustaviti postepeno, tokom 1-2 nedelje. Ukoliko je neophodno, istovremeno se može započeti supstituciona terapija u cilju sprečavanja nastanka angine pektoris.

Beta-adrenergički antagonisti mogu prouzrokovati bradikardiju: ukoliko puls padne ispod 50-55 otkucaja u minutu u mirovanju i/ili ukoliko se kod pacijenta jave simptomi koji ukazuju na bradikardiju, dozu leka treba redukovati.

Beta-adrenergičke antagoniste treba primenjivati sa oprezom kod:

• pacijenata sa poremećajima periferne cirkulacije (Raynaud-ova bolest ili sindrom, intermitentne klaudikacije), s obzirom da može doći do pogoršanja ovih poremećaja;

• pacijenata sa AV blokom I stepena, zbog negativnog efekta beta-blokatora na vreme sprovođenja impulsa;

• pacijenata sa Prinzmetal-ovom anginom, zbog vazokonstrikcije koronarnih arterija posredovane alfa receptorima: beta-blokatori mogu povećati broj i trajanje anginoznih napada.

Kombinacija nebivolola sa blokatorima kalcijumskih kanala, kao što su verapamil i diltiazem, antiaritmicima klase I, kao i antihipertenzivnim lekovima sa centralnim dejstvom se generalno ne preporučuje (videti odeljak 4.5).

Metabolički/endokrinološki poremećaji

Nebivolol ne utiče na nivo glukoze u krvi kod dijabetičara. Međutim, potreban je oprez kod pacijenata sa dijabetesom jer nebivolol može maskirati određene simptome hipoglikemije (tahikardija, palpitacije).

Beta-blokatori mogu maskirati simptome tahikardije kod hipertireoze. Nagli prekid terapije može pojačati simptome.

Respiratorni poremećaji

Kod pacijenata sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća, beta-blokatore treba primenjivati sa oprezom jer mogu pogoršati bronhokonstrikciju.

Drugo

Pacijentima sa psorijazom u anamnezi se beta-blokatori mogu propisati samo nakon pažljive procene. Beta-blokatori mogu povećati osetljivost na alergene i težinu anafilaktičke reakcije.

Započinjanje lečenja hronične srčane insuficijencije nebivololom zahteva redovno praćenje. Za detalje o doziranju i načinu primene videti odeljak 4.2. Obustava terapije ne treba da bude nagla, ukoliko nije jasno indikovano. Za detaljnije informacije videti odeljak 4.2.

Lek Nebigal tablete sadrže laktozu monohidrat

Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno- galaktoznom malapsorpcijom, ne smeju koristiti ovaj lek.

Farmakodinamičke interakcije

Sledeće interakcije odnose se uopšteno na beta-blokatore.

Kombinacije koje se ne preporučuju

Antiaritmici klase I (hinidin, hidrohinidin, cibenzolin, flekainid, dizopiramid, lidokain, meksiletin, propafenon): može doći do potencijacije uticaja na vreme AV sprovođenja i povećanja negativnog inotropnog efekta (videti odeljak 4.4).

Antagonisti kacijumskih kanala tipa verapamil/diltiazem: negativni efekat na kontraktilnost i AV sprovođenje. Intravenska primena verapamila kod pacijenata koji su na terapiji beta-blokatorima može dovesti do teške hipotenzije i AV bloka (videti odeljak 4.4).

Antihipertenzivni sa centralnim delovanjem (klonidin, gvanfacin, moksonidin, metildopa, rilmenidin): istovremena primena centralno-delujućih antihipertenziva može pogoršati srčanu insuficijenciju smanjenjem centralnog simpatičkog tonusa (smanjenje srčane frekvence i udarnog volumena srca, vazodilatacija) (videti odeljak 4.4). Nagli prekid terapije, posebno pre obustave beta-blokatora, može povećati rizik od pojave

„rebound hipertenzije”.

Kombinacije koje treba primenjivati uz oprez

Antiaritmici klase III (amjodaron): može doći do potencijacije efekta na vreme AV sprovođenja.

Anestetici - isparljivi halogeni: istovremena primena beta-adrenergičkih antagonista i anestetika može ublažiti refleksnu tahikardiju i povećati rizik od hipotenzije (videti odeljak 4.4). Uopšteno, treba izbegavati naglu obustavu terapije beta-blokatorima. Trebalo bi obavestiti anesteziologa ukoliko pacijent koristi nebivolol.

Insulin i oralni antidijabetici: iako nebivolol ne utiče na nivo glukoze u krvi, istovremena upotreba može maskirati određene simptome hipoglikemije (palpitacije, tahikardija).

Baklofen (miorelaksans), amifostin (dodatak antineoplastičnoj terapiji): istovremena primena sa antihipertenzivima može izazvati pad krvnog pritiska, zbog čega treba prilagoditi dozu antihipertenziva.

Kombinacije koje treba razmotriti

Glikozidi digitalisa: istovremena upotreba može produžiti vreme AV sprovođenja. Kliničke studije nebivolola nisu dokazale postojanje kliničke interakcije. Nebivolol ne utiče na kinetiku digoksina.

Antagonisti kalcijumskih kanala dihidropiridinskog tipa (amlodipin, felodipin, lakidipin, nifedipin, nikardipin, nimodipin, nitrendipin): istovremena upotreba može povećati rizik od hipotenzije, a ne može se isključiti ni povećanje rizika od daljeg pogoršanja funkcije komorske pumpe kod pacijenata sa insuficijencijom srca.

Antipsihotici, antidepresivi (triciklični antidepresivi, barbiturati i fenotiazini): istovremena primena može pojačati hipotenzivno dejstvo beta-blokatora (aditivni efekat).

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL): nema efekta na smanjenje pritiska prouzrokovano nebivololom.

Simpatomimetici: istovremena primena može neutralisati efekat beta-adrenergičkih antagonista. Beta- adrenergici mogu dovesti do pojačanja alfa-adrenergičke aktivnosti simpatomimetika sa istovremenim alfa- i beta-adrenergičkim efektima (rizik od hipertenzije, teške bradikardije i srčanog bloka).

Farmakokinetičke interakcije:

Kako je u metabolizam nebivolola uključen izoenzim CYP2D6, istovremena primena sa lekovima koji inhibiraju ovaj enzim, naročito paroksetinom, fluoksetinom, tioridazinom i hinidinom, može dovesti do povećanja koncentracije nebivolola u plazmi sa povećanjem rizika od izražene bradikardije i neželjenih reakcija.

Istovremena primena cimetidina povećava koncentracije nebivolola u plazmi, bez uticaja na kliničko dejstvo. Istovremena primena ranitidina ne utiče na farmakokinetiku nebivolola. Pod uslovom da se nebivolol uzima uz obrok i antacid između obroka, ova dva tretmana mogu biti propisana istovremeno.

Kombinovanje nebivolola sa nikardipinom blago povećava koncentracije oba leka u plazmi, bez uticaja na kliničko dejstvo. Istovremena primena alkohola, furosemida ili hidrohlortiazida nije uticala na farmakokinetiku nebivolola. Nebivolol ne utiče na farmakokinetiku i farmakodinamiku varfarina.

Trudnoća

Nebivolol ima farmakološke efekte koji mogu prouzrokovati štetne posledice na trudnoću i/ili fetus/novorođenče. Uopšteno, beta-adrenergički blokatori smanjuju placentalnu perfuziju, što može dovesti do zaostajanja u rastu, intrauterine smrti, abortusa i prevremenog porođaja. Neželjene reakcije (npr. hipoglikemija i bradikardija) se mogu javiti kod fetusa i novorođenčeta. Ukoliko je lečenje beta- adrenegičkim blokatorima neophodno, preporuka je da se primenjuju beta-1-selektivni blokatori.

Nebivolol ne treba primenjivati za vreme trudnoće ukoliko nije neophodno. Ukoliko se proceni da je lečenje nebivololom neophodno, mora se redovno pratiti uteroplacentalni protok krvi i fetalni rast. U slučaju pojave štetnog dejstva na trudnoću ili fetus treba uzeti u obzir uvođenje alternativne terapije. Novorođenče treba pažljivo pratiti, s obzirom na to da se simptomi hipoglikemije i bradikardije očekuju u prva 3 dana života.

Dojenje

Studije na životinjama su pokazale da se nebivolol izlučuje u mleko, ali nije poznato da li se ovaj lek izlučuje u humano mleko. Većina beta-blokatora, naročito lipofilna jedinjenja kao što su nebivolol i njegovi aktivni metaboliti, prolaze u majčino mleko, mada u stepenu koji može varirati. Ne može se isključiti rizik po novorođenče/odojče. Iz navedenih razloga, dojenje se ne preporučuje za vreme primene nebivolola.

Plodnost

Nebivolol ne ispoljava negativan uticaj na plodnost kod pacova, sem u dozama koje su višestruko veće od maksimalne preporučene doze kod ljudi. U tim slučajevima primećeni su neželjeni efekti na reproduktivne organe mužjaka i ženki pacova i miševa. Nije poznat uticaj nebivolola na plodnost kod ljudi.

Nisu sprovođene studije koje su ispitale uticaj leka na sposobnost upravaljanja motornim vozilima i rukovanja mašinama. Farmakodinamičke studije su pokazale da nebivolol u dozi od 5 mg ne utiče na psihomotorne funkcije. Kada se upravlja motornim vozilima ili rukuje mašinama treba uzeti u obzir mogućnost pojave vrtoglavice i iscrpljenosti.

Neželjena dejstva su prikazana posebno za hipertenziju i hroničnu srčanu insuficijenciju zbog razlika u pridruženim bolestima.

Hipertenzija

Prijavljene neželjene reakcije, koje su u većini slučajeva blagog do umerenog intenziteta, prikazane su tabelarno, klasifikovane prema sistemima organa i učestalosti:

Sledeće neželjene reakcije su prijavljene pri upotrebi pojedinih beta-blokatora: halucinacije, psihoze, konfuzija, hladni/cijanotični ekstremiteti, Raynaud-ov fenomen, suve oči i okulo-mukokutana toksičnost kao kod praktolola.

Hronična srčana insuficijencija

Podaci o neželjenim reakcijama kod pacijenata sa hroničnom srčanom insuficijencijom su uzeti iz jedne placebo kontrolisane kliničke studije, koja je uključivala 1067 pacijenata koji su primali nebivolol i 1061 pacijenta koji su dobijali placebo. U ovoj studiji, neželjena dejstva koja se mogu povezati sa upotrebom leka je ukupno prijavilo 449 pacijenata (42,1%), u odnosu na 334 pacijenta (31,5%) koji su dobijali placebo. Najčešće prijavljene neželjene reakcije kod pacijenata koji su primali nebivolol su bile bradikardija i vrtoglavica, zabeležene kod približno 11% pacijenata. Kod pacijenata koji su primali placebo bradikardija se javila kod oko 2%, a vrtoglavica kod oko 7%.

Sledeći slučajevi su prijavljeni kao neželjena dejstva (najverovatnije povezana sa lekom) koja se smatraju posebno značajnim u terapiji hronične srčane insuficijencije:

• Pogoršanje srčane insuficijencije nastalo kod 5,8% pacijenata tokom terapije nebivololom u poređenju sa 5,2% pacijenata koji su primali placebo;

• Posturalna hipotenzija je prijavljena od strane 2,1% pacijenata tokom terapije nebivololom u poređenju sa 1,0% pacijenata koji su primali placebo;

• Intolerancija na lek se javila kod 1,6% pacijenata tokom terapije nebivololom u poređenju sa 0,8% pacijenata koji su dobijali placebo;

• AV blok I stepena se javio kod 1,4% pacijenata tokom terapije nebivololom u poređenju sa 0,9% pacijenata koji su dobijali placebo;

• Edemi donjih ekstremiteta prijavljeni od strane 1,0% pacijenata tokom terapije nebivololom u poređenju sa 0,2% pacijenata koji su dobijali placebo.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Nema dostupnih podataka o predoziranju nebivololom.

Simptomi

Simptomi predoziranja beta-blokatorima su bradikardija, hipotenzija, bronhospazam i akutna srčana insuficijencija.

Lečenje

U slučaju predoziranja ili preosetljivosti, pacijente treba držati pod stalnim nadzorom i lečiti ih u jedinicama intenzivne nege. Treba pratiti koncentraciju glukoze u krvi. Resorpcija ostatka leka prisutnog u gastrointestinalnom traktu može se sprečiti gastričnom lavažom, primenom aktivnog uglja i laksativa. Može biti neophodna arteficijalna ventilacija. Bradikardiju ili prekomernu vagusnu reakciju treba lečiti atropinom ili metilatropinom. Hipotenziju i šok treba lečiti davanjem plazme ili zamenom za plazmu, a ukoliko je neophodno, kateholaminima. Efekat beta-blokatora se može neutralisati sporom intravenskom primenom izoprenalin hidrohlorida, sa početnom dozom oko 5 mikrograma/minut ili dobutamina, sa početnom dozom od 2,5 mikrograma/minut, do postizanja željenog efekta. U slučajevima kada izostaje odgovor na ovu terapiju, izoprenalin se može kombinovati sa dopaminom. Ukoliko ni tada ne dođe do željene reakcije, razmotriti intravensku primenu glukagona 50-100 mikrograma/kg. Ukoliko je neophodno, injekciju treba ponoviti u toku jednog sata i nastaviti, po potrebi, sa intravenskom infuzijom glukagona u dozi od 70 mikrograma/kg/h. U ekstremnim slučajevima bradikardije koja je rezistentna na terapiju, može se ugraditi pejsmejker.