Informacije o izdavanju lekova
Lista RFZO
Režim izdavanja
Indikacija za RFZO
Ostale informacije
Naziv leka
Sastav
Farmaceutski oblik
Proizvođač
Nosilac odobrenja
Poslednje ažuriranje SmPC-a
Koristite aplikaciju Mediately
Dobijte informacije o lekovima brže.
Više 36k ocene
SmPC - Telmipres 80mg
Hipertenzija
Terapija esencijalne hipertenzije kod odraslih.
Prevencija kardiovaskularnih bolesti
Smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta kod odraslih sa:
-
manifestnom aterotrombotskom kardiovaskularnom bolešću (koronarna bolest srca, moždani udar ili periferna arterijska bolest u anamnezi) ili
-
diabetes mellitus-om tip 2 sa dokumentovanim oštećenjem ciljnog organa.
Doziranje
Terapija esencijalne hipertenzije
Uobičajena efektivna doza je 40 mg jednom dnevno. Pojedini pacijenti mogu imati koristi već pri dnevnoj dozi od 20 mg*. U slučajevima kada ciljni krvni pritisak nije postignut, doza telmisartana se može povećati do najviše 80 mg jednom dnevno. Kao druga terapijska opcija, telmisartan se može primenjivati u kombinaciji sa tiazidnim diureticima, kao što je hidrohlortiazid, za koji je pokazano da ima aditivno dejstvo na snižavanje krvnog pritiska kada se koristi sa telmisartanom. Kada se razmatra povećanje doze, mora se
imati na umu da se maksimalno antihipertenzivno dejstvo obično postiže četiri do osam nedelja po započinjanju terapije (videti odeljak 5.1).
Prevencija kardiovaskularnih bolesti
Preporučena doza je 80 mg jednom dnevno. Nije poznato da li su doze telmisartana manje od 80 mg efektivne za smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta.
Kada se započne terapija telmisartanom sa ciljem smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta, preporučuje se pažljivo praćenje krvnog pritiska, a može biti potrebno i odgovarajuće prilagođavanje doze lekova za snižavanje krvnog pritiska.
Posebne populacije pacijenata
Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega
Kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega ili kod pacijenata na hemodijalizi iskustvo je ograničeno. Manja početna doza od 20 mg* se preporučuje kod ovih pacijenata (videti odeljak 4.4). Prilagođavanje doze nije neophodno kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije bubrega.
Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre
Lek Telmipres je kontraindikovan kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljak 4.3). Kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre, ne sme se prekoračiti doza od 40 mg jednom dnevno (videti odeljak 4.4).
Stariji pacijenti
Nije neophodno prilagođavanje doze kod starijih pacijenata.
Pedijatrijska populacija
Bezbednost i efikasnost primene telmisartana kod dece i adolescenata uzrasta ispod 18 godina nije utvrđena. Trenutno dostupni podaci su navedeni u odeljcima 5.1 i 5.2, ali se ne mogu dati preporuke za doziranje.
Način primene
Lek Telmipres tablete primenjuju se oralno jednom dnevno i treba ih uzeti sa tečnošću, sa hranom ili bez nje.
*Za postizanje doze od 20 mg telmisartana koristiti ½ tablete leka Telmipres jačine 40 mg.
-
Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1
-
Bilijarni opstruktivni poremećaji
-
Teško oštećenje funkcije jetre
Istovremena primena leka Telmipres sa lekovima koji sadrže aliskiren je kontraindikovana kod pacijenata sa diabetes mellitus-om ili sa oštećenjem bubrežne funkcije (GFR < 60 mL/min/1,73 m2 ) (videti odeljke 4.5 i 5.1).
Trudnoća
Terapiju antagonistima receptora angiotenzina II ne treba započinjati tokom trudnoće. Pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba da pređu na druge antihipertenzivne lekove sa potvrđenim profilom bezbednosti za primenu u trudnoći, osim ukoliko se terapija antagonistima receptora angiotenzina II ne smatra neophodnom. Kada se utvrdi trudnoća, terapiju antagonistima receptora angiotenzina II treba odmah prekinuti i, ukoliko je potrebno, započeti terapiju drugim antihipertenzivnim lekom (videti odeljke 4.3 i 4.6).
Oštećenje funkcije jetre
Lek Telmipres se ne sme davati pacijentima sa holestazom, bilijarnom opstrukcijom ili teškim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljak 4.3), jer se telmisartan uglavnom eliminiše putem žuči. Kod ovih pacijenata može se očekivati smanjenje klirensa telmisartana u jetri. Lek Telmipres treba primenjivati isključivo sa oprezom kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre.
Renovaskularna hipertenzija
Postoji povećani rizik od teške hipotenzije i bubrežne insuficijencije kod pacijenata sa bilateralnom stenozom bubrežnih arterija ili stenozom arterije jedinog funkcionalnog bubrega koji su na terapiji lekovima koji utiču na sistem renin-angiotenzin-aldosteron.
Oštećenje funkcije bubrega i transplantacija bubrega
Kada se telmisartan primenjuje kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega preporučuje se povremeno praćenje koncentracije kalijuma i kreatinina u serumu. Ne postoje iskustva u vezi primene telmisartana kod pacijenata koji su nedavno imali transplantaciju bubrega.
Intravaskularna hipovolemija
Simptomatska hipotenzija, naročito nakon prve doze telmisartana, može se javiti kod pacijenata kod kojih postoji deplecija volumena i/ili natrijuma zbog snažne terapije diureticima, ograničenja unosa soli ishranom, dijareje ili povraćanja. Pre primene leka Telmipres ova stanja se moraju korigovati. Depleciju volumena i/ili natrijuma treba korigovati pre početka primene leka Telmipres.
Dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)
Postoje dokazi da istovremena primena ACE-inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povećava rizik od hipotenzije, hiperkalemije i smanjenja funkcije bubrega (uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju). Zbog ovoga se ne preporučuje dvostruka blokada RAAS-a kombinovanom primenom ACE inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena (videti odeljke 4.5 i 5.1). Ako se terapija dvostrukom blokadom smatra apsolutno neophodnom, treba je sprovoditi isključivo pod nadzorom lekara specijaliste, i uz čestu kontrolu bubrežne funkcije, elektrolita i krvnog pritiska.
ACE-inhibitore i blokatore receptora angiotenzina II ne treba koristiti istovremeno kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.
Ostala stanja sa stimulacijom sistema renin-angiotenzin-aldosteron
Kod pacijenata čiji vaskularni tonus i bubrežna funkcija zavise prvenstveno od aktivnosti sistema renin- angiotenzin-aldosteron (npr. pacijenti sa teškom kongestivnom srčanom insuficijencijom ili osnovnom bubrežnom bolešću, uključujući stenozu bubrežnih arterija), terapija lekovima kao što je telmisartan koji utiču na taj sistem, povezana je sa akutnom hipotenzijom, hiperazotemijom, oligurijom ili ređe akutnom bubrežnom insuficijencijom (videti odeljak 4.8).
Primarni aldosteronizam
Pacijenti sa primarnim aldosteronizmom po pravilu neće reagovati na antihipertenzivne lekove koji deluju preko inhibicije sistema renin-angiotenzin. Prema tome, kod njih se primena telmisartana ne preporučuje.
Intestinalni angioedem
Intestinalni angioedem prijavljen je kod pacijenata lečenih antagonistima receptora angiotenzina II (videti odeljak 4.8). Kod ovih pacijenata javio se bol u abdomenu, mučnina, povraćanje i dijareja. Simptomi su se povukli nakon prekida primene antagonista receptora angiotenzina II. Ukoliko se dijagnostikuje intestinalni angioedem, potrebno je prekinuti primenu telmisartana i započeti odgovarajuće praćenje do potpunog povlačenja simptoma.
Stenoza aortnog i mitralnog zaliska, opstruktivna hipertrofična kardiomiopatija
Kao i kod drugih vazodilatatora, posebnu pažnju treba obratiti kod pacijenata sa stenozom aortnog ili mitralnog zaliska ili opstruktivne hipertrofične kardiomiopatije.
Pacijenti sa dijabetesom koji su na terapiji insulinom ili antidijabeticima
Kod ovih pacijenata može da se javi hipoglikemija tokom terapije telmisartanom. Zbog toga je kod ovih pacijenata potrebno uzeti u obzir praćenje koncentracije glukoze u krvi; ukoliko je indikovano, može biti potrebno prilagođavanje doze insulina ili antidijabetika.
Hiperkalemija
Primena lekova koji utiču na sistem renin-angiotenzin-aldosteron može izazvati hiperkalemiju.
Kod starijih pacijenata, kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom, kod pacijenata sa diabetes mellitus- om, kod pacijenata koji istovremeno uzimaju druge lekove koji mogu da povećaju koncentracije kalijuma i/ili kod pacijenata sa interkurentnim događajima, hiperkalemija može dovesti do smrtnog ishoda.
Pre nego što se razmotri istovremena primena lekova koji utiču na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, treba proceniti odnos koristi i rizika.
Glavni faktori rizika za hiperkalemiju koje treba razmotriti su:
-
Diabetes mellitus, oštećenje funkcije bubrega, starost (>70 godina)
-
Istovremena primena sa jednim ili više lekova koji utiču na sistem renin-angiotenzin-aldosteron i/ili suplemenata kalijuma. Lekovi ili terapijske grupe lekova koje mogu izazvati hiperkalemiju su zamene za so koje sadrže kalijum, diuretici koji štede kalijum, ACE inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II, nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL, uključujući selektivne COX-2 inhibitore), heparin, imunosupresivi (ciklosporin ili takrolimus) i trimetoprim.
-
Interkurentni događaji, naročito dehidratacija, akutna dekompenzacija srca, metabolička acidoza, pogoršanje bubrežne funkcije, iznenadno pogoršanje stanja bubrega (npr. infektivne bolesti), liza ćelija (npr. akutna ishemija ekstremiteta, rabdomioliza, produžena trauma).
Preporučuje se pažljivo praćenje koncentracije kalijuma u serumu kod pacijenata sa rizikom (videti odeljak 4.5).
Etničke razlike
Kao što je primećeno za sve inhibitore angiotenzin konvertujućeg enzima, telmisartan i drugi antagonisti receptora angiotenzina II su izgleda manje efikasni u snižavanju krvnog pritiska kod ljudi crne rase, nego kod ljudi koji nisu crne rase, moguće zbog veće prevalencije stanja niske vrednosti renina kod populacije crne rase koja ima hipertenziju.
Ostalo
Kao što je slučaj i sa svim drugim antihipertenzivnim lekovima, prekomerno smanjenje krvnog pritiska kod pacijenata sa ishemijskom kardiopatijom ili ishemijskom kardiovaskularnom bolešću, može da dovede do infarkta miokarda ili moždanog udara.
Pomoćne supstance sa potvrđenim dejstvom
Natrijum
Lek Telmipres sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po tableti, tj. suštinski je „bez natrijuma“.
Digoksin
Prilikom istovremene primene digoksina i telmisartana, primećen je porast medijane pik koncentracije digoksina u plazmi (49%) i koncentracija tokom intervala doziranja (20%). Prilikom započinjanja terapije, prilagođavanja doze ili obustave primene telmisartana, treba pratiti koncentraciju digoksina i voditi računa da ostane u terapijskim okvirima.
Kao i kod drugih lekova koji deluju na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, telmisartan može da izazove hiperkalemiju (videti odeljak 4.4). Rizik može da se poveća u slučaju istovremene terapije sa drugim lekovima koji takođe mogu da izazovu pojavu hiperkalemije (zamene za so koje sadrže kalijum, diuretici
koji štede kalijum, ACE inhibitori, antagonisti receptora angiotenzina II, nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL, uljučujući selektivne COX-2 inhibitore), heparin, imunosupresivi (ciklosporin ili takrolimus) i trimetoprim).
Nastanak hiperkalemije zavisi od udruženih faktora rizika. Rizik se povećava u slučaju prethodno pomenutih kombinacija lečenja. Rizik je naročito visok kada se telmisartan koristi zajedno sa diureticima koji štede kalijum i kada se koristi zajedno sa zamenama za so koje sadrže kalijum. Kombinacija sa ACE inhibitorom ili NSAIL na primer, predstavlja manji rizik pod uslovom da se upozorenja za primenu leka strogo prate.
Istovremena upotreba se ne preporučuje
Diuretici koji štede kalijum ili suplementi kalijuma
Antagonisti receptora angiotenzina II kao što je telmisartan, ublažavaju gubitak kalijuma indukovan diuretikom. Diuretici koji štede kalijum kao npr. spironolakton, eplerenon, triamteren, ili amilorid, suplementi kalijuma, ili zamene za so koje sadrže kalijum mogu da vode ka značajnom povećanju koncentracije kalijuma u serumu. Ukoliko je istovremena primena indikovana zbog utvrđene hipokalemije treba ih primenjivati sa oprezom i sa čestim praćenjem koncentracije kalijuma u serumu.
Litijum
Reverzibilna povećanja koncentracije litijuma u serumu i njegova toksičnost su prijavljeni tokom istovremene primene litijuma sa inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima, i sa antagonistima receptora angiotenzina II, uključujući telmisartan. Ukoliko je neophodna primena ove kombinacije, preporučuje se pažljivo praćenje koncentracije litijuma u serumu.
Istovremena primena koja zahteva oprez
Nesteroidni antiinflamatorni lekovi
NSAIL (npr. acetilsalicilna kiselina u antiinflamatornom doznom režimu, COX-2 inhibitori i neselektivni NSAIL) mogu da smanje antihipertenzivno dejstvo antagonista receptora angiotenzina II. Kod nekih pacijenata sa kompromitovanom funkcijom bubrega (npr. dehidrirani pacijenti ili stariji pacijenti sa kompromitovanom funkcijom bubrega) istovremena primena antagonista receptora angiotenzina II i lekova koji inhibiraju ciklooksigenazu može da dovede do daljeg pogoršanja bubrežne funkcije, uključujući i mogućnost nastanka akutne bubrežne insuficijencije, koja je obično reverzibilna. Prema tome, ovu kombinaciju treba koristiti oprezno, posebno kod starijih pacijenata. Pacijente treba hidrirati na odgovarajući način i treba razmotriti i potrebu za praćenjem bubrežne funkcije po uvođenju istovremene terapije i periodično posle toga.
U jednoj studiji, istovremena primena telmisartana i ramiprila dovela je do povećanja do 2,5 puta PIK0-24 i Cmax vrednosti ramiprila i ramiprilata. Klinički značaj ovog zapažanja nije poznat.
Diuretici (tiazidi ili diuretici Henleove petlje)
Prethodna terapija velikim dozama diuretika kao što su furosemid (diuretik Henleove petlje) i hidrohlortiazid (tiazidni diuretik) može da dovede do deplecije volumena i rizika od hipotenzije kada se započinje terapija telmisartanom.
Treba uzeti u obzir kod istovremene upotrebe
Drugi antihipertenzivni lekovi
Uticaj telmisartana na snižavanje krvnog pritiska može da se poveća tokom istovremene primene sa drugim antihipertenzivnim lekovima.
Podaci iz kliničkih ispitivanja pokazali su da je dvostruka blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) kombinovanom primenom ACE-inhibitora, blokatora receptora angiotenzina II ili aliskirena povezana sa većom učestalošću neželjenih događaja kao što su hipotenzija, hiperkalemija i oslabljena funkcija bubrega (uključujući i akutnu bubrežnu insuficijenciju) u poređenju sa slučajevima u kojima se koristi samo jedan lek koji deluje na RAAS (videti odeljke 4.3, 4.4 i 5.1).
Na osnovu njihovih farmakoloških osobina, može se očekivati da sledeći lekovi mogu potencirati hipotenzivno dejstvo svih antihipertenzivnih lekova uključujući telmisartan: baklofen, amifostin.
Ortostatska hipotenzija može da se pogorša alkoholom, barbituratima, narkoticima ili antidepresivima.
Kortikosteroidi (sistemska primena) Smanjenje antihipertenzivnog dejstva.
Trudnoća
Ne preporučuje se primena antagonista receptora angiotenzina II tokom prvog trimestra trudnoće (videti odeljak 4.4). Primena antagonista receptora angiotenzina II je kontraindikovana tokom drugog i trećeg trimestra trudnoće (videti odeljke 4.3 i 4.4).
Ne postoje odgovarajući podaci o primeni telmisartana tokom trudnoće. Studije na životinjama su pokazale reproduktivnu toksičnost (videti odeljak 5.3).
Epidemiološki podaci vezani za teratogeni rizik nakon izlaganja ACE inhibitorima tokom prvog trimestra trudnoće nisu definitivni; međutim, malo povećanje rizika ne može se isključiti. Pošto ne postoje kontrolisani epidemiološki podaci o riziku vezanom za antagoniste receptora angiotenzina II , slični rizici mogu postojati za ovu grupu lekova. Pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba da pređu na druge antihipertenzivne lekove sa potvrđenim profilom bezbednosti za primenu u trudnoći, osim ako se terapija antagonistima receptora angiotenzina II ne smatra neophodnom. Kada se trudnoća potvrdi, terapiju antagonistima receptora angiotenzina II treba odmah prekinuti i, ako je potrebno, treba otpočeti drugu terapiju.
Poznato je da izloženost antagonistima receptora angiotenzina II tokom drugog i trećeg trimestra indukuje fetotoksičnost kod ljudi (oslabljena funkcija bubrega, oligohidroamnioza, usporeno okoštavanje kostiju lobanje) i neonatalnu toksičnost (bubrežna insuficijencija, hipotenzija, hiperkalemija) (videti odeljak 5.3).
Ako je došlo do izloženosti antagonistima receptora angiotenzina II od drugog trimestra trudnoće, preporučuje se ultrazvučno praćenje bubrežne funkcije i razvoja lobanje.
Odojčad čije su majke uzimale antagoniste receptora angiotenzina II treba pažljivo da se prate zbog mogućnosti pojave hipotenzije (videti odeljke 4.3 i 4.4).
Dojenje
Budući da nema informacija o upotrebi telmisartana u periodu dojenja, lek Telmipres se ne preporučuje u tom periodu i prednost se daje drugim lekovima koji imaju bolji bezbednosni profil tokom dojenja, posebno kada se doji novorođenče ili prevremeno rođeno dete.
Plodnost
U pretkliničkim ispitivanjima, nije primećen uticaj telmisartana na plodnost kod muškaraca i žena.
Prilikom upravljanja vozilima ili rukovanja mašinama treba imati na umu da se tokom terapije antihipertenzivnim lekovima, kao što je telmisartan, povremeno mogu javiti vrtoglavica ili pospanost.
Sažetak bezbednosnog profila
Ozbiljna neželjena dejstva uključuju anafilaktičku reakciju i angioedem koji se mogu javiti retko (≥ 1/10000 do < 1/1000) i akutnu bubrežnu insuficijenciju.
Ukupna incidenca neželjenih dejstava koja se beleže pri primeni telmisartana (41,4%) obično je bila slična incidencom za placebo (43,9%) u placebo kontrolisanim kliničkim ispitivanjima kod pacijenata lečenih od hipertenzije. Incidenca neželjenih dejstava nije bila povezana sa dozom i nije pokazivala korelaciju sa polom, starošću ili rasom pacijenta. Bezbednosni profil telmisartana kod pacijenata koji primenjuju terapiju za smanjenje kardiovaskularnog morbiditeta bio je u skladu sa podacima dobijenim za pacijente sa hipertenzijom.
Neželjene reakcije navedene u nastavku zabeležene su u kontrolisanim kliničkim ispitivanjima kod pacijenata lečenih od hipertenzije i u postmarketinškim izveštajima. Ovaj spisak uključuje ozbiljne neželjene reakcije i neželjene reakcije koje dovode do prekida terapije zabeležene u tri dugotrajna klinička ispitivanja, kojima je obuhvaćeno 21 642 pacijenta lečenih telmisartanom u cilju smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta u trajanju do šest godina.
Tabelarni prikaz neželjenih dejstava
Neželjene reakcije su klasifikovane prema učestalosti ispoljavanja koristeći sledeću konvenciju: veoma često (≥ 1/10); često (≥ 1/100 do < 1/10); povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100); retko (≥ 1/10000 do < 1/1000); veoma retko (< 1/10000).
U okviru svake grupe učestalosti, neželjene reakcije su prikazane po redosledu smanjenja stepena ozbiljnosti.
Infekcije i infestacije
Povremeno: Infekcije urinarnog trakta uključujući cistitis, infekcije gornjeg respiratornog trakta uključujući faringitis i sinuzitis
Retko: Sepsa uključujući smrtni ishod1
Poremećaji krvi i limfnog sistema
Povremeno: Anemija
Retko: Eozinofilija, trombocitopenija
Poremećaji imunskog sistema
Retko: Anafilaktička reakcija, reakcije preosetljivosti
Poremećaji metabolizma i ishrane
Povremeno: Hiperkalemija
Retko: Hipoglikemija (kod pacijenata sa diabetes melitus-om)
Psihijatrijski poremećaji Povremeno: Insomnija, depresija Retko: Anksioznost
Poremećaji nervnog sistema Povremeno: Sinkopa Retko: Somnolencija
Poremećaji oka
Retko: Poremećaj vida
Poremećaji uha i labirinta
Povremeno: Vertigo
Kardiološki poremećaji Povremeno: Bradikardija Retko: Tahikardija
Vaskularni poremećaji
Povremeno: Hipotenzija2, ortostatska hipotenzija
Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji
Povremeno: Dispneja, kašalj
Veoma retko: Intersticijalna bolest pluća4
Gastrointestinalni poremećaji
Povremeno: Bol u abdomenu, dijareja, dispepsija, flatulencija, povraćanje Retko: Suva usta, nelagodnost u želucu, disgeuzija
Hepatobilijarni poremećaji
Retko: Poremećaj funkcije jetre/poremećaj rada jetre3
Poremećaji kože i potkožnog tkiva
Povremeno: Pruritus, hiperhidroza, osip na koži
Retko: Angiodem (moguće i sa smrtnim ishodom), ekcem, eritem, urtikarija, medikamentozni osip, toksična kožna erupcija
Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva
Povremeno: Bol u leđima (npr. išijalgija), mišićni spazmi, mialgija
Retko: Artralgija, bol u ekstremitetima, bol u tetivama (simptomi slični tendinitisu)
Poremećaji bubrega i urinarnog sistema
Povremeno: Oštećenje funkcije bubrega uključujući akutnu bubrežnu insuficijenciju
Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene Povremeno: Bol u grudima, astenija (slabost) Retko: Bolest nalik gripu
Ispitivanja
Povremeno: Povećanje koncentracije kreatinina u krvi
Retko: Smanjenje koncentracije hemoglobina, povećanje koncentracije mokraćne kiseline u krvi, povećanje vrednosti enzima jetre, povećanje vrednosti kreatin-fosfokinaze u krvi
1,2,3, 4 Za dalji opis, videti „Opis odabranih neželjenih dejstava“ u nastavku.
Opis odabranih neželjenih dejstava
Sepsa
U studiji PRoFESS, primećena je povećana incidenca sepse usled primene telmisartana u poređenju sa placebom. Ovaj događaj može da bude slučajni nalaz ili povezan sa trenutno nepoznatim mehanizmom nastanka (videti odeljak 5.1).
Hipotenzija
Ovo neželjeno dejstvo je prijavljeno kao često kod pacijenata sa kontrolisanim krvnim pritiskom koji su bili na terapiji telmisartanom zbog smanjenja kardiovaskularnog morbiditeta uz uobičajenu terapiju.
Poremećaj funkcije jetre/poremećaj jetre
Većina slučajeva poremećaja funkcije jetre/poremećaj rada jetre iz postmarketinškog praćenja se dogodila kod pacijenata japanskog porekla. Pacijenti japanske populacije su imali veću tendenciju ka ispoljavanju ovih neželjenih dejstava.
Intersticijalna bolest pluća
Slučajevi intersticijalne bolesti pluća prijavljeni tokom postmarketinškog praćenja bili su vremenski povezani sa primenom telmisartana. Međutim, uzročna veza nije utvrđena.
Nakon primene antagonista receptora angiotenzina II prijavljeni su slučajevi intestinalnog angioedema (videti odeljak 4.4).
Prijavljivanje neželjenih reakcija
Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):
Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd
Republika Srbija
fax: +381 (0)11 39 51 131
website: www.alims.gov.rs
e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs
Postoje ograničene informacije o predoziranju kod ljudi. Simptomi
Najizraženije manifestacije predoziranja telmisartanom bile su hipotenzija i tahikardija; takođe su prijavljeni
bradikardija, vrtoglavica, povećanje koncentracije kreatinina u serumu i akutna bubrežna insuficijencija.
Terapija
Telmisartan se ne uklanja hemodijalizom. Stanje pacijenta treba pažljivo pratiti, a terapija treba da bude simptomatska i suportivna. Terapija zavisi od vremena proteklog od unosa leka i težine simptoma. Preporučene mere uključuju indukciju povraćanja i/ili gastričnu lavažu. Aktivni ugalj može da bude koristan u terapiji predoziranja. Treba često pratiti koncentraciju elektrolita i kreatinina u serumu. Ako dođe do hipotenzije, pacijenta treba postaviti u ležeći položaj na leđa i brzo nadoknađivati elektrolite i tečnost.
Farmakološki podaci - Telmipres 80mg
Farmakoterapijska grupa: Lekovi koji deluju na renin-angiotenzin sistem; antagonisti receptora angiotenzina II, monokomponentni
ATC šifra: C09CA07 Mehanizam dejstva
Telmisartan je specifičan antagonista receptora angiotenzina II (tip AT1), aktivan nakon oralne primene.
Telmisartan sa visokim afinitetom istiskuje angiotenzin II sa njegovog mesta vezivanja na receptoru podtipa AT1, koji je odgovoran za poznata dejstva angiotenzina II. Telmisartan ne ispoljava bilo koju parcijalnu agonističku aktivnost na AT1 receptorima. Telmisartan se selektivno vezuje za AT1 receptor. Vezivanje je dugotrajno. Telmisartan ne pokazuje afinitet za druge receptore, uključujući AT2 i druge manje karakteristične AT receptore. Funkcionalna uloga ovih receptora nije poznata, kao ni efekat njihove moguće prekomerne stimulacije angiotenzinom II, čije koncentracije povećava telmisartan. Koncentracije aldosterona u plazmi su smanjene pod dejstvom telmisartana. Telmisartan ne inhibira renin u plazmi ljudi, niti blokira jonske kanale. Telmisartan ne inhibira angiotenzin konvertujući enzim (kininaza II), enzim koji razgrađuje i bradikinin. Prema tome, ne očekuje se da potencira neželjena dejstva koja su posredovana bradikininom.
Kod ljudi, doza od 80 mg telmisartana, skoro u potpunosti inhibira povećanje krvnog pritiska izazvano angiotenzinom II. Inhibitorno dejstvo se održava tokom 24 sata, a ostaje merljivo do 48 sati.
Klinička efikasnost i bezbednost
Terapija esencijalne hipertenzije
Posle prve doze telmisartana, antihipertenzivna aktivnost postepeno postaje vidljiva u roku od 3 sata. Maksimalno smanjenje krvnog pritiska se obično postiže 4 do 8 nedelja po započinjanju terapije i održava se tokom dugotrajne terapije.
Antihipertenzivno dejstvo se održava neprekidno tokom 24 sata nakon uzimanja doze i uključuje poslednja 4 sata pre naredne doze, kao što je pokazano merenjima krvnog pritiska u ambulantnim uslovima. Ovo je potvrđeno odnosima minimalnih i maksimalnih koncentracija koji su stalno bili iznad 80% posle doza od 40 i 80 mg telmisartana u placebo kontrolisanim kliničkim studijama.
Postoji očigledan trend povezanosti doze i vremena potrebnog za vraćanje početne vrednosti sistolnog krvnog pritiska (SKP). U ovom pogledu podaci koji se odnose na dijastolni krvni pritisak (DKP) nisu konzistentni.
Kod pacijenata sa hipertenzijom telmisartan smanjuje i sistolni i dijastolni krvni pritisak, bez uticaja na puls. Doprinos diuretskog i natriuretskog efekta leka na njegovu hipotenzivnu aktivnost tek treba da bude definisan. Antihipertenzivna efikasnost telmisartana je uporediva sa onom kod lekova koji predstavljaju druge klase antihipertenzivnih lekova (što je pokazano u kliničkim studijama koje su poredile telmisartan sa amlodipinom, atenololom, enalaprilom, hidrohlortiazidom i lizinoprilom).
Po naglom prekidu terapije telmisartanom, krvni pritisak se postepeno vraća na vrednosti pre terapije tokom perioda od nekoliko dana, bez dokaza o povratnoj (engl. rebound) hipertenziji.
Incidenca suvog kašlja bila je značajno niža kod pacijenata lečenih telmisartanom nego kod onih koji su lečeni inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima u kliničkim studijama u kojima su direktno poređene ove dve vrste antihipertenzivne terapije.
Prevencija kardiovaskularnih bolesti
Studija ONTARGET (engl. ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) poredila je dejstva telmisartana, ramiprila i kombinacije telmisartana i ramiprila na kardiovaskularne ishode kod 25 620 pacijenata starosti 55 ili više godina sa anamnezom koronarne arterijske bolesti, moždanog udara, TIA, periferne arterijske bolesti, ili diabetes mellitus-a tipa 2 sa dokazanim oštećenjem ciljnih organa (npr. retinopatija, hipertrofija leve komore, makro- ili mikroalbuminurija), što predstavlja populaciju sa rizikom za pojavu kardiovaskularnih događaja.
Pacijenti su randomizovani u jednu od tri sledeće terapijske grupe: telmisartan u dozi od 80 mg (n=8542), ramipril u dozi od 10 mg (n=8576), ili kombinacija telmisartana u dozi od 80 mg i ramiprila u dozi od 10 mg (n=8502) i praćeni su sa srednjim trajanjem opservacije od 4,5 godine.
Telmisartan je pokazao slično dejstvo kao i ramipril u smanjivanju primarnog kombinovanog parametra praćenja koga su činili kardiovaskularna smrt, infarkt miokarda bez smrtnog ishoda, moždani udar bez smrtnog ishoda ili hospitalizacija zbog kongestivne srčane insuficijencije. Incidenca primarnog parametra praćenja bila je slična za grupe koje su primale telmisartan (16,7%) i ramipril (16,5%). Odnos rizika (engl. hazard ratio, HR) za telmisartan u odnosu na ramipril iznosio je 1,01 (97,5% CI 0,93 - 1,10; p (neinferiornost) = 0,0019 na granici 1,13). Stopa mortaliteta zbog svih uzroka bila je 11,6% kod pacijenata lečenih telmisartanom i 11,8% kod pacijenata lečenih ramiprilom.
Pokazano je da je telmisartan slične efikasnosti kao i ramipril u prethodno definisanom sekundarnom parametru praćenja koji je uključivao kardiovaskularnu smrt, infarkt miokarda bez smrtnog ishoda i moždani
udar bez smrtnog ishoda [0,99 (97,5% CI 0,90 – 1,08), p (neinferiornost) = 0,0004], koji je bio primarni parametar praćenja u referentnoj studiji HOPE (engl. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) koja je ispitivala dejstvo ramiprila u odnosu na placebo.
U studiji TRANSCEND, koja je imala slične kriterijume za uključivanje kao i studija ONTARGET, pacijenti koji su bili intolerantni na ACE inhibitore su randomizovani na telmisartan u dozi od 80 mg (n=2954) ili placebo (n=2972), oba davana povrh standardne terapije. Srednje trajanje praćenja je bilo 4 godine i 8 meseci. Nije pronađena statistički značajna razlika u incidenci primarnog kombinovanog parametra praćenja (kardiovaskularna smrt, infarkt miokarda bez smrtnog ishoda, moždani udar bez smrtnog ishoda ili hospitalizacija zbog kongestivne srčane insuficijencije [15,7% u grupi koja je primala telmisartan i 17,0% u grupi koja je primala placebo sa odnosom rizika 0,92 (95% CI 0,81 – 1,05; p=0,22)]. Dokazana je korist od terapije telmisartanom u poređenju sa placebom u prethodno definisanom sekundarnom kombinovanom parametru praćenja koji je uključivao kardiovaskularnu smrt, infarkt miokarda bez smrtnog ishoda i moždani udar bez smrtnog ishoda [0,87 (95% CI 0,76 – 1,00; p=0,048)]. Nije bilo dokaza za korist terapije u smislu kardiovaskularnog mortaliteta (odnos rizika 1,03; 95% CI 0,85 – 1,24).
U dve velike, randomizovane, kontrolisane studije (ONTARGET (engl. ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) i VA NEPHRON-D (engl.The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) ispitivana je upotreba kombinacije ACE inhibitora sa blokatorom receptora angiotenzina II.
ONTARGET je bila studija sprovedena kod pacijenata sa anamnezom kardiovaskularne ili cerebrovaskularne bolesti, ili dijabetes mellitus-om tip 2 sa dokazanim oštećenjem ciljnih organa.
VA NEPHRON-D je je bila studija sprovedena kod pacijenata sa diabetes mellitus-om tip 2 i dijabetesnom nefropatijom. Ove studije su pokazale da nema značajno korisnog dejstva na bubrežne i/ili kardiovaskularne ishode i mortalitet, dok je uočen povećani rizik od hiperkalemije, akutnog oštećenja bubrega i/ili hipotenzije, u poređenju sa monoterapijom. S obzirom na to da su njihova farmakodinamska svojstva slična, ovi nalazi su relevantni i za druge ACE-inhibitore i blokatore receptora angiotenzina II.
Zbog toga se ACE-inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II ne smeju koristiti istovremeno kod pacijenata sa dijabetesnom nefropatijom.
ALTITUDE (engl. Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je bila studija osmišljena da ispita koristi od dodavanja aliskirena standardnoj terapiji ACE inhibitorom ili blokatorom receptora angiotenzina II kod pacijenata sa diabetes mellitus-om tip 2 i hroničnom bolešću bubrega, kardiovaskularnom bolešću ili obe bolesti zajedno. Studija je prevremeno prekinuta zbog povećanog rizika od neželjenih ishoda. Kardiovaskularna smrt i moždani udar su bili numerički učestaliji u grupi koja je primala aliskiren nego u grupi koja je primala placebo, a neželjeni događaji i ozbiljni neželjeni događaji od značaja (hiperkalemija, hipotenzija i bubrežna disfunkcija) češće su prijavljivani u grupi koja je primala aliskiren, nego u grupi koja je primala placebo.
Kašalj i angioedem su ređe prijavljivani kod pacijenata lečenih telmisartanom, nego kod pacijenata koji su primali ramipril, dok je hipotenzija češće prijavljivana kod pacijenata lečenih telmisartanom.
Kombinovanje telmisartana sa ramiprilom nije donosilo dodatnu korist u odnosu na monoterapiju ramiprilom ili telmisartanom. Kardiovaskularni mortalitet i mortalitet zbog svih uzroka su bili numerički veći tokom primene kombinovane terapije. Uz to, zabeležena je značajno veća incidenca hiperkalemije, bubrežne insuficijencije, hipotenzije i sinkope u grupi koja je primala kombinovanu terapiju. Prema tome, upotreba kombinacije telmisartana i ramiprila se u ovoj populaciji ne preporučuje.
U studiji PRoFESS (engl. Prevention Regimen for Effectively avoiding Second Strokes) sprovedenoj kod pacijenata starosti 50 godina i starijih, koji su nedavno imali moždani udar, zabeležena je povećana incidenca sepse u grupi koja je primala telmisartan u odnosu na placebo, 0,70% u odnosu na 0,49% [relativni rizik (RR) 1,43 (95% interval pouzdanosti (engl. confidence interval, CI) 1,00 – 2,06)]; incidenca slučajeva sepse sa smrtnim ishodom je bila veća kod pacijenata koji su primali telmisartan (0,33%) u odnosu na pacijente koji su primali placebo (0,16%) [RR 2,07 (95% interval pouzdanosti 1,14 – 3,76)]. Primećena
povećana učestalost pojave sepse povezane sa primenom telmisartana može da bude ili slučajni nalaz ili povezana sa trenutno nepoznatim mehanizmom nastanka.
Pedijatrijska populacija
Bezbednost i efikasnost primene telmisartana kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina nije utvrđena. Dejstvo dve doze telmisartana na snižavanje krvnog pritiska procenjivano je kod 76 hipertenzivnih, uglavnom gojaznih pacijenata uzrasta od 6 do < 18 godina (telesna masa≥ 20 kg i ≤ 120 kg, srednja vrednost 74,6 kg), nakon primene telmisartana u dozi od 1 mg/kg (n=29 lečenih) ili 2 mg/kg (n=31 lečenih) tokom terapijskog perioda u trajanju od četiri nedelje. Pri uključivanju u studiju, nije ispitivano postojanje sekundarne hipertenzije. Kod pojedinih ispitivanih pacijenata, primenjene doze su bile veće od preporučenih za lečenje hipertenzije u odrasloj populaciji, čime je dostignuta dnevna doza uporediva sa 160 mg koja je bila ispitivana kod odraslih pacijenata. Nakon prilagođavanja prema efektima starosne grupe pacijenata, promene srednje vrednosti sistolnog krvnog pritiska u odnosu na početne vrednosti (primarni cilj) su iznosile – 14,5 (1,7) mmHg u grupi koja je primala telmisartan u dozi od 2 mg/kg, - 9,7 (1,7) mmHg u grupi koja je primala telmisartan u dozi od 1 mg/kg, odnosno -6,0 (2,4) u grupi koja je primala placebo. Prilagođene promene vrednosti dijastolnog krvnog pritiska u odnosu na početne vrednosti su iznosile -8,4 (1,5) mmHg, - 4,5 (1,6) mmHg, odnosno -3,5 (2,1) mmHg. Promene su bile dozno zavisne. Podaci o bezbednosti iz ove studije kod pacijenata uzrasta od 6 do < 18 godina su bili uglavnom slični onim primećenim kod odraslih pacijenata. Bezbednost dugotrajne primene telmisartana kod dece i adolescenata nije procenjivana.
Povećanje broja eozinofila koje je prijavljeno kod ove populacije pacijenata, nije zabeleženo kod odraslih. Nije poznat klinički značaj i relevantnost ovog nalaza.
Ovi klinički podaci ne dozvoljavaju da se donese zaključak o efikasnosti i bezbednosti primene telmisartana kod pedijatrijske populacije sa hipertenzijom.
Resorpcija
Resorpcija telmisartana je brza, iako resorbovana količina varira. Srednja vrednost apsolutne bioraspoloživosti telmisartana iznosi oko 50%.
Kada se telmisartan uzima sa hranom, smanjenje površine ispod krive koncentracije telmisartana u plazmi- vreme (PIK0-∞) varira od približno 6% (doza od 40 mg) do približno 19% (doza od 160 mg). U roku od 3 sata nakon primene, koncentracije u plazmi su slične bilo da je telmisartan uzet bez hrane ili sa hranom.
Linearnost/nelinearnost
Ne očekuje se da malo smanjenje PIK vrednosti izazove smanjenje terapijske efikasnosti.
Nema linearnog odnosa između doza i koncentracije leka u plazmi. Vrednosti Cmax i u manjoj meri PIK vrednost, se povećavaju disproprocionalno pri dozama iznad 40 mg.
Distribucija
Telmisartan se u visokom stepenu vezuje za proteine plazme (> 99,5%) uglavnom za albumin i alfa-1 kiseli glikoprotein. Srednja vrednost prividnog volumena distribucije u stanju ravnoteže (Vdss) iznosi približno 500 L.
Biotransformacija
Telmisartan se metaboliše konjugacijom do glukuronida osnovnog jedinjenja. Nije pokazana farmakološka aktivnost za konjugat.
Eliminacija
Telmisartan se odlikuje bieksponencijalnom farmakokinetikom razgradnje, sa terminalnim poluvremenom eliminacije od > 20 sati. Maksimalna koncentracija u plazmi (Cmax) i, u manjoj meri, površina ispod krive koncentracije u plazmi-vreme (PIK) se povećavaju disproporcionalno sa dozom. Nema dokaza o klinički značajnoj akumulaciji telmisartana pri primeni u preporučenoj dozi. Koncentracije u plazmi su bile veće kod žena nego kod muškaraca, bez značajnog uticaja na efikasnost.
Nakon oralne (i intravenske) primene, telmisartan se skoro isključivo eliminiše putem fecesa, uglavnom u neizmenjenom obliku. Kumulativna urinarna ekskrecija je < 1% doze. Ukupni klirens plazme (CLtot) je visok (približno 1000 mL/min) u poređenju sa protokom krvi kroz jetru (oko 1500 mL/min).
Posebne populacije
Pedijatrijska populacija
Farmakokinetika dve doze telmisartana je procenjivana kao sekundarni parametar praćenja kod hipertenzivnih pacijenata (n=57) uzrasta od 6 do < 18 godina nakon primene telmisartana u dozi od 1 mg/kg ili 2 mg/kg tokom terapijskog perioda u trajanju od 4 nedelje. Ciljevi farmakokinetičkih istraživanja uključivali su određivanje koncentracije u stanju ravnoteže telmisartana kod dece i adolescenata i ispitivanja razlika povezanih sa uzrastom. Iako je studija obuhvatila suviše mali procenat ispitanika za celokupnu procenu farmakokinetike kod dece mlađe od 12 godina, rezultati su uopšteno u skladu sa nalazima kod odraslih i potvrđuju nelinearnost telmisartana, posebno za vrednost Cmax.
Pol
Između polova su uočene razlike u koncentracijama u plazmi, sa Cmax i PIK vrednostima koje su približno 3 odnosno 2 puta veće kod žena u poređenju sa muškarcima.
Stariji pacijenti
Farmakokinetika telmisartana se ne razlikuje između starijih pacijenata i onih mlađih od 65 godina.
Oštećenje funkcije bubrega
Primećeno je dvostruko povećanje koncentracije leka u plazmi kod pacijenata sa blagim do umerenim i teškim oštećenjem funkcije bubrega. Međutim, kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom koji se podvrgavaju hemodijalizi zabeležene su manje koncentracije u plazmi. Telmisartan se u velikoj meri vezuje za proteine plazme kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom i ne može se ukloniti hemodijalizom. Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega poluvreme eliminacije nije izmenjeno.
Oštećenje funkcije jetre
Farmakokinetičke studije kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre pokazale su povećanje apsolutne bioraspoloživosti do skoro 100%. Poluvreme eliminacije nije izmenjeno kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre.
Farmaceutski podaci - Telmipres 80mg
Manitol;
Kroskarmeloza-natrijum; Povidon K29-32;
Kalijum-hidroksid, pelete; Magnezijum-stearat.
Unutrašnje pakovanje je Al/Al blister u kome se nalazi 14 tableta.
Spoljašnje pakovanje je složiva kartonska kutija sa 2 blistera od po 14 tableta (ukupno 28 tableta) i Uputstvom za lek.