Supstituciona terapija kod zavisnosti od opioida, u sklopu medicinskog, socijalnog i psihološkog lečenja. Svrha naloksona, kao supstance leka je da spreči intravensku zloupotrebu ovog leka.

Terapija je namenjena za primenu kod odraslih i adolescenta starijih od 15 godina koji su se složili da se leče od zavisnosti.

Terapija se mora sprovoditi pod nadzorom lekara sa iskustvom u lečenju zavisnosti od opioida.

Mere opreza koje treba preduzeti pre uvođenja u terapiju

Pre započinjenja terapije, treba se utvrditi koji je tip zavisnosti od opioida (tj. opioid sa dugim ili kratkim dejstvom), vreme poslednje upotrebe opioida i stepen zavisnosti od opioida. Da bi se izbegla nagla pojava simptoma obustave, terapiju kombinacijom buprenorfin/nalokson ili samo buprenorfinom treba započeti samo kada se jave objektivni i jasni znaci simptomi obustave (prikazani npr. rezultatom koji ukazuje na blago do umereno povlačenje na validiranoj kliničkoj skali obustave opioida (engl. Clinical Opioid Withdrawal Scale, COWS).

• Kod pacijenta zavisnih od heroina ili opioida sa kratkim dejstvom, prvu dozu kombinacije buprenorfin/nalokson treba uzeti kada se pojave simptomi obustave, ali ne ranije od 6 sati nakon što je pacijent poslednji put koristio opioide.

• Kod pacijenta koji su na terapiji metadonom, dozu metadona treba smanjiti na maksimalno 30 mg na dan pre početka terapije kombinacijom buprenorfin/nalokson. Dugo poluvreme eliminacije metadona treba uzeti u obzir prilikom započinjanja terapije kombinacijom buprenorfin/nalokson. Prvu dozu kombinacije buprenorfin/nalokson treba započeti tek kada se pojave objektivni znaci obustave, ali ne ranije od 24 sata nakon što je pacijent poslednji put koristio metadon. Buprenorfin može izazvati simptome obustave kod pacijenata zavisnih od metadona.

  Doziranje

  Započinjanje (uvođenje) terapije

  Preporučena početna doza kod odraslih pacijenata i adolescenata starijih od 15 godina je jedna do dve tablete leka Bupensan Duo, 2 mg/0,5 mg. Dodatno jedna do dve tablete leka Bupensan Duo, 2 mg/0,5 mg mogu se primeniti prvog dana u zavisnosti od individualnih potreba pacijenta.

  Tokom uvođenja terapije, preporučuje se svakodnevno kontrolisanje doziranja kako bi se obezbedila odgovarajuća sublingvalna primena i pratio odgovor pacijenta na terapiju, kao pokazatelj efikasnosti dozne titracije prema kliničkom dejstvu.

  Prilagođavanje doze i terapija održavanja

  Nakon uvođenja terapije prvog dana, tokom narednih nekoliko dana pacijenta treba stabilizovati do doze održavanja progresivnim prilagođavanjem doze u zavisnosti od kliničkog odgovora. Postepena titracija u dozama od 2 mg do 8 mg buprenorfina sprovodi se u skladu sa ponovnom procenom kliničkog i psihološkog stanja pacijenta i ne treba da prelazi maksimalnu dnevnu dozu buprenorfina od 24 mg.

  Doziranje ređe od jednom dnevno

  Nakon postizanja zadovoljavajuće stabilizacije pacijenta, učestalost doziranja može biti smanjena do doziranja svakog drugog dana u dvostruko pojedinačno titriranoj dnevnoj dozi. Na primer, pacijentu koji je stabilizovan dnevnom dozom buprenorfina od 8 mg, može se dati 16 mg buprenorfina svaki drugi dan, bez primene leka u međuvremenu. Kod nekih pacijenata, nakon postizanja zadovoljavajuće stabilizacije, učestalost doziranja može se smanjiti na 3 puta nedeljno (na primer ponedeljkom, sredom i petkom). Doza koja se daje ponedeljkom i sredom treba da bude dvostruka viša od pojedinačno titrirane dnevne doze, a doza petkom treba da bude tri puta viša od pojedinačno titrirane dnevne doze, bez primene leka u međuvremenu. Međutim, ukupna dnevna doza ne treba da bude veća od 24 mg buprenorfina. Zbog toga, za pacijente kojima je potrebna titrirana dnevna doza veća od 8 mg buprenorfina, ovaj režim doziranja možda neće biti odgovarajući.

  Obustava leka od strane lekara

  Nakon što je postignuta zadovoljavajuća stabilizacija, uz saglasnost pacijenta, doza se može postepeno smanjivati do manje doze održavanja; u nekim povoljnijim slučajevima, terapija može biti i prekinuta. Dostupnost doza od 2 mg/0,5 mg i 8 mg/2 mg omogućava postepeno smanjenje doze. Za pacijente kojima je potrebna manja doza buprenorfina, može se koristiti buprenorfin od 0,4 mg. Pacijente treba pratiti nakon obustave leka od strane lekara zbog mogućih recidiva bolesti.

  Posebne populacije

  Stariji pacijenti

  Bezbednost i efikasnost primene kombinacije buprenofin/nalokson kod pacijenata starijih od 65 godina nisu utvrđene. Nije moguće dati preporuku o doziranju.

  Oštećenje funkcije jetre

  Pre započinjanja terapije preporučuju se izvođenje osnovnih testova funkcije jetre i utvrđivanje statusa virusnog hepatitisa. Kod pacijenata koji su pozitivni na virusni hepatitis, istovremeno koriste i druge lekove (videti odeljak 4.4).

  Obe aktivne supstance leka Bupensan Duo, buprenorfin i nalokson, intenzivno se metabolišu u jetri, a njihove koncentracije u plazmi veći su kod pacijenata sa umerenim i teškim oštećenjem funkcije jetre. Pacijente treba da budu pod nadzorom zbog znakova i simptoma obustave opioida, toksičnosti ili predoziranja uzrokovanih povećanim koncentracijama naloksona i/ili buprenorfina.

  Kako farmakokinetika kombinacije buprenorfin/nalokson može biti izmenjena kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre, preporučuju se manje inicijalne doze i pažljiva titracija doze kod pacijenata sa blagim do umerenim oštećenjem funkcije jetre. Kombinacija buprenorfin/nalokson je kontraindikovana kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljke 5.2).

  Oštećenje funkcije bubrega

  Promena doze kombinacije buprenorfin/nalokson nije potrebna kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega. Preporučuje se oprez kod doziranja pacijenate sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina < 30 mL/min) (videti odeljke 5.2).

  Pedijatrijska populacija

  Bezbednost i efikasnost primene kombinacije buprenofin/nalokson kod dece mlađe od 15 godina nisu utvrđene. Nema podataka o primeni kod ove populacije.

  Način primene

  Lek Bupensan Duo se primenjuje sublingvalno.

  Lekari moraju upozoriti pacijente da je sublingvalni put jedini efektivan i siguran način primene ovog leka (videti odeljak 4.4). Tabletu treba staviti pod jezik i držati je dok se potpuno ne rastvori. Pacijenti ne treba da odmah progutaju tabletu ili konzumiraju hranu ili piće dok se tableta potpuno ne rastvori.

  Ako se doza sastoji od više tableta leka Bupensan Duo različitih jačina, koje se mogu uzimati sve istovremeno ili u dve podeljena dela; drugi treba uzima odmah nakon što se prvi deo rastvori.

• Preosetljivost na aktivne supstance ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

• Teška respiratorna insuficijencija.

• Teško oštećenje funkcije jetre.

• Akutni alkoholizam ili delirium tremens.

• Istovremena primena opioidnih antagonista (naltrekson, nalmefen) za lečenje alkoholne ili zavisnosti od opioidna.

Pogrešna upotreba, zloupotreba i upotreba u svrhe za koje lek nije namenjen

Buprenorfin se može pogrešno upotrebiti ili zloupotrebiti na sličan način kao i drugi opioidi, bilo na zakonit ili nezakonit način. Neki rizici pogrešne upotrebe i zloupotrebe uključuju predoziranje, širenje krvlju

prenosivih virusnih ili lokalnih i sistemskih infekcija, respiratornu depresiju i oštećenje funkcije jetre. Pogrešna upotreba buprenorfina od strane nekog drugog, a ne od strane pacijenta kome je lek namenjen, predstavlja dodatni rizik od novih pojedinaca zavisnih od lekova koji koriste buprenorfin kao primarni lek za zloupotrebu, i može se javiti ako se lek dalje ilegalno distribuira direktno od strane pacijenta kome je lek namenjen ili ako lek nije zaštićen od krađe.

Suboptimalna doza kombinacije buprenorfin/nalokson može dovesti do pogrešne upotrebu leka od strane pacijenta, dovodi do predoziranja ili prekida terapije. Pacijent koji prima kombinaciju buprenorfin/nalokson u dozi manjoj od potrebne može nastaviti da reaguje na nekontrolisane simptome obustave tako da se sam leči opioidima, alkoholom ili drugim sedativima-hipnoticima kao što su benzodiazepini.

Da bi se smanjio rizik od pogrešne upotrebe, zloupotrebe i upotrebe leka u svrhe za koje nije namenjen, lekari treba da preduzmu odgovarajuće mere opreza prilikom propisivanja i izdavanja buprenorfina, kao što su izbegavanje propisivanja višestrukih količina leka na početku lečenja, sprovođenje kontrolnih poseta pacijenata sa kliničkim praćenjem koje odgovara stepenu stabilnosti pacijenta.

Kombinacija buprenorfina sa naloksonom u leku Bupensan Duo ima za cilj sprečavanje pogrešne upotrebe i zloupotrebe buprenorfina. Očekuje se da će intravenska ili intranazalna zloupotreba leka Bupensan Duo biti manje verovatna nego samog buprenorfina, s obzirom na to da nalokson u leku Bupensan Duo može usporiti simptome obustave kod pacijenata zavisnih od heroina, metadona ili drugih opioidnih agonista.

Rizik od istovremene upotrebe sedativa kao što su benzodiazepini ili slični lekovi:

Istovremena upotreba leka Bupensan Duo i sedativa kao što su benzodiazepini ili slični lekovi može dovesti do sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti. Zbog ovih rizika, istovremeno propisivanje sa ovim sedativnim lekovima treba da bude rezervisano za pacijente za koje druge opcije lečenja nisu moguće. Ako se donese odluka da se lek Bupensan Duo prepisuje istovremeno sa sedativnim lekovima, treba koristiti najmanju efektivnu dozu, a trajanje lečenja treba da bude što je moguće kraće.

Pacijente treba pažljivo pratiti zbog znakova i simptoma respiratorne depresije i sedacije. U ovom slučaju, strogo se preporučuje pacijentima i njihovim negovateljima da budu svesni o postojanju ovih simptoma (videti odeljak 4.5).

Respiratorna depresija

Rizik od nastanka respiratorne depresije se javlja kada se buprenorfin ne upotrebljava u skladu sa uputstvom. Prijavljivani su brojni slučajevi smrti pri istovremenoj primeni buprenorfina i drugih depresora kao što su alkohol ili drugi opioidi. Ukoliko se buprenorfin primenjuje kod osoba koje nisu razvile toleranciju na dejstvo opioida, može doći do po život opasne respiratorne depresije.

Lek Bupensan Duo treba pažljivo koristiti kod pacijenata sa astmom ili respiratornom insuficijencijom (npr. hronična opstruktivna bolest pluća, plućno srce (cor pulmonale), smanjen kapacitet pluća, hipoksija, hiperkapnija, postojeća respiratorna depresija ili kifoskolioza (zakrivljenost kičme koja potencijalno dovodi do otežanog disanja)).

Kombinacija buprenorfin/nalokson može izazvati ozbiljnu, pa čak i po život opasnu, respiratornu depresiju kod dece i osoba koje nisu zavisne, ukoliko dođe do slučajnog ili namernog gutanja. Pacijenti moraju biti upozoreni da bezbedno čuvaju pakovanje leka, da ne otvaraju pakovanje leka unapred, da ga čuvaju van domašaja dece i drugih članova domaćinstva, i ne uzimaju ovaj lek pred decom. U slučaju slučajnog gutanja leka ili sumnje na gutanje, potrebno je odmah zatražiti hitnu medicinsku pomoć.

Poremećaji disanja tokom spavanja

Opioidi mogu izazvati poremećaje disanja u snu, uključujući centralnu apneju za vrijeme spavanja (CSA) i hipoksemiju vezanu za spavanje. Upotreba opioida povećava rizik od CSA u zavisnosti od doze. Kod pacijenata koji imaju CSA, treba razmisliti o smanjenju ukupne doze opioida.

Depresija centralnog nervnog sistema

Kombinacija buprenorfin/nalokson može izazvati pospanost, naročito kada se koristi istovremeno sa alkoholom ili depresorima centralnog nervnog sistema (kao što su trankvilizeri, sedativi ili hipnotici) (videti odeljak 4.5).

Zavisnost

Buprenorfin je parcijalni agonist mi-opioidnih receptora i njegova hronična primena dovodi do zavisnosti opioidnog tipa. Studije na životinjama, kao i kliničko iskustvo, pokazuju da buprenorfin može izazvati zavisnost, ali na manjem stepenu nego puni agonisti, npr. morfijum.

Nagli prekid terapije se ne preporučuje jer može dovesti do sindroma obustave koji može imati odložen početak.

Hepatitis i hepatični događaji

Slučajevi akutnog oštećenja jetre prijavljeni su kod pacijenata zavisnih od opioida, kako u kliničkim ispitivanjima, tako i u postmarketinškim izveštajima o neželjenim događajima. Spektar poremećaja se kreće od prolaznih asimptomatskih povećanja vrednosti transaminaza do prijavljenih slučajeva citolitičkog hepatitisa, insuficijencije jetre, hepatične nekroze, hepatorenalnog sindroma, hepatične encefalopatije i smrti. U mnogim slučajevima, ranije postojeći mitohondrijski poremećaji (genetska bolest, izmenjenost vrednosti enzima jetre, infekcija hepatitisom B ili hepatitis C, zloupotreba alkohola, anoreksija, istovremena upotreba drugih potencijalno hepatotoksičnih lekova) i intravenska upotreba mogu biti uzročnik ili imati dodatnu ulogu u nastanku ovih promena. Ovi osnovni faktori moraju biti uzeti u obzir pre nego što se započne terapija kombinacijom buprenorfin/nalokson, kao i tokom terapije. Kada se sumnja na hepatični događaj, potrebna su dalja biološka i etiološka ispitivanja. U zavisnosti od rezultata, ovaj lek se može prekinuti uz oprez kako bi se sprečili simptomi obustave i sprečio povratak na upotrebu nedozvoljenih droga. Ako se terapija nastavi, potrebno je pažljivo pratiti funkciju jetre.

Ispoljavanje sindroma obustave leka

Pri započinjanju terapije kombinacijom buprenorfin/nalokson, lekar mora biti svestan delimičnog agonističkog profila buprenorfina i da može izazvati simptome obustave od leka kod pacijenata zavisnih od opioida, posebno ako se primenjuje u periodu kraćem od 6 sati od poslednje upotrebe heroina ili nekog drugog opioida kratkog dejstva ili ako se primenjuje u periodu kraćem od 24 sata nakon poslednje doze metadona. Pacijente treba jasno pratiti tokom perioda prelaska sa buprenorfina ili metadona u buprenorfin/ nalokson, jer su prijavljivani simptomi obustave. Da bi se izbegli simptomi nagle obustave, započinjanje terapije kombinacijom buprenorfin/naloksonom treba preduzeti tek kada su vidljivi objektivni znaci obustave (videti odeljak 4.2).

Simptomi obustave mogu takođe biti povezani sa suboptimalnim doziranjem.

Oštećenje funkcije jetre

Oštećenje funkcije jetre u farmakokinetici buprenorfina i naloksona procenjen je u postmarketinškom istraživanju. Budući da se buprenorfin i nalokson intenzivno metabolišu, njihove izmerene koncentracije u plazmi bile su veće kod pacijenata sa umerenim i teškim oštećenjem funkcije jetre nakon primene pojedinačnih doza. Pacijente treba pratiti zbog znakova i simptoma obustave opioida, toksičnosti ili predoziranja uzrokovanih povećanim koncentracijama naloksona i/ili buprenorfina. Lek Bupensan Duo sublingvalne tablete treba oprezno koristiti kod pacijenata sa umerenim oštećenjem funkcije jetre (videti odeljke 5.2). Kod pacijenata sa teškom insuficijencijom jetre kontraindikovana je upotreba kombinacije buprenorfina/naloksona.

Oštećenje funkcije bubrega

Eliminacija putem bubrega se može produžiti jer se 30% primenjene doze eliminiše putem bubrega. Metabolita buprenorfina se akumuliraju kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega. Preporučuje se oprez pri doziranju kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega (klirens kreatinina < 30 mL/min) (videti odeljke 5.2).

Upotreba kod adolescenata (uzrasta od 15 do18 godina)

Zbog nedostatka podataka kod adolescenata uzrasta od 15 do 18 godina, pacijente u ovoj uzrasnoj grupi treba pažljivo pratiti tokom terapije.

CYP 3A inhibitori

Lekovi koji inhibiraju enzim CYP3A4 mogu dovesti do povećane koncentracije buprenorfina, zbog čega je možda potrebno smanjiti dozu kombinacije buprenorfin/nalokson. Pacijentima koji su već na terapiji

CYP3A4 inhibitorima treba pažljivo titrirati dozu buprenorfin/nalokson, jer smanjena doza može biti dovoljna kod ovih pacijenata (videti odeljak 4.5).

Opšta upozorenja značajna za primenu opioida

Opioidi mogu izazvati ortostatsku hipotenziju kod ambulantnih pacijenata.

Opioidi mogu povećati pritisak cerebrospinalne tečnosti, što može uzrokovati epileptične napade, tako da ih treba koristiti oprezno kod pacijenata sa povredom glave, intrakranijalnim lezijama i drugim okolnostima u kojima može doći do povećanja cerebrospinalnog pritiska ili kod pacijenata sa epileptičnim napadima u anamnezi.

Opioide treba koristiti oprezno kod pacijenata sa hipotenzijom, hipertrofijom prostate ili stenozom uretre. Mioza izazvana opioidima, promene u nivou svesti ili promene u percepciji bola kao simptoma bolesti, mogu ometati procenu pacijenta ili sakriti dijagnozu ili klinički tok istovremene bolesti.

Opioide treba koristiti oprezno kod pacijenata sa miksedemom, hipotiroidizmom ili insuficijencijom kore nadbubrežne žlezde (npr. Adisonova bolest).

Pokazalo se da opioidi povećavaju intraholedohalni pritisak i zbog čega lek treba oprezno koristiti kod pacijenata sa poremećajem funkcije bilijarnog trakta.

Opioide treba primenjivati sa oprezom kod starijih ili oslabljenih pacijenata.

Na osnovu iskustva sa morfijumom, istovremena upotreba inhibitora monoaminooksidaze (MAOI) može dovesti do pojačanog dejstva opioida (videti odeljak 4.5).

Lek Bupensan Duo sadrži laktozu.

Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na galaktozu, nedostatkom laktaze ili glukozno- galaktozne malapsorpcijom ne smeju koristiti ovaj lek.

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po dozi, odnosno odnosno suštinski je „bez natrijuma“. Lek Bupensan Duo sadrži buprenorfin koji može izazvati pozitivnu reakciju na „doping“ testovima.

Lek Bupensan Duo se ne sme uzimati istovremeno sa:

• alkoholnim pićima ili lekovima koji sadrže alkohol, jer alkohol povećava sedativno dejstvo buprenorfina (videti odeljak 4.7).

Lek Bupensan Duo treba uzimati sa posebnim oprezom kada se primenjuje istovremeno sa:

• sedativima kao što su benzodiazepini ili slični lekovi:

  Istovremena upotreba opioida sa sedativima kao što su benzodiazepini ili slični lekovi povećava rizik od sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti zbog aditivnog depresivnog uticaja na CNS. Dozu i trajanje istovremene upotrebe treba ograničiti (videti odeljak 4.4);

• ostalim depresorima centralnog nervnog sistema, drugim opioidnim derivatima (npr. metadon, analgetici i antitusici), određenim antidepresivima, sedativnim antagonistima H¹ receptora, barbituratima, anksioliticima osim benzodiazepina, neurolepticima, klonidinom i sličnim supstancama. Ove kombinacije povećavaju depresiju centralnog nervnog sistema. Smanjen stepen pažnje povećava rizik pri upravljanju vozilima ili rukovanju mašinama,

• nadalje, odgovarajuća analgezija se teško može postići kada se primenjuje puni opioidni agonist kod pacijenata koji primaju buprenorfin/nalokson. Takođe postoji mogućnost predoziranja punim agonistom, naročito kada se pokušava prevladati uticaj parcijalnog agonista buprenorfina ili kada se koncentracija buprenorfina u plazmi smanjuju,

• naltrekson i nalmefen su opioidni antagonisti koji mogu blokirati farmakološke uticaje buprenorfina. Njihova istovremena primena tokom lečenja kombinacijom buprenorfin/nalokson je kontraindikovana zbog potencijalno opasne interakcije koja može dovesti do iznenadne pojave dugotrajnih i intenzivnih simptoma obustave od opioida (videti odjeljak 4.3),

• inhibitorima CYP3A4: ispitivanje interakcije buprenorfina sa ketokonazolom (snažan inhibitor CYP3A4) dovelo je do povećanja vrednosti C^max i PIK (površina ispod krive) buprenorfina (približno 50% i 70% respektivno) i, u manjoj meri, norbuprenorfina. Pacijente koji primaju lek Bupensan Duo treba pažljivo pratiti jer mogu zahtevati smanjenje doze u kombinaciji sa snažnim inhibitorima CYP3A4 (npr. inhibitori proteaze kao što su ritonavir, nelfinavir ili indolavir, azolni antimikotici kao što su ketokonazol ili itrakonazol, makrolidni antibiotici),

• CYP3A4 induktorima: istovremena upotreba induktora CIP3A4 sa buprenorfinom može smanjiti koncentraciju buprenorfina u plazmi, što potencijalno dovodi do suboptimalnog lečenja zavisnosti od opioida buprenorfinom. Preporučuje se da se pacijenti koji primaju kombinaciju buprenorfin/nalokson pažljivo prate ukoliko je primenjuju istovremeno sa CYP3A4 induktorima (npr. fenobarbital, karbamazepin, fenitoin, rifampicin). Možda će biti potrebno prilagoditi dozu ili buprenorfina ili induktora CYP3A4;

• Na osnovu iskustva sa morfijumom, istovremena upotreba inhibitora monoaminooksidaze (MAOI) može dovesti do pojačanog dejstva opioida;

• serotonergičnim lekovima, kao što su MAO inhibitori, selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI), inhibitori ponovnog preuzimanja serotonin norepinefrina (engl. serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRI) ili triciklični antidepresivi, jer je povećan rizik od serotoninskog sindroma, potencijalno opasnog po život (videti odeljak 4.4).

Trudnoća

Ne postoje odgovarajući podaci o upotrebi leka Bupensan Duo kod trudnica.

Studije na životinjama su pokazala reproduktivnu toksičnost (videti odeljak 5.3). Potencijalni rizik za ljude nije poznat.

Pred kraj trudnoće, buprenorfin može izazvati respiratornu depresiju kod novorođenčeta, čak i nakon kratkog perioda primene. Dugotrajna primena buprenorfina tokom poslednja trimestra trudnoće može dovesti do sindroma obustave kod novorođenčeta (npr. hipertonija, neonatalni tremor, neonatalna agitacija, mioklonus ili konvulzije). Sindrom je uglavnom odložen i javlja se nekoliko sati do nekoliko dana nakon rođenja.

Zbog dugog poluvremena eliminacije buprenorfina, na kraju trudnoće treba razmotriti mogućnost praćenja neonatalnog razvoja tokom nekoliko dana, kako bi se sprečio rizik pojave respiratorne depresije ili sindroma obustave kod novorođenčta.

Osim toga, lekar treba da proceni upotrebu kombinacije buprenorfin/nalokson tokom trudnoće. Lek Bupensan Duo treba koristiti tokom trudnoće samo ako potencijalna korist terapije prevazilazi potencijalni rizik za fetus.

Dojenje

Nije poznato da li se nalokson izlučuje u majčino mleko.

Buprenorfin i njegovi metaboliti se izlučuju u majčino mleko. Kod pacova je utvrđeno da buprenorfin inhibira laktaciju. Prema tome, dojenje treba prekinuti tokom primene leka Bupensan Duo.

Plodnost

Studije na životinjama pokazala su smanjenje plodnosti ženki pri primeni velikih doza (sistemska izloženost

> 2,4 puta od izloženosti ljudi pri maksimalno preporučenoj dozi buprenorfina od 24 mg, na osnovu vrednosti PIK). Videti odeljak 5.3.

Lek Bupensan Duo ima mali ili umeren uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama kada se primenjuje kod opioidno zavisnih pacijenata. Ovaj lek može izazvati pospanost, vrtoglavicu ili poremećaj razmišljanja, naročito tokom perioda započinjanja terapije i prilikom prilagođavanja doze. Ako se uzme istovremeno sa alkoholom ili depresorima centralnog nervnog sistema, uticaj će verovatno biti izraženiji (videti odeljke 4.5).

Pacijente treba upozoriti da lek Bupensan Duo može uticati na njihovu sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Sažetak bezbednosnog profila

Najčešće prijavljivane neželjene reakcije u vezi sa lečenjem, prijavljene tokom ključnih kliničkih ispitivanja bili su konstipacija i simptomi koji su najčešće povezani sa obustavom primene leka (tj. nesanica, glavobolja, mučnina, hiperhidroza i bol). Ozbiljnim su smatrane neke prijave epileptičnih napada, povraćanju, dijareje i povećanim vrednostima testova funkcije jetre.

Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

Sledeće neželjene reakcije, navedene u Tabela 1, prijavljene tokom ključnih kliničkih ispitivanja, u kojima je 342 od 472 pacijenata (72,5%) prijavilo neželjene reakcije, kao i neželjene reakcije prijavljene tokom postmarketinškog praćenja.

Učestalost mogućih neželjenih dejstava navedenih u nastavku je definisana korišćenjem sledeće konvencije: Veoma često (≥1/10), često (≥1/100 do <1/10), povremeno (≥1/1000 do <1/100), retko (≥1/10000 do

<1/1000), veoma retko (<1/10000) i nepoznato (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Tabela 1: Neželjene reakcije na osnovu podataka tokom kliničkih studija i postmarketinškog iskustva za kombinaciju buprenorfin/nalokson

Opis odabranih neželjenih reakcija

U slučajevima zloupotrebe intravenskim putem, neke neželjene reakcije su povezane sa činom pogrešne upotrebe, a ne sa lekom i uključivale su lokalne reakcije, ponekad septičke (apsces, celulitis) i potencijalno ozbiljni akutni hepatitis i druge akutne infekcije kao što su pneumonija, endokarditis (videti odeljak 4.4).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi

Respiratorna depresija, kao rezultat depresije centralnog nervnog sistema, je primarni simptom koji zahteva intervenciju u slučaju predoziranja, jer može dovesti do zastoja disanja i smrti. Znaci predoziranja mogu takođe uključiti pospanost, ambliopiju, miozu, hipotenziju, mučninu, povraćanje i/ili poremećaj govora.

Terapija

Potrebno je primeniti opšte suportivne mere, uključujući pažljivo praćenje respiratornog i kardiološkog statusa pacijenta. Treba sprovesti simptomatsko lečenje respiratorne depresije, prateći standardne mere intenzivne nege. Mora biti osigurana prohodnost disajnih puteva i potpomognuta ili kontrolisana ventilacija. Pacijenta treba prebaciti u ustanovu gde postoji kompletna oprema za reanimaciju.

Ako pacijent povraća, mora se voditi računa da se spreči aspiracija povraćenog sadržaja.

Preporučuje se korišćenje opioidnog antagonista (tj. naloksona) uprkos umerenom dejstvu koji taj antagonist može imati u otklanjanju respiratornih simptoma izazvanih predoziranjem buprenorfinom, u poređenju sa njegovim dejstvom na potpunog opioidnog antagonistu.

Ako se koristi nalokson, potrebno je uzeti u obzir dugo trajanje delovanja buprenorfina prilikom određivanja dužine terapije i medicinskog nadzora potrebnog za otklanjanje uticaja predoziranja. Nalokson se može eliminisati brže od buprenorfina, što omogućava povratak prethodno kontrolisanih simptoma predoziranja buprenorfinom, tako da može biti potrebna kontinuirana infuzija. Ako infuzija nije moguća, možda se biti potrebno ponovljeno doziranje naloksona. Početne doze naloksona mogu se kretati do 2 mg i ponavljati svaka 2-3 minuta dok se ne postigne zadovoljavajući odgovor, s tim što početna doza ne treba da bude veća od 10 mg. Dalju intravensku brzinu infuzije treba titrirati prema odgovoru pacijenta.