Gynoflor® 1x 10exp8 CFU+0.03mg vaginalna tableta

• Obnova vaginalne Lactobacillus-ne flore kod odraslih žena nakon antiinfektivne terapije vaginalnih infekcija.

• Lečenje atrofičnog vaginitisa kod žena u postmenopauzi ili perimenopauzi.

Doziranje

Obnova vaginalne Lactobacillus-ne flore kod odraslih žena nakon antiinfektivne terapije vaginalnih infekcija:

Preporučeno doziranje je: 1 vaginalna tableta dnevno tokom 6 dana.

Tokom menstrualnog perioda treba prekinuti primenu leka, a potom primenu nastaviti po završetku tog perioda.

Terapija atrofičnog vaginitisa:

Preporučeno doziranje je: 1 vaginalna tableta dnevno tokom 12 dana. Nakon toga treba primenjivati dozu održavanja od 1 vaginalne tablete 2 do 3 puta nedeljno.

Na početku i tokom nastavka terapije simptoma postmenopauze, treba koristiti najmanju efikasnu dozu u najkraćem mogućem vremenskom periodu (videti takođe odeljak 4.4).

Za terapiju estrogenom koji se primenjuje vaginalno, gde je sistemska izloženost estrogenu unutar normalnih graničnih vrednosti u postmenopauzi, ne preporučuje se dodavanje progestagena (videti takođe odeljak 4.4).

Pedijatrijska populacija

Upotreba leka Gynoflor nije indikovana kod žena mlađih od 18 godina.

Oštećenje funkcije jetre:

Lek Gynoflor je kontraindikovan kod akutnog oboljenja jetre ili bolesti jetre u anamnezi sve dok se testovi funkcije jetre ne vrate u normalu (videti odeljak 4.3).

Stariji pacijenti (preko 65 godina)

Nije potrebno prilagođavanje doze kod starijih pacijenata.

Propuštena doza

• Tokom svakodnevne upotrebe:

  Ako se propuštena doza ne realizuje pre sledećeg dana, ne treba je zamenjivati. U tom slučaju treba nastaviti sa uobičajenim rasporedom doziranja.

• Tokom upotrebe dva ili tri puta nedeljno:

Ako je tokom terapije održavanja zaboravljena primena leka na zakazani datum, propuštenu dozu treba primeniti što je pre moguće.

Način primene

Za vaginalnu upotrebu.

Vaginalnu tabletu aplikovati duboko u vaginu, najbolje uveče pre spavanja.

• Preosetljivost na aktivnu supstancu ili bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1..

• Malignitet dojki, istorija ili sumnja na rak dojke;

• Ustanovljeni ili suspektni estrogen-zavisni maligni tumori (npr. endometriozni karcinom);

• Nedijagnostikovano genitalno krvarenje;

• Nelečena endometrijalna hiperplazija;

• Prethodna ili postojeća venska tromboembolijska bolest (duboka venska tromboza, plućna embolija);

• Postojeći tromboembolijski poremećaji (npr. nedostatak proteina C, proteina S ili nedostatak antitrombina, videti odeljak 4.4);

• Postojeća ili nedavna arterijska tromboembolija (npr. angina pektoris, infarkt miokarda);

• Akutna bolest jetre ili istorija bolesti jetre ako se relevantne koncentracije enzima funkcije jetre nisu vratile u normalu;

• Porfirija;

Lokalnu terapiju estrogenima treba započeti samo radi lečenja simptoma postmenopauze koji imaju negativan uticaj na kvalitet života. U svakom slučaju, trebalo bi da se izvodi pažljiva procena rizika i koristi najmanje jednom godišnje, a hormonsku supstitucionu terapiju (HST) treba nastaviti samo dok korist nadmašuju rizike.

Dokazi o rizicima povezanim sa HST u lečenju prerane menopauze su ograničeni. Zbog niskog stepena apsolutnog rizika kod mlađih žena, međutim, odnos koristi i rizika za ove žene može biti povoljniji nego kod starijih žena.

Lekarski/kontrolni pregledi

Pre početka/nastavka uvođenja terapije estriolom mora se prikupiti kompletna lična i porodična anamneza pacijenta. Fizikalni pregledi (uključujući karlicu i dojke) treba da se vode ovim i navedenim kontraindikacijama i upozorenjima za upotrebu. Tokom terapije, učestalost i priroda pregleda treba da se zasniva na individualnoj rizičnoj situaciji pacijenta. Pacijentkinje treba obavestiti koje promene na dojkama treba da prijave svom lekaru ili medicinskoj sestri (videti „Rak dojke“ u nastavku).

Pregledi, uključujući mamografiju, moraju se obaviti u skladu sa trenutnim vodičima kliničke prakse, modifikovanim prema kliničkim potrebama pojedinačnog pacijenta. Vaginalne infekcije treba lečiti pre početka lečenja lekom Gynoflor, vaginalnim tabletama.

Situacije u koja zahtevaju medicinski nadzor

Pacijentkinje kod kojih je bilo koja od sledećih situacija prisutna, ako se ranije dogodila i/ili se pogoršala tokom trudnoće ili prethodnog hormonskog lečenja, treba pažljivo pratiti. Treba imati u vidu da se ova stanja mogu ponoviti ili pogoršati tokom lečenja lekom Gynoflor, posebno:

• leiomioma (fibroid materice) ili endometrioza

• faktori rizika za tromboembolijski poremećaj (videti odeljak „Venozni tromboembolijski poremećaj“)

• faktori rizika za tumore zavisne od estrogena, npr. naslednost 1. stepena za rak dojke

• hipertenzija

• bolesti jetre (npr. adenom jetre)

• dijabetes melitus sa ili bez zahvaćenosti krvnih sudova

• holelitijaza

• migrena ili teške glavobolje

• sistemski eritematozni lupus

• istorija hiperplazije endometrijuma (pogledajte odeljak „Hiperplazija endometrijuma“)

• epilepsija

• astma

• otoskleroza

  Razlozi za trenutno prekidanje terapije

  Lečenje se mora prekinuti ako postoje kontraindikacije i u sledećim situacijama:

• žutica ili pogoršanje funkcije jetre

• značajno povećanje krvnog pritiska

• pojava novog tipa migrene trudnoća

Hiperplazija endometrijuma i karcinom

Kod žena sa netaknutom matericom, rizik od hiperplazije endometrijuma i karcinoma se povećava kada se sistemski estrogeni daju duže vreme. Kod lečenja vaginalnim estrogenom, pri čemu sistemska izloženost estrogenu ostaje u granicama normale nakon menopauze, ne preporučuje se dodavanje progestagena.

Bezbednost endometrija kod dugotrajne (više od jedne godine) ili ponovljene upotrebe lokalnog vaginalno davanog estrogena je neizvesna. Stoga, ako se ponovi, lečenje treba kontrolisati najmanje jednom godišnje.

Nekontrolisana stimulacija estrogenom može dovesti do premaligne ili maligne transformacije rezidualnih lezija endometrijuma. Lek Gynoflor stoga treba oprezno koristiti kod žena koje su prošle histerektomiju zbog endometrioze, posebno ako je poznato da je prisutna rezidualna endometrioza.

Ako se krvarenje ili mrlje pojave u bilo kom trenutku na terapiji, treba istražiti razlog, što može uključivati biopsiju endometrijuma kako bi se isključio malignitet endometrijuma.

Sledeći rizici su povezani sa sistemskom hormonskom supstitucionom terapijom (HST) i u manjoj meri se odnose na estrogenske proizvode za vaginalnu primenu čija sistemska izloženost estrogenu ostaje unutar normalnog postmenopauzalnog raspona. Međutim, treba ih uzeti u obzir u slučaju dugotrajne ili ponovljene upotrebe ovog proizvoda.

Karcinom dojke

Epidemiološki dokazi iz velike studije meta-analize ukazuju na to da nema povećanja rizika od kancera dojke kod žena bez istorije raka dojke koje su uzimale niske doze vaginalno primenjenih estrogena. Nije poznato da li niske doze vaginalnih estrogena stimulišu ponavljanje karcinoma dojke.

Karcinom jajnika

Rak jajnika je mnogo ređi od raka dojke.

Epidemiološki dokazi iz velike meta-analize ukazuju na blago povećan rizik kod žena koje uzimaju sistemsku HST samo sa estrogenima, što postaje očigledno u roku od 5 godina od upotrebe i vremenom se smanjuje nakon prestanka primene.

Venska tromboembolija

Hormonska supsticiona terapija sa sistemskim efektima povezana je sa 1,3 do 3 puta povećanim rizikom od razvoja tromboembolije vena (venous thromboembolism - VTE), npr. duboka venska tromboza ili plućna embolija. Pojava takvog događaja je verovatnija u prvoj godini HST-a nego kasnije (videti Odeljak 4.8). Ove studije nisu uključile lek Gynoflor i, u nedostatku podataka, nije poznato da li lek Gynoflor predstavlja isti rizik.

Pacijenti sa poznatim trombofilnim stanjima imaju povećan rizik od VTE i primena HST može povećati ovaj rizik. HST je stoga kontraindikovana kod ovih pacijenata (videti odeljak 4.3).

Opšte priznati faktori rizika za VTE uključuju upotrebu estrogena, starije životno doba, teške operacije, produženu imobilizaciju, gojaznost (BMI> 30 kg/m2), trudnoću/postporođajni period, sistemski eritematozni lupus (SLE) i kancer. Nema konsenzusa u pogledu moguće uloge proširenih vena u VTE.

Kao i kod svih postoperativnih pacijenata, potrebno je razmotriti profilaktičke mere za sprečavanje VTE nakon operacije. Ako nakon produžene imobilizacije sledi elektivna operacija, preporučuje se privremeno prekidanje HST-a, 4 do 6 nedelja ranije. Lečenje ne treba ponovo započeti dok žena potpuno ne povrati pokretljivost.

Kod žena bez lične istorije VTE, ali sa rođakom prvog kolena sa istorijom tromboze u mladosti, skrining se može ponuditi nakon pažljivog savetovanja o njegovim ograničenjima (skriningom se identifikuje samo deo trombofilnih defekata). Ako se identifikuje trombofilni defekt koji segregira sa trombozom kod članova porodice ili ako je defekt „ozbiljan“ (npr. nedostatak antitrombina, proteina S ili proteina C ili kombinacija defekata), HST je kontraindikovana.

Žene koje su već na hroničnom antikoagulantnom lečenju zahtevaju pažljivo razmatranje koristi i rizika upotrebe HST.

Ako se VTE razvije nakon početka terapije lekom Gynoflor, uzimanje leka treba prekinuti. Pacijentkinjama treba reći da se odmah obrate lekaru kada postanu svesne potencijalnog tromboembolijskog simptoma (npr. bolno oticanje noge, iznenadni bol u grudima, dispneja).

Koronarna arterijska bolest (CAD)

Kontrolisani randomizirani podaci nisu otkrili povećan rizik od CAD-a kod žena sa histerektomijom koje koriste sistemsku terapiju samo estrogenima.

Ishemijski moždani udar

Sistemska terapija samo estrogenima povezana je sa do 1,5 puta povećanjem rizika od ishemijskog moždanog udara. Relativni rizik se ne menja sa godinama ili vremenom od početka menopauze. Međutim, pošto je osnovni rizik od moždanog udara snažno zavisan od starosti, ukupan rizik od moždanog udara kod žena koje koriste HST će se povećavati sa godinama (videti odeljak 4.8).

Druge situacije

Estrogeni mogu izazvati zadržavanje tečnosti i stoga pacijente sa srčanom ili bubrežnom disfunkcijom treba pažljivo pratiti. Međutim, zbog niske doze, nedostatka akumulacije i zanemarljivog do veoma malog uticaja na sistemske nivoe estriola nakon vaginalne primene leka Gynoflor nisu potrebna posebna upozorenja ili kontraindikacije za lečenje žena sa oštećenjem bubrega (videti odeljak 4.2).

Žene sa već postojećom hipertrigliceridemijom treba pažljivo pratiti tokom zamene estrogena ili HST, jer su se pojavili retki slučajevi velikog povećanja triglicerida u plazmi koji su doveli do pankreatitisa pri terapiji estrogenima u ovom stanju.

Egzogeni estrogeni mogu izazvati ili pogoršati simptome naslednog i stečenog angioedema. Estrogeni povećavaju koncentraciju globulina koji vezuje tiroksin (TBG), što dovodi do povećanja koncentracije ukupnog cirkulišućeg hormona štitne žlezde, mereno jodom vezanim za proteine (PBI), nivoima T4 (prema koloni ili radio-imunološkom testu) ili nivoima T3 (radio-imunološkim testom). Upijanje smole T3 je smanjeno, što odražava povišeni TBG. Koncentracije slobodnog T4 i slobodnog T3 su nepromenjene. Drugi vezujući proteini mogu biti povišeni u serumu, npr. kortikoidni-vezujući globulin (CBG), globulin koji vezuje polne hormone (SHBG) što dovodi do povećanja cirkulišućih kortikosteroida, odnosno polnih steroida. Koncentracije slobodnih ili biološki aktivnih hormona su nepromenjene. Mogu se povećati i drugi proteini plazme (supstrat angiotenzinogena/renina, alfa-I-antitripsin, ceruloplazmin).

Upotreba HST ne poboljšava kognitivne funkcije. Postoje neki dokazi o povećanom riziku od moguće demencije kod žena koje počinju da koriste kontinuiranu kombinovanu HST ili samo estrogen nakon 65. godine.

Lek Gynoflor sadrži pomoćne supstance koje se ne rastvaraju u potpunosti, pa se tragovi mogu naći na donjem vešu. Ovo nije relevantno za efikasnost preparata.

Lactobacillus acidophilus je osetljiv na različite antiinfektivne lekove (lokalne ili sistemske). Shodno tome, istovremena primena antiinfektivnih lekova može redukovati terapijsku efikasnost leka Gynoflor.

Zbog vaginalne primene i minimalne sistemske apsorpcije, malo je verovatno da će doći do bilo kakve klinički relevantne interakcije lekova upotrebom leka Gynoflor. Međutim, treba razmotriti interakcije sa drugim lokalno primenjenim vaginalnim tretmanima.

Trudnoća

Lek Gynoflor nije indikovan tokom trudnoće. Ako dođe do trudnoće tokom upotrebe lekom Gynoflor lečenje treba odmah prekinuti. Rezultati većine dosadašnjih epidemioloških studija o nenamernom izlaganju fetusa estrogenima ukazuju na to da nema teratogenog ili fetalnog toksičnog dejstva.

Dojenje

Lek Gynoflor nije indikovan tokom laktacije. Međutim, malo je verovatno da će vrlo niske doze vaginalno primenjenog estriola ometati laktaciju i uticati na dojenče.

Plodnost

Pokazalo se da lek Gynoflor ima zanemarljiv ili veoma nizak uticaj na nivoe estrogena u serumu kod zdravih žena u postmenopauzi sa atrofičnim epitelom (videti odeljak 5.2) i malo je verovatno da će uticati na plodnost žena.

Nisu sprovedene studije o uticaju na upravljanje vozilima i rukovanje mašinama, prilikom korišćenja leka Gynoflor.

Tabelarna lista neželjenih reakcija

Sve neželjene reakcije su navedene prema klasi organskih sistema i učestalosti. Učestalost dole navedenih neželjenih događaja definisana je korišćenjem sledeće konvencije: veoma često (≥ 1/10); često (≥ 1/100, < 1/10); povremeno (≥ 1/1.000, < 1/100); retko (≥ 1/10.000, < 1/1.000); veoma retko (< 1/10.000), nepoznato (ne može se proceniti iz dostupnih podataka).

(1) Ove neželjene reakcije su prijavljene tokom postmarketinškog iskustva.

Ne očekuju se neželjene reakcije ako se lek Gynoflor slučajno primeni oralno.

Efekti povezani sa sistemskom HST

Sledeći rizici su povezani sa sistemskom HST i u manjoj meri se primenjuju na proizvode estrogena za vaginalnu primenu kod kojih sistemska izloženost estrogenu ostaje u granicama normalnim za postmenopauzu.

Karcinom jajnika

Upotreba sistemske HST povezana je sa blago povećanim rizikom od dijagnostikovanja raka jajnika (videti odeljak 4.4).

Meta-analiza iz 52 epidemiološke studije pokazala je povećan rizik od raka jajnika kod žena koje trenutno koriste sistemsku HST u poređenju sa ženama koje nikada nisu koristile HST (RR 1,43, 95% CI 1,31-1,56). Za žene u dobi od 50 do 54 godine koje uzimaju 5 godina HST, ovo rezultira u oko 1 dodatnom slučaju na 2000 korisnika. Kod žena u dobi od 50 do 54 godine koje ne uzimaju HST, kod oko 2 žene od njih 2000 će biti dijagnostikovan kancer jajnika u periodu dužem od 5 godina.

Rizik za nastanak venske tromboembolije

Sistemska HRT je povezana sa 1,3-3 puta povećanim relativnim rizikom od razvoja venske tromboembolije (VTE), odnosno tromboze dubokih vena ili plućne embolije. Pojava takvog događaja je verovatnija u prvoj godini korišćenja HRT (videti odeljak 4.4). Predstavljeni su rezultati VHI studija:

WHI studije – Dodatni rizik za pojavu VTE tokom 5 godina* korišćenja terapije

*Studija kod žena bez materice

Rizik za nastanak ishemijskog moždanog udara

Upotreba sistemske HRT povezana je sa do 1,5 puta povećanim relativnim rizikom od ishemijskog moždanog udara. Rizik od hemoragijskog moždanog udara nije povećan tokom primene HST.

Ovaj relativni rizik ne zavisi od starosti ili trajanja upotrebe, ali pošto je osnovni rizik jako zavisan od starosti, ukupni rizik od moždanog udara kod žena koje koriste HST će se povećavati sa godinama, videti odeljak 4.4.

Kombinovane WHI studije – Dodatni rizik za nastanak ishemijskog moždanog udara* tokom više od 5 godina korišćenja terapije

* Nije napravljena razlika između ishemijskog i hemoragičnog moždanog udara. Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Nisu opisani slučajevi predoziranja..