Лек Felkarid је индикован за терапију:

• АV-нодалне реципрочне тахикардије; аритмија удружених са Wolff-Parkinson-White синдромом и сличним стањима са акцесорним путевима за спровођење импулса из преткомора у коморе, када се други приступи лечењу нису показали ефикасни.

• Тешке симптоматске и животно угрожавајуће пароксизмалне вентрикуларне аритмије код које нису деловали други облици терапије или у случају када се друга лечења нису подносила.

• Пароксизмалне атријалне аритмије (атријална фибрилација, флатер и тахикардија) код пацијената са онеспособљавајућим симптомима након конверзије код којих постоји потреба за

  применом лека због тежине клиничких симптома и када се други терапијски приступи нису показали ефикасним.

  Треба искључити структурну болест срца и/или оштећену функцију леве коморе због могућег повећаног ризика од проаритмијског ефекта.

  Флекаинид-ацетат таблете се могу користити за одржавање нормалног ритма пратећих конверзија другим средствима.

Дозирање:

Започињање терапије флекаинид-ацетатом и прилагођавање дозе треба спроводити под медицинским надзором уз праћење ЕКГ-а и концентрације лека у плазми.

У току ових процедура може бити потребна хоспитализација за одређене пацијенте, посебно за пацијенте са животно угрожавајућим вентрикуларним аритмијама. Одлуку о томе треба донети под надзором лекара специјалисте.

Код пацијената са постојећом кардиомиопатијом органског порекла, поготово код оних са инфарктом миокарда у анамнези, терапију флекаинидом треба отпочети само уколико други антиаритмици који нису из групе IC (нарочито амјодарон) нису ефикасни, или их пацијент не подноси добро и када нефармаколошки приступи (операција, аблација или имплантација дефибрилатора) нису индиковани. Током терапије захтева се строг медицински мониторинг ЕКГ-а и концентрације лека у плазми.

Одрасли и адолесценти (старији од 12 година):

Суправентрикуларне аритмије: препоручена почетна доза је 50 mg два пута дневно. Уколико је потребно, доза се може повећати до максималне дозе од 300 mg дневно.

Вентрикуларне аритмије: препоручена почетна доза је 100 mg два пута дневно. Максимална доза је

400 mg дневно и она је углавном резервисана за пацијенте крупне телесне грађе или када је неопходна брза контрола аритмије. Препоручује се да се након 3-5 дана доза прогресивно смањује до најниже терапијске дозе која омогућава контролу аритмија. Може бити могуће смањење дозе у току дуготрајне терапије леком.

Старији пацијенти:

Код старијих пацијента, максимална иницијална доза треба да буде 50 mg два пута дневно јер брзина елиминације флекаинида из плазме може бити смањена код старијих пацијената. Ово треба узети у обзир при прилагођавању режима дозирања. Доза код старијих пацијената не би требало да буде већа од 300 mg дневно (или 150 mg два пута дневно).

Педијатријска популација:

Нема довољно података о употреби флекаинида код деце. Безбедност и ефикасност нису установљене, тако да флекаинид не треба користити код деце млађе од 12 година.

Концентрације лека у плазми:

На основу PVC супресије (супресије превремених вентрикуларних контракција), уочено је да за постизање максималног терапијског ефекта могу бити потребне концентрације лека у плазми од 200- 1000 nanograma/mL. Концентрације флекаинида у плазми изнад 700-1000 nanograma/mL су удружене са повећаним ризиком од појаве нежељених ефеката.

Дозирање лека код пацијената са оштећењем функције бубрега:

Код пацијената са значајним оштећењем функције бубрега (клиренс креатинина 35 mL/min/1,73 m² или мање или концентрација креатинина у серуму > 1,5 mg/dL), максимална иницијална доза би требало да буде 100 mg дневно (или 50 mg два пута дневно). Код таквих пацијената препоручује се често праћење концентрација лека у плазми. У зависности од ефекта и подношљивости, доза се тада може повећавати уз опрез. Након 6-7 дана доза се може прилагодити у зависности од терапијског ефекта и подношљивости. Неки пацијенти са тешком инсуфицијенцјом бубрега могу имати веома смањен клиренс флекаинида и последично продужено полувреме елиминације лека (60-70 сати).

Дозирање лека код пацијената са оштећењем функције јетре:

Пацијенте са оштећењем функције јетре треба пажљиво пратити и дневна доза не сме бити већа од 100 mg (или 50 mg два пута дневно).

Пацијенти са уграђеним пејсмејкером

Пацијенте са трајним пејсмејкером треба лечити са опрезом. Дневна доза не сме бити већа од 200 mg (или 100 mg два пута дневно) јер је за флекаинид познато да повећава праг ендокардијалног стварања импулса.

Пацијенте који истовремено узимају циметидин или амјодарон обавезно је интензивно пратити. Код неких пацијента је потребно редуковати дозу лека која не сме бити већа од 200 mg дневно (или 100 mg два пута дневно). Ове пацијенте треба пратити и приликом започињања терапије и током терапије одржавања.

Праћење концентрације лека у плазми и ЕКГ-а се препоручује у редовним интервалима (контрола ЕКГ-а на месец дана, дуготрајни (континуирани) ЕКГ на свака 3 месеца) током терапије. Током започињања терапије и приликом повећања дозе лека, треба обавити ЕКГ на свака 2-4 дана.

Када се флекаинид примењује код пацијената код којих је потребна редукција дозе, ЕКГ контролу је потребно чешће радити (уз регуларно праћење концентрације флекаинида у плазми). Прилагођавање дозе треба радити у интервалима од 6-8 дана. Код ових пацијената ЕКГ треба радити у 2. и 3. недељи, како би се доза индивидуално прилагодила пацијенту.

Начин примене

За оралну употребу. Таблету прогутати са течношћу.

• Преосетљивост на активну супстанцу или на било коју од помоћних супстанци наведених у одељку 6.1.

• Флекаинид је контраиндикован код срчане инсуфицијенције и код пацијената са инфарктом миокарда у анамнези, који имају асимптоматску вентрикуларну ектопију или асимптоматску краткотрајну вентрикуларну тахикардију.

• Пацијенти са дуготрајном атријалном фибрилацијом код којих није било покушаја конверзије у синусни ритам.

• Пацијенти са ослабљеном вентрикуларном функцијом, кардиогеним шоком, тешком брадикардијом (мање од 50 откуцаја у минути) и тешком хипотензијом.

• Комбинована примена са антиаритмицима групе I (блокатори натријумових канала).

• Код пацијената са хемодинамски значајним обољењем срчаног залиска.

• Уколико не постоји стимулатор срчаног ритма, флекаинид не сме да се даје пацијентима са дисфункцијом синусног чвора, поремећајем атријалне кондукције, атриовентрикуларним блоком другог или већег степена, блоком гране Хисовог снопа или дисталним блоком.

• Пацијенти са асимптоматским или благо симптоматским вентрикуларним аритмијама не смеју да користе флекаинид.

• Пацијенти са Brugada синдромом.

Орална примена флекаинида треба да се одвија у болничким условима или под надзором лекара специјалисте код пацијената са:

• AV-нодалном реципрочном тахикардијом; аритмијaма удруженим са Wolff-Parkinson-White

  синдромом и сличним стањима која карактерише присуство акцесорних путева.

• Пароксизмалном атријалном фибрилацијом код пацијената са онеспособљавајућим симптомима.

  Започињање терапије флекаинидом и прилагођавање дозе треба спроводити под медицинским надзором, праћењем ЕКГ-а и концентрације лека у плазми. Код неких пацијената је могућа хоспитализација због наведених процедура, поготово код оних са животно угрожавајућим вентрикуларним аритмијама.

  Флекаинид, као и остали антиаритмици, може имати проаритмогени ефекат, тј. може довести до појаве озбиљнијег типа аритмије, повећања учесталости постојеће аритмије или озбиљности симптома (видети одељак 4.8).

  Примену флекаинида треба избегавати код пацијената са структурним обољењем срца или поремећајем функције леве коморе (видети одељак 4.8).

  Потребно је кориговати поремећај равнотеже електролита (нпр. хипокалемија и хиперкалемија), пре примене флекаинида (видети одељак 4.5 за одређене лекове који доводе до поремећаја равнотеже електролита).

  Хипокалемија или хиперкалемија може утицати на ефекат антиаритмика групе I. Хипокалемија може да се јави код пацијената који примењују диуретике, кортикостероиде и лаксативе.

  Пре употребе флекаинида треба кориговати тешку брадикардију или наглашену хипотензију.

  С обзиром да елиминација флекаинида из плазме може бити у великој мери успорена код пацијената са значајним оштећењем функције јетре, лек не би требало примењивати код ове групе пацијената, осим ако потенцијална корист јасно превазилази ризик. У том случају, препоручује се мониторинг концентрација лека у плазми.

  Флекаинид треба примењивати са опрезом код пацијената са ослабљеном функцијом бубрега (клиренс креатинина ≤ 35 mL/min/1,73 m²) и препоручује се терапијски мониторинг лека код таквих пацијената.

  Брзина елиминације флекаинида из плазме може бити смањена код старијих пацијената. Ово треба узети у обзир приликом прилагођавања дозе.

  Примена флекаинида се не препоручује код деце млађе од 12 година, с обзиром да не постоји довољно доказа о његовој примени код ове популације пацијената.

  Познато је да флекаинид повећава праг надражаја ендокарда, тј. смањује осетљивост ендокарда на надражај. Овај ефекат је реверзибилан и више утиче на акутни праг надражаја него на хронични. Лек због тога треба са опрезом примењивати код свих пацијената са трајним пејсмејкером или привременом електростимулацијом срца и не треба га примењивати код пацијената са постојећим слабим прагом надражаја или пејсмејкерима који се не могу програмирати, изузев уколико је доступан адекватан стимулатор срчаног ритма.

  Уопштено, двоструко повећање ширине пулса или напона је довољно за поновно генерисање импулса, али може бити тешко постићи вентрикуларни праг надражљивости мањи од 1 Волта при иницијалној имплантацији у присуству флекаинида.

  Мали негативан инотропни ефекат флекаинида може бити значајан код пацијената са предиспозицијом за срчану инсуфицијенцију. Код појединих пацијената била је отежана дефибрилација. У већини случајева, било је речи о пацијентима са претходним обољењем срца које прати увећање (хипертрофија) срца, пацијентима са историјом инфаркта миокарда, атеросклеротичним обољењем срца или срчаном инсуфицијенцијом.

  Флекаинид треба са опрезом примењивати код пацијената са акутном атријалном фибрилацијом насталом након кардиолошке хирушке интервенције.

  Показано је да флекаинид повећава ризик од морталитета код пацијената са асимптоматском вентрикуларном аритмијом након инфаркта миокарда.

  Пријављено је убрзање вентрикуларног ритма код атријалне фибрилације у случају неуспеха терапије.

  Флекаинид продужава QT интервал и проширује QRS комплекс за 12-20%. Ефекат на ЈТ интервал је безначајан.

  Brugada синдром може бити демаскиран током примене флекаинида. У случају настанка промена на ЕКГ-у током примене терапије које могу указати на Brugada синдром, треба размотрити обуставу примене лека.

  Натријум

  Овај лек садржи мање од 1 mmol натријума (23 mg) по таблети, односно суштински је “без натријума”.

Антиаритмици групе I: Флекаинид не треба примењивати у исто време са другим антиаритмицима из групе I (нпр. хинидин).

Антиаритмици групе II: Треба узети у обзир могућност за адитивни негативни инотропни ефекат антиаритмика из групе II (нпр. бета блокатори), ако су примењивани истовремено са флекаинидом.

Антиаритмици групе III: Уколико се флекаинид примењује заједно са амјодароном, потребно је

за 50% редуковати дозу флекаинида и интензивно пратити пацијента на појаву нежељених ефеката. У овом случају препоручује се праћење концентрације лека у плазми.

Антиаритмици групе IV: Треба са опрезом размотрити истовремену примену флекаинида са блокаторима калцијумових канала, као што је верапамил.

Животно угрожавајући или понекад и нежељени догађаји са смртним исходом се могу јавити услед интеракције које узоркују повећања концентрације лека у плазми (видети одељак 4.9). Флекаинид се у великој мери метаболише помоћу CYP2D6, па истовремена примена са лековима који инхибирају (нпр. антидепресиви, неуролептици, пропранолол, ритонавир, неки антихистаминици) или индукују (нпр. фенитоин, фенобарбитон, карбамазепин) овај изоензим може респективно, повећати или смањити концентрацију флекаинида у плазми.

До повећања концентрације флекаинида у плазми може доћи и услед оштећења функције бубрега, због смањеног клиренса флекаинида (види одељак 4.4).

Хипокалемију, хиперкалемију, као и остале поремећаје у равнотежи електролита треба кориговати пре примене флекаинида. Хипокалемија се може јавити при истовременој примени флекаинида са диуретицима, кортикостероидима или лаксативима уз ризик од кардиотоксичности.

Антихистаминици: повећан је ризик од вентрикуларних аритмија код истовремене примене флекаинида и мизоластина, астемизола или терфенадина (избегавати истовремену примену).

Антивиротици: концентрације флекаинида у плазми су повећане при истовременој примени ритонавира, лопинавира или индинавира (повећан ризик од вентрикуларних аритмија, избегавати истовремену примену).

Антидепресиви: пароксетин, флуоксетин и други антидепресиви повећавају концентрације флекаинида у плазми; повећан ризик од настанка аритмија при истовременој примени са трицикличним антидепресивима.

Антиепилептици: ограничени подаци који се односе на пацијенте који су истовремено примењивали флекаинид са познатим индукторима ензима (фенитоин, фенобарбитон, карбамазепин) наговештавају да може доћи до повећања брзине елиминације флекаинида за 30%.

Антипсихотици: клозапин, халоперидол и рисперидон- повећан ризик од аритмија.

Антималарици: хинин и халофантрин повећавају концентрације флекаинида у плазми.

Лекови за лечење гљивичних инфекција: тербинафин може повећати концентрације флекаинида у плазми, с обзиром да инхибира активност CYP2D6.

Диуретици: ефекат групе због хипокалемије која доводи до кардиотоксичности.

Антагонисти хистаминских H2 рецептора (антиулкусни лекови): Н2 антагонист циметидин инхибира метаболизам флекаинида. Код здравих испитаника који су примали циметидин (1 g дневно) у току недељу дана, системска изложеност (вредности ПИК) флекаинида у плазми се повећала за 30%, а полувреме елимације продужено за око 10%.

Препарати за одвикавање од пушења: истовремену примену бупропиона (метаболише се посредством CYP2D6) са флекаинидом треба спроводити са опрезом, а терапију треба започети са минималном терапијском дозом истовремено примењеног лека. Уколико се бупропион укључи код пацијента који је на већ постојећој терапији флекаинидом, потребно је размотрити потребу смањења дозе флекаинида.

Кардиотонични гликозиди: флекаинид може да доведе до повећања концентрације дигоксина у плазми за 15%, што вероватно нема клинички значај код пацијената код којих су концентрације лека у плазми у распону терапијских вредности. Препоручује се да се концентрације дигоксина у плазми мере не мање од 6 сати након било које дозе дигоксина, пре или после примене флекаинида.

Антикоагуланси: терапија флекаинидом је компатибилна са применом оралних антикоагуланаса.

Трудноћа

Нема података о безбедности примене флекаинида код трудница. Код новозеландских белих кунића велике дозе флекаинида проузроковале су одређене абнормалности код фетуса, али ови ефекти нису запажени код холандских кунића или пацова (видети одељак 5.3). Значај ових података за људе није установљен. Подаци показују да флекаинид пролази плаценту до плода код пацијенткиња које узимају флекаинид у току трудноће. Флекаинид треба примењивати у трудноћи само уколико корист од примене лека превазилази ризик. Ако се флекаинид примењује у току трудноће треба пратити концентрацију флекаинида у плазми код трудница.

Дојење

Флекаинид се излучује у мајчино млеко. Концентрације лека у плазми одојчета су 5-10 пута ниже од терапијских концентрација лека (видети одељак 5.2). Иако је ризик од појаве нежељених ефеката код новорођенчета веома мали, флекаинид у периоду дојења треба примењивати само уколико корист превазилази ризик.

Флекаинид-ацетат има умерен утицај на управљање возилима и руковање машинама. На способност приликом управљања возилима, руковања машинама и рад без заштитне опреме могу утицати нежељена дејства, као што су вртоглавица и поремећаји вида, уколико се јаве.

Као и други антиаритмици, флекаинид може индуковати аритмију.

Постојећа аритмија може бити погоршана или може доћи до појаве нове аритмије. Ризик од проаритмијских ефеката се највероватније може јавити код пацијената са структурном болешћу срца и/или значајним оштећењем функције леве коморе.

Најчешћа кардиоваскуларна нежељена дејства су АV блок другог и трећег степена, брадикардија, срчана инсуфицијенција, бол у грудима, инфаркт миокарда, хипотензија, синусни застој, тахикардија (АТ и VT) и палпитације.

Најчешћа нежељена дејства су вртоглавица и поремећаји вида, који се јављају код приближно 15% пацијената који примењују лек. Ова нежељена дејства су обично пролазна и нестају након прекида терапије, или приликом смањења дозе.

Листа нежељених догађаја наведених у наставку базира се на подацима из клиничких испитивања, као и на постмаркетиншком праћењу лека.

Наведени нежељени догађаји су у даљем тексту разврстани по класи система органа и учесталости испољавања. Учесталост је дефинисана као:

Веома често (≥1/10) Често (≥1/100 до <1/10)

Повремено (≥1/1000 до <1/100) Ретко (≥1/10000 до <1/1000) Веома ретко (<1/10000)

Непозната учесталост (не може се проценити на основу доступних података)

Поремећаји крви и лимфног система:

Повремено: смањен број еритроцита, леукоцита и тромбоцита.

Поремећаји имунског система:

Веома ретко: повећан ниво антинуклеарних антитела са или без системске инфламације.

Психијатријски поремећаји:

Ретко: халуцинације, депресија, конфузија, анксиозност, амнезија, инсомнија.

Поремећаји нервног система:

Веома често: вртоглавица, тетурање и ошамућеност који су обично пролазни.

Ретко: парестезија, атаксија, хипоестезија, хиперхидроза, синкопа, тремор, налети црвенила, сомноленција, главобоља, периферна неуропатија, конвулзије, дискинезија.

Поремећаји ока:

Веома често: поремећаји вида као сто су диплопија и замагљен вид.

Веома ретко: депозити рожњаче.

Поремећаји уха и центра за равнотежу:

Ретко: тинитус, вертиго.

Кардиолошки поремећаји:

Често: проаритмија (највероватније код пацијената са структурним обољењем срца /или значајним оштећењем леве коморе).

Повремено: код пацијената са атријалним флатером, при примени флекаинида може се развити 1:1 АV спровођење, са повећањем броја срчаних откуцаја.

Непозната учесталост (не може се одредити на основу доступних података): може доћи до продужења PR и QRS интервалa које је дозно зависно (видети одељак 4.4). Измена срчаног ритма (видети одељак 4.4). АV блок другог и трећег степена, срчани арест, брадикардија, срчана инсуфицијенција/конгестивна срчана инсуфицијенција, бол у грудима, хипотензија, инфаркт миокарда, палпитације, синусни арест и тахикардија (атријална тахикадија или вентрикуларна тахикардија или вентрикуларна фибрилација).

Демаскирање постојећег Brugada синдрома.

Вентрикуларне аритмије се могу погоршати и повремено може доћи до вентрикуларне фибрилације које се не могу реанимирати.

Респираторни, торакални и медијастинални поремећаји:

Често: диспнеа.

Ретко: пнеумонитис.

Непозната учесталост: фиброза плућа, интерстицијална болест плућа.

Гастроинтестинални поремећаји:

Повремено: мучнина, повраћање, констипација, абдоминални бол, смањен апетит, дијареја, диспепсија, флатуленција, сува уста, поремећај укуса.

Хепатобилијарни поремећаји:

Ретко: повећане вредности ензима јетре са или без жутице.

Непозната учесталост: поремећај функције јетре.

Поремећаји коже и поткожног ткива:

Повремено: алергијски дерматитис, укључујући осип, алопеција.

Ретко: озбиљна уртикарија.

Веома ретко: фотосензитивна реакција.

Поремећаји мишићно-коштаног система и везивног ткива:

Непозната учесталост: артралгија и мијалгија.

Општи поремећаји и реакције на месту примене:

Често: астенија, замор, пирексија, едем, осећај нелагодности. Пријављивање нежељених реакција

Пријављивање сумњи на нежељене реакције после добијања дозволе за лек је важно. Тиме се омогућава континуирано праћење односа користи и ризика лека. Здравствени радници треба да пријаве сваку сумњу на нежељене реакције на овај лек Агенцији за лекове и медицинска средства Србије (АЛИМС):

Агенција за лекове и медицинска средства Србије Национални центар за фармаковигиланцу Војводе Степе 458, 11221 Београд

Република Србија

faкс: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Предозирање флекаинидом може потенцијално угрозити живот пацијента и захтева хитну медицинску интервенцију. Интеракције са лековима могу такође повећати осетљивост на лек и довести до концентрација лека у плазми које су веће од терапијских (видети одељак 4.5). Предозирање може довести до хипотензије, епилептичних напада, брадикардије, кашњења у спровођењу сигнала (синоатријални или АV блок), појаве асистола. QRS и QT интервали су продужени и могу се појавити вентрикуларне аритмије. Флекаинид може успорити или преокренути атријалну фибрилацију у атријални флатер са брзим провођењем.

Није познат начин за брзо уклањање флекаинида из организма. Дијализа и хемоперфузија нису ефикасне. Уколико је могуће, уклања се нересорбовани лек из гастроинтестиналног тракта. Форсирана диуреза са ацидификацијом урина теоретски повећава екскрецију лека. Интравенска липидна емулзија може смањити активну слободну концентрацију флекаинида.

Није познат специфичан антидот. Интравенски натријум бикарбонат 8,4% често смањује активност флекаинида на нивоу рецептора кроз неколико минута.

Додатне мере морају бити супортивне и могу укључити администрацију инотропних агенаса или срчаних стимулатора као што су допамин, добутамин или изопротеренол, као и механички асистирану вентилацију и асистирану циркулацију (нпр. надувавање балона).

Треба размотрити привремену инсерцију трансвенозног пејсмејкера, уколико постоје озбиљни поремећаји спровођења. У неким случајевима треба размотрити екстракорпоралну мембранску оксигенацију (ECMO). Имајући у виду да полувреме елиминације лека из плазме износи 20 сати, можда ће бити неопходно да се ове супортивне мере примењују у продуженом временском периоду.