Lokalno lečenje vaginitisa prouzrokovanog trihomonasom i nespecifičnog vaginitisa (bakterijska vaginoza). Potrebno je voditi računa o zvaničnim preporukama u vezi sa odgovarajućom upotrebom antibiotika.

Lek se primenjuje samo kod odraslih osoba.

• Vaginitis prouzrokovan trihomonasom:

  1 vagitorija dnevno, vaginalnim putem, tokom 10 dana, uz istovremenu oralnu terapiju.

• Nespecifični vaginitis:

  1 vagitorija dnevno vaginalnim putem tokom 7 dana uz istovremenu oralnu terapiju ukoliko je to neophodno.

  Obavezno je istovremeno lečenje i seksualnog partnera, bez obzira da li pokazuje kliničke znake oboljenja. Lečenje metronidazolom ne treba da traje duže od 10 dana i ne treba ga ponavljati više od 2 – 3 puta godišnje.

Preosetljivost na metronidazol, druge derivate nitroimidazola ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

Reakcije preosetljivosti/koža i adneksi

Može doći do pojave alergijskih reakcija, uključujući i anafilaktički šok, koje mogu biti i životno ugrožavajuće (videti odeljak 4.8). U tom slučaju, obustaviti primenu metronidazola i uvesti odgovarajuću suportivnu terapiju.

Na početku lečenja može doći do pojave generalizovanog eritema sa pustulama, praćeno povišenom telesnom temperaturom, što može ukazivati na akutnu generalizovanu egzantematoznu pustulozu (videti odeljak 4.8). Ovo zahteva prekid terapije metronidazolom i zabranu dalje primene leka, samog ili u kombinaciji.

Prijavljeni su slučajevi teških kožnih reakcija, uključujući Stevens Johnson-ov sindrom, Lyell sindrom i akutnu generalizovanu egzantematoznu pustulozu (AGEP), povezanih sa primenom metronidazola. Potrebno je obavestiti pacijente o simptomima i znacima ovih reakcija i pažljivo pratiti sve promene na koži.

Pojava simptoma i znakova Stevens Johnson-ovog sindroma, Lyell sindroma (npr. progresivna erupcija na koži često praćena pojavom buloznih promena i lezijama mukoze) ili AGEP (generalizovani eritem, febrilnost i pustule) uslovljava prekid terapije i predstavlja apsolutnu kontraindikaciju za svaku buduću primenu metronidazola, samog ili u kombinaciji (videti odeljak 4.8).

Centralni nervni sistem

U slučaju pojave simptoma i znakova koji bi ukazivali na encefalopatiju ili cerebelarni sindrom (npr. ataksija, dizartrija, poremećaj hoda, nistagmus, tremor, vrtoglavica, konfuzija, konvulzije, periferna senzorna neuropatija, glavobolja (videti odeljak 4.8)), neophodno je prekinuti primenu metronidazola i odmah uvesti odgovarajuću terapiju.

Tokom postmarketinškog praćenja leka prijavljeni su slučajevi encefalopatije povezani sa primenom metronidazola. Takođe su zabeleženi i slučajevi promena na magnetnoj rezonanci (MR) udruženi sa encefalopatijom (videti odeljak 4.8). Opažene lezije obično su bile lokalizovane u cerebelumu (posebno nucleus dentus-u) i korpus kalozumu. Većinom su slučajevi encefalopatije i MR promena bili reverzibilni po prestanku lečenja. U izuzetnim slučajevima prijavljeni su i smrtni ishodi.

Neophodno je pratiti znake koji bi ukazivali na encefalopatiju i znake pogoršanja kod pacijenata sa oboljenjima CNS-a.

U slučajevima aseptičkog meningitisa povezanog sa primenom metronidazola, ne preporučuje se ponovna primena leka, ili je neophodna procena odnosa rizika i koristi u slučaju ozbiljnih infekcija.

Periferni nervni sistem

Neophodno je pratiti znake koji bi ukazivali na perifernu neuropatiju, posebno u slučaju dugotrajne primene leka kao i kod pacijenata sa teškim, hroničnim ili progresivnim oboljenjem perifernog nervnog sistema.

Psihijatrijski poremećaji

Na početku lečenja mogu se javiti psihotične reakcije, sa ponašanjem rizičnim po pacijenta, posebno u slučaju ranijeg postojanja psihijatrijskih oboljenja (videti odeljak 4.8). Neophodno je prekinuti primenu leka, obavestiti lekara i preduzeti odgovarajuće terapijske mere.

Hematološki poremećaji

U slučaju ranijih hematoloških oboljenja, dugotrajnog lečenja ili primene visokih doza neophodno je sprovođenje određenih laboratorijskih testova, posebno određivanje leukocitarne formule.

U slučaju leukopenije, nastavak lečenja zavisi od težine infekcije.

Interakcije sa lekovima

Ne preporučuje se istovremena primena metronidazola sa alkoholom (videti odeljak 4.5). Metronidazol može uticati na rezultate parakliničkih ispitivanja i laboratorijskih testova.

Metronidazol može da imobiliše treponeme i da lažno pozitivan Nelson-ov test.

Metronidazol može uticati na vrednosti određenih parametara laboratorijskih testova krvi (ALT, AST, LDH, triglicerida, glukoze), što može dati lažno negativne ili izuzetno niske rezultate. Ove analitičke metode se zasnivaju na smanjenju apsorbancije ultravioletnog zračenja, do koje dolazi kada se hidrogenizovani nikotinamid adenin dinukleotid (NADH) oksiduje u nikotinamid adenin dinukleotid (NAD). Ova interakcija je posledica sličnosti apsorpcionih pikova NADH (340nm) i metronidazola (322nm) kada je pH 7.

Ostalo:

Lečenje metronidazolom ne treba da traje duže od 10 dana i ne treba ga ponavljati češće od 2 – 3 puta godišnje.

Ne preporučuje se primena u toku menstrualnog ciklusa.

Kao što je slučaj i sa drugim vaginalnim infekcijama ne preporučuju se seksualni odnosi dok traje infekcija odnosno odgovarajuća terapija.

Upotreba vagitorija sa prezervativima ili dijafragmom može da poveća rizik od pucanja lateksa.

Pacijenati sa Cockayne sindomom

Pri primeni sistemskog metronidazola prijavljeni su slučajevi teške hepatotoksičnosti/akutne insuficijencije jetre, uključujući i slučajeve sa smrtnim ishodom sa brzim razvojem simptoma, nakon uvođenja leka kod pacijenata sa Cockayne sindomom. Kod ovih pacijenata lek se sme koristiti tek nakon pažljive procene odnosa koristi i rizika i samo ukoliko nije moguća terapija drugim lekovima.

Testovi funkcije jetre moraju se sprovoditi pre, za vreme i nakon prestanka terapije sve do povratka na normalnu funkciju, tj. na početne vrednosti. Ukoliko tokom lečenja dođe do izraženog pogoršanja vrednosti ovih testova, neophodno je prekinuti primenu leka.

Pacijente sa Cockayne sindromom potrebno je savetovati da odmah prijave svaki simptom koji bi mogao ukazati na oštećenje funkcije jetre i da u tom slučaju prekinu primenu leka.

Disulfiramska reakcija

Brojni lekovi mogu izazvati antabusnu reakciju u kombinaciji sa alkoholom, tako da se ova kombinacija ne preporučuje.

Kombinacije koje se ne preporučuju

• Alkohol (alkoholna pića ili u sastavu lekova)

  Antabusna reakcija (osećaj topline, crvenilo, povraćanje, tahikardija). Potrebno je izbegavati alkoholna pića i lekove koje sadrže alkohol. Neophodno je uzeti u obzir i poluvreme eliminacije leka, pre ponovne upotrebe alkohola ili lekova koji sadrže alkohol.

• Busulfan

  Pri primeni busulfana u većim dozama: metronidazol dvostruko povećava koncentraciju busulfana.

• Disulfiram

  Rizik od akutne psihoze i konfuzije, reverzibilan po prestanku istovremene primene ovih lekova .

  • Lekovi koji uzrokuju produženje QT intervala

    Prijavljeno je produženje QT intervala posebno pri istovremenoj primeni metronidazola sa lekovima koji mogu da produže QT interval.

    Kombinacije koje zahtevaju mere opreza

• Oralni antikoagulansi

  Pojačanje dejstva oralnih antikoagulanasa i povećan rizik od krvarenja, zbog smanjenja njihovog metabolizma u jetri. Neophodna je češća kontrola vrednosti INR. Ponekad je neophodno prilagođavanje doze oralnih antikoagulanasa tokom terapije metronidazolom i 8 dana nakon prestanka primene leka.

• Antikonvulzivni lekovi koji indukuju enzime jetre (karbamazepin, fosfenitoin, fenobarbital, fenitoin, primidon)

Zbog indukcije enzima jetre ubrzava se metabolizam metronidazola u jetri i snižava njegova koncentracija. Neophodno je kliničko praćenje i eventualno prilagođavanje doze metronidazola.

• Rifampicin

  Rifampicin snižava koncentraciju metronidazola tako što ubrzava njegov metabolizam u jetri. Neophodno je kliničko praćenje i eventualno prilagođavanje doze metronidazola tokom i nakon terapije rifampicinom.

• Litijum

  Povišena koncentracija litijuma u serumu do toksičnog nivoa, sa znacima predoziranja. Neophodno je pažljivo praćenje koncentracije litijuma i eventualno prilagođavanje doze.

  Kombinacije koje se moraju razmotriti

• Fluorouracil (takođe i tegafur i kapecitabin) Smanjenje klirensa i povećana toksičnost fluorouracila.

Problemi sa poremećajem vrednosti INR

Kod pacijenata na terapiji antibioticima prijavljen je veći broj slučajeva povišene aktivnosti oralnih antikoagulanasa. Faktori rizika su infekcije, zapaljenjski procesi, godine starosti i opšte stanje pacijenta. U tim slučajevima teško je odrediti da li je do poremećaja u vrednostima INR-a došlo zbog infekcije ili terapije. Ipak, pojedine klase antibiotika favorizuju ovu pojavu: fluorohinoloni, makrolidi, tetraciklini, kotrimoksazol i pojedini cefalosporini.

Trudnoća

Studije na životinjama nisu pokazale teratogeno dejstvo. Zbog toga se takvo dejstvo ne očekuje ni kod ljudi. Naime, sve do sada ispitivane supstance koje su se pokazale teratogenim za ljude su prethodno ispoljile teratogeno dejstvo bar na dve vrste ispitivanih životinja.

U kliničkoj praksi, analiza većeg broja slučajeva izloženosti leku tokom trudnoće nije ukazala ni na jedno malformativno i fetotoksično dejstvo metronidazola. Ipak, odsustvo rizika može se potvrditi samo epidemiološkim studijama. Zbog toga se metronidazol može upotrebljavati tokom trudnoće ukoliko to lekar smatra neophodnim.

Dojenje

Metronidazol prelazi u majčino mleko. Izbegavati primenu ovog leka u periodu dojenja. Plodnost

Nije primenljivo

Pacijente treba upozoriti na mogućnost konfuzije, vrtoglavice, halucinacija, konvulzija ili poremećaja vida i posavetovati ih da ne upravljaju vozilom, niti da rukuju mašinama ukoliko se ovi simptomi pojave.

Poremećaji krvi i limfnog sistema

• neutropenija, agranulocitoza, trombocitopenija Kardiovaskularni poremećaji

• nepoznata učestalost: prijavljeni su slučajevi produženja QT intervala, posebno pri istovremenoj primeni metronidazola sa lekovima koji mogu da produže QT interval.

  Psihijatrijski poremećaji

• halucinacije

• psihotične reakcije sa paranojom i/ili delirijumom u pojedinačnim slučajevima udruženo sa pojavom suicidalnih ideja ili suicidalnim ponašanjem (videti odeljak 4.4)

• depresivno raspoloženje

  Poremećaji nervnog sistema

• periferna senzitivna neuropatija

• glavobolja

• vrtoglavica

• konfuzija

• konvulzije

• encefalopatija, ponekad udružena sa promenama na magnetnoj rezonanci, obično reverzibilna po prestanku lečenja. U izuzetno retkim slučajevima prijavljeni su smrtni ishodi (videti odeljak 4.4)

• subakutni cerebelarni sindrom (ataksija, dizartrija, poremećaj hoda, nistagmus, tremor) (videti odeljak 4.4)

• aseptični meningitis (videti odeljak 4.4)

  Poremećaji oka

• prolazni poremećaji vida kao što su zamućen vid, diplopija, miopija, smanjenje oštrine vida, promene u percepciji boja

• neuropatija, optički neuritis Gastrointestinalni poremećaji

• blage digestivne smetnje (bol u epigastrijumu, mučnina, povraćanje, dijareja)

• glositis sa osećajem suvoće usta, stomatitis, poremećaj ukusa, anoreksija

• pankreatitis reverzibilan po prekidu lečenja

• promena boje i izgleda jezika (mikoza)

  Hepatobilijarni poremećaji

• povišene koncentracije enzima jetre (ALT, AST, alkalna fosfataza), veoma retko se javlja hepatocelularno oštećenje (ponekad žutica), holestatski i kombinovani hepatitis. Prijavljeni su veoma retki slučajevi insuficijencije jetre u kojima bi mogla biti potrebna transplantacija.

  Poremećaji kože i potkožnog tkiva

• naleti crvenila, pruritus, kožne erupcije ponekad praćene visokom telesnom temperaturom

• urtikarija, Quince-ov edem, anafilaktički šok (videti odeljak 4.4)

• u retkim slučajevima akutna generalizovana egzantematozna pustuloza (videti odeljak 4.4)

• Lyell sindrom

• Stevens-Johnson-ov sindrom

• fiksna erupcija na koži izazvana lekom

Ostalo

- pojava crvenkasto-braon prebojenosti urina zbog prisustva hidroslubilnih pigmenata (metabolita leka) Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Pokušaji suicida i slučajna predoziranja su zabeležena kod primene pojedinačne oralne doze do 12 g metronidazola. Simptomi su bili ograničeni na povraćanje, pojavu ataksije i blagu dezorijentaciju. Ne postoji specifična terapija u slučaju predoziranja metronidazolom. U slučaju teškog predoziranja primenjuje se simptomatsko lečenje.