Diklofen DUO® 75mg kapsula sa modifikovanim oslobađanjem, tvrda

Lek Diklofen DUO je indikovan za terapiju reumatoidnog artritisa; osteoartritisa; bola u donjem delu leđa; akutnih mišićno-skeletnih poremećaja i trauma kao što su periartritis (posebno „smrznuto rame”), tendinitis, tenosinovitis, burzitis, istegnuća, uganuća i iščašenja; bola kod preloma; ankilozirajućeg spondilitisa; akutnog gihta; za kontrolu bola i inflamacije kod ortopedskih, stomatoloških i drugih manjih hirurških intervencija.

Oralna upotreba.

Kapsule treba progutati cele, sa dovoljnom količinom tečnosti. Lek je najbolje uzimati za vreme ili nakon obroka.

Rizik od neželjenih reakcija se može svesti na najmanju moguću meru korišćenjem najmanje efektivne doze u najkraćem vremenskom periodu neophodnom za kontrolu simptoma (videti odeljak 4.4).

Odrasli

Jedna kapsula dnevno. Ukoliko je potrebno, doza se može povećati na dve kapsule dnevno. Prvu dozu uzeti ujutro, za vreme doručka, a sledeću dozu, ukoliko je neophodno, nakon 8 do 12 sati.

Pedijatrijska populacija

Bezbednost i efikasnost primene leka kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina nisu utvrđeni.

Stariji pacijenti (65 godina i stariji)

Kod starijih pacijenata povećan je rizik od ozbiljnih komplikacija neželjenih reakcija. Ukoliko je primena NSAIL-a neophodna, lek treba primenjivati u najmanjoj efektivnoj dozi i u najkraćem vremenskom periodu. Tokom primene NSAIL-a treba pratiti pojavu gastrointestinalnog krvarenja kod pacijenata.

• Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

• Ranije reakcije preosetljivosti (npr. astma, urtikarija, angioedem ili rinitis) na ibuprofen, acetilsalicilnu kiselinu ili druge NSAIL-e.

• Teška insuficijencija jetre, bubrega i srca (videti odeljak 4.4).

• Poslednji trimestar trudnoće (videti odeljak 4.6).

• Aktivan ili rekurentni peptički ulkus/hemoragija u anamnezi (dve ili više dokazanih epizoda ulceracije ili krvarenja).

• Pozitivni anamnestički podaci o ranijem gastrointestinalnom krvarenju ili perforaciji, koji su bili povezani sa primenom nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL-i).

• Utvrđena kongestivna srčana insuficijencija (NYHA II-IV), ishemijska bolest srca, bolest perifernih arterija i/ili cerebrovaskularno oboljenje.

Opšta upozorenja

Neželjena dejstva mogu da se svedu na najmanju moguću meru primenom najmanje efektivne doze, tokom najkraćeg mogućeg perioda neophodnog za kontrolu simptoma (videti odeljak 4.2 i GI i kardiovaskularne rizike u nastavku teksta).

Kao i sa drugim nesteroidnim antiinflamatornim lekovima i sa diklofenakom se mogu, u retkim slučajevima, javiti alergijske reakcije, uključujući anafilaktičke/anafilaktoidne reakcije i bez prethodnog izlaganja ovom leku. Reakcije preosetljivosti mogu progredirati u Kunisov sindrom, ozbiljnu alergijsku reakciju koja može dovesti do infarkta miokarda. Simptomi takvih reakcija mogu uključiti bol u grudima koji se javlja u vezi sa alergijskom reakcijom na diklofenak.

Diklofenak može maskirati znake i simptome infekcije usled svojih farmakodinamskih svojstava.

Istovremenu upotrebu diklofenaka i drugih NSAIL-a, uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2, treba izbegavati zbog odsustva bilo kojeg dokaza koji ukazuje na prednosti sinergizma i moguće pojave aditivnih neželjenih dejstava (videti odeljak 4.5).

Starije osobe

Na osnovu medicinskih podataka, savetuje se oprez kod starije populacije. Stariji pacijenti imaju povećanu učestalost neželjenih reakcija na NSAIL-e, posebno gastrointestinalnog krvarenja i perforacije koji mogu biti opasni po život (videti odeljak 4.2). Preporučuje se primena najmanje efektivne doze kod iscrpljenih starijih pacijenata ili onih sa malom telesnom masom.

Respiratorni poremećaji

Kod pacijenata sa astmom, sezonskim alergijskim rinitisom, oticanjem nazalne sluzokože (npr. nazalnim polipima), hroničnom opstruktivnom bolešću pluća ili hroničnom infekcijom respiratornog trakta (naročito ako je povezana sa simptomima sličnim alergijskom rinitisu), povećana je učestalost reakcija poput egzacerbacija astme (tzv. intolerancija na analgetike/analgeticima izazvana astma), Quincke-ovog edema ili urtikarije. Stoga se preporučuje poseban oprez kod ovih pacijenata (spremnost na urgentno reagovanje). Ovo se takođe odnosi na pacijente koji imaju alergiju na druge supstance, koja se manifestovala kožnim reakcijama, svrabom ili urtikarijom.

Oštećenje kardiovaskularnog sistema, jetre i bubrega

Preporučuje se pažljivo praćenje pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre, jer može doći do egzacerbacije osnovne bolesti.

U toku primene NSAIL-a, uključujući diklofenak, moguće je povećanje vrednosti enzima jetre. Tokom dugotrajne terapije diklofenakom, preporučuje se redovno praćenje funkcije jetre kao mera opreza. Ukoliko povećane vrednosti testova funkcije jetre perzistiraju ili se pogoršaju, jave se klinički znaci i simptomi bolesti jetre ili neke druge manifestacije (npr. eozinofilija, osip), treba prekinuti sa primenom leka Diklofen DUO. Tokom terapije diklofenakom moguć je nastanak hepatitisa i to bez prodromalnih simptoma. Potreban je oprez kod pacijenata sa hepatičkom porfirijom, jer je diklofenak potencijalni okidač za napad.

S obzirom na to da lekovi iz grupe NSAIL-a, uključujući i diklofenak, mogu da dovedu do retencije tečnosti i edema, potreban je poseban oprez kod pacijenata sa oštećenjem funkcije srca ili bubrega, pacijenata sa hipertenzijom u anamnezi, starijih osoba, pacijenata koji istovremeno koriste diuretike ili druge lekove koji mogu značajno da utiču na funkciju bubrega, pacijenata sa značajnim smanjenjem volumena ekstracelularne tečnosti iz bilo kog razloga, npr. pre ili posle velikih hirurških zahvata (videti odeljak 4.3). Kao posebna mera opreza, u ovakvim slučajevima se preporučuje praćenje funkcije bubrega. Obustava terapije diklofenakom je obično praćena oporavkom do stanja koje je postojalo pre početka terapije.

Primena NSAIL-a može izazvati dozno-zavisno smanjenje stvaranja prostaglandina i precipitaciju bubrežne insuficijencije. Pacijenti sa najvećim rizikom od ove reakcije su oni sa oštećenjem funkcije bubrega, oštećenjem srca, poremećajem funkcije jetre, oni koji uzimaju diuretike i starije osobe. Kod ovih pacijenata neophodno je praćenje funkcije bubrega (videti odeljak 4.3).

Kardiovaskularna i cerebrovaskularna dejstva

Kod pacijenata sa hipertenzijom i/ili blagom do umerenom kongestivnom srčanom insuficijencijom u anamnezi je potrebno odgovarajuće praćenje i savetovanje, jer se pri primeni NSAIL-a mogu javiti retencija tečnosti i edemi.

Kliničke studije i epidemiološki podaci ukazuju da primena diklofenaka, naročito u većim dozama (150 mg dnevno) i tokom dužeg vremenskog perioda može biti povezana sa blagim povećanjem rizika za nastanak arterijske tromboze (npr. infarkt miokarda ili moždani udar).

Kod pacijenata sa nekontrolisanom hipertenzijom i/ili kongestivnom srčanom insuficijencijom (NYHA-I), diklofenak se može primeniti samo nakon pažljive procene.

Oprez je neophodan i kod primene diklofenaka kod pacijenata sa značajnim faktorima rizika za kardiovaskularne događaje (npr. hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes melitus, pušenje).

Pošto kardiovaskularni rizik raste sa povećanjem doze i dužine primene diklofenaka, preporučuje se primena najmanje efektivne doze u najkraćem vremenskom periodu. Periodično treba preispitati stanje pacijenta i odgovor na terapiju.

Gastrointestinalno krvarenje, ulceracije i perforacija

Gastrointestinalno krvarenje, ulceracija ili perforacija, koji mogu biti opasni po život, su prijavljeni tokom terapije sa svim lekovima iz grupe NSAIL-a, uključujući i diklofenak, i mogu se javiti u bilo kom periodu lečenja, sa ili bez upozoravajućih simptoma ili ozbiljnih gastrointestinalnih neželjenih događaja u anamnezi.

Rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ulceracije ili perforacije je veći sa povećanjem doze NSAIL-a, kod pacijenata sa ulkusom u anamnezi, naročito ukoliko je bio sa komplikacijama poput hemoragije ili perforacije (videti odeljak 4.3), kao i kod starijih osoba. Kod ovih pacijenata, terapiju treba početi najmanjom mogućom dozom. Takođe, kod ovih pacijenata, kao i kod pacijenata koji istovremeno primaju male doze acetilsalicilne kiseline ili druge lekove koji povećavaju rizik od gastrointestinalnih poremećaja, treba razmotriti istovremenu primenu protektivnih lekova (npr. misoprostola ili inhibitora protonske pumpe) (videti u nastavku teksta i odeljak 4.5).

Pacijenti sa gastrointestinalnim poremećajima u anamnezi, posebno ako su stariji, treba da prijave bilo koji neuobičajeni abdominalni simptom (naročito gastrointestinalno krvarenje), posebno na početku lečenja.

Savetuje se oprez kod pacijenata koji istovremeno primaju lekove koji mogu da povećaju rizik od ulceracija ili krvarenja, kao što su kortikosteroidi za oralnu upotrebu, antikoagulansi (poput varfarina), selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (engl. selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) ili antitrombocitni lekovi (kao što je acetilsalicilna kiselina) (videti odeljak 4.5).

Ukoliko za vreme primene diklofenaka dođe do gastrointestinalnog krvarenja ili ulceracije, treba obustaviti primenu ovog leka.

NSAIL-e treba primenjivati sa oprezom kod pacijenata sa gastrointestinalnim oboljenjima u anamnezi (ulcerozni kolitis ili Kronova bolest), jer može da dođe do egzacerbacije bolesti (videti odeljak 4.8).

NSAIL-i, uključujući diklofenak, mogu biti povezani sa povećanim rizikom od curenja iz gastrointestinalne anastomoze. Preporučuje se pažljivo medicinsko praćenje i oprez kada se diklofenak koristi nakon gastrointestinalnog hirurškog zahvata.

Sistemski eritemski lupus (engl. systemic lupus erythematosus, SLE) i mešovita bolest vezivnog tkiva

Kod pacijenata sa SLE i mešovitim bolestima vezivnog tkiva, rizik od aseptičnog meningitisa može biti povećan (videti odeljak 4.8).

Dermatološki poremećaji

Ozbiljne reakcije na koži, kao što su eksfolijativni dermatitis, Stevens-Johnson-ov sindrom i toksična epidermalna nekroliza, od kojih su neke bile sa smrtnim ishodom, su veoma retko prijavljene tokom primene NSAIL-a (videti odeljak 4.8). Smatra se da je rizik od ovih reakcija najveći na početku terapije: u većini slučajeva, ove reakcije su se javile tokom prvog meseca terapije. Terapiju lekom Diklofen DUO treba obustaviti čim se pojave prvi znaci osipa na koži, mukoznih lezija ili bilo koji drugi znaci preosetljivosti.

Plodnost kod žena

Upotreba leka Diklofen DUO može da umanji fertilitet kod žena i njegova primena se ne preporučuje kod žena koje pokušavaju da zatrudne. Kod žena koje imaju poteškoća da zatrudne ili ispituju infertilitet, treba razmotriti obustavu leka Diklofen DUO.

Hematološka dejstva

Diklofenak, kao i drugi NSAIL-i, može reverzibilno da inhibira agregaciju trombocita i kod ovih pacijenata se savetuje pažljivo praćenje.

Diklofen DUO, kapsule sa modifikovanim oslobađanjem, tvrde, sadrže saharozu. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na fruktozu, glukozno-galaktoznom malapsorpcijom ili nedostatkom saharaza-izomaltaze, ne smeju da uzimaju ovaj lek.

Drugi analgetici, uključujući selektivne inhibitore ciklooksigenaze-2: treba izbegavati istovremenu upotrebu dva ili više NSAIL-a (uključujući acetilsalicilnu kiselinu), pošto se može povećati rizik od neželjenih dejstava (videti odeljak 4.4).

Diuretici i antihipertenzivni lekovi: diuretsko i antihipertenzivno dejstvo može biti smanjeno.

Ovu kombinaciju treba primenjivati sa oprezom uz periodičnu kontrolu krvnog pritiska kod pacijenata, naročito kod starijih pacijenata. Pacijenti treba da budu adekvatno hidrirani, a potrebno je i praćenje funkcije bubrega nakon uvođenja kombinovane terapije, a kasnije periodično, naročito kod istovremene primene diklofenaka sa diureticima i ACE inhibitorima, zbog povećanog rizika od nefrotoksičnosti.

Diuretici mogu povećati rizik od nefrotoksičnosti NSAIL-a. Istovremena primena sa diureticima koji štede kalijum može biti povezana sa povećanim koncentracijama kalijuma u serumu, pa je potrebna češća kontrola kalijuma u serumu.

Digoksin: može doći do povećanja koncentracije digoksina u plazmi. Zbog toga se preporučuje redovno praćenje koncentracija digoksina u serumu.

Kardiotonični glikozidi: NSAIL-i mogu da pogoršaju srčanu insuficijenciju, smanje brzinu glomerularne filtracije i povećaju koncentracije glikozida u plazmi.

Litijum: može doći do smanjene eliminacije litijuma. Zbog toga se preporučuje redovno praćenje koncentracija litijuma u serumu.

Metotreksat: potreban je oprez kada se NSAIL-i primenjuju unutar 24 sata od primene metotreksata. Diklofenak može da inhibira tubularni bubrežni klirens metotreksata i na taj način poveća koncentracije metotreksata, što dovodi do toksičnosti.

Ciklosporin: povećan rizik od nefrotoksičnosti. Zbog toga diklofenak treba primenjivati u manjim dozama u odnosu na doze koje primaju pacijenti koji nisu na terapiji ciklosporinom.

Mifepriston: NSAIL-e ne treba primenjivati 8-12 dana nakon primene mifepristona, jer mogu da smanje njegovo dejstvo.

Kortikosteroidi: povećan rizik od gastrointestinalnih ulceracija ili krvarenja (videti odeljak 4.4).

Antikoagulansi i antitrombocitni lekovi: potreban je oprez, pošto istovremena terapija može povećati rizik od krvarenja (videti odeljak 4.4). Iako klinička ispitivanja ne ukazuju da diklofenak utiče na dejstvo antikoagulanasa, prijavljeni su slučajevi povećanog rizika od krvarenja kod pacijenata na istovremenoj terapiji diklofenakom i antikoagulansima. Preporučuje se pažljivo praćenje ovih pacijenata.

Hinolonski antibiotici: podaci na životinjama ukazuju da NSAIL-i mogu povećati rizik od konvulzija povezanih sa primenom hinolonskih antibiotika. Pacijenti koji uzimaju NSAIL-e i hinolone mogu imati povećan rizik od konvulzija.

Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (engl. selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI): povećan rizik od gastrointestinalnog krvarenja (videti odeljak 4.4).

Takrolimus: moguće povećanje rizika od nefrotoksičnosti kod istovremene primene NSAIL-a sa takrolimusom.

Zidovudin: povećan rizik od hematološke toksičnosti kada se NSAIL-i primenjuju sa zidovudinom. Postoji dokaz o povećanom riziku od hemartroza i hematoma kod HIV(+) pacijenata sa hemofilijom koji su istovremeno lečeni zidovudinom i ibuprofenom.

Fenitoin: preporučuje se praćenje koncentracija fenitoina u plazmi, zbog očekivanog povećanja izloženosti fenitoinu.

Holestipol i holestiramin: ovi lekovi mogu da uzrokuju odloženu ili smanjenu resorpciju diklofenaka, te se preporučuje primena diklofenaka najmanje 1 sat pre ili 4-6 sati nakon primene holestipola/holestiramina.

Snažni CYP2C9 inhibitori: preporučuje se oprez kada se istovremeno propisuju diklofenak i snažni CYP2C9 inhibitori (kao što su sulfinpirazon i vorikonazol), pošto može doći do značajnog povećanja maksimalnih koncentracija diklofenaka u plazmi i izloženosti diklofenaku, usled inhibicije njegovog metabolizma.

Antidijabetici: Kliničke studije su pokazale da diklofenak može da se primenjuje istovremeno sa oralnim antidijabeticima bez uticaja na njihovo kliničko dejstvo. Međutim, prijavljeni su izolovani slučajevi hipoglikemije i hiperglikemije, gde je bilo potrebno korigovati dozu oralnih antidijabetika tokom terapije diklofenakom. Zbog toga, preporučuje se praćenje glikemije kao mera opreza kod istovremene primene ovih lekova.

Trudnoća

Inhibicija sinteze prostaglandina može negativno da utiče na trudnoću i/ili embriofetalni razvoj. Podaci iz epidemioloških studija ukazuju na povećani rizik od pobačaja, srčanih malformacija i gastroshize nakon primene inhibitora sinteze prostaglandina u ranoj trudnoći. Apsolutni rizik od kardiovaskularnih malformacija se povećao sa manje od 1% na približno 1,5%. Smatra se da rizik raste sa povećanjem doze i dužine trajanja terapije. Primena inhibitora sinteze prostaglandina kod eksperimentalnih životinja je rezultirala povećanjem pre- i post-implantacionog gubitka i embriofetalnog mortaliteta.

Dodatno, zabeležena je povećana učestalost različitih malformacija, uključujući kardiovaskularne malformacije, kod životinja kada su se inhibitori sinteze prostaglandina primenjivali u periodu organogeneze. Za vreme prvog i drugog trimestra trudnoće, ne treba davati diklofenak osim ako nije izrazito neophodno. Od 20. nedelje trudnoće nadalje, primena diklofenaka može prouzrokovati oligohidramnion, usled bubrežne disfunkcije fetusa. Ovo se može javiti ubrzo nakon početka lečenja i obično je reverzibilno nakon prekida terapije. Dodatno, zabeleženi su slučajevi suženja ductus arteriosus-a nakon primene leka u drugom trimestru, od kojih je većina bila reverzibilna nakon prestanka terapije. Stoga, ukoliko se diklofenak primenjuje kod žene koja pokušava da zatrudni ili u toku prvog i drugog trimestra trudnoće, treba primeniti što nižu dozu tokom najkraćeg mogućeg vremenskog perioda. U slučaju primene diklofenaka tokom nekoliko dana nakon 20. nedelje gestacije, treba razmotriti prenatalno praćenje oligohidramniona i suženja ductus arteriosus-a. Ako se ustanovi oligohidramnion ili suženje ductus arteriosus-a, primenu diklofenaka treba obustaviti.

Tokom trećeg trimestra trudnoće, svi inhibitori sinteze prostaglandina kod fetusa mogu dovesti do:

• kardiopulmonalne toksičnosti (prevremeno zatvaranje ductus arteriosus-a i plućna hipertenzija);

• poremećaja funkcije bubrega koja može da progredira do insuficijencije bubrega sa oligohidroamnionom.

  Kod majke i novorođenčeta, na kraju trudnoće mogu dovesti do:

• mogućeg produženja vremena krvarenja, usled antiagregacionog efekta koji se može javiti i pri veoma niskim dozama;

• inhibicije kontrakcije uterusa, što dovodi do odloženog ili produženog porođaja.

Posledično, lek Diklofen DUO je kontraindikovan u trećem trimestru trudnoće (videti odeljke 4.3 i 5.3). Dojenje

U do sada dostupnim studijama je pokazano da se NSAIL-i mogu javiti u veoma malim koncentracijama u majčinom mleku. Tokom dojenja, ukoliko je moguće, treba izbegavati primenu NSAIL-a.

Plodnost

Videti odeljak 4.4 za plodnost kod žena.

Lek Diklofen DUO ima blagi ili umeren uticaj na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama. Nakon primene NSAIL-a moguća su neželjena dejstva kao što su vrtoglavica, pospanost, zamor i poremećaji vida, somnolencija ili druga neželjena dejstva na nivou centralnog nervnog sistema. U slučaju pojave ovih neželjenih dejstava, pacijenti ne treba da voze ili da upravljaju mašinama.

U slučaju pojave ozbiljnih neželjenih dejstava, primenu diklofenaka treba obustaviti. Najčešće prijavljene neželjene reakcije su gastrointestinalne prirode.

Neželjene reakcije iz kliničkih ispitivanja i epidemioloških studija su prikazani u tabeli u nastavku teksta. Učestalost neželjenih reakcija je definisana kao: veoma često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 do < 1/10), povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100), retko (≥ 1/10000 do < 1/1000), veoma retko (< 1/10000), nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Podaci iz kliničkih ispitivanja i epidemioloških studija ukazuju na povećani rizik od pojave arterijskih trombotičnih događaja (na primer infarkt miokarda ili moždani udar) tokom primene diklofenaka, naročito u velikim dozama (150 mg dnevno) i dužem vremenskom periodu (videti odeljke 4.3 i 4.4).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi

Simptomi obuhvataju glavobolju, mučninu, povraćanje, bol u epigastrijumu, gastrointestinalno krvarenje, retko dijareju, dezorijentaciju, ekscitaciju, komu, pospanost, vrtoglavicu, tinitus, gubitak svesti i ponekad konvulzije. Kod značajnog trovanja, mogu se javiti akutna bubrežna insuficijencija i oštećenje jetre.

Terapija

Terapija akutnog trovanja NSAIL-ima se sastoji od suportivnih mera i simptomatske terapije.

Do jednog sata od ingestije potencijalno toksične količine leka, treba razmotriti upotrebu aktivnog uglja. Alternativno, kod odraslih osoba, do jedan sat nakon unošenja doza koje su potencijalno opasne po život potrebno je razmotriti lavažu želuca.

Treba obezbediti adekvatno izlučivanje urina. Funkciju bubrega i jetre treba pažljivo pratiti.

Pacijenta treba pažljivo posmatrati najmanje 4 sata od ingestije potencijalno toksičnih količina. Česte ili produžene konvulzije treba lečiti intravenskim diazepamom.

U zavisnosti od pacijentovog kliničkog stanja, mogu se primeniti ostale mere. Posebne mere kao što su forsirana diureza, dijaliza ili hemoperfuzija verovatno nisu od koristi u eliminisanju NSAIL-a, zbog njihovog visokog vezivanja za proteine plazme i opsežnog metabolizma.

Suportivne mere i simptomatsko lečenje treba primeniti kada postoje komplikacije kao što su hipotenzija, bubrežna insuficijencija, konvulzije, gastrointestinalni poremećaji i respiratorna depresija.