Marcaine® Spinal 0.5% 5mg/mL rastvor za injekciju

Subarahnoidalna anestezija u hirurgiji i akušerstvu.

Lek Marcaine Spinal 0.5% se primenjuje za hirurške intervencije na donjim ekstremitetima, uključujući i zglob kuka, koje traju 1,5 - 4 sata.

Lek Marcaine Spinal 0.5% je indikovan za primenu kod odraslih i dece svih uzrasta.

Doziranje

Odrasli i deca uzrasta iznad 12 godina

Sledeće preporuke treba uzeti u obzir kao smernice za primenu kod prosečne odrasle osobe. Prilikom donošenja odluke o potrebnoj dozi, potrebno je uzeti u obzir fizičko stanje pacijenta i bilo koju drugu terapiju koju pacijent istovremeno prima. Treba primeniti najmanju dozu potrebnu za postizanje adekvatne dubine anestezije. Trajanje anestezije zavisi od primenjene doze. Može biti teško predvideti dubinu anestezije, posebno kada se koristi izobarični rastvor za injekciju.

Potrebno je smanjiti dozu kod starijih pacijenata i kod pacijentkinja u poodmaklom stadijumu trudnoće (videti odeljak 4.4).

Preporučena doza za izazivanje efikasne blokade kod prosečnog odraslog pacijenta prikazana je u tabeli u nastavku. Postoje značajne interindividualne razlike u pogledu dubine anestezije i trajanja efekta.

Kliničko iskustvo sa dozama većim od 20 mg nije dostupno.

Novorođenčad, odojčad i deca telesne mase do 40 kg

Lek Marcaine Spinal 0.5% može se primenjivati kod dece.

Jedna od razlika između dece i odraslih je relativno velika zapremina cerebrospinalne tečnosti kod novorođenčadi i odojčadi što znači da je za postizanje istog stepena blokade nerva potrebna veća doza (izraženo kao doza/kg telesne mase) nego kod odraslih.

Procedure regionalne anestezije kod dece treba da budu izvedene od strane kvalifikovanih lekara koji su upoznati sa ovom populacijom i tehnikom.

Doze prikazane u tabeli treba posmatrati kao smernice za primenu u pedijatriji. Mogu se javiti individualne varijacije. Faktori koji utiču na blokadu određenog nerva opisani su u specijalizovanim stručnim knjigama. Treba primeniti najmanju dozu potrebnu za postizanje adekvatne dubine anestezije.

Telesna masa (kg) Doza (mg/kg)

< 5 0,40 – 0,50

5 do 10 0,30 – 0,40

15 do 40 0,25 – 0,30

Način primene

Intratekalna upotreba. Preporučuje se da se injekcija primeni ispod L3.

Preosetljivost na aktivnu supstancu, lokalne anestetike amidskog tipa ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

Treba uzeti u obzir opšte kontraindikacije koje se odnose na subarahnoidalnu anesteziju:

• akutna aktivna oboljenja centralnog nervnog sistema, kao što su meningitis, tumori, poliomijelitis i kranijalna krvarenja;

• stenoza kičmenog kanala i aktivno oboljenje (npr. spondilitis, tuberkuloza, tumor) ili nedavna trauma (npr. fraktura) kičme;

• sepsa;

• perniciozna anemija iskomplikovana subakutnom degeneracijom kičmene moždine;

• piogene infekcije kože na mestu ili u blizini davanja injekcije;

• kardiogeni ili hipovolemijski šok;

• poremećaj koagulacije ili antikoagulantna terapija.

Subarahnoidalna anestezija može se primenjivati samo u prostoru koji je adekvatno opremljen, tj. u potpuno opremljenoj operacionoj sali gde su dostupni oprema i lekovi za reanimaciju, uz prisustvo odgovarajućeg osoblja.

Kao i svi lokalni anestetici, bupivakain može izazvati akutne toksične uticaje na centralni nervni i kardiovaskularni sistem kada se koristi u procedurama lokalne anestezije u dozama koje daju velike koncentracije u krvnoj plazmi. Ovo se naročito odnosi na slučajeve ako se lek nehotično primeni intravaskularno ili se primeni u visoko vaskularizovana područja. Prijavljeni su slučajevi ventrikularne aritmije, ventrikularne fibrilacije, naprasnog kardiovaskularnog kolapsa i smrtni ishod koji su povezani sa velikom koncentracijom bupivakaina u krvnoj plazmi. Međutim, velike sistemske koncentracije se ne očekuju pri dozama koje se uobičajeno koriste za subarahnoidalnu anesteziju.

Venski pristup mora biti obezbeđen pre primene lokalnog anestetika u subarahnoidalni prostor.

Odgovorni klinički lekar zadužen za anesteziju mora da preduzme odgovarajuće mere tako da se izbegne intravaskularna primena leka Marcaine Spinal 0.5% i da bude upoznat sa procedurama za dijagnostiku i lečenje neželjenih dejstava, sistemske toksičnosti i drugih komplikacija. U slučaju pojave simptoma toksičnosti ili pojave totalnog spinalnog bloka, potrebno je odmah prekinuti primenu leka Marcaine Spinal 0.5% (videti odeljke 4.8 i 4.9).

Iako regionalna anestezija često predstavlja optimalnu tehniku anestezije, kod nekih pacijenata je potreban povećan oprez kako bi se smanjio rizik od ozbiljnih neželjenih reakcija:

• stariji pacijenti i pacijenti lošeg opšteg stanja;

• pacijentkinje u poodmaklom stadijumu trudnoće;

• pacijenti sa delimičnim ili potpunim srčanim blokom, jer lokalni anestetici mogu da smanje provodljivost miokarda;

• pacijenata sa uznapredovalim oboljenjem jetre ili teško oštećenom funkcijom bubrega;

• pacijenata sa hipovolemijom, jer može doći do iznenadne i teške hipotenzije tokom subarahnoidalne anestezije, bez obzira na primenjeni anestetik. Hipotenzija koja je primećena kod odraslih nakon intratekalne primene, retko se javlja kod dece uzrasta ispod 8 godina.

• pacijente koji se leče antiaritmicima klase III (npr. amjodaron) treba pažljivo pratiti (uključujući EKG praćenje), jer efekti bupivakaina mogu biti aditivni (videti odeljak 4.5).

Spinalna anestezija može dovesti do pojave hipotenzije i bradikardije. Rizik od ovih dejstava se može smanjiti npr. primenom vazokonstriktora. Hipotenziju bi trebalo odmah lečiti intravenskim davanjem simpatomimetika, ponavljajući ovu terapiju ako je neophodno.

Retka, ali ozbiljna, neželjena reakcija spinalne anestezije je visoka ili totalna spinalna blokada koja dovodi do depresije kardiovaskularnog i respiratornog sistema. Kardiovaskularna depresija izazvana blokadom simpatikusa dovodi do teške hipotenzije i bradikardije, ponekad čak i do srčanog zastoja. Moguća je i respiratorna depresija usled blokade nerava respiratornih mišića uključujući i dijafragmu.

Kod starijih pacijenata i pacijentkinja u poodmaklom stadijumu trudnoće postoji rizik od nastanka visoke ili totalne spinalne blokade. Kod ovih pacijenata neophodno je smanjenje doze (videti odeljak 4.2).

Bez obzira koji se anestetik koristi u subarahnoidalnoj anesteziji, uvek treba imati u vidu mogućnost razvoja značajne hipotenzije.

Neurološko oštećenje koje se manifestuje kao parestezija, anestezija, motorna slabost i paraliza, je retka posledica subarahnoidalne anestezije. Ova oštećenja nekada mogu biti trajna.

Neurološka oštećenja, kao npr. multipla skleroza, hemiplegija, paraplegija i neuromuskularni poremećaji nisu neželjena dejstva subarahnoidalne anestezije, ali je potrebno obratiti pažnju na njih. Pre donošenja odluke o upotrebi anestetika, treba razmotriti da li je korist za pacijenta veća u odnosu na mogući rizik.

Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma u 4 mL, što znači da je suštinski „bez natrijuma“.

Istovremena primena bupivakaina i drugih lokalnih anestetika ili lekova strukturno sličnih amidskim lokalnim anesteticima, npr. neki antiaritmici, kao što su lidokain, meksiletin i tokainid, može dovesti do pojačane toksičnosti, jer su toksična dejstva aditivna u ovom slučaju. Interakcije lokalnih anestetika i antiaritmika klase III (npr. amjodaron) nisu specijalno proučavane, ali se preporučuje poseban oprez (videti odeljak 4.4).

Trudnoća

Bupivakain je primenjen kod velikog broja trudnica i žena u reproduktivnom periodu. Nisu prijavljena specifična oštećenja reproduktivnih funkcija kod žena u reproduktivnom periodu, niti razvoj fetalnih malformacija (videti odeljak 5.3). Dozu treba smanjiti kod pacijentkinja u poodmaklom stadijumu trudnoće (videti odeljak 4.4).

Dojenje

Bupivakain se izlučuje u mleko dojilja, ali u veoma malim količinama, tako da ne postoje realni rizici za njegovo štetno dejstvo na novorođenče.

Pored direktnog anestetičkog delovanja, lokalni anestetici mogu imati veoma blago dejstvo na mentalne funkcije i koordinaciju, tako da može da ima prolazno dejstvo na pokretljivost i sposobnost koncentracije.

1. Opšte

   Profil neželjenih reakcija za lek Marcaine Spinal 0.5% sličan je profilu neželjenih reakcija lokalnih anestetika dugog dejstva koji se primenjuju u subarahnoidalni prostor. Neželjena dejstva koja su prouzrokovana samim lekom ponekad je teško razlikovati od fizioloških manifestacija nervnog bloka (npr. sniženje krvnog pritiska, bradikardija, privremena retencija urina), neželjenih dejstava koja su direktno izazvana ubodom igle za injekciju (npr. hematom kičmenog kanala) ili su indirektna posledica uboda igle za injekciju (npr. meningitis, epiduralni apsces) ili su neželjena dejstva uzrokovana curenjem cerebrospinalne tečnosti (npr. glavobolja nakon punkcije dura mater).

   Učestalosti neželjenih dejstava definisana je na sledeći način: veoma često (≥ 1/10), često (≥ 1/100 do < 1/10), povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100), retko (≥ 1/10000 do < 1/1000), veoma retko (< 1/10000) ili nepoznata učestalost (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

   Tabela 3 Neželjena dejstva

   Poremećaji imunskog sistema	Retko	Alergijske reakcije, anafilaktičkišok
   Poremećaji nervnog sistema	Često	Glavobolja
   	Povremeno	Parestezija, pareza, dizestezija
   	Retko	Paraplegija, paraliza, neuropatija,arahnoiditis
   Kardiološki poremećaji	Veoma često	Hipotenzija, bradikardija
   	Retko	Srčani zastoj
   Respiratorni, torakalni i	Retko	Depresija disanja

   medijastinalni poremećaji
   Gastrointestinalni poremećaji	Veoma često	Mučnina
   	Često	Povraćanje
   Poremećaji mišićno-koštanogsistema i vezivnog tkiva	Povremeno	Slabost mišića, bol u leđima
   Poremećaji bubrega i urinarnogsistema	Često	Retencija urina, inkontinencija

2. Akutna sistemska toksičnost

   Kada se lek Marcaine Spinal 0.5% koristi kako je preporučeno nije verovatno da će se postići koncentracije u krvi dovoljno velike da dovedu do sistemske toksičnosti. Međutim, ako se lek Marcaine Spinal 0.5% primeni istovremeno sa drugim lokalnim anesteticima, toksična dejstva su aditivna i mogu prouzrokovati sistemske toksične reakcije.

3. Terapija akutne sistemske toksičnosti

   Ukoliko se jave simptomi akutne sistemske toksičnosti ili ako dođe do totalne spinalne blokade treba odmah obustaviti primenu anestetika, a kardiovaskularne i neurološke manifestacije toksičnosti (konvulzije, CNS depresija) moraju se lečiti adekvatnom terapijom.

   Ukoliko dođe do zastoja cirkulacije, odmah treba započeti sa kardiopulmonarnom reanimacijom u skladu sa važećim preporukama. Optimalna ventilacija i cirkulatorna podrška, kao i terapija acidoze, od vitalnog su značaja zbog toga što i hipoksija i acidoza povećavaju sistemsku toksičnost lokalnih anestetika.

   U slučaju pojave znakova akutne sistemske toksičnosti ili totalne subarahnoidalne blokade, odmah treba prekinuti primenu lokalnih anestetika i odmah treba lečiti CNS simptome (konvulzije, CNS depresija) tako što će se osigurati prohodnost disajnih puteva, adekvatna ventilacija i primena antikonvulziva (npr. tiopental 1–3 mg/kg, valijum ili midazolam i.v.). Primena miorelaksanasa je moguća samo nakon indukcije dovoljnog nivoa poremećaja svesti pod uslovom da postoji mogućnost trahealne intubacije i asistirane ventilacije.

   Ukoliko dođe do zastoja disanja, potrebno je započeti kardiopulmonarnu reanimaciju u skladu sa važećim preporukama. Za terapiju toksičnosti od suštinskog je značaja optimizacija oksigenacije i ventilacije (da bi se sprečila hipoksija i/ili hiperkapnija) i cirkulatorna podrška, tj. terapija cirkulatornog sistema (uspostavljanje euvolemije) i terapija acidoze zbog toga što hipoksija i acidoza povećavaju sistemsku toksičnost lokalnih anestetika. Ukoliko se jave hipotenzija i/ili bradikardija, treba ih tretirati intravenskim rastvorima, vazopresorima i/ili pozitivnim inotropnim lekovima. Doze kod dece trebalo bi da budu zasnovane na njihovom uzrastu i telesnoj masi.

   Pedijatrijska populacija

   Neželjene reakcije kod dece slične su onima kod odraslih, ali kod dece nekada može biti teško prepoznati rane znake toksičnosti anestetika, naročito u slučajevima kada do nervne blokade dođe tokom sedacije ili opšte anestezije.

   Prijavljivanje neželjenih reakcija

   Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

   Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

   Republika Srbija

   fax: +381 (0)11 39 51 131

   website: www.alims.gov.rs

   e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Ako se lek Marcaine Spinal 0.5% primenjuje kako je preporučeno nije verovatno da će dovesti do koncentracija u krvi dovoljno velikih da prouzrokuju sistemsku toksičnost. Međutim, ako se primenjuje istovremeno sa drugim lokalnim anesteticima, toksična dejstva su aditivna i mogu prouzrokovati sistemske toksične reakcije (videti odeljke 4.8.2 i 4.8.3).