Noradrenalin Kalceks 1mg/mL koncentrat za rastvor za infuziju

Lek Noradrenalin Kalceks 1 mg/mL, koncentrat za rastvor za infuziju, je indikovan za primenu, kod odraslih, kao hitna terapijska mera za podizanje krvnog pritiska u slučajevima akutne hipotenzije.

Doziranje Odrasli

Dodati 2 mL leka Noradrenalin Kalceks u 48 mL, 50 mg/mL (5%-tnog) rastvora glukoze (ili drugih rastvora za razblaživanje pomenutih u odeljku 6.6) za primenu pomoću pumpe za špric. Konačna koncentracija infuzionog rastvora je 80 mg/L norepinefrin-tartrata, što je ekvivalentno 40 mg/L norepinefrina. Ako se koriste drugi rastvori za razblaženje, pažljivo proveriti izrčunatu brzinu infuzije pre početka lečenja.

Inicijalna brzina infuzije

Inicijalna brzina infuzije treba da bude između 10 mL/sat i 20 mL/sat (0,16 do 0,33 mL/min). Ovo odgovara 0,4 mg/sat – 0,8 mg/sat noradrenalin baze (0,8 mg/sat do 1,6 mg/sat noradrenalin-tartarata).

Titracija doze

Kada se uspostavi infuzija norepinefrina, dozu treba titrirati u zavisnosti od zapaženog presornog dejstva. Postoje velike individualne razlike u dozi koja je potrebna za postizanje i održavanje normotenzije. Cilj je postizanje normalno niskog sistolnog krvnog pritiska (100-120 mm Hg) ili odgovarajućeg srednjeg arterijskog krvnog pritiska (viši od 65 – 80 mm Hg u zavisnosti od stanja pacijenta).

Tabela 1. Titracija doze norepinefrin rastvora za infuziju

Dužina trajanja terapije i praćenje pacijenata

Lek Noradrenalin Kalceks je potrebno primenjivati sve dok se ne održi adekvatan krvni pritisak i perfuzija tkiva bez terapije. Pacijenta treba pažljivo pratiti tokom terapije norepinefrinom.

Lek Noradrenalin Kalceks treba da daju samo zdravstveni radnici koji su upoznati sa njegovom upotrebom i koji imaju odgovarajuće uslove za adekvatno praćenje pacijenta.

Prekid terapije

Infuziju leka Noradrenalin Kalceks je potrebno postepeno smanjivati zbog toga što nagli prekid terapije može dovesti do akutne hipotenzije.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega ili jetre

Ne postoje iskustva sa primenom leka kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega ili jetre.

Stariji pacijenti

Generalno, treba pažljivo odabrati dozu za starije pacijente, počevši od donje granice raspona doziranja zbog veće učestalosti smanjenja funkcije jetre, bubrega ili srca kao i postojanja drugih propratnih bolesti ili drugih terapija.

Pedijatrijska populacija

Bezbednost i efikasnost leka Noradrenalin Kalceks kod dece mlađe od 18 godina nisu ustanovljeni. Nema dostupnih podataka.

Način primene leka

Za intravensku primenu.

Za uputstvo o rekonstituciji i razblaživanju leka pre primene videti odeljak 6.6.

Metod primene

Primenjuje se kao razblažen rastvor kroz centralni venski kateter.

Infuziju je potrebno primenjivati kontrolisanom brzinom korišćenjem špric pumpe, infuzione pumpe ili brojača kapi.

• Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

• Hipotenzija usled smanjenog volumena krvi (hipovolemija).

• Ne sme se koristiti sa anesteticima ciklopropanomi halotanom. Za interakcije pogledajte odeljak 4.5.

  Primena vazopresornih amina tokom anestezije ciklopropanom ili halotanom može dovesti do različitih srčanih aritmija. Zbog mogućeg povećanja rizika od ventrikularne fibrilacije, norepinefrin treba primeniti uz oprez kod pacijenata koji primaju ove ili druge lekove koji utiču na srce ili koji dovode do duboke hipoksije ili hiperkabrije.Treba izbegavati primenu u vene donjih udova kod starijih i pacijenata sa okluzivnim oboljenjima zbog moguće vazokonstrikcije (videti odeljak 4.4)

Ne primenjivati nerazblažen rastvor.

Lek Noradrenalin Kalceks ne treba primenjivati kod pacijenata koji su hipotenzivni zbog smanjenja volumena krvi osim kao hitna mera za održavanje perfuzije koronarnih i cerebralnih arterija dok se terapija zamene volumena krvi ne završi.

Norepinefrin treba koristiti samo u kombinaciji sa odgovarajućom zamenom volumena krvi.

Ako se norepinefrin kontinuirano primenjuje za održavanje krvnog pritiska u odsustvu zamene volumena krvi, može doći do sledećeg: teška periferna i visceralna vazokonstrikcija, smanjena perfuzija bubrega i izlučivanje urina, loš sistemski protok krvi uprkos „normalnom“ krvnom pritisku, hipoksija tkiva i laktatna acidoza. Zamena volumena krvi se može primeniti pre i/ili istovremeno sa ovim lekom; međutim, ako je indikovano da puna krv ili krvna plazma povećavaju volumen krvi, dajte ih odvojeno (npr. ako se daju istovremeno, koristite Y-cev i pojedinačne posude).

Dugotrajna primena bilo kog potentnog vazopresora može dovesti do smanjivanja volumena plazme koju kontinuirano treba korigovati odgovarajućim rastvorima za nadoknadu tečnosti i elektrolita. Ukoliko se volumen plazme ne koriguje, usled prestanka terapije može doći do hipotenzije, ili se krvni pritisak može održavati uz rizik od teške periferne i viscelarne vazokonstrikcije (npr. smanjene renalne perfuzije) uz smanjenje protoka krvi i perfuzije tkiva sa posledičnom hipoksijom tkiva i laktatnom acidozom i mogućim ishemijskim oštećenjem; retko je prijavljivana gangrena ekstremiteta.

Prilikom primene infuzije norepinefrina, krvni pritisak i brzinu protoka treba često proveravati da bi se izbegla hipertenzija, koja može biti povezana sa bradikardijom, kao i glavoboljom i perifernom ishemijom, uključujući retko gangrenu ekstremiteta. Ekstravazacija može izazvati lokalnu nekrozu tkiva (pogledajte odeljak „Ektravazacija“ u nastavku).

Poseban oprez se savetuje kod pacijenata sa velikom disfunkcijom leve komore povezanom sa akutnom hipotenzijom. Suportivna terapija se mora započeti istovremeno sa dijagnostičkom evaluacijom. Norepinefrin treba da bude rezervisan za pacijente sa kardiogenim šokom i refraktornom hipotenzijom, posebno za one bez povišenog sistemskog vaskularnog otpora.

Pojava poremećaja srčanog ritma tokom lečenja mora dovesti do smanjenja doze.

Srčane aritmije mogu nastati kada se norepinefrin koristi u kombinaciji sa lekovima koji izazivaju senzibilizaciju srca i mogu biti verovatnije kod pacijenata sa hipoksijom ili hiperkarbijom.

Poseban oprez je potreban kod pacijenata sa koronarnom, mezenteričnom ili perifernom vaskularnom trombozom jer norepinefrin može povećati ishemiju i proširiti područje infarkta, osim ako je po mišljenju lekara neophodna primena norepinefrina kao spasonosne procedure. Sličan oprez treba poštovati kod pacijenata sa hipotenzijom nakon infarkta miokarda i kod pacijenata sa anginom pektoris, posebno Prinzmetalovom varijantnom anginom, dijabetesom, hipertenzijom ili hipertireozom (videti odeljak 4.8).

Poseban oprez treba primenjivati kod pacijenata sa insuficijencijom jetre, teškom bubrežnom disfunkcijom, ishemijskom bolesti srca i povišenim intrakranijalnim pritiskom. Predoziranja ili konvencionalne doze kod preosetljivih osoba (npr. hipertireoidnih pacijenata) mogu izazvati ozbiljnu hipertenziju sa snažnom glavoboljom, fotofobijom, retrosternalnim bolom (u vidu probadanja), bledilom, intenzivnim znojenjem i povraćanjem. Hipertenzija može na kraju dovesti do akutnog plućnog edema, aritmije ili srčanog zastoja.

Treba biti oprezan kod dijabetičara jer je povećana koncentracija glukoze u krvi (zbog glikogenolitičkog delovanja u jetri i inhibicije oslobađanja insulina iz pankreasa).

Starije osobe mogu biti posebno osetljive na efekte norepinefrina zbog veće učestalosti disfunkcije jetre, bubrega ili srca i istovremene bolesti ili druge terapije lekovima.

Ne preporučuje se primena norepinefrina kod dece (videti odeljke 4.2 i 5.2).

Norepinefrin treba da koriste samo lekari upoznati sa selektivnim indikacijama za njegovu upotrebu.

Kada je indikovano, mora se uvesti i održavati odgovarajuća terapija zamene krvi ili tečnosti zajedno sa postavljanjem pacijenta u ležeći položaj sa podizanjem nogu pre i/ili tokom terapije ovim lekom. Tokom davanja infuzije norepinefrina, krvni pritisak i brzinu protoka treba često proveravati da bi se izbegla hipertenzija. Zbog toga je poželjno beležiti vrednost krvnog pritiska na svaka dva minuta od početka primene do postizanja željenog krvnog pritiska, a zatim svakih pet minuta nakon toga, ako se primena nastavlja. Brzina protoka mora se stalno pratiti i pacijent nikada ne sme biti ostavljen bez nadzora dok prima norepinefrin. Hipertenzija može na kraju dovesti do akutnog plućnog edema, aritmije ili srčanog zastoja.

Infuziju norepinefrina treba postepeno prekidati jer nagli prekid može dovesti do katastrofalnog pada krvnog pritiska.

Ekstravazacija

Mesto infuzije treba često proveravati da li postoji slobodan protok. Treba voditi računa da se izbegne ekstravazacija norepinefrina u tkiva, jer može doći do lokalne nekroze usled vazokonstriktivnog dejstva leka. Bledilo duž vene kroz koju se primenjuje infuzija, ponekad bez očigledne ekstravazacije, pripisuje se sužavanju vasa vasorum sa povećanom permeabilnosti zida vene, što dozvoljava izvesno curenje. U retkim slučajevima ovo može napredovati do površnog lučenja, posebno tokom infuzije u vene nogu kod starijih pacijenata ili kod onih koji pate od obliterativne vaskularne bolesti. Ako dođe do bledila, treba razmotriti promenu mesta infuzije u intervalima kako bi se smanjili efekti lokalne vazokonstrikcije.

VAŽNO – Antidot za ishemiju usled ekstravazacije

Da bi se sprečilo propadanje i nekroza u područjima u kojima je došlo do ekstravazacije, područje treba što je pre moguće isprati sa 10 mL do 15 mL fiziološkog rastvora koji sadrži od 5 mg do 10 mg fentolamina, adrenergičkog blokatora. Špric sa finom hipodermičkom iglom treba koristiti tako da se rastvor obilno infiltrira po celom području, što se lako prepoznaje po hladnom, tvrdom i bledom izgledu. Simpatička blokada fentolaminom izaziva trenutne i upadljive lokalne hiperemične promene ako se područje ispere u roku od 12 sati. Fentolamin treba dati što je pre moguće nakon što se primeti ekstravazacija i infuzija se mora prekinuti.

Pomoćna supstanca sa potvrđenim dejstvom

Ampula od 10 mL koncentrata za rastvor za infuziju sadrži 33 mg (1,4 mmol) natrijuma, što odgovara 1,65% maksimalnog dnevnog unosa od 2 g natrijuma prema preporukama SZO za odraslu osobu.

Kombinacije koje se ne preporučuju:

• Isparljivi halogeni anestetici: teška ventrikularna aritmija (povećana srčana ekscitabilnost).

• Imipraminski antidepresivi: paroksizmalna hipertenzija sa mogućnošću aritmije (inhibicija ulaska simpatomimetika u simpatička vlakna).

• Serotonergičko-adrenergički antidepresivi: paroksizmalna hipertenzija sa mogućnošću aritmije (inhibicija ulaska simpatomimetika u simpatička vlakna).

• Glikozidi digitalisa.

• Levodopa.

• Hlorfeniramin hidrohlorid, tripelenamin hidrohlorid i dezipramin: značajno povećavaju toksičnost norepinefrina.

• Antihistaminici, jer neki mogu blokirati unos kateholamina u periferna tkiva i povećati toksičnost ubrizganog norepinefrina.

  Upotreba amina, koji povećavaju krvni pritisak sa ciklopropanom, halotanom, hloroformom, enfluranom ili drugim halogeniranim anesteticima može izazvati ozbiljne srčane aritmije, zbog mogućnosti povećanja rizika od ventrikularne fibrilacije, norepinefrin treba oprezno koristiti kod pacijenata koji primaju ove ili bilo koje druge lekove za senzibilizaciju srca ili koji pokazuju duboku hipoksiju ili hiperkarbiju.

  Kombinacije koje zahtevaju mere opreza

• Neselektivni MAO inhibitori: povećano presorno dejstvo simpatomimetika koje je inače umereno.

  Primenjivati isključivo pod strogim medicinskim nadzorom.

• Selektivni MAO-A inhibitori: ekstrapolacijom od neselektivnih MAO inhibitora, postoji rizik od povećanog presornog dejstva. Primenjivati isključivo pod strogim medicinskim nadzorom.

• Linezolid: ekstrapolacijom od neselektivnih MAO inhibitora, postoji rizik od povećanog presornog dejstva. Primenjivati isključivo pod strogim medicinskim nadzorom.

  Norepinefrin treba koristiti sa posebnim oprezom kod pacijenata koji primaju MAO inhibitore ili u roku od 14 dana od prestanka takve terapije.

  Efekte norepinefrina mogu pojačati gvanetidin, gvanadrel, rezerpin, metildop ili triciklični antidepresivi, amfetamin, doksapram, mazindol, alkaloid rauvolfije.

  Oprez je potreban kada se norepinefrin koristi sa beta blokatorima, što može dovesti do teške hipertenzije.

  Oprez je potreban kod primene norepinefrina sa sledećim lekovima koji mogu da dovedu do pojačanog dejstva na srce: tireoidni hormoni, kardiotonični glikozidi, antiaritmici.

  Ergot alkaloidi (ergoloidni mezilati, ergotamin, dihidroergotamin, ergometrin, metilergometrin, i metisergid) ili oksitocin mogu pojačati vazopresorno i vazokonstriktorno dejstvo.

  Istovremena primena propofola i noradrenalina može dovesti do sindroma infuzije propofola (PRIS). Desmopresin ili vazopresin: njihov antidiuretski efekat je smanjen.

  Litijum smanjuje efekat noradrenalina.

  Infuzioni rastvori noradrenalina se ne smeju mešati sa drugim lekovima (osim onih koji su navedenih u odeljku 6.6).

Trudnoća

Norepinefrin može da ošteti placentarnu perfuziju i dovede do fetalne bradikardije. Takođe, može da ima i kontraktilno dejstvo na uterus i dovede do fetalne asfiksije u kasnoj trudnoći. Ove rizike po fetus treba proceniti u odnosu na potencijalne koristi za majku.

Dojenje

Nije poznato da li se ovaj lek izlučuje u majčino mleko. Dojenje se uopšteno ne savetuje tokom primene norepinefrina kao hitnog lečenja hipotenzije.

Plodnost

Nisu sprovedene studije za prikupljanje podataka o plodnosti za norepinefrin.

Nema podataka. Stoga, ne preporučuje se upravljanje vozilima i rukovanje mašinama.

U Tabeli 2 navedena su neželjena dejstva do kojih je došlo nakon lečenja noradrenalinom. Ovi su podaci su uglavnom prikupljeni iz spontanog prijavljivanja, a zbog problema s izračunavanjem učestalosti prijavljivanja iz spontanih prijavljivanja, učestalost navedenih nuspojava je „nepoznato“ (ne može se proceniti iz dostupnih podataka). Neželjena dejstva su prijavljena padajućim redosledom učestalosti u okviru svake klase sistema organa.

Tabela 2 Neželjene reakcije prijavljene sa norepinefrinom kroz spontano prijavljivanje

1 Bradikardija, verovatno kao refleksna posledica porasta krvnog pritiska

2 Ishemija, zbog snažnog vazokonstriktornog dejstva i hipoksije tkiva

Kontinuirana primena vazopresora radi održavanja krvnog pritiska bez primene plazma ekspandera može dovesti do sledećih simptoma:

• teške periferne i viscelarne vazokonstrikcije

• smanjenog protoka krvi kroz bubrege

• smanjenog stvaranja urina

• hipoksije

• povećanja koncentracije laktata u serumu

U slučaju preosetljivosti ili predoziranja, sledeća dejstva se mogu javiti češće: hipertenzija, fotofobija, retrosternalni bol, faringealni bol, bledilo, intenzivno znojenje i povraćanje.

Vazopresorski efekat (nastao kao rezultat adrenergičkog dejstva na krvne sudove) može se smanjiti istovremenom primenom alfa-blokatora (fentolamin mezilat), dok primena beta-blokatora (propranolol) može dovesti do smanjenja stimulativnog dejstva leka na srce i povećanja hipertenzornog efekta (kroz smanjenje arteriolarne dilatacije), koji je rezultat beta-1-adrenergičke stimulacije.

Produžena primena bilo kog snažnog vazopresora može dovesti do smanjenja zapremine plazme, što bi trebalo kontinuirano korigovati odgovarajućom terapijom zamene vode i elektrolita. Ako se volumen plazme ne koriguje, hipotenzija se može ponoviti kada se infuzija norepinefrina prekine, ili se krvni pritisak može održavati uz rizik od teške periferne i visceralne vazokonstrikcije sa smanjenjem protoka krvi.

Može se javiti hipertenzija, koja može biti povezana sa bradikardijom, kao i glavoboljom i perifernom ishemijom, uključujući gangrenu ekstremiteta.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava

kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi

Predoziranje može dovesti do glavobolje, teške hipertenzije, refleksne bradikardije, značajnog povećanja perifernog otpora i smanjenjenja minutnog volumena srca. Ova dejstva mogu biti praćena teškim glavoboljama, cerebralnim krvarenjem, fotofobijom, retrosternalnim bolom, bledilom, groznicom, intenzivnim znojenjem, plućnim edemom i povraćanjem.

Lečenje

U slučaju slučajnog predoziranja, o čemu svedoči prekomerno povišenje krvnog pritiska, obustaviti primenu leka dok se stanje pacijenta ne stabilizuje.