Maprazax® 0.5mg tableta

Лек Maprazax је индикован за краткотрајну симптоматску терапију анксиозности код одраслих особа. Лек Maprazax је индикован само у случајевима присуства тешких облика болести које онеспособљавају пацијента или које га доводе до изражене узнемирености.

Дозирање

Трајање терапије

Потребно је применити најмању ефективну дозу током најкраћег могућег периода, а најдуже 2 – 4 недеље. Потребу за наставком терапије треба учестало процењивати. Не препоручује се дуготрајна терапија. Ризик од зависности се може повећати са повећањем дозе и трајањем терапије (видети одељак 4.4).

За оптималан терапијски одговор пацијента, дозирање треба да буде индивидуално прилагођено на основу тежине симптома и терапијског одговора пацијента. Лечење треба започети најмањом ефективном дозом, која одговара одређеном стању.

Потребан је опрез код пацијената који захтевају повећање дозе како би се избегле могуће нежељене реакције.

Терапија анксиозности лековима мора увек бити адјувантна.

Уколико је могуће, терапију треба да започне, прати и заврши исти лекар.

Код старијих пацијената се може јавити конфузија, уколико се пропишу велике дозе лека. Дозу треба постепено смањивати како би се избегла појава симптома обуставе.

У случајевима изненадног прекида примене бензодиазепина, може доћи до парестезије, поремећаја перцепције и деперсонализације, који трају једну до две недеље. Такође, у случајевима изненадног прекида примене бензодиазепина, пријављени су симптоми обуставе, као што су блага дисфорија и несаница, грчеви у мишићима и стомаку, повраћање, знојење и тремор. У неким случајевима се јављају и конвулзије.

Анксиозност

Почетна доза износи 0,25–0,5 mg, три пута дневно. Дозу је потребно прилагодити, у зависности од потреба пацијента. Доза одржавања износи 0,5 mg до максималних 3 mg дневно, у подељеним дозама. Код старијих и осетљивих пацијената лечење треба започети дозом од 0,25 mg 2-3 пута дневно и уколико је потребно може се постепено повећавати.

Педијатријска популација

Безбедност и ефикасност алпразолама код деце и адолесцената млађих од 18 година нису установљене; стога се примена алпразолама не препоручује.

Начин примене

За оралну примену. Лек Мaprazax се може узимати уз оброк или независно од њега.

• преосетљивост на aктивну супстанцу, друге бензодиазепине или на било коју од помоћних супстанци наведених у одељку 6.1;

• синдром апнее при спавању;

• мијастенија гравис;

• тешка респираторна инсуфицијенција;

• тешка инсуфицијенција јетре;

• акутно тровање алкохолом или другим супстанцама које утичу на ЦНС.

Трајање терапије

Трајање терапије треба да буде што је могуће краће и не сме бити дуже од 2-4 недеља (видети одељак 4.2). Примена лека дужа од овог периода захтева поновну процену стања пацијента.

Било би корисно, на почетку лечења, информисати пацијента о ограниченом трајању терапије и прецизно објаснити како ће доза бити прогресивно смањивана. Постоје докази да се, у случају примене краткоделујућих бензодиазепина, симптоми обуставе могу јавити при терапијским дозама, посебно при примени већих доза.

Када се примењују дугоделујући бензодиазепини важно је упозорити да се не смеју заменити краткоделујућим бензодиазепинима јер може доћи до појаве симптома обуставе.

Посебне популације пацијената

Оштећење функције бубрега и јетре

Потребан је опрез код пацијената са оштећењем функције бубрега или благом до умереном инсуфицијенцијом јетре. Бензодиазепини се не смеју прописивати пацијентима са тешком инсуфицијенцијом јетре, због ризика од развоја енцефалопатије.

Педијатријска популација

Безбедност и ефикасност алпразолама код деце и адолесцената млађих од 18 година нису установљене; због тога се примена алпразолама не препоручује.

Старији пацијенти

Бензодиазепине и сродне лекове треба примењивати са опрезом код старијих пацијената због ризика од седације и/или слабости у костима и мишићима који могу изазвати падове, често са озбиљнијим последицама у овој популацији. Код старијих пацијената или пацијената лошег општег стања, препоручује се придржавање општих препорука примене најмање ефективне дозе како би се спречио развој атаксије или прекомерне седације (видети одељак 4.2).

Респираторна инсуфицијенција

Такође се препоручује примена мањих доза код пацијената са хроничном респираторном инсуфицијенцијом због ризика од респираторне депресије.

Злоупотреба алкохола или лекова у анамнези

Бензодиазепине треба примењивати са великим опрезом код пацијената са злоупотребом алкохола или дроге/лекова у анамнези (видети одељак 4.5).

Депресија/ суицидално понашање

Бензодиазепини и лекови слични бензодиазепинима не смеју се прописивати сами за лечење депресије јер могу проузроковати или повећати ризик за настанак суицида.

Због тога алпразолам треба опрезно примењивати, и ограничити прописивање на најмању величину паковања код пацијентата са знацима и симптомима депресивног поремећаја или склоности самоубиству.

Пријављени су случајеви епизода хипоманије и маније повезаних са применом алпразолама код пацијената са депресијом.

Ризик при истовременој примени са опиоидима

Истовремена примена алпразолама и опиоида може довести до седације, респираторне депресије, коме и смрти. Због тих ризика, седативе попут бензодиазепина или сличних лекова као што је алпразолам треба истовремено прописивати са опиоидима само код пацијената код којих други

начини лечења нису могући. Ако се донесе одлука о прописивању алпразолама истовремено са опиоидима, потребно је применити најмању ефективну дозу, а трајање лечења треба да буде што је могуће краће (видети такође опште препоруке за дозирање у одељку 4.2).

Такве пацијенте треба пажљиво пратити ради уочавања знакова и симптома респираторне депресије и седације. Потребно је обавестити пацијенте и њихове старатеље (где је то примењиво) да буду свесни тих симптома (видети одељак 4.5).

Зависност

Примена бензодиазепина може довести до развоја физичке и психичке зависности. Ризик се повећава са дозом и трајањем терапије и такође је већи код пацијената који су склони злоупотреби алкохола и дрога/лекова. Злоупотреба лека је познат ризик за алпразолам и друге бензодиазепине па у складу с тим пацијенте треба пратити приликом терапије алпразоламом. Постоји и ризик од диверзије са овим леком. Пријављени су смртни случајеви повезани са предозирањем приликом злоупорабе алпразолама са другим депресорима централног нервног система, укључујући опиоиде, друге бензодиазепине и алкохол. Те ризике треба узети у обзир приликом прописивања или издавања алпразолама, а да би се смањили, потребно је користити најмању одговарајућу дозу и саветовати пацијенте о правилном чувању и одлагању неискоришћеног лека (видети одељке 4.2, 4.8 и 4.9).

Зависност од лекова се може јавити при терапијским дозама и/или код пацијената без фактора ризика. Постоји повећан ризик од зависности од лекова при комбинованој примени неколико бензодиазепина без обзира на индикацију.

Симптоми обуставе

Кад се развије зависност, у случају наглог прекида терапије, могу се јавити симптоми обуставе који укључују главобољу, болове у мишићима, изразиту анксиозност, напетост, немир, агитацију, несаницу и раздражљивост. У тешким случајевима могу се јавити следећи симптоми: неспособност разумевања (дереализација), деперсонализација, хиперакузија, недостатак осећаја додира и трнци у екстремитетима, преосетљивост на светлост, буку и физички додир, халуцинације или епилептични напади. Симптоми обуставе се могу развити неколико дана након прекида лечења.

Током постепеног укидања терапије алпразоламом, доза се мора постепено смањивати у складу са добром лекарском праксом како би се избегла појава синдрома обуставе.

Повратна анксиозност (енгл. rebound) и несаница

Може се појавити пролазни синдром приликом престанка примене лека при чему се симптоми који су довели до лечења бензодиазепинима враћају у појачаном облику. Могуће су и друге реакције, укључујући и промене расположења, анксиозност или поремећаји спавања и немир. Како је ризик од симптома обуставе/rebound феномена већи након наглог прекида терапије, препоручује се постепено смањивање дозе.

Амнезија

Бензодиазепини могу изазвати антероградну амнезију. Ово стање се обично јавља унутар неколико сати након узимања лека. Да бисте смањили ризик, пацијент треба да буде сигуран да ће имати 7 – 8 сати непрекидног сна након узимања лека (видети одељак 4.8).

Психијатријски поремећаји и „парадоксалне“ реакције

Током примене бензодиазепина могу се јавити реакције као што су немир, агитација, раздражљивост, агресија, делузије, бес, ноћне море, халуцинације, психозе, неприкладно понашање као и други неодговарајући облици понашања. Ако се појаве споменути симптоми, треба прекинути примену лека. Већа је вероватноћа да ће се ове реакције појавити код деце и старијих пацијената.

Посебан опрез је потребан у прописивању бензодиазепина пацијентима са граничним или антисоцијалним поремећајем личности.

Толеранција

Након поновљене примене бензодиазепина током неколико недеља, може доћи до смањења хипнотичког дејства.

Лек Maprazax садржи лактозу, монохидрат. Пацијенти са ретким наследним обољењем интолеранције галактозе, потпуним недостатком лактазе или глукозно-галактозном малапсорпцијом не смеју да узимају овај лек.

Фармакодинамске интеракције

Психотропни лекови

Потребан је опрез у случају истовремене примене са другим лековима који имају депресорно дејство на централни нервни систем (ЦНС). Појачано депресорно дејство може се појавити у случајевима истовремене примене са антипсихотицима (неуролептицима), хипнотицима, анксиолитицима/седативима, антидепресивима, наркотичким аналгетицима, антиепилептицима, анестетицима и седативним антихистаминицима. Међутим, при истовременој примени са наркотичким аналгетицима, може се појавити појачана еуфорија која може довести по повећане психичке зависности.

Алкохол

Не препоручује се истовремена примена лека са алкохолом. Комбинација са алкохолом појачава седативно дејство алпразолама.

Опиоиди

Истовремена примена лекова за седацију попут бензодиазепина или сродних лекова попут алпразолама сa опиоидима повећава ризик од седације, респираторне депресије, коме и смрти због адитивног депресорног дејства на ЦНС. Дозу и трајање истовремене примене треба ограничити (видети одељак 4.4).

Клозапин

Када се алпразолам примењује истовремено са клозапином, увек постоји повећан ризик од респираторне и/или срчане инсуфицијенције.

Фармакокинетичке интеракције:

Инхибитори CYP3A4

С обзиром на то да се алпразолам метаболише путем одређених ензима у јетри (посебно путем CYP3A4), његово дејство се појачава приликом примене лекова који инхибирају те ензиме. Алпразолам се стога увек мора примењивати са опрезом код пацијената који узимају те лекове и можда ће бити потребно да се доза алпразолама смањи.

Подаци из клиничких испитивања са алпразоламом, in vitro испитивања и клиничких испитивања са лековима који се метаболишу на сличан начин као и алпразолам, показали су различите степене интеракција и могућих интеракција између великог броја лекова и алпразолама.

Итраконазол, снажни CYP3A4 инхибитор повећава биорасположивост и продужава полувреме елиминације алпразолама. У испитивању спроведеном код здравих добровољаца, који су добијали 200 mg итраконазола на дан и 0,8 mg алпразолама, биорасположивост се повећала за два до три пута, а полувреме елиминације се продужило на око 40 сати. Уочене су промене психомоторних функција узроковане алпразоламом. Итраконазол може појачати депресорно дејство алпразолама на ЦНС. Након прекида примене итраконазола, може се смањити ово дејство алпразолама.

Не препоручује се истовремена примена са снажним CYP3A4 инхибиторима, као што су итраконазол, кетоконазол, вориконазол и инхибитори HIV протеаза. Међутим, уколико се захтева истовремена примена алпразолама и снажних CYP3A4 инхибитора, доза алпразолама се мора смањити на половину или трећину препоручене дозе.

Флувоксамин продужава полувреме елиминације алпразолама за 20 до 34 сати и удвостручује биорасположивост. При истовременој примени, препоручује се смањење дозе алпразолама на половину препоручене дозе.

Флуоксетин има умерено дејство на метаболизам алпразолама, што доводи до повећања концентрације у плазми. При истовремeној примени, појачавају се психомоторна дејства алпразолама. Може бити потребно прилагођавање дозе.

Еритормицин инхибира метаболизам алпразолама и повећава биорасположивост алпразолама за око 50%. Може бити потребно прилагођавање дозе.

Други CYP3A4 инхибитори који могу повећати концентрацију алпразолама у плазми су:

кларитромицин, телитромицин, дилтиазем и флуконазол. Може бити потребно смањење дозе.

Циметидин смањује клиренс алпразолама што може појачати дејство. Клинички значај ове интеракције још није утврђен.

Индуктори CYP3A4

С обзиром на то да се алпразолам метаболише путем CYP3A4 ензима, индуктори овог ензима могу повећати метаболизам алпразолама.

Интеракције између инхибитора ХИВ протеазе (нпр. ритонавир) и алпразолама су сложене и временски зависне. Краткотрајна примена малих доза ритонавира доводи до великог смањења клиренса алпразолама, продужења његовог полувремена елиминације и појачаних клиничких дејстава. Међутим, након продужене изложености ритонавиру, индукција CYP3A4 компензује ову инхибицију. Код ове интеракције, потребно је прилагодити дозу алпразолама или обуставити терапију.

Пацијенти који истовремено узимају алпразолам и теофилин имају значајно мање концентрације алпразолама у плазми од пацијената који узимају алпразолам као монотерапију, вероватно узроковано индукцијом метаболизма. Клинички значај ове интеракције још није утврђен.

Показало се да карбамазепин индукује метаболизам алпразолама, што доводи до смањења дејства. Клинички значај ове интеракције још није утврђен. Слична дејства могу се очекивати код истовремене примене са рифампицином или кантарионом.

Утицај алпразолама на фармакокинетику других лекова

Повећане концентрације дигоксина у плазми забележене су при истовременој примени алпразолама, посебно код старијих пацијената (>65 година старости). Због тога је потребно пажљиво пратити пацијенте који истовремено примењују алпразолам и дигоксин ради уочавања знакова и симптома тровања дигоксином.

Потребно је припремити пацијенте на појачано дејство миорелаксанаса (ризик од падова) при истовременој примени са алпразоламом, посебно на почетку лечења.

Следеће комбинације треба избегавати:

Декстропропоксифен може да инхибира метаболизам/да смањи клиренс алпразолама са последичним повећањем концентрације алпразолама у плазми, што узрокује појачано дејство алпразолама. Треба избегавати истовремену примену са декстропропоксифеном с обзиром на ризик од појаве респираторне депресије (видети одељак 4.4).

Следеће комбинације могу захтевати прилагођавање дозе

На почетку терапије алпразоламом, имипрамин и његов метаболит десметилимипрамин могу постићи 30% веће концентрације у плазми због инхибиције метаболизма.

Нефазодон инхибира оксидацију алпразолама путем CYP3A4, што доводи до двостуког повећања концентрације у плазми и појачаног дејства алпразолама. Потребно је размотрити смањење дозе алпразолама за 50%.

Интеракције које треба узети у обзир при прилагођавању дозе:

Контрацептиви: Таблете за спречавање зачећа могу инхибирати метаболизам бензодиазепина и оксидацију алпразолама што доводи до повећања концентрације алпразолама у плазми и појачаног дејства алпразолама.

Омепразол може инхибирати метаболизам алпразолама што доводи до повећања концентрације алпразолама у плазми и појачаног дејства алпразолама.

Трудноћа

Велики број података на основу кохортних студија указују да излагање бензодиазепину током првог триместра није повезано са повећаним ризиком од тешких оштећења плода. Међутим, нека ранија епидемиолошка испитивања о изложености код људи показала су да постоји повећан ризик од расцепа непца. Подаци показују да је ризик од рођења детета са расцепом непца након излагања мајке бензодиазепинима током трудноће мањи од 2/1000 у поређењу са инциденцом у општој популацији (1/1000).

Примена великих доза бензодиазепина током другог и/или трећег триместра трудноће билa је повезана са смањењем активних покрета фетуса и променама у срчаном ритму фетуса.

Када је примена бензодиазепина медицински индикована током последњег периода трудноће, чак и при малим дозама, могућа је појава синдрома млитавог новорођенчета (енгл. floppy infant syndrome) у облику аксијалне хипотоније и ослабљеног рефлекса сисања уз смањено повећање телесне масе. Ови симптоми су реверзибилни, али могу потрајати 1 до 3 недеље, узимајући у обзир полувреме елиминације лека. При примени великих доза могућа је појава респираторне депресије или апнее и хипотермије код новорођенчета. Неколико дана након рођења могуће је приметити неонаталне симптоме обуставе са хиперексцитабилношћу, агитацијом и тремором, чак и када није присутан синдром млитавог детета. Појава симптома обуставе зависи од полувремена елиминације лека.

Узимајући у обзир претходно наведене податке, примена алпразолама током трудноће може се размотрити само ако се строго поштују одобрене индикације и дозирање лека, односно ако је лечење апсолутно неопходно.

Лекари који прописују алпразолам женама у репродуктивном периоду треба да упозоре своје пацијенткиње да им се обрате ако мисле да су трудне или планирају трудноћу, како би прекинули лечење.

На основу свог фармаколошког дејства, могу се очекивати дејства алпразолама на новорођенче (хипотермија, хипотонија и умерена респираторна депресија). Због тога је примена алпразолама за време порођаја дозвољена само у случају критичне индикације. Поред тога, деца мајки које су редовно узимале бензодиазепине при крају трудноће, могу показати симптоме обуставе за време постнаталног периода.

Уколико је неопходно лечење алпразоламом током последњег периода трудноће, треба избегавати примену великих доза, и новорођенчад треба пратити због могуће појаве симптома обуставе и/или синдрома млитавог детета.

Уколико се алпразолам примењује током трудноће или пацијенткиња открије да је затруднела током терапије алпразоламом, пацијенткињу је потребно упозорити на могуће оштећење фетуса.

Дојење

Алпразолам се у малим количинама излучује у мајчино млеко. Дојење се не препоручује током лечења алпразоламом. Потребно је одлучити да ли прекинути дојење или прекинути лечење/суздржати се од лечења леком Maprazax узимајући у обзир корист дојења за дете и корист лечења за мајку.

Седација, амнезија, поремећај концентрације и оштећење функција мишића могу негативно да утичу на способност управљања возилима и руковања машинама. Уколико пацијент не спава довољно, смањена опрезност може бити јаче изражена.

Пацијенте треба упозорити да овај лек има снажан утицај на психофизичке способности; за време терапије није дозвољено управљање возилима ни руковање машинама. Ова дејства могу још више бити потенцирана конзумирањем алкохола (видети одељак 4.5).

Нежељена дејства уочена током терапије алпразоламом су приказана са следећом учесталошћу: веома често (≥1/10); често (≥1/100 до <1/10); повремено (≥1/1000 до <1/100); ретко (≥1/10000 до <1/1000); веома ретко (<1/10000) и непознато (не може се проценити на основу доступних података).

*нежељене реакције које су забележене након стављања алпразолама у промет

Депресија

Током употребе бензодиазепина код склоних особа се може открити претходно постојећа депресија.

Психијатријске и парадоксалне реакције

Могу се појавити реакције као што су немир, агитација, раздражљивост, утрнулост, илузије, агресивност, ноћне море, халуцинације, психозе, неприкладно понашање и друге нежељене бихејвиоралне реакције. Ове реакције су вероватније код деце и старијих особа.

Зависност

Употреба алпразолама (чак и у терапијским дозама) може да доведе до развоја психичке зависности. Прекид терапије може да доведе до појаве симптома обуставе или до погоршања болести услед наглог прекида узимања лека (rebound феномен (видети одељак 4.4). Може се јавити физичка зависност. Забележена је и злоупотреба бензодиазепина.

Амнезија

Антероградна амнезија се може јавити при терапијским дозама, а ризик се повећава при примени већих доза.

Амнезија може да буде удружена са неприкладним понашањем (видети одељак 4.4).

Пријављивање нежељених реакција

Пријављивање сумњи на нежељене реакције после добијања дозволе за лек је важно. Тиме се омогућава континуирано праћење односа користи и ризика лека. Здравствени радници треба да пријаве сваку сумњу на нежељене реакције на овај лек Агенцији за лекове и медицинска средства Србије (АЛИМС):

Агенција за лекове и медицинска средства Србије Национални центар за фармаковигиланцу Војводе Степе 458, 11221 Београд

Република Србија

факс: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Као и са другим бензодиазепинима, предозирање алпразоламом не би требало да буде животно угрожавајуће, осим ако се не комбинује са другим депресорима ЦНС-а (укључујући алкохол). У случају предозирања било којим леком, увек треба имати на уму могућност да је пацијент узео више од једног лека.

Симптоми

Предозирање бензодиазепинима обично се манифестује у виду депресије централног нервног система различитог степена, од поспаности до коме.

У благим случајевима могу се јавити симптоми као што су ошамућеност, ментална конфузија и летаргија, а у неким тежим случајевима симптоми као што су атаксија, вртоглавица, дизартрија, слабост мишића, хипотонија, хипотензија, респираторна депресија, парадоксалне реакције као што су немир, агресивност и халуцинације, евентуално миоза или мидријаза, ретко кома и веома ретко смрт. Анксиозност и халуцинације се чешће јављају током примене алпразолама у поређењу са другим бензодиазепинима.

При већим дозама могу се јавити респираторна депресија и пад крвног притиска. Могу се јавити чак и конвулзије и ефекти на срце попут тахикардије и хипотермије, као и мучнина и повраћање.

Токсичност

25 mg до 50 mg у комбинацији сa алкохолом (2 ‰ у крви) је узроковало леталну интоксикацију код одраслих особа. Kод осмогодишњака доза од 0,3 mg/kg је узроковала умерено тешку интоксикацију. Такође, доза од 10 mg je узроковала тешку интоксикацију код тринаестогодишњака. Код одраслих, доза од 15 mg (уз алкохол) je узроковала тешку интоксикацију, док је доза од 20 mg до 40 mg, такође код одраслих, узроковала умерено тешку интоксикацију.

Терапија

Пацијенте са благим знацима тровања треба, уз надзор лекара, пустити да одспавају. У тешким случајевима препоручује се испирање желуца уз заштиту дисајних путева, уколико је пацијент без свести. Ако је пацијент при свести, препоручује се изазивавање повраћања (само ако је прошло један сат од примене лека). Уобичајена је пракса да се примени активни угаљ за смањење ресорпције уколико се испирање желуца покаже неуспешним. Посебну пажњу треба посветити респираторној и кардиоваскуларној функцији применом супортивних мера одржавања дисања и циркулације у интензивној нези.

У тешким случајевима треба размотрити лечење антагонистима бензодиазепина (нпр. флумазенил), али се притом препоручује континуирана инфузија с обзиром на дуже деловање бензодиазепина, (видите Сажетак карактеристика лека флумазенила за податке о дозирању). Флумазенил може повећати ризик од конвулзија. Форсирана дијализа и хемодијализа немају ефекта.