Sva dole navedena upozorenja vezana za pojedinačne komponente se takođe odnose i na fiksnu

kombinaciju leka Lisonorm

Upozorenja vezana za lizinopril: Simptomatska hipotenzija:

Simptomatska hipotenzija se retko javlja kod pacijenata sa nekomplikovanom hipertenzijom.Hipotenzija može da se javi kod hipertenzivnih pacijenata koji gube natrijum i/ili volumen tečnosti usled upotrebe diuretika,dijetom sa smanjenim unosom soli ili drugim vidovima gubitka tečnosti dijalizom, dijarejom ili povraćanjem ili u slučajevima kada imaju tešku rennin zavisnu hipertenziju (videti odeljke 4.5 I 4.8).Kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom sa ili bez renalne insuficijencije, pimećena je simptomatska hipotenzija.Ovo se češće javlja kod pacijenata koji imaju teži oblik srčsne insuficijencije, koja se reflektuje upotrebom visokih doza diuretika Henleove petlje hiponatremijom ili funkcionalnim renalnim oštećenjem.Kod pacijenata sa povećanim rizikom od simptomatske hipotenzije, uvođenje terapije I podešavanje doze treba pažljivo da se prati.Isto se odnosi I na pacijente sa ishemijskim srčanim ili cerebrovaskularnim oboljenjem kod kojih veliki pad krvnog pritiska može da dovede do infarkta miokarda ili cerebrovaskularnog insulta.

Ako dođe do hipotenzije, pacijenta treba postaviti u ležeći položaj I ako je to neophodno , primeniti intravensku nadoknadu tečnosti (intravenska infuzija fiziološkog rastvora).Prolazna hipotenzija obično ne predstavlja kontraindikaciju za sledeću dozu; koja može biti data uobičajeno, bez poteškoća, nakon što se krvni pritisak poveća usled povećanja volumena krvi.

Kod nekih pacijenata sa srčanom insuficijencijom, koji imaju normalan ili nizak krvni pritisak, dodatno sniženje sistemskog krvnog pritiska može da se desi sa lizinoprilom..Ovaj efekat je očekivan i obično nije razlog da se prekine tretman. Ako hipotenzija postane simptomatska, smanjenje doze ili prekid terapije može biti neophodan.

Hipotenzija kod akutnog infarkta miokarda

Terapija lizinoprilom ne sme biti inicirana kod pacijenata sa akutnim infarktom miokarda koji su u riziku za dalje ozbiljno hemodinamsko pogoršanje posle terapije sa vazodilatatorom.Ovaj efekat je očekivan kod pacijenata sa sistolnim krvnim pritiskom od 100 mmHg ili nižim ili onih u kardiogenom šoku.U vremenskom intervalu od 3 meseca nakon infarkta, doza treba da bude smanjena ako je sistolni krvni pritisak 120 mmHg ili niži. Doza održavanja treba da bude smanjena na 5 mg ili privremeno na 2,5 mg ako je sistolni krvni pritisak 100 mmHg ili niži. Ako je hipotenzija uporna (sistolni krvni pritisak niži od 90 mmHg za više od 1 sat) onda terapiju lizinoprilom treba prekinuti.

Aortna i mitralna stenoza, obstruktivna hipertrofijska kardiomiopatija:

Kao i druge ACE inhibitore, lizinopril treba oprezno davati pacijentima sa mitralnom stenozom zalistaka i opstrukcijom izlaza leve komore kao što je aortna stenoza ili hipertrofična kardiomiopatija.

Oštećenje bubrežne funkcije:

U slučajevima oštećenja bubrega (klirens kreatinina < 80 mL/min) početna doza lizinoprila treba da bude podešena prema klirensu kreatinina pacijenta i nakon toga kao funkcija pacijentovog odgovora na terapiju.Rutinsko praćenje nivoa kalijuma je deo uobičajene medicinske procedure za ove pacijente.Kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, hipotenzija nakon inicijalne terapije sa ACE inhibitorima može da dovede do daljeg oštećenja bubrežne funkcije. Akutna insuficijencija bubrega, obično je reverzibilna, i prijavljena je u ovom slučaju.

Kod nekih pacijenata sa bilateralnom stenozom bubrežnih arterija ili sa stenozom arterije solitarnog bubrega, koji su lečeni inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima je uočeno povećanje ureje u krvi i povećanje serumskog kreatinina koji su obično reverzibilni nakon prestanka terapije.Ovo se češće javlja kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom.

Ako je takođe prisutna renovaskularna hipertenzija postoji povećani rizik za tešku hipotenziju i renalnu insuficijenciju.Kod takvih pacijenata terapija treba da počne pod strogim medicinskim nadzorom sa niskim dozama i pažljivom titracijom doze.Pošto terapija diureticima može da doprinese spomenutom, ona treba da bude prekinuta i renalna funkcija treba da bude praćena tokom prvih nekoliko nedelja terapije lizinoprilom.Neki hipertenzivni pacijenti bez očigledne predhodno postojeće renalne vaskularne bolesti imaju povećane vrednosti uree u krvi i serumskog kreatinina, obično niže i prolazne, posebno ako se lizinopril daje istovremeno sa diuretikom.Ovo se češće dešava kod pacijenata sa već postojećim renalnim oštećenjem.Smanjenje doze i/ili prekid terapije diuretikom i/ili lizinoprilom može biti potrebno.

Kod akutnog infarkta miokarda, terapija sa lizinoprilom ne treba da bude započeta kod pacijenata sa renalnom disfunkcijom, definisanom koncentracijom serumskog kreatinina većom od 177 mikromol/L i/ili proteinurijom većom od 500 mg/24 časa.Ako se disfunkcija bubrega razvije za vreme terapije lizinoprilom (koncentracija serumskog kreatinina prelazi 265 mikromol/L ili dvostruko većom nego pre započinjanja terapije), lekar treba da razmotri prekid terapije lizinoprilom.

Preosetljivost angioneurotski edem

Angioedem lica, udova, usana, jezika, glotisa i/ili larinksa, retko je zabeležen kod pacijenata lečenih ACE inhibitorima, uključujući i lizinopril. Do toga može doći u bilo kom momentu tokom terapije. U takvim slučajevima lek lizinopril treba odmah obustaviti i pacijenta držati pod strogim medicinskim nadzorom sve do potpunog povlačenja svih simptoma. Čak i u slučajevima kada je otok zahvatio samo jezik, bez respiratornog distresa, pacijente je potrebno pažljivo pratiti obzirom da terapija antihistaminicima i kortikosteroidima možda neće biti dovoljna.

Veoma retko angioneurotski edem praćen laringealnim edemom može da bude fatalan. Kako edem koji obuhvati jezik, glotis ili larinks, može da izazove opstrukciju protoka vazduha, ovo je posebno važno kod pacijenata sa predhodnom operacijom na disajnim putevima. U ovim situacijama odmah treba uvesti hitnu terapiju: supkutana primena epinefrina i održavanje prohodnosti disajnih organa. Pacijente je potrebno pažljivo pratiti do podpunog i održivog nestanka pomenutih simptoma.

Inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima češće izazivaju angioedem kod pacienata crne rase u odnosu na pacijente drugih rasa.

Pacijenti sa istorijom angioedema nevezanim za terapiju ACE inhibitora mogu da budu pod povećanim rizikom za angioedeme dok su na terapiji ACE inhibitorima (videti odeljak 4.3)

Anafilaktoidne reakcije kod pacijenta na hemodijalizi:

Zabeležene su anafilaktičke reakcije kod pacijenata na hemodijalizi sa high flux membranom (npr. AN 69) i istovremeno su na terapiji nekim ACE inhibitorom. Kod ovih pacijenata treba razmotriti upotrebu druge vrste membrane za dijalizu ili primenu drugog antihipertenzivnog agensa.

Anafilaktoidne reakcije u toku afereze (LDL-a) lipoproteina niske gustine:

U retkim slučajevima pacijenti koji primaju ACE inhibitore u toku afereze (LDL-a) proteina niske gustine sa dekstran-sulfatom mogu doživeti životno ugrožavajuće anafilaktoidne reakcije. Ove

reakcije se mogu izbeći privremenom obustavom terapije ACE inhibitorima pre svake afereze.

Desenzibilizacija:

Desenzibilizacija sa Himenoptera venom je bila praćena anafilaktoidnim reakcijama kod nekih pacijenata koji primaju ACE inhibitore. Takve reakcije se mogu izbeći privremenom obustavom terapije ACE inhibitorima, mada se ponovo javljaju nakon slučajnog ponovnog davanja.

Insuficijencija jetre:

Veoma retko, ACE inhibitori mogu uzrokovati holestatsku žuticu ili hepatitis što može napredovati do fulminantne nekroze i ponekada do smrti. Mehanizam ovog sindroma nije razjašnjen. Kod pacijenata koji su na terapiji lizinoprilom kod kojih se razvije žutica ili značajno povećanje hepatičkih enzima treba prekinuti terapiju lizinoprilom, a terapiju nastaviti alternativnim lekom.

Neutropenija/agranulocitoza

Neutropenija/agranulocitoza, trombocitopenija i anemija se mogu javiti kod hipertenzivnih pacijenata koji primaju ACE inhibitore. Ove abnormalnosti se retko uočavaju kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega, u odsustvu drugih faktora koji mogu izazvati komplikacije, neutropenija se retko javlja. Neutropenija i agranulocitoza su reverzibilne nakon obustave terapije ACE inhibitorima.

Terapija lizinoprilom treba sa posebnim oprezom da se primenjuje kod pacijenata sa kolagenom vaskularnom bolešću, pacijenata na terapiji imunosupresivima alopurinolom ili prokainamidom ili kod pacijenata sa kombinacijom ovih faktora, naročito ako je prisutno i oštećenje funkcije bubrega. Kod ovih pacijenata, može se razviti ozbiljna infekcija koja u pojedinim slučajevima ne odgovara na intenzivnu antibiotsku terapiju.Ukloliko se Lisonorm koristi kod takvih pacijenata , neophodno je periodično kontrolisati broj belih krvnih zrnaca, ali takođe ih i savetovati da prijave svaki znak infekcije.

Etničke razlike (rasa)

Inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima češće izazivaju angioedem kod pacijenata crne rase u odnosu na pacijente drugih rasa.

Lizinopril, kao i ostali ACE inhibitori, kod pacijenata crne rase može da bude manje efikasan, zahvaljujući tome što kod njih postoji veći udeo hipertenzivnih pacijenata sa stanjem niskog renina u poređenju sa belom rasom.

Kašalj:

Često je prijavljena pojava kašlja kod upotrebe ACE inhibitora. Karakteristično je da je kašalj neproduktivan, uporan i prestaje nakon obustave terapije. Kašalj izazvan upotrebom ACE inhibitora treba razmatrati kod postavljanja diferencijalne dijagnoze kašlja.

Hirurški zahvati/ opšta anestezija :

Tokom većih hirurških operacija ili opšte anestezije agensima koji izazivaju hipotenziju, lizinopril može da blokira stvaranje angiotenzina II zbog kompenzatornog oslobađanja renina. Ako dođe do hipotenzije kao posledice ovog mehanizma, ona se može korigovati povećanjem volumena tečnosti.

Hiperkalemija:

Prijavljen je porast koncentracije kalijuma u serumu kod pojedinih pacijenata koji su tretirani ACE inhibitorima. Pacijenti kod kojih postoji rizik od razvoja hiperkalemije su oni sa oštećenom funkcijom

bubrega, dijabetesom melitusom, ili pri istovremenoj primeni diuretika koji štede kalijum, suplemenata kalijuma, ili soli koje sadrže kalijum, kao i bilo kog medicinskog proizvoda koji se može dovesti u vezu sa povećanjem nivoa kalijuma u serumu (heparin). Ukoliko je neophodna istovremena primena prethodno navedenih supstanci, preporučuje se redovno kontrolisanje nivoa kalijuma u serumu (videti odeljk 4.5)

Pacijenti sa dijabetesom

Tokom prvog meseca terapije ACE inhibitorom, potrebno je češće kontrolisati nivo glukoze u krvi kod pacijenata koji se leče insulinom ili oralnim hipoglikemicima (videti odeljak 4.5).

Litijum

Istovremena upotreba litijuma i lizinoprila se ne preporučuje (videti odeljak 4.5).

Trudnoća i dojenje:

Terapija ACE inhibitorima ne sme da se započne u trudnoći. Osim u slučajevima kada se smatra da je nastavak terapije ACE inhibitorom od suštinskog značaja. Pacijentkinje koje planiraju trudnoću treba da pređu na alternativne antihipertenzive za koji je ustanovljeno da poseduju bezbedni profil za upotrebu u trudnoći. Kada se ustanovi trudnoća, treba odmah obustaviti lečenje ACE inhibitorima i, ukoliko je to prikladno, započeti sa alternativnim lekom (videti odeljak 4.3 i 4.6).

Upotreba lizinoprila se ne preporučuje tokom dojenja.

Upozorenja vezana za amlodipin

Bezbednost i efikasnost amlodipina u hipertenzivnim krizama nije bila utvrđena. U dugotrajnim placebo kontrolisanim studijama kod pacijenata sa teškom insuficijencijom srca (NYHA klasa III i IV ) incidenca prijavljenih slučajeva plućnog edema bila je veća u grupi koja je bila na terapiji amlodipinom, nego u placebo grupi (videti odeljak 5.1). Blokatori kalcijumovih kanala, uključujući amlodipin, treba da se upotrebljavaju sa oprezom kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom, pošto mogu da povećaju rizik od budućih kardiovaskularnih događaja i mortaliteta .

Upotreba kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre

Poluvreme eliminacije amlodipina je prolongirano i PIK vrednosti su više kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre i preporučene doze nisu ustanovljene.Terapiju amlodipinom zbog toga treba započeti sa nižim dozama i uz oprez , kao i kod uvođenja terapije i povećanja doze.Sporo titriranje doze i pažljivi nadzor može biti potreban kod pacijenata sa teškim oštećenjem jetre.

Upotreba kod starijih pacijenata

Kod starijih pacijenata povećanje doze treba da se vrši pažljivo (videti odeljke 4.2 i 5.2).

Oštećenje bubrega

Uobičajeno doziranje može da se primenjuje kod pacijenata sa bubrežnom disfunkcijom. Promene koncentracija amlodipina u plazmi nisu u korelaciji sa stepenom bubrežnog oštećenja. Amlodipin ne podleže dijalizi.