Lek Berodual N se koristi u prevenciji i terapiji bronhospazma kod bronhijalne astme i hroničnog bronhitisa sa ili bez emfizema.

Pri redovnoj primeni ovog leka, potrebno je razmotriti i istovremenu kortikosteroidnu antiinflamatornu terapiju.

Dozu treba prilagoditi individualnim potrebama. Sledeće doze se preporučuju za odrasle i decu stariju od 6 godina:

Akutna terapija

2 udaha dovoljna su za brzo uklanjanje naglo nastalog bronhijalnog spazma i napada dispneje kod velikog broja pacijenata. U težim slučajevima, ako se u roku od 5 minuta disanje primetno ne poboljša, mogu se primeniti još dva udaha.

Ako se napad ne povuče posle četiri udaha, mogu biti potrebne dodatne inhalacije. U ovakvim slučajevima, pacijenti moraju odmah potražiti medicinsku pomoć.

Dugotrajna terapija

Ukoliko je razmotreno da je dugotrajna terapija lekom Berodual N potrebna, doza je 1-2 udaha za svaku primenu, do maksimalnih 8 udaha na dan (u proseku 1-2 udaha, 3 puta na dan). U terapiji astme, lek Berodual N rastvor za inhalaciju pod pritiskom treba koristiti samo po potrebi. Između inhalacija mora postojati interval od najmanje tri sata.

Kod dece, lek Berodual N, rastvor za inhalaciju pod pritiskom (inhalator sa dozatorom) treba da se koristi samo po savetu lekara i pod nadzorom odrasle osobe.

Pacijente treba podučiti kako da pravilno koriste rastvor za inhalaciju pod pritiskom (inhalator sa dozatorom) kako bi se obezbedila uspešna terapija (videti Uputstvo za primenu u odeljku 6.6).

Lek Berodual N je kontraindikovan kod pacijenata kod kojih je poznata preosetljivost na aktivne supstance (fenoterol-hidrobromid i/ili ipratropijum-bromid), atropinu slične supstance ili na bilo koju od pomoćnih supstanci ovog leka, navedenih u odeljku 6.1.

Lek Berodual N rastvor za inhalaciju pod pritiskom je takođe kontraindikovan kod pacijenata sa hipertrofičnom opstruktivnom kardiomiopatijom i tahiaritmijom.

U slučaju akutnog, brzog pogoršanja dispnee, treba posavetovati pacijente da odmah konsultuju lekara.

Kao i drugi inhalacioni lekovi, i lek Berodual N može da dovede do paradoksalnog bronhospazma koji može da bude životno ugrožavajući. Ako dođe do paradoksalnog bronhospazma, mora se odmah obustaviti terapija lekom Berodual N i uvesti terapija drugim lekovima.

U sledećim stanjima Berodual N, rastvor za inhalaciju pod pritiskom, treba koristiti samo nakon pažljive procene odnosa koristiti i rizika, posebno kada se primenjuju doze veće od preporučenih:

• nedovoljno kontrolisani dijabetes melitus,

• nedavni infarkt miokarda,

• miokarditis,

• teško organsko oboljenje srca ili krvnih sudova (posebno uz postojeću tahikardiju),

• hipertireoidizam,

• feohromocitom.

  Neželjena dejstva na kardiovaskularni sistem se mogu javiti pri upotrebi simpatomimetičkih lekova, uključujući lek Berodual N. Podaci dobijeni po stavljanju leka u promet i objavljeni radovi daju određene dokaze o retkoj pojavi ishemije miokarda povezanoj sa upotrebom beta agonista. Pacijente sa teškim srčanim oboljenjima (npr. ishemijskom bolesti srca, aritmijom ili teškom srčanom insuficijencijom) koji upotrebljavaju lek Berodual N, treba upozoriti da potraže savet lekara ako osete bol u grudima ili druge simptome pogoršanja srčanog oboljenja. Treba obratiti pažnju na procenu simptoma kao što su dispnea i bol u grudima, jer oni mogu biti respiratornog ili kardiološkog porekla.

  Lek Berodual N, slično drugim antiholinegičkim lekovima, treba koristiti oprezno kod pacijenata sa:

• predispozicijom za glaukom zatvorenog ugla,

• sa već postojećom opstrukcijom urinarnog trakta (npr. hiperplazija prostate ili opstrukcija vrata mokraćne bešike),

• renalnom insuficijencijom,

• hepatičkom insuficijencijom.

  Zabeleženi su izolovani slučajevi oftalmoloških komplikacija (tj. midrijaza, povišeni intraokularni pritisak, glaukom zatvorenog ugla, bol u oku) kada je ipratropijum-bromid u aerosolu korišćen sam ili u kombinaciji sa nekim adrenergičkim beta-2 agonistom dospeo u kontakt sa očima.

  Upozorenje: Pacijente treba podučiti kako da ispravno koriste lek Berodual N. Treba voditi računa da raspršeni rastvor (aerosol) ne dospe u oči.

  Znaci akutnog glaukoma zatvorenog ugla mogu biti:

• bol u oku i nelagodnost,

• zamućen vid,

• haloi oko izvora svetlosti,

• prebojene slike,

• crvenilo očiju zbog konjunktivalne kongestije i edema rožnjače.

Ukoliko se pojavi bilo koji od navedenih simptoma, treba odmah konsultovati specijalistu i započeti terapiju miotičkim kapima.

Pacijenti sa cističnom fibrozom mogu biti skloniji poremećajima gastrointestinalne pokretljivosti usled inhalacione primene antiholinergika.

Dugotrajna terapija

• Kod pacijenata sa bronhijalnom astmom, lek Berodual N treba koristiti isključivo po potrebi. Kod pacijenata sa blagom HOBP može se dati prednost terapiji po potrebi (usmerenoj na ublažavanje simptoma) u odnosu na redovnu primenu.

• Kod pacijenata sa bronhijalnom astmom i HOBP koja reaguje na kortikosteroide treba razmisliti o dodavanju ili povećanju antiinflamatorne terapije za kontrolu inflamacije disajnih puteva i sprečavanje pogoršanja kontrole bolesti.

Kod pacijenata sa bronhijalnom astmom, povećanje potrebe za uzimanjem lekova koji sadrže beta- 2 agoniste, kao što je lek Berodual N, za lečenje bronhijalne opstrukcije, ukazuje na pogoršanje bolesti.

Ako se bronhijalna opstrukcija pogorša, može biti neodgovarajuće i potencijalno opasno da se povećava upotreba lekova koji sadrže beta-2 agoniste, više od preporučene doze tokom dužeg vremenskog perioda. U toj situaciji, terapiju pacijenta, a posebno adekvatnost antiinflamatorne terapije sa inhalacionim kortikosteroidima, treba revidirati ili dozu postojećih antiinflamatornih lekova prilagoditi ili uvesti u terapiju druge lekove kako bi se sprečilo životno ugrožavajuće pogoršanje bolesti.

Prijavljeno je ponavljanje slučajeva povećanog rizika za nastanak ozbiljnih komplikacija primarne bolesti, uključujući i smrtne ishode, kada je bronhijalna astma tokom dužeg vremenskog perioda lečena velikim i prekomernim dozama inhalacionih beta-2 simpatomimetika bez adekvatne antiinflamatorne terapije.

Uzročna veza još uvek nije potpuno razjašnjena, međutim, smatra se da neadekvatna antiinflamatorna terapija ima ključnu ulogu.

Ostale simpatomimetičke bronhodilatatore treba koristiti sa lekom Berodual N samo pod medicinskim nadzorom (videti odeljak 4.5).

Terapija velikim dozama beta-2 agonista može potencijalno da izazove tešku hipokalemiju (videti odeljak 4.9). Kod smanjenih koncentracija kalijuma na početku terapije, preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma.

Koncentracije šećera u krvi mogu biti povećane. Stoga, vrednosti šećera u krvi treba pratiti kod pacijenata sa dijabetes melitusom.

Nakon primene leka Berodual N, u retkim slučajevima može doći do neposredne reakcije preosetljivosti, što se manifestuje kao urtikarija, angioedem, osip, bronhospazam, orofaringealni edem i druge alergijske reakcije.

Ovaj lek sadrži 14 mg alkohola (etanola) po potisku. Količina u svakom potisku ovog leka je ekvivalentna sa manje od 1 mL piva ili 1 mL vina. Mala količina alkohola u ovom leku neće imati primetne efekte.

Napomena za sportiste

Upotreba leka Berodual N može da ima za posledicu pozitivne rezultate na doping testu.

Istovremena dugotrajna primena leka Berodual N uz druge antiholinergičke lekove nije ispitivana. Prema tome, ne preporučuje dugotrajna primena leka Berodual N sa drugim antiholinergičkim lekovima.

Istovremena primena sledećih lekova/grupa lekova može uticati na dejstvo leka Berodual N.

• Može pojačati dejstvo i /ili povećati rizik od pojave neželjenih reakcija istovremenom primenom sa:

  • drugim beta-adrenergičkim lekovima (svi načini primene),

  • drugim antiholinergicima (svi načini primene),

  • derivatima ksantina (kao što je teofilin),

  • antiinflamatonim supstancama (kortikosteroidima),

  • inhibitorima monoaminooksidaze,

  • tricikličnim antidepresivima,

  • halogenovanim ugljovodoničnim anesteticima (npr. halotan, trihloroetilen i enfluran). Posebno oni mogu pojačati efekte na kardiovaskularni sistem.

• Smanjenje dejstva:

  • istovremena primena sa beta-blokatorima.

• Druge moguće interakcije:

  Hipokalemija izazvana beta-2 agonistima može da se pojača istovremenom terapijom derivatima ksantina, glukokortikosteroidima i diureticima. Ovo treba uzeti u obzir posebno kod pacijenata sa teškom opstrukcijom disajnih puteva.

  Hipokalemija može da poveća rizik za nastanak aritmije kod pacijenata koji primaju digoksin. Uz to, hipoksija može da pogorša dejstvo hipokalemije na srčani ritam. U ovakvim situacijama preporučuje se praćenje koncentracije kalijuma u serumu.

  Rizik od nastanka akutnog pogoršanja glaukoma (vidite odeljak 4.4) je povećan ako ipratropijum-bromid u aerosolu dospe direktno u kontakt sa očima, korišćen sam ili u kombinaciji sa nekim adrenergičkim beta-2 agonistom.

Trudnoća

Pretklinički podaci, u kombinaciji sa raspoloživim iskustvom kod ljudi, pokazali su da nema dokaza o nepovoljnom dejstvu fenoterola ili ipratropijuma na trudnoću. Međutim, i pored toga treba se pridržavati uobičajenih mera opreza kada je u pitanju primena lekova tokom trudnoće.

Inhibitorni efekat fenoterola na kontrakcije uterusa treba uzeti u obzir. Upotreba beta-2 simpatomimetika na kraju trudnoće ili u velikim dozama može dovesti do negativnih dejstava na novorođenče (tremor, tahikardija, variranje koncentracije šećera u krvi, hipokalemija).

Dojenje

Pretklinička ispitivanja su pokazala da se fenoterol izlučuje u majčino mleko. Nije poznato da li se u mleko izlučuje i ipratropijum, ali nije verovatno da ipratropijum dospe u organizam odojčeta u većoj meri, posebno kada se uzima u vidu aerosola. Treba biti oprezan kada se lek Berodual N daje dojiljama.

Plodnost

Klinički podaci o uticaju kombinacije ipratropijum-bromida i fenoterol-hidrobromida, kao i pojedinačnih komponenti ove kombinacije na fertilitet nisu dostupni. Pretkliničke studije obavljene sa pojedinačnim komponentama ipratropijum-bromidom i fenoterol-hidrobromidom nisu pokazale neželjena dejstva na fertilitet (videti odeljak 5.3).

Nisu rađene studije o uticaju leka na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama.

Međutim, pacijentima treba reći da se mogu javiti neželjena dejstva poput vrtoglavice, tremora, poremećaja akomodacije, midrijaze i zamućenog vida tokom terapije lekom Berodual N. Prema tome, tokom upravljanja vozilima i mašinama savetuje se oprez. Ako pacijenti osete prethodno pomenuta neželjena dejstva, treba da izbegavaju potencijalno opasne aktivnosti kao što su upravljanje vozilima ili rukovanje mašinama.

Kao i drugi lekovi, lek Berodual N može dovesti do neželjenih dejstava.

1. Opšti opis neželjenih dejstava:

   Mnoga od navedenih neželjenih dejstava mogu se pripisati antiholinergičkim i beta-adrenergičkim svojstvima leka Berodual N.

2. Navođenje neželjenih dejstava:

   Navedene neželjene reakcije na lek zabeležene su iz podataka dobijenih iz kliničkih ispitivanja i farmakovigilance nakon stavljanja leka u promet.

   Učestalost neželjenih dejstava:

   Veoma česta: (≥1/10)

   Česta: (≥1/100 do <1/10) Povremena: (≥1/1000 do <1/100) Retka: (≥1/10000 do <1/1000) Veoma retka: (<1/10000)

   Nepoznata učestalost: (ne može se proceniti na osnovu raspoloživih podataka).

   Poremećaji imunog sistema:

   Retka: Anafilaktičke reakcije*, hipersenzitivnost*

   Poremećaji metabolizma i ishrane:

   Retka: Hipokalemija*

   Vrlo retka: Povećanje koncentracije šećera u krvi

   Psihijatrijski poremećaji:

   Povremena: Nervoza

   Retka: Agitacija, mentalni poremećaji

   Poremećaji nervnog sistema:

   Povremena: Glavobolja, vrtoglavica, tremor Nepoznata učestalost: Hiperaktivnost

   Poremećaji oka:

   Retka: Glaukom*, povećan intraokularni pritisak*, poremećaj akomodacije*, midrijaza*, zamućen vid*, bol u oku*, kornealni edem*, konjunktivalna hiperemija*, haloi oko izvora svetlosti, *(ۥ"halo vision")

   Kardiološki poremećaji:

   Povremena: Tahikardija, palpitacije

   Retka: Aritmije, atrijalna fibrilacija, supraventrikularna tahikardija*, ishemija miokarda*

   Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji

   Česta: Kašalj

   Povremena: Faringitis, disfonija

   Retka: Bronhospazam, iritacija grla, faringealni edem, laringospazam*, paradoksalni bronhospazam (izazvan inhalacijom)*, suvo grlo*

   Gastrointestinalni poremećaji:

   Povremena: Povraćanje, mučnina, suva usta

   Retka: Stomatitis, glositis, poremećaj gastrointestinalnog motiliteta**, dijareja, konstipacija*, edem usta*, gorušica

   Poremećaji kože i potkožnog tkiva:

   Retka: Urtikarija, osip po koži, pruritus, angioedem*, petehije, hiperhidroza*

   Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva:

   Retka: Mišićna slabost, mišićni spazmi, mijalgija

   Poremećaji bubrega i urinarnog sistema:

   Retka: Urinarna retencija

   Ispitivanja

   Povremena: Povećanje krvnog pritiska (sistolnog)

   Retka: Smanjenje krvnog pritiska (dijastolnog), trombocitopenija

   * Neželjeno dejstvo nije primećeno ni u jednoj od kliničkih studija sa lekom Berodual N. Ova procena je izvršena na osnovu gornje granice njegovog 95% intervala pouzdanosti (engl. confidence interval), računato na ukupnom broju svih lečenih pacijenata u skladu sa EU SmPC smernicom (3/4968 = 0,00060, što odgovara frekvenci ispoljavanja koja se označava kao ˮretka”).

   **Posebno pacijenti sa cističnom fibrozom mogu biti skloniji poremećajima gastrointestinalne pokretljivosti tokom terapije sa inhalacionim antiholinergicima (koje sadrži lek Berodual N).

3. Napomena o opštim neželjenim dejstvima:

Kao i kod druge inhalacione terapije, znaci lokalne iritacije se mogu javiti i pri inhalaciji leka Berodual N. Najčešća neželjena dejstva zabeležena u kliničkim ispitivanjima bila su kašalj, suva usta, glavobolja, tremor, faringitis, mučnina, vrtoglavica, disfonija, tahikardija, palpitacije, povraćanje, povećan sistolni krvni pritisak i nervoza.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi

U zavisnosti od stepena predoziranja, sledeća neželjena dejstva – tipična za beta-2 adrenergičku stimulaciju se mogu javiti: crvenilo lica, vrtoglavica, glavobolja, tahikardija, palpitacije, aritmija, hipotenzija ili čak šok, hipertenzija, uznemirenost, bol u gudima, uzbuđenost, moguće pojave ekstrasistola i ozbiljnog tremora, posebno prstiju, ali takođe i celog tela. Hiperglikemija se može javiti.

Gastrointestinalne tegobe uključujući mučninu i povraćanje, koji se mogu javiti, posebno nakon oralnog predoziranja.

Metabolička acidoza i hipokalemija su takođe zabeležene kod primene fenoterola u dozama većim nego što je preporučeno za odobrene indikacije za lek Berodual N.

Očekivani simptomi predoziranja ipratropijum-bromidom (kao što su suva usta, poremećaji akomodacije oka) su blagi, jer je sistemska raspoloživost ipratropijuma veoma mala.

Terapija

Terapiju lekom Berodual N treba obustaviti i razmotriti potrebu praćenja elektrolita i acido-baznog statusa. Primena sedativa i trankilizera, a u teškim slučajevima i intenzivna terapija koja može uključivati i hospitalizaciju.

Kao specifični antidoti za fenoterol pogodni su blokatori beta-receptora, posebno beta-1 selektivni. Međutim, mora se uzeti u obzir i mogući porast bronhijalne opstrukcije, pa dozu treba pažljivo prilagođavati kod pacijenata koji pate od astme i HOBP zbog rizika od provociranja teškog bronhospazma, koji može biti fatalan.