Profilaksa i lečenje ishemijskog neurološkog deficita uzrokovanog cerebralnim vazospazmom zbog subarahnoidalne hemoragije izazvane rupturom aneurizme.

Doziranje

Preporučena doza – subarahnoidalna hemoragija nakon rupture aneurizme

U prva dva sata terapije treba primeniti 1 mg/h nimodipina tj. 5 mL leka Nimodipin Carinopharm, rastvora za infuziju na sat (oko 15 mikrograma/kg telesne mase/h, infuzijom putem centralnog venskog katetera.

Ukoliko se dobro podnosi, posebno ukoliko nema značajnog sniženja krvnog pritiska, doza se povećava nakon 2 sata na 2 mg/h nimodipina tj. 10 mL Nimodipin Carinopharm, rastvora za infuziju (oko 30 mikrograma/kg telesne mase/h). Kod pacijenta čija je telesna masa manja od 70 kg ili koji imaju nestabilan krvni pritisak, terapiju treba započeti dozom od 0,5 mg/h nimodipina (2,5 mL Nimodipin Carinopharm, rastvora za infuziju/h) ili, ukoliko je neophodno, čak i manjom.

Trajanje terapije

Subarahnoidalna hemoragija nakon rupture aneurizme

Intravensku terapiju treba započeti što pre po nastanku neurološkog deficita uzrokovanog arterijskim spazmom nakon subarahnoidalne hemoragije i sprovoditi najmanje tokom pet dana, do maksimalnih 14 dana. U slučaju hirurške intervencije u toku trajanja terapije, primenu nimodipina treba nastaviti, najmanje još pet dana (uz prethodno navedeno doziranje).

Lek Nimodipin Carinopharm, rastvor za infuziju se može primeniti sa ili bez prethodne terapije nimodipin tabletama.

U slučaju uzastopne primene nimodipin tableta i leka Nimodipin Carinopharm, rastvora za infuziju, ukupna dužina terapije nimodipinom ne treba da traje duže od 21 dan. Lek Nimodipin Carinopharm, rastvor za infuziju ne treba primenjivati duže od 14 dana.

Lek Nimodipin Carinopharm, rastvor za infuziju i nimodipin tablete se ne primenjuju istovremeno.

Traumatske subarahnoidalne hemoragije

Ne preporučuje se primena jer nije utvrđen pozitivan odnos koristi i rizika (videti odeljak 4.4). Pedijatrijska populacija

Nisu ustanovljene bezbednost i efikasnost leka Nimodipin Carinopharm, rastvor za infuziju kod pacijenata mlađih od 18 godina.

Način primene

Lek Nimodipin Carinopharm, rastvor za infuziju, primenjuje se kao kontinuirana intravenska infuzija kroz centralni venski kateter pomoću infuzione pumpe. Linije su povezane preko trodelnog sistema. Treba koristiti trodelni sistem za povezivanje polietilenske infuzione cevčice leka Nimodipin Carinopharm sa koinfuzionom linijom i centralnim kateterom(trodelni sistem mora da omogući istovremeni protok leka Nimodipin Carinopharm, rastvor za infuziju i koinfuzionog rastvora).

Lek Nimodipin Carinopharm, rastvor za infuziju, mora se primeniti sa kompatibilnim koinfuzionim rastvorom brzinom 40 mL/h, poput: rastvora natrijum-hlorida 0,9%, glukoze 5%, Ringerovog rastvora sa laktatima, Ringerov rastvor sa laktatima i magnezijumom, rastvor dekstrana 40 ili HAES (poli[O-2- hidroksietil]) skrob 6%, humani albumin 5%, krv ili manitol 10% u približnom odnosu 1:4 (Nimodipin Carinopharm koinfuzioni rastvor), koji je povezan na drugi otvor trodelnog sistema, pre povezivanja sa centralnim kateterom. Pogledati informacije u Sažetku karakteristika leka za lekove koji su navedeni kao mogući koinfuzioni rastvori, naročito odeljke “Kontraindikacije” i “Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka”, kako bi se odabrao adekvatan koinfuzioni rastvor u skladu sa individualnim potrebama pacijenta.

Lek Nimodipin Carinopharm, rastvor za infuziju ne sme se mešati sa drugim lekovima ili dodavati u infuzione kese ili boce.

Lek Nimodipin Carinopharm, rastvor za infuziju, može se koristiti tokom anestezije, angiografije i hirurških intervencija.

Nimodipin rastvor za infuziju se ne sme koristiti u slučaju preosetljivosti na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1.

Nimodipin ne treba primenjivati tokom ili u periodu od mesec dana nakon infarkta miokarda ili napada nestabilne angine.

Lek Nimodipin Carinopharm, rastvor za infuziju ne treba primenjivati kod pacijenata sa traumatskom subarahnoidalnom hemoragijom, jer nije utvrđen pozitivan odnos korist/rizik i ne može se identifikovati specifična grupa pacijenata koja bi imala terapijsku korist pri primeni leka u ovoj indikaciji.

Lek Nimodipin Carinopharm, rastvor za infuziju treba pažljivo koristiti kod pacijenata sa cerebralnim edemom ili značajno povećanim intrakranijalnim pritiskom. Iako nije utvrđeno da je terapija lekom Nimodipin Carinopharm povezana sa porastom intrakranijalnog pritiska, treba ga pažljivo primenjivati kada je povećan sadržaj vode u moždanom tkivu (generalizovani moždani edem).

Neophodan je oprez kod pacijenata sa izraženom hipotenzijom (sistolni krvni pritisak niži od 100 mm Hg).

Kod pacijenata sa cirozom jetre, a koji su na terapiji lekom Nimodipin Carinopharm, rastvor za infuziju, može doći do smanjenog klirensa leka, zbog čega se kod ovih pacijenata preporučuje pažljivo praćenje krvnog pritiska.

Ovaj lek sadrži 1,3 mmoL (31 mg) natrijuma po bočici od 50 mL, odnosno odgovara (115 mg) natrijuma preporučenog maksimalnog dnevnog unosa soli za odrasle. Ovaj podatak treba uzeti u obzir kod pacijenata koji su na dijeti sa kontrolisanim unosom natrijuma.

Kod pacijenata sa dijagnostifikovanom bolešću bubrega i/ili koji su na terapiji nefrotoksičnim lekovima, treba pažljivo pratiti renalnu funkciju tokom intravenske terapije lekom Nimodipin Carinopharm, rastvorom za infuziju (videti odeljak 4.5).

Nimodipin se metaboliše putem sistema citohroma P450 3A4. Lekovi koji su poznati inhibitori citohroma P450 3A4 i koji, posledično, mogu dovesti do smanjenja koncentracije nimodipina u plazmi su makrolidni antibiotici (npr. eritromicin), inhibitori virusa HIV-proteaze (npr. ritonavir), azolni antimikotici (npr. ketokonazol), antidepresivi nefazodon i fluoksetin, kvinupristin/dalfopristin, cimetidin i valproinska kiselina (videti odeljak 4.5).

Tokom istovremene primene sa ovim lekovima, treba pratiti krvni pritisak i, po potrebi, treba razmotriti smanjenje doze nimodipina.

Lek Nimodipin Carinopharm, rastvor za infuziju sadrži 23,7 vol-% etanola, tj. do 50 g po dnevnoj dozi (250 mL). Ovo može biti štetno kod pacijenata koji su alkoholičari ili imaju poremećaj metabolizma alkohola, a što takođe treba imati u vidu i kod trudnica, dojilja, dece i rizičnih grupa pacijenata kao što su pacijenti sa oboljenjima jetre ili epilepsijom. Alkohol iz ovog leka može uticati na efekte drugih lekova (videti poglavlje 4.5).

Lek Nimodipin Carinopharm, rastvor za infuziju, sadrži alkohol

Doza od 10 mL ovog leka data na sat odrasloj osobi telesne mase 70 kg, starosti 70 godina rezultiraće izlaganjem etanolu od 28 mg/kg/h, što može prouzrokovati porast koncentracija alkohola u krvi (BAC) od oko 4 mg/100 mL. Poređenja radi, BAC će verovatno za odraslu osobu koja popije čašu vina ili 500 mL piva biti oko 50 mg/100 mL.

Istovremena primena sa lekovima koji sadrže npr. propilen glikol ili etanol može dovesti do akumulacije etanola i izazvati neželjene efekte, naročito kod male dece sa malim ili nezrelim metaboličkim kapacitetom.

Pošto se ovaj lek daje sporom kontinuiranom infuzijom, dejstvo alkohola se može smanjiti (videti odeljak

4.5. Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija)

Nimodipin tablete ne treba primenjivati isovremeno sa lekom Nimodipin Carinopharm, rastvorom za infuziju.

Lekovi koji utiču na nimodipin:

Istovremena primena nimodipina u dozi od 30 mg dva puta dnevno i antidepresiva fluoksetina u dozi od 20 mg jednom dnevno, kod starijih pacijenata je dovela do povećanja koncentracije nimodipina u plazmi od oko 50%, koncentracija fluoksetina u plazmi se izrazito smanjila, dok na koncentraciju njegovog

aktivnog metabolita norfluoksetina nije bilo efekta.

Istovremena primena nimodipina u dozi od 30 mg tri puta dnevno i antidepresiva nortriptilina u dozi od 10 mg tri puta dnevno kod starijih pacijenata je dovela do blagog smanjenja koncentracije nimodipina u plazmi, dok koncentracija nortriptilina u plazmi ostaje nepromenjena.

Dnevna doza, korišćena kod pacijenata sa subarahnoidalnim krvarenjem je četiri puta veća od dnevne doze koja se koristila u ovoj studiji, tako da je klinički značaj ove interakcije u lečenju subarahnoidalne hemoragije koja nastaje usled rupture aneurizme (aSAH) nepouzdan.

Nimodipin se metaboliše preko enzimskog sistema citohroma P450 3A4, koji se nalazi i u intestinalnoj mukozi i u jetri. Iako nisu sprovedene formalne studije interakcija, kako bi se ispitale potencijane interakcije između nimodipina i inhibitora citohroma P450 3A4, ne može se isključiti mogućnost interakcija sa lekovima i povećanje koncentracije nimodipina u plazmi (videti odeljak 4.4).

Kod istovremene primene sa sledećim inhibitorima citohroma CYP 450 3A4, treba pratiti krvni pritisak kod pacijenata, i ukoliko je potrebno, korigovati dozu nimodipina (videti odeljak 4.2):

• makrolidni antibiotici (npr. eritromicin)

• anti virusni HIV lekovi, inhibitori proteaze (npr. ritonavir)

• azolni antimikotici (npr. ketokonazol)

• nefazodon

Efekat nimodipina na druge lekove:

Lekovi za sniženje krvnog pritiska

Lek Nimodipin Carinopharm, može potencirati antihipertenzivne efekte istovremeno primenjenih lekova, kao što su:

• diuretici

• β blokatori

• ACE inhibitori

• A¹ antagonisti

• drugi antagonisti kalcijuma

• α adrenergički blokatori

• PDE5 inhibitori

• α - metildopa

Međutim, ukoliko se kombinacija ovog tipa ne može izbeći, neophodan je strog nadzor lekara.

Istovremena intravenska primena nimodipina i blokatora beta adrenergičkih receptora može dovesti do uzajamnog potenciranja negativnog inotropnog dejstva, pa čak i do dekompenzovane srčane insuficijencije.

Renalna funkcija se može pogoršati ukoliko se istovremeno sa nimodipinom primenjuju potencijalno nefrotoksični lekovi (npr. aminoglikozidi, cefalosporini, furosemid), kao i kod pacijenata čija je renalna funkcija već oslabljena. U ovim slučajevima renalna funkcija mora biti pažljivo kontrolisana. Ukoliko se pogorša postojeća insuficijencija, treba razmotriti mogućnost prekidanja terapije (videti odeljak 4.4).

Studije sprovedene na životinjama su pokazale da pri istovremenoj primeni nimodipina i zidovudina dolazi do povećanja PIK-a zidovudina, dok su volumen distribucije i stopa klirensa bili značajno smanjeni. Nije poznato da li su ove interakcije od kliničkog značaja, ali pošto je poznato da je profil neželjenih dejstava zidovudina doznozavistan, potrebno je razmotriti ovu interakciju kod pacijenata na istovremenoj terapiji nimodipinom i zidovudinom.

Ostali oblici interakcija

S obzirom na to da lek Nimodipin Carinopharm, rastvor za infuziju sadrži 23,7 vol % etanola (alkohola), treba obratiti pažnju na moguće interakcije sa lekovima koji su inkompatibilni sa alkoholom (videti poglavlje 4.4.).

Istovremena primena cimetidina ili natrijum valproata može dovesti do porasta koncentracije nimodipina u plazmi.

Ne preporučuje se uzimanje grejpa i soka od grejpfruta zajedno sa nimodipinom jer može dovesti do povećanja koncetracije nimodipina u plazmi usled inhibicije oksidativnog metabolizma dihidropiridina.

Interakcije za koje je pokazano da ne postoje:

U toku ispitivanja efikasnosti 90 mg nimodipina (podeljeno u više doza) kod starijih pacijenata koji su primali haloperidol nije bilo dokaza o mogućoj interakciji. Međutim, nije jasno da li se ovo ispitivanje može smatrati relevantnim za subarahnoidalno krvarenje jer su primenjivane veće doze nimodipina.

Kod oralne primene nimodipina istovremeno sa diazepamom, digoksinom, glibenklamidom, indometacinom, ranitidinom i varfarinom nije bilo nikakvih potencijalnih interakcija.

Trudnoća

Ne postoje rezultati odgovarajućih, kontrolisanih kliničkih studija sa trudnicama. Nisu dostupne studije reproduktivne toksičnosti nakon parenteralne primene. Studije reproduktivne toksičnosti na životinjama nakon oralne primene, nisu pokazale teratogeni efekat, iako su studije vršene na životinjama pokazale reproduktivnu toksičnost (videti odeljak 5.3). Ukoliko je potrebno primeniti lek Nimodipin Carinopharm, rastvor za infuziju tokom trudnoće, odnos koristi i potencijalnog rizika treba pažljivo proceniti prema težini kliničke slike.

Dojenje

Nimodipin i njegovi metaboliti se pojavljuju u mleku dojilja u koncentracijama koje su srazmerne koncentracijama u plazmi majke. Zbog toga se dojenje ne preporučuje za vreme uzimanja ovog leka.

Plodnost

U pojedinačnim slučajevima in vitro fertilizacije, kalcijumovi antagonisti bili su povezani sa reverzibilnim biohemijskim promenama u glavama spermatozoida, koje mogu dovesti do poremećaja funkcije sperme. Ali nije relevantno u kojoj meri je ovo saznanje bitno kod kratkotrajne terapije.

Teorijski, tokom terapije lekom Nimodipin Carinopharm, rastvor za infuziju sposobnost upravljanja vozilom i rukovanja mašinama mogu biti narušene mogućom pojavom vrtoglavice. Međutim, ovaj podatak nije od naročitog kliničkog značaja za pacijente na terapiji lekom Nimodipin Carinopharm.

Neželjena dejstva prijavljena u kliničkim ispitivanjima s nimodipinom u lrčrnju subarahnoidalnog krvarenja nastalog zbog pucanja aneurizme (aSAH engl. aneurismal subarachnoid haemorrhage) razvrstane su prema CIOMS III kategorijama učestalosti (placebom kontrolisana ispitivanja: nimodipin N= 703; placebo N=692; nekontrolisana ispitivanja: nimodipin N=2496; status: 31. avgust 2005.) su navedene u nastavku.

Unutar svake grupe učestalosti, neželjena dejstva su data po opadajućem stepenu ozbiljnosti. Za procenu neželjenih dejstava korišćeni su sledeći podaci o učestalosti:

Veoma česta (≥ 1/10) Česta (≥1/100 i < 1/10)

Povremena (≥1/1 000 i < 1/100) Retka (≥1/10 000 i < 1/1 000) Veoma retka (< 1/10 000)

Nepoznata (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka)

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu

Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Simptomi intoksikacije

Akutno predoziranje se može ispoljiti neželjenim dejstvima kao što su značajna hipotenzija, tahikardija, bradikardija i (nakon oralne primene) gastrointestinalne tegobe i mučnina.

Terapija intoksikacije

U slučaju akutnog predoziranja, treba odmah prekinuti terapiju lekom Nimodipin Carinopharm. Hitne terapijske mere treba odrediti u zavisnosti od simptoma. Ukoliko je lek primenjen oralno, potrebno je primeniti gastričnu lavažu uz dodatak aktivnog uglja kao prvu hitnu terapijsku meru protiv trovanja. Ukoliko postoji značajno sniženje krvnog pritiska, može se intravenski primeniti dopamin ili noradrenalin. Ne postoji specifični antidot za nimodipin. Zbog toga se kod trovanja, posle mera za lečenje akutnog trovanja, sprovodi simptomatska terapija.