Tegretol® 100mg/5mL oralna suspenzija

• Epilepsija:

  -Kompleksne ili jednostavne parcijalne konvulzije (sa ili bez gubitka svesti) sa ili bez sekundarne generalizacije.

  -Generalizovane tonično-klonične konvulzije. Kombinovani oblici konvulzija. Lek Tegretol je pogodan i za monoterapiju i za kombinovanu terapiju.

  Tegretol obično nije efikasan u terapiji apsansa (petit mal), kao ni u terapiji miokloničnih konvulzija. Štaviše, napadi se mogu pogoršati kod pacijenata sa atipičnim apsans konvulzijama.

• Lek Tegretol se koristi u terapiji manije i u profilaksi kod manično-depresivne bolesti kod pacijenata koji nisu reagovali na litijum.

• Sindrom obustave kod alkoholizma.

• Idiopatska neuralgija trigeminusa i neuralgija trigeminusa kod multiple skleroze (tipične ili atipične); idiopatska glosofaringealna neuralgija.

Lek Tegretol, oralna suspenzija se primenjuje oralno, obično u dve ili tri podeljene doze.

Oralnu suspenziju promućkati pre upotrebe. Može se uzimati za vreme, nakon ili između obroka.

Oralna suspenzija (jedna merna kašičica = 5 mL = 100 mg; pola merne kašičice = 2,5 mL = 50 mg) je posebno pogodna za pacijente koji imaju teškoće pri gutanju tableta ili za one pacijente kod kojih je potrebno pažljivo podešavanje doze leka na početku terapije.

S obzirom na to da će primena leka Tegretol u obliku oralne suspenzije dovesti do više maksimalne koncentracije u odnosu na primenu iste doze u obliku tablete, preporučljivo je da se počne sa malim dozama, koje se postepeno povećavaju, kako da bi se izbegla neželjena dejstva na centralni nervni sistem, kao što su vrtoglavica i letargija.

Prelazak sa Tegretol tableta na oralnu suspenziju: ovaj postupak se sprovodi primenom iste količine leka u miligramima dnevno, ali u manjim i češćim dozama (na primer: oralna suspenzija tri puta dnevno umesto tableta dva puta dnevno).

Stariji pacijenti

S obzirom na moguće interakcije sa lekovima, dozu leka Tegretol treba pažljivo odrediti kod starijih pacijenata.

Pacijenti koji su zbog svog porekla mogući nosioci HLA-B*1502 alela

Pre započinjanja terapije karbamazepinom, kad god je to moguće, izvorne Han Kineze i Tajlanđane, potrebno je testirati na prisustvo HLA-B*1502 alela, s obzirom na to da je prisustvo ovog alela snažno povezano sa rizikom od razvoja Stevens-Johnson-ovog sindroma tokom primene karbamazepina (videti odeljak 4.4).

Epilepsija

Dozu karbamazepina treba prilagoditi individualnim potrebama pacijenta, radi postizanja adekvatne kontrole epileptičnih napada. Određivanje koncentracija leka u plazmi može biti od pomoći u utvrđivanju optimalne doze leka. U lečenju epilepsije, doza karbamazepina obično zahteva ukupne koncentracije karbamazepina u plazmi od oko 4 do 12 mikrograma/mL (od 17 do 50 mikromola/L) (videti odeljak 4.4).

Kada se lek Tegretol dodaje već postojećoj antiepileptičnoj terapiji to treba raditi postepeno, održavajući pri tome, ili korigujući već postojeće doze drugih lekova (pogledati odeljak 4.5).

Odrasli

Za sve farmaceutske oblike leka Tegretol se savetuje postepeno povećanje doze i prilagođavanje doze individualnim potrebama pacijenta.

Lek Tegretol treba primenjivati u više podeljenih doza, mada je preporučena početna doza 100-200 mg jednom ili dva puta dnevno. Nakon toga se može postepeno povećavati doza do postizanja optimalnog odgovora, obično do 800-1200 mg dnevno. Kod nekih pacijenata može biti neophodna doza od 1600 mg ili čak 2000 mg dnevno.

Deca i adolescenti

Za sve farmaceutske oblike leka Tegretol se savetuje postepeno povećanje doze i prilagođavanje doze individualnim potrebama pacijenta.

Uobičajena doza je 10-20 mg/kg telesne mase dnevno, podeljena u nekoliko doza.

za uzrast do 1 godine: 100 do 200 mg dnevno (5-10mL oralne suspenzije dnevno) za uzrast 1-5 godina: 200 do 400 mg dnevno (10-20 mL oralne suspenzije dnevno)

za uzrast 5-10 godina: 400 do 600 mg dnevno (20-30 mL oralne suspenzije dnevno, primenjeno u podeljenim dozama)

za uzrast 10-15 godina: 600 do 1000 mg dnevno (30-50 mL oralne suspenzije dnevno, primenjeno u nekoliko podeljenih doza)

za uzrast >15 godina: 800 do 1200 mg dnevno (isto kao i doza za odrasle).

Maksimalna preporučena doza

za uzrast do 6 godina: 35 mg/kg/dnevno za uzrast 6-15 godina: 1000 mg/dnevno

za uzrast >15 godina: 1200 mg/dnevno

Lek Tegretol, oralna suspenzija, treba propisivati kao jedini antiepileptični lek kada god je to moguće. Ukoliko se upotrebljava u politerapiji, preporučuje se primena iste šeme povećanja doze.

Kada se lek Tegretol, oralna suspenzija, dodaje postojećoj antiepileptičnoj terapiji, mora se uvoditi postepeno dok se doza ostalih antiepileptika održava ili koriguje po potrebi (videti odeljak 4.5).

Manija i profilaksa manično-depresivne bolesti kod pacijenata koji nisu reagovali na litijum

Raspon doziranja: oko 400-1600 mg; uobičajena doza je od 400-600 mg dnevno primenjena u 2-3 podeljene doze. Kod akutne manije dozu treba povećavati prilično brzo, dok se manja povećanja doze preporučuju za dugotrajnu profilaksu kod manično-depresivne bolesti kako bi se osigurala optimalna podnošljivost.

Sindrom obustave (apstinencijalni sindrom) kod alkoholizma

Tokom prva dva dana doza iznosi 200 mg 3-4 puta dnevno. U težim slučajevima doziranje se može povećati na 1200 mg dnevno tokom prvih nekoliko dana. Zatim dozu treba postepeno smanjivati dok se lečenje ne završi.

Neuralgija trigeminusa i idiopatska glosofaringealna neuralgija

Početnu dozu od 200-400 mg dnevno treba postepeno povećavati do prestanka bola (obično se ovo postiže pri dozi od 200 mg 3 - 4 puta dnevno). Kod većine pacijenata doza od 200 mg 3 ili 4 puta dnevno je dovoljna za održavanje stanja bez bola. U nekim slučajevima, može biti potrebna doza od 1600 mg leka Tegretol dnevno. Ipak, kada dođe do remisije, doze se postepeno smanjuju do najmanje moguće doze kojom se održava efekat leka. Maksimalna preporučena doza leka je 1200 mg dnevno. Kada se postigne odsustvo bola, treba pokušati postepenu obustavu terapije, dok ne dođe do novog napada bola.

Kod starijih pacijenata, preporučuje se početna doza od 100 mg dva puta dnevno. Početnu dozu od 100 mg dva puta dnevno treba polako povećavati svakog dana do prestanka bola (obično se ovo postiže pri dozi od 200 mg 3 – 4 puta dnevno). Nakon toga dozu treba postepeno smanjivati do najmanje moguće doze kojom se održava efekat leka. Maksimalna preporučena doza leka je 1200 mg dnevno. Kada se postigne odsustvo bola, treba pokušati postepenu obustavu terapije, dok ne dođe do novog napada bola.

Posebne populacije

Oštećenje funkcije bubrega ili jetre

Nema dostupnih podataka o farmakokinetici karbamazepina kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega ili jetre.

• Preosetljivost na karbamazepin ili strukturno slične lekove (npr. triciklični antidepresivi) ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1

• Pacijenti sa poremećajem u atrioventrikularnom sprovođenju

• Pacijenti sa anamnestičkim podacima o depresiji koštane srži

• Pacijenti sa anamnestičkim podacima o hepatičkoj porfiriji (npr. akutna intermitentna porfirija,

  variegate porphyria, porphyria cutanea tarda)

• Upotreba leka Tegretol je kontraindikovana u kombinaciji sa inhibitorima monoaminooksidaze (MAO-inhibitori) (videti odeljak 4.5 Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija)

• Biljne preparate koji sadrže kantarion (Hypericum perforatum) ne smete korisititi tokom primene leka Tegretol zbog rizika da smanjuju koncentraciju u plazmi i kliničke efekte leka Tegretol (videti odeljak 4.5 Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija).

Lek Tegretol treba davati samo pod lekarskim nadzorom. Lek Tegretol se propisuje samo nakon detaljne procene odnosa korist-rizik i uz strog nadzor pacijenata sa anamnestičkim podacima o kardiološkim, hepatičkim ili renalnim poremećajima, neželjenim hematološkim reakcijama na druge lekove ili prekidima u terapiji lekom Tegretol.

Hematološki efekti

Agranulocitoza i aplastična anemija su bile udružene sa primenom leka Tegretol; međutim kako je incidenca ovih stanja veoma mala, teško je dobiti realne procene rizika u ovakvim slučajevima primene leka Tegretol. Ukupni rizik u opštoj populaciji koja nije lečena ovim lekom procenjen je na 4,7 osoba od million osoba na godišnjem nivou za agranulocitozu i 2,0 osobe na milion osoba na godišnjem nivou za aplastičnu anemiju.

Tokom upotrebe leka Tegretol povremeno do često se pojavljuje smanjenje broja trombocita ili leukocita. Pre početka terapije i periodično nakon toga, potrebno je odraditi kontrolu kompletne krvne slike, uključujući i kontrolu trombocita (po mogućstvu i retikulocita i serumsko gvožđe).

Ukoliko je broj belih krvnih ćelija ili trombocita tokom terapije definitivno nizak ili smanjen, treba pažljivo kontrolisati i pacijenta i kompletnu krvnu sliku (videti odeljak 4.8 Neželjena dejstva). Međutim, terapiju lekom Tegretol treba prekinuti ako se kod pacijenta razvije ozbiljna leukopenija, progresivna ili praćena kliničkim simptomima, npr. povišenom telesnom temperaturom ili bolom u grlu. Primena leka Tegretol treba da se obustavi ukoliko se pojave bilo koji znaci značajne depresije koštane srži.

Pacijenti i njihove porodice treba da budu upoznati sa ranim znacima i simptomima toksičnosti koji ukazuju na potencijalni hematološki problem, kao i sa simptomima dermatoloških reakcija ili reakcija jetre. Ukoliko se jave reakcije kao što su povišena telesna temperatura, bolovi u grlu, osip, ulceracije u ustima, lako nastajanje modrica, petehije ili hemoragična purpura, pacijenta treba savetovati da se odmah konsultuje sa svojim lekarom.

Dermatološke reakcije

Tokom upotrebe leka Tegretol prijavljene su ozbiljne dermatološke reakcije, ponekad i sa smrtnim ishodom, uključujući i toksičnu epidermalnu nekrolizu (TEN; takođe poznatu kao Lyell-ov sindrom) i Stevens- Johnson-ov sindrom (SJS). Kod pacijenata sa ozbiljnim dermatološkim reakcijama možda će biti potrebna hospitalizacija, jer ova stanja mogu biti životno ugrožavajuća ili sa smrtnim ishodom. Većina slučajeva SJS/TEN javlja se tokom prvih nekoliko meseci terapije lekom Tegretol. Pacijente treba posavetovati o znacima i simptomima i pažljivo kontrolisati dermatološke reakcije. Procenjeno je da se ove reakcije pojavljuju kod 1-6 pacijenata na 10000 novih pacijenata u zemljama gde je stanovništvo pretežno bele rase, ali se procenjuje da je rizik u nekim azijskim zemljama 10 puta veći. Primenu leka Tegretol treba odmah prekinuti ukoliko se jave znaci i simptomi SJS, Lyell-ov sindrom/TEN (npr. progresivni osip na koži često udružen sa plikovima i mukoznim lezijama) i treba razmotriti drugu terapiju. Najbolji rezultati u lečenju SJS i TEN proističu iz rane dijagnoze i prekida korišćenja bilo kog suspektnog leka. Rana obustava terapije je povezana sa boljom prognozom. Ukoliko se kod pacijenta javi SJS ili TEN tokom primene leka Tegretol, upotreba leka Tegretol se ne sme nikada više ponoviti.

Postoji sve više dokaza o ulozi različitih HLA alela u neželjenim reakcijama koje su imunski posredovane, kod predisponirajućih pacijenata (videti odeljak 4.2).

Povezanost sa HLA-B *1502 alelom

Retrospektivnim analizama pokazano je da je prisustvo HLA-B* 1502 alela (Human Leukocyte Antigen) kod izvornih Han Kineza i Tajlanđana, snažno povezano sa rizikom od razvoja SJS/TEN reakcija na koži i karbamazepinom. Učestalost HLA-B*1502 alela kod Han Kineza je od 2 do 12% i 8% kod Tajlanđana. Veća stopa prijavljivanja SJS (retko pre nego veoma retko) je prijavljena u nekim azijskim zemljama (npr. Tajvan,

Malezija i Filipini), u čijoj populaciji je prisutna i veća zastupljenost HLA-B*1502 alela (npr. više od 15% kod Filipinaca i nekih malezijskih populacija). Prijavljena učestalost alela u Koreji je oko 2% i 6% u Indiji. Postoje neki podaci koji ukazuju na povećani rizik od pojave TEN/SJS povezane sa uzimanjem karbamazepina i kod drugih azijskih populacija. Zbog prevalence ovog alela kod drugih azijskih populacija (npr. više od 15% kod Filipinaca i Malezijaca), treba razmotriti opšte testiranje rizičnih populacija na prisustvo HLA-B*1502.

Učestalost HLA-B*1502 alela je neznatna kod osoba evropskog porekla, nekoliko populacija afričkog porekla, urođeničkih populacija Amerike, osoba hispano porekla i kod Japanaca (< 1%).

Prethodno navedene učestalosti alela predstavljaju procenat hromozoma u specifičnoj populaciji koji nosi ovaj alel, što znači da je procenat pacijenata koji nose kopiju ovog alela na bar jednom od dva hromozoma (tj. „noseća frekvencija”) skoro dvostruko veća od verovatnoće alela. Dakle, procenat pacijenata koji mogu biti izloženi riziku je skoro dvostruko veći od verovatnoće alela.

Kad god je moguće, trebalo bi testirati osobe koje vode poreklo iz genetski rizične populacije na prisustvo HLA-B*1502 alela pre započinjanja terapije karbamazepinom (videti odeljak 4.2). (Ukoliko je potrebno testiranje na prisustvo HLA-B*1502 alela, preporučuje se primena testa visoke rezolucije „HLA-B*1502 genotip“. Test je pozitivan ukoliko je detektovan makar jedan ili dva HLA-B*1502 alela i negativan ukoliko nije detektovan nijedan HLA-B*1502 alel). Ako je test pozitivan, ne treba započinjati terapiju karbamazepinom osim ako nema drugih terapijskih opcija. Testirani pacijenti koji su negativni na HLA- B*1502 alel imaju mali rizik od pojave Stevens-Johnson-ovog sindroma, ali reakcije se ipak mogu veoma retko pojaviti.

HLA-B*1502 može biti faktor rizika za razvoj SJS/TEN kod pacijenata kineskog porekla koji uzimaju druge antiepileptične lekove (AEL) povezane sa pojavom SJS/TEN. Zbog toga treba razmotriti izbegavanje upotrebe lekova povezanih sa pojavom SJS/TEN kod osoba pozitivnih na prisustvo HLA-B*1502 alela, ukoliko je druga terapija podjednako prihvatljiva. Testiranje na prisustvo HLA-B*1502 alela se generalno ne preporučuje kod osoba iz populacije sa niskom prevalencom HLA-B*1502. Testiranje na prisustvo HLA- B*1502 alela se generalno ne preporučuje kod osoba koje već uzimaju lek Tegretol, jer je rizik od SJS/TEN u velikoj meri ograničen na prvih nekoliko meseci terapije, bez obzira na HLA-B*1502 status.

Identifikacija ispitanika koji nose HLA-B*1502 alel i izbegavanje terapije karbamazepinom kod ovih osoba je pokazalo smanjenje incidence karbamazepin-indukovanog SJS/TEN.

Povezanost sa HLA-A*3101 alelom

Postoje podaci koji ukazuju da je HLA-A*3101 povezan sa povećanim rizikom od razvoja karbamazepinom indukovanih neželjenih reakcija na koži kao što su SJS, TEN, DRESS (Drug rash with eosinophilia), ili manje ozbiljni AGEP (acute generalized exanthematous pustulosis) i makulopapularni osip (videti odeljak 4.8) kod osoba evropskog porekla i Japanaca.

Učestalost HLA-A*3101 alela veoma varira između etničkih populacija i učestalost HLA-A*3101 alela je 2 do 5% kod osoba evropskog porekla i oko 10% kod Japanaca.

Učestalost ovog alela se procenjuje na manje od 5% kod većine australijske, azijske, afričke i severno američke populacije sa nekim izuzecima od 5-12%. Prevalenca iznad 15% je procenjena u nekim etničkim grupama u južnoj Americi (Argentina i Brazil), severnoj Americi (Navaho i Sijuksi i Meksiko Sonora Seri) i južnoj Indiji (Tamil Nadu) i između 10-15% u drugim urođeničkim etničkim grupama u istim regionima i oko 10% u japanskoj populaciji.

Prethodno navedene učestalosti alela predstavljaju procenat hromozoma u specifičnoj populaciji koji nosi ovaj alel, što znači da je procenat pacijenata koji nose kopiju ovog alela na bar jednom od dva hromozoma (tj. „noseća frekvencija”) skoro dvostruko veća od verovatnoće alela. Dakle, procenat pacijenata koji mogu biti izloženi riziku je skoro dvostruko veći od verovatnoće alela.

Prisustvo HLA-A*3101 može povećati rizik za dermatološke reakcije koje indukuje karbamazepin (uglavnom manje ozbiljne) sa 5,0% u opštoj populaciji na 26% među osobama evropskog porekla, a njegovo odsustvo može da smanji rizik sa 5,0% na 3,8%.

Testiranje na prisustvo HLA-A*3101 alela treba uzeti u obzir kod pacijenata koji vode poreklo iz genetski rizične populacije (npr. pacijenti japanskog porekla ili pripadnici bele rase, pacijenti koji pripadaju urođeničkim populacijama Amerike, Hispano populacije, ljudi iz južne Indije i ljudi arapskog porekla), pre početka terapije lekom Tegretol. (Ukoliko je potrebno testiranje na prisustvo HLA-A*3101 alela, preporučuje se test visoke rezolucije „HLA-A*3101 genotip“. Test je pozitivan ukoliko je detektovan makar jedan ili dva HLA-A*3101 alela i negativan ukoliko nije detektovan nijedan HLA-A*3101 alel).

Primenu leka Tegretol treba izbegavati kod pacijenata za koje se utvrdi da su pozitivni na HLA-A*3101, osim ako korist jasno prevazilazi rizik. Testiranje na prisustvo HLA-A*3101 alela se generalno ne preporučuje kod osoba koje već uzimaju lek Tegretol, jer je rizik od SJS/TEN, AGEP, DRESS i makulopapularni osip ograničen na prvih nekoliko meseci terapije, bez obzira na HLA-A*3101 status.

Ograničenja genetskog testiranja

Rezultati genetskog testiranja nikada ne smeju da zamene kliničko rasuđivanje i lečenje pacijenta. Mnogi pacijenti azijske populacije koji su pozitivni na HLA-B*1502 i lečeni lekom Tegretol neće razviti SJS/TEN i pacijenti negativni na HLA-B*1502 bilo koje populacije i dalje mogu razviti SJS/TEN. Slično tome, mnogi pacijenti pozitivni na HLA-A*3101 i lečeni lekom Tegretol neće razviti SJS/TEN, DRESS, AGEP ili makulopapularni osip, a pacijenti negativni na HLA-A*3101 bilo koje populacije i dalje mogu razviti ozbiljne dermatološke neželjene reakcije. Nije ispitivana uloga drugih mogućih faktora u razvoju i morbiditetu usled ovih ozbiljnih dermatoloških neželjenih reakcija kao što su doza AEL, komplijansa, istovremeno upotrebljeni lekovi, komorbiditeti, i stepen dermatološkog praćenja.

Ostale dermatološke reakcije

Blage kožne reakcije, kao što su izolovani makularni ili makulopapularni egzantem, takođe se mogu javiti i najčešće su prolazne i nisu opasne i obično nestaju u toku nekoliko dana ili nedelja, bilo tokom kontinuiranog toka lečenja, ili prateći smanjenje doze. Ipak, s obzirom da razlikovanje ranih simptoma ozbiljnih kožnih reakcija od blagih prolaznih kožnih reakcija može biti otežano, pacijenta treba zadržati pod striktnom opservacijom uzimajući u obzir trenutno obustavljanje leka ukoliko se sa daljom primenom leka pogorša reakcija.

Pronađeno je da je HLA-A*3101 alel povezan sa manje ozbiljnim kožnim reakcijama nakon primene karbamazepina i da to može da bude faktor za predviđanje rizika za ove reakcije pri primeni karbamazepina, kao što su antikonvulzivni hipersenzitivni sindrom ili manje ozbiljan osip (makulopapularna erupcija).

Međutim, za HLA-B*1502 alel je utvrđeno da ne može da predvidi rizik za prethodno navedene kožne reakcije.

Preosetljivost

Lek Tegretol može da pokrene reakcije preosetljivosti, uključujući osip na lek sa eozinofilijom i sistemskim simptomima (DRESS), odloženu preosetljivost više organa sa povišenom telesnom temperaturom, osipom, vaskulitisom, limfadenopatijom, pseudolimfomom, artralgijom, leukopenijom, eozinofilijom, hepato- splenomegalijom, abnormalnim testovima funkcije jetre i sindromom nestajanja žučnih kanala (uključujući oštećenje i uništenje intrahepatičih žučnih kanala), koji se mogu pojaviti u različitim kombinacijama. Takođe mogu biti zahvaćeni i ostali organi (npr. pluća, bubrezi, pankreas, miokard, kolon) (videti odeljak 4.8.

Neželjena dejstva).

Za HLA-A*3101 alel je utvrđeno da je povezan sa pojavom hipersenzitivnog sindroma, uključujući makulopapularni osip.

Pacijenti koji su imali reakcije preosetljivosti na karbamazepin treba da znaju da oko 25 do 30% njih može imati reakciju preosetljivosti i na okskarbazepin (Trileptal). Može se javiti ukrštena preosetljivost između karbamazepina i aromatičnih antiepileptičnih lekova (npr. fenitoin, primidon i fenobarbital). Uopšteno, ako znaci i simptomi ukazuju na pojavu reakcija preosetljivosti, lek Tegretol treba odmah obustaviti.

Epileptični napadi

Lek Tegretol treba koristiti sa oprezom kod pacijenata sa kombinovanim konvulzijama koje uključuju apsanse, bilo tipične ili atipične. U svim tim stanjima, lek Tegretol može pogoršati konvulzije. U slučaju pogoršanja konvulzija, lek Tegretol treba obustaviti. Povećana učestalost epileptičnih napada se može javiti tokom prelaska sa oralne formulacije na supozitorije.

Nagla obustava terapije lekom Tegretol može pogoršati epileptične napade.

Funkcija jetre

Testove funkcije jetre treba obaviti pre početka terapije i periodično nakon toga, posebno kod pacijenata sa anamnestičkim podacima o oboljenju jetre i kod starijih pacijenata. Primenu leka treba odmah prekinuti u slučaju teške disfunkcije jetre i akutnog oboljenja jetre.

Neki testovi funkcije jetre kod pacijenata koji primaju karbamazepin mogu biti abnormalni, posebno gama glutamil tranferaza. Ovo se verovatno dešava zbog indukcije enzima jetre. Indukcija enzima može takođe prouzrokovati umerena povećanja alkalne fosfataze. Ova poboljšanja kapaciteta metabolizma jetre nisu indikacija za obustavu primene karbamazepina.

Ozbiljne reakcije jetre na karbamazepin se javljaju veoma retko. Odmah treba proceniti pojavu znakova i simptoma disfunkcije jetre ili aktivnog oboljenja jetre i terapiju lekom Tegretol prekinuti do ishoda evaluacije.

Bubrežna funkcija

Preporučuju se kompletne početne i periodične analize urina i određivanje BUN parametara.

Hiponatremija

Poznato je da se hiponatremija javlja prilikom korišćenja karbamazepina. Pre započinjanja terapije karbamazepinom, trebalo bi proveriti koncentraciju natrijuma u serumu kod pacijenata sa već postojećim stanjem bubrega udruženim sa niskom koncentracijom natrijuma ili kod pacijenata koji istovremeno uzimaju lekove za snižavanje koncentracije natrijuma (npr. diuretici, lekovi povezani sa neodgovarajućim lučenjem ADH). Nakon toga, koncentraciju natrijuma u serumu treba meriti nakon približno dve nedelje i potom na mesečnim intervalima u toku prva tri meseca terapije, ili prema kliničkoj potrebi. Ovi faktori rizika se mogu posebno odnositi na starije pacijente. Ukoliko se javi hiponatremija, ukoliko je klinički indikovano, smanjenje unosa vode je važna kontra mera.

Hipotireoidizam

Karbamazepin može da smanji koncentraciju tireoidnih hormona preko indukucije enzima, što zahteva povećanje doze supstitucione terapije kod pacijenata sa hipotireoidizmom. Kako bi se prilagodila doza ove supstitucione terapije, predloženo je praćenje funkcije tireoidee.

Antiholinergički efekti

Lek Tegretol pokazuje blagu antiholinergičku aktivnost; pacijente koji imaju glaukom i urinarnu retenciju treba upozoriti i savetovati o mogućim štetnim dejstvima.

Psihijatrijski efekti

Treba uzeti mogućnost aktiviranja latentne psihoze, kao i uznemirenosti ili konfuzije kod starijih pacijenata, posebno ukoliko se primenjuju visoke doze leka Tegretol.

Suicidalne ideje i ponašanje

Suicidalne ideje i ponašanje su prijavljeni kod pacijenata koji su bili na terapiji antiepileptičnim lekovima u nekoliko indikacija. Meta-analiza randomizovanih placebo kontrolisanih kliničkih ispitivanja antiepileptičnih lekova je pokazala malo povećanje rizika od suicidalnih ideja i ponašanja. Mehanizam ovog rizika nije poznat i dostupni podaci ne isključuju mogućnost povećanog rizika za karbamazepin. Zato treba pratiti pojavu suicidalnih ideja i ponašanja kod pacijenata i razmotriti odgovarajuću terapiju. Pacijente (i njihove staratelje) treba savetovati da potraže lekarsku pomoć ukoliko se jave znaci suicidalnih ideja i ponašanja.

Žene u reproduktivnom periodu

Karbamazepin je povezan sa oštećenjem ploda kada se primenjuje tokom trudnoće (videti odeljak 4.6). Prenatalna izloženost karbamazepinu može da poveća rizk od velikih kongenitalnih malformacija.

Lek Tegretol ne treba da se koristi kod žena u reproduktivnom periodu osim ukoliko su druge terapije bez efekta ili su intolerantne.

Žene u reproduktivnom periodu treba da koriste efektivnu kontracepciju tokom terapije karbamazepinom i tokom 2 nedelje nakon poslednje doze (videti u nastavku „Endokrinologija” i „Interakcije”) (videti odeljak

4.6 Plodnost, trudnoća i dojenje).

Žene u reproduktivnom periodu treba savetovati u vezi sa efektivnom kontracepcijom i potrebi da se posavetuju sa lekarom čim počnu sa planiranjem trudnoće da bi se na vreme razmotrile terapijske opcije pre začeća i pre prekida kontracepcije (videti odeljak 4.6).

Zbog enzimske indukcije, lek Tegretol može da dovede do izostanka dejstva oralnih kontraceptiva koji sadrže estrogen i/ili progesteron. Žene u reproduktivnom periodu treba savetovati da koriste alternativne metode kontracepcije dok su na terapiji lekom Tegretol (videti u nastavku „Endokrinologija” i „Interakcije” i videti odeljak 4.6 Plodnost, trudnoća i dojenje).

Žene u reproduktivnom periodu treba da budu kompletno informisane i treba da razumeju potencijalne rizike po fetus ako uzimaju lek Tegretol tokom trudnoće, uključujući prirodu i veličinu rizika.

Žene u reproduktivnom periodu treba posavetovati da odmah kontaktiraju lekara ako zatrudne ili misle da su trudne, a uzimaju lek Tegretol.

Endokrinologija

Indukcija enzima jetre karbamazepinom može smanjiti aktivnost hormona koje sadrže kombinovane kontraceptivne tablete. To se može klinički manifestovati kao probojno ili tačkasto krvarenje. Probojno krvarenje je prijavljeno kod žena koje su uzimale lek Tegretol dok su koristile hormonske kontraceptive; lek Tegretol može nepovoljno da utiče na pouzdanost oralnih kontraceptiva, pa žene koje su u reproduktivnom periodu treba savetovati da razmotre primenu alternativnih oblika kontracepcije dok su na terapiji lekom Tegretol.

Praćenje koncentracije u plazmi

Iako je korelacija između doze karbamazepina i koncentracije karbamazepina u plazmi, kao i između koncentracije u plazmi i kliničke efikasnosti ili tolerancije prilično slaba, praćenje koncentracije u plazmi može biti korisno u sledećim stanjima: dramatičan porast učestalosti konvulzija; tokom trudnoće; tokom terapije dece ili adolescenata; kod sumnje na poremećaje resorpcije; za potvrdu komplijanse, kod sumnje na

toksičnost pri korišćenju više od jednog leka (videti odeljak 4.5 Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija).

Smanjenje doze i obustava terapije

Nagla obustava terapije lekom Tegretol može pogošati epileptične napade, zato treba postepeno obustavljati uzimanje karbamazepina tokom perioda od 6 meseci. Ukoliko lečenje lekom Tegretol treba naglo obustaviti, prelazak na novi lek za terapiju epilepsije treba obaviti, ukoliko je potrebno, uz pokrivenost odgovarajućim lekom.

Pojava nekoliko slučajeva epileptičnih napada i/ili depresije disanja kod novorođenčadi je bila povezana sa upotrebom leka Tegretol ili drugih antikonvulzivnih lekova majke. Nekoliko slučajeva povraćanja, proliva i/ili smanjenog unosa hrane kod novorođenčadi opisano je u vezi sa upotrebom leka Tegretol u toku trudnoće. Ove reakcije mogu da predstavljaju neonatalni sindrom obustave.

Istovremena primena karbamazepina i inhibitora CYP3A4 ili inhibitora epoksid hidrolaze može dovesti do neželjenih reakcija (povećanje koncentracija u plazmi karbamazepina i karbamazepin-10,11 epoksida).

Potrebno je prilagoditi dozu leka Tegretol i/ili pratiti koncentracije u plazmi.

Istovremena primena karbamazepina i CYP3A4 induktora može dovesti do smanjenja koncentracije karbamazepina u plazmi i smanjenja njegovog terapijskog efekta, a prekid primene CYP3A4 induktora može dovesti do povećanja koncentracije karbamazepina u plazmi. Zbog toga je potrebno prilagoditi dozu leka Tegretol.

Karbamazepin je snažan induktor CYP3A4 enzima i ostalih enzima faze I i faze II enzimskog sistema jetre, i zbog toga može smanjiti koncentraciju u plazmi onih lekova koji se uglavnom metabolišu CYP3A4 enzimima (videti odeljak 4.5).

Pacijentkinje koje su u reproduktivnom periodu treba upozoriti da istovremena primena leka Tegretol i hormonskih kontraceptiva može dovesti do toga da ova vrsta kontraceptiva postane nedelotvorna (videti gore

„Žene u reproduktivnom periodu” i odeljak 4.6 Plodnost, trudnoća i dojenje). Preporučuje se upotreba alternativne ne-hormonske kontracepcije tokom primene leka Tegretol.

Padovi

Terapija lekom Tegretol je povezana sa ataksijom, vrtoglavicom, somnolencijom, hipotenzijom, konfuzijom, sedacijom koji mogu dovesti do pada i, posledično, preloma ili drugih povreda. Za pacijente sa oboljenjima, stanjima ili terapijama koje mogu da pogoršaju ove efekte, treba iznova razmotriti kompletan rizik od pada kod pacijenata na dugotrajnoj terapiji lekom Tegretol.

Pomoćne supstance

Parahidroksibenzoati: ovaj lek sadrži parahidroksibenzaote (propilparahidroksibenzoat (E216) i metilparahidroksibenzoat (E218)) koji mogu da izazovu alergijske reakcije (moguće odložene).

Sorbitol: ovaj lek sadrži 875 mg sorbitola u 5 mL leka Tegretol oralna suspenzija što je ekvivalentno 175 mg/mL. Sorbitol je izvor fruktoze. Pacijenti sa naslednom intolerancijom na fruktozu ne treba da uzimaju/ne treba im davati ovaj lek. Sorbitol može da izazove gastrointestinalnu nelagodnost i blagi laksativni efekat.

Treba uzeti u obzir aditivni efekat istovremeno primenjenih lekova koji sadrže sorbitol (ili fruktozu) i unos sorbitola (ili fruktoze) hranom. Sadržaj sorbitola u leku za oralnu primenu može da utiče na biorasploživost drugih lekova za oralnu primenu koji se primenjuju istovremeno.

Natrijum: ovaj lek sadrži manje od 1mmol natrijuma (23 mg) u svakom mL, odnosno suštinski je “bez natrijuma”.

Propilenglikol: ovaj lek sadrži 125 mg propilenglikola u svakih 5mL leka Tegretol oralna suspenzija što je ekvivalentno 25 mg po mL. Istovremena primena bilo kog supstrata za alkoholnu dehidrogenazu kao što je alkohol može da izazove ozbiljne neželjene reakcije kod novorođenčeta.

Trudnoća

Uopšten rizik vezan za antiepileptike

Lekar specijalista treba da posavetuje sve žene u reproduktivnom periodu koje uzimaju antiepileptičnu terapiju o potencijalnim rizicima po fetus izazvanim i epileptičnim napadima i antiepileptičnom terapijom, posebno žene koje planiraju trudnoću ili koje su trudne. Antiepileptična terapija treba da bude redovno praćena a posebno kada žena planira trudnoću. Kod trudnica sa terapijom epilepsije, treba izbegavati iznenadni prekid terapije antiepileptičnim lekovima jer to može dovesti do napada koji mogu imati ozbiljne posledice za ženu i nerođeno dete. Kad god je moguće, propisati monoterapiju za lečenje epilepsije u trudnoći, zato što terapija sa više antiepileptičnih lekova može da bude povezana sa većim rizikom od kongenitalnih malformacija nego monoterapija, u zavisnosti od vezanog antiepileptičnog leka.

Rizik vezan za karbamazepin

Lek Tegretol prolazi kroz placentu kod ljudi. Studije na životinjama nisu bile dovoljne za isključivanje teratogenog efekta karbamazepina (videti odeljak 5.3 Pretklinički podaci o bezbednosti leka).

Prijavljeni su slučajevi razvojnih poremećaja i malformacija povezanih sa primenom leka Tegretol, uključujući spinu bifidu, kao i druge kongenitalne anomalije npr. kraniofacijalni defekti, kardiovaskularne malformacije, hipospadije i anomalije vezane za različite sisteme organa. Na osnovu podataka iz registra o trudnoći u Severnoj Americi, stopa velikih kongenitalnih malformacija, definisanih kao strukturne abnormalnosti sa hirurškim, medicinskim ili kozmetičkim značajem, dijagnostikovanih u okviru prvih 12 nedelja nakon rođenja, bila je 3,0% (95% CI 2,1-4,2%) kod majki koje su uzimale karbamazepin kao monoterapiju u prvom trimestru trudnoće i 1,1% (95% CI 0,35-2,5%) kod trudnica koje nisu uzimale nijedan antiepileptični lek (relativni rizik 2,7, 95% CI 1,1-7,0).

Uzeti u obzir ove podatke:

• Lek Tegretol ne treba koristiti tokom trudnoće osim ukoliko je procenjeno da korist prevazilazi rizik uzimajući u razmatranje pogodne alternativne terapijske opcije.

• Žena treba u potpunosti da bude informisana i da razume rizike vezane za primenu karbamazepina tokom trudnoće.

• Sve trudnice i žene u reproduktivnom periodu treba adekvatno savetovati o prirodi i veličini teratogenog rizika po fetus. Pacijentkinjama koje su uzimale lek Tegretol tokom trudnoće treba dati priliku za prenatalni skrining.

• Ako nakon ponovne procene terapije karbamazepinom, nijedna alternativna terapijska opcija nije odgovarajuća.

  • Kod žena u reproduktivnom periodu lek Tegretol treba, kad god je moguće, propisati kao monoterapiju, zato što je incidenca kongenitalnih abnormalnosti kod potomstva žena lečenih kombinacijom antiepileptičnih lekova veća nego kod potomstva čije su majke uzimale jedan lek kao monoterapiju. Rizik od malformacija nakon izlaganja karbamazepinu u politerapiji može varirati u zavisnosti od određenih lekova koji se primenjuju i može biti veći ukoliko politerapija uključuje valproat.

  • Treba dati minimalnu efektivnu dozu i preporučuje se praćenje koncentracija leka u plazmi. Koncentracija u plazmi može da se održava pri manjim dozama terapijskog raspona od 4 do 12 mikrograma/mL, ukoliko je postignuta kontrola epileptičnih napada. Postoje dokazi koji ukazuju na to da rizik od malformacija sa karbamazepinom može da bude dozno zavisan tj. pri dozama manjim od 400 mg dnevno, stopa malformacija je bila manja nego pri većim dozama karbamazepina.

  • Pacijentkinjama treba ponuditi opciju prenatalnog skrininga.

• U toku trudnoće ne treba prekidati efektivnu antiepileptičnu terapiju, pošto pogoršanje oboljenja može biti štetno i po majku i po fetus.

• Poznato je da se deficit folne kiseline javlja u trudnoći. Prijavljeno je da antiepileptični lekovi pogoršavaju deficijenciju folne kiseline. Nedostatak doprinosi povećanoj incidenci urođenih defekata potomstva kod žena sa epilepsijom koje su na terapiji. Suplementi folne kiseline se preporučuju pre i tokom trudnoće.

Žene u reproduktivnom periodu i kontraceptivne mere

Žene u reproduktivnom periodu treba da koriste efektivnu kontracepciju tokom terapije lekom Tegretol i tokom 2 nedelje nakon poslednje doze (videti odeljak 4.4 Posebna upozorenja i mere opreza pri upotrebi leka).

Zbog enzimske indukcije, lek Tegretol može da dovede do izostanka dejstva oralnih kontraceptiva koji sadrže estrogen i/ili progesteron. Žene u reproduktivnom periodu treba savetovati da koriste alternativne metode kontracepcije dok su na terapiji lekom Tegretol (videti odeljak 4.5 Interakcije sa drugim lekovima i druge vrste interakcija).

Žene u reproduktivnom periodu treba kompletno informisati i treba da razumeju potencijalne rizike po fetus vezane za primenu leka Tegretol tokom trudnoće i važnost planiranja njihove trudnoće.

Žene koje planiraju trudnoću treba posavetovati da se unapred konsultuju sa svojim lekarom tako da imaju adekvatno savetovanje i diskutovanje o odgovarajućim alternativnim terapijskim opcijama pre začeća i pre prekida kontracepcije.

Žene u reproduktivnom periodu treba posavetovati da odmah kontaktiraju svog lekara ako zatrudne ili misle da su trudne dok su na terapiji lekom Tegretol.

Novorođenče

Preporučuje se davanje vitamina K¹ majci tokom poslednjih nedelja trudnoće, kao i novorođenčetu, da bi se sprečila pojava poremećaja krvarenja kod novorođenčeta.

Prijavljeno je nekoliko slučajeva neonatalnih epileptičnih napada i/ili depresije disanja povezanih sa istovremenom primenom leka Tegretol i drugih antikonvulzivnih lekova kod majki. Opisano je i nekoliko slučajeva povraćanja, proliva i/ili smanjenog apetita kod neonatusa povezanog sa primenom leka Tegretol od strane majke. Ove reakcije mogu da predstavljaju neonatalni sindrom obustave (engl. neonatal withdrawal syndrome).

Dojenje

Iako se karbamazepin izlučuje u majčino mleko u koncentraciji od oko 25-60% koncentracije u plazmi, veruje se da to ne predstavlja značajnu štetnost za odojče, koje verovatno prima najviše 10% od odgovarajuće terapijske doze karbamazepina za odojče sa epilepsijom. Kao i kod svih lekova, treba proceniti korist od dojenja nasuprot mogućnosti pojave neželjenih dejstava kod odojčeta. Majke koje uzimaju lek Tegretol mogu da doje svoju odojčad, ukoliko je obezbeđena kontrola odojčeta u odnosu na moguće neželjene reakcije (npr. izrazita pospanost, alergijske reakcije na koži). Prijavljeni su slučajevi holestatskog hepatitisa kod neonatusa koji su bili izloženi karbamazepinu tokom prenatalnog perioda ili tokom dojenja.

Potrebno je pažljivo posmatrati odojčad koju doje majke koje su na terapiji karbamazepinom, zbog neželjenih hepatobilijarnih dejstava.

Plodnost

Postoje veoma retke prijave poremećaja fertiliteta muškaraca i/ili izmenjene spermatogeneze (videti odeljak

4.8 Neželjena dejstva).

Lek snažno utiče na psihofizičke sposobnosti; za vreme terapije ovim lekom nije dozvoljeno upravljanje vozilom ni rad sa mašinama. Sposobnost pacijenta da reaguje može biti ometena medicinskim stanjem sa napadima i neželjenim reakcijama prijavljenim za lek Tegretol kao što su vrtoglavica, pospanost, ataksija, diplopija, oštećenje akomodacije i zamućen vid, naročito na početku lečenja. Pacijenti zbog toga moraju da budu posebno oprezni kada upravljaju vozilom ili rukuju mašinama.

Sažetak bezbednosnog profila

Određene vrste neželjenih dejstava javljaju veoma često ili često, posebno na početku lečenja lekom Tegretol, ili ukoliko je početna doza previsoka, ili kod lečenja starijih pacijenata, npr. neželjene reakcije CNS-a (vrtoglavica, glavobolja, ataksija, pospanost, zamor, duple slike), gastrointenstinalne smetnje (mučnina, povraćanje), kao i alergijske kožne reakcije.

Neželjene reakcije su dozno-zavisne i obično iščezavaju za nekoliko dana, bilo spontano bilo usled prolaznog smanjenja doze. Pojava neželjenih reakcija CNS-a može biti manifestacija relativnog predoziranja ili značajnije fluktuacije koncentracije leka u plazmi. U ovim slučajevima preporučljivo je praćenje koncentracije leka u plazmi i deljenje dnevne doze na manje frakcione doze (npr. 3-4 doze).

Postoje izveštaji o pojavi smanjenja koštane gustine, osteopenije, osteoporoze i preloma kostiju kod pacijenata na dugotrajnom lečenju lekom Tegretol. Nije utvrđen mehanizam po kome lek Tegretol deluje na metabolizam kostiju.

Tabelarni prikaz sažetka neželjenih reakcija prikupljenih iz kliničkih studija i spontanim prijavljivanjem

Neželjene reakcije iz kliničkih studija (Tabela 1) su date prema MedDRA klasifikaciji sistema organa. U okviru svakog sistema organa, neželjene reakcije su rangirane prema opadajućoj učestalosti. U okviru svake grupe formirane prema učestalosti, neželjene reakcije su poređane prema opadajućoj ozbiljnosti. Dodatno, kategorija učestalosti za svaku neželjenu reakciju je definisana prema sledećoj konvenciji (CIOMS III): veoma često (≥1/10); često (≥1/100 do < 1/10); povremeno (≥1/1000 do <1/100); retko ( ≥1/10000 do

<1/1000); veoma retko (<1/10000), nepoznate učestalosti (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

Tabela 1

*U nekim azijskim zemljama je zabeleženo kao retko neželjeno dejstvo (videti odeljak 4.4.)

Dodatne neželjene reakcije iz spontanih izveštaja (učestalost nepoznata)

Sledeća neželjena dejstva su zabeležena spontanim prijavljivanjem slučajeva iz postmarketinškog iskustva sa lekom Tegretol i na osnovu slučajeva iz literature. S obzirom na to da su ove reakcije zabeležene dobrovoljnim prijavljivanjem iz populacije nepoznate veličine, nije moguće precizno odrediti njihovu učestalost pojavljivanja, pa su kategorisane kao nepoznate. Neželjene reakcije na lek su rangirane po klasama sistema organa u MedDRA. U svakoj klasi sistema organa, neželjene reakcije su opisane prema opadajućoj ozbiljnosti.

Infekcije i infestacije

Reaktivacija infekcije humanim herpes virusom 6.

Poremećaji krvi i limfnog sistema

Depresija koštane srži.

Poremećaji nervnog sistema

Sedacija, poremećaj pamćenja.

Gastrointestinalni poremećaji

Kolitis.

Poremećaji imunskog sistema

Osip izazvan lekom sa eozinofilijom i sistemskim simptomima (DRESS).

Poremećaji kože i potkožnog tkiva

Akutna generalizovana egzantematozna pustuloza (AGEP), lihenoidna keratoza, onihomadeza.

Poremećaji mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

Frakture.

Ispitivanja

Smanjenje gustine kostiju.

Sve je više dokaza o vezi genetskih markera sa pojavom neželjenih reakcija kao što su SJS, TEN, DRESS, AGEP i makulopapularni osip. Kod Japanaca i pacijenata evropskog porekla, te reakcije su prijavljivane prilikom uzimanja karbamazepina u prisustvu HLA-A*3101 alela. Drugi marker, HLA-B*1502 je pokazao jaku povezanost sa pojavom SJS i TEN kod Han Kineza, Tajlanđana i drugih pacijenata azijskog porekla (videti odeljke 4.2 i 4.4 za dodatne informacije).

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Znaci i simptomi:

Znaci i simptomi predoziranja koji se pojavljuju obično zahvataju centralni nervni sistem, kardiovaskularni, respiratorni sistem i neželjene reakcije pomenute u odeljku 4.8 Neželjena dejstva.

Centralni nervni sistem:

Depresija CNS-a, dezorijentacija, smanjen nivo svesti, somnolencija, agitiranost, halucinacije, koma; zamućen vid, „sliven” govor, dizartrija, nistagmus, ataksija, diskinezija, početna hiperrefleksija, kasnija hiporefleksija; konvulzije, psihomotorne smetnje, mioklonus, hipotermija, midrijaza.

Respiratorni sistem:

Respiratorna depresija, plućni edem.

Kardiovaskularni sistem:

Tahikardija, izmene krvnog pritiska (hipotenzija i povremeno hipertenzija), srčane aritmije, poremećaji sprovođenja sa proširenjem QRS komleksa; sinkopa udružena sa zastojem srca.

Gastrointestinalni sistem:

Povraćanje, odloženo pražnjenje želuca, smanjena pokretljivost creva.

Mišićno-skeletni sistem:

Prijavljeni su slučajevi rabdomiolize udružene sa tokičnošću karamazepina.

Bubrežna funkcija:

Retencija urina, oligurija ili anurija; retencija tečnosti, intoksikacija vodom zbog dejstva karbamazepina koje je slično dejstvu ADH.

Laboratorijski nalazi:

Hiponatremija, moguća pojava metaboličke acidoze, moguća hiperglikemija, porast nivoa mišićne kreatinin fosfokinaze.

Terapija:

Ne postoji specifičan antidot.

Terapija treba na početku da bude prilagođena kliničkom stanju pacijenta. Moguće je bolnički zbrinuti pacijenta. Merenje koncentracije karbamazepina u plazmi da bi se potvrdilo trovanje karbamazepinom i utvrdila veličina predoziranosti. Evakuacija stomačnog sadržaja, lavaža želuca, i primena medicinskog uglja. Kašnjenje u evakuaciji stomačnog sadržaja može dovesti do odložene resorpcije, što dovodi do relapsa tokom oporavka od intoksikacije. Ukoliko je potrebno može se sprovesti suportivna medicinska nega na jedinici intezivne nege sa kardiološkim monitoringom i pažljivom korekcijom elektrolitnog disbalansa.

Specijalne preporuke:

Preporučuje se hemoperfuzija medicinskim ugljem. Hemodijaliza je efikasan način lečenja kod predoziranja karbamazepinom.

Treba predvideti mogućnost vraćanja i pogoršanja simptomatologije drugog i trećeg dana nakon predoziranja, zbog odložene resorpcije.