Lokalna anestezija u stomatologiji:

• infiltracija

• blokade nerva.

  Lek je namenjen za primenu kod odraslih, adolescenata i dece uzrasta iznad 4 godine.

Ovaj lek je namenjen isključivo za primenu u stomatologiji. Doziranje

Koristi se najmanja doza leka koja će dovesti do efikasne anestezije.

Odrasli

Doza se određuje individualno u zavisnosti od metode koja se koristi i karakteristika pacijenta. Kod oralne infiltracije i/ili mandibularnog bloka, obično je dovoljna početna doza od 1 – 4 mL.

Posebne populacije

Stariji pacijenti: kod starijih pacijenata može doći do povećanja koncentracije leka u plazmi, zbog usporenog metabolizma i smanjenog volumena distribucije. Rizik od nagomilavanja leka postoji kod ponavljanih primena.

Potrebno je primeniti nešto manju dozu u odnosu na doze preporučene za odrasle osobe, imajući u vidu eventualno postojanje srčanih oboljenja ili poremećaje funkcije jetre (videti odeljak 4.4).

Pacijenti sa oštećenom funkcijom jetre: lidokain se metaboliše u jetri. Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom jetre potrebno je primeniti manje doze zbog produženog dejstva leka i sistemske akumulacije (videti odeljak 4.4).

Pacijenti sa oštećenom funkcijom bubrega: lidokain i njegovi metaboliti se uglavnom izlučuju putem urina. Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega potrebno je primeniti manje doze zbog produženog dejstva leka i sistemske akumulacije (videti odeljak 4.4).

Ostale značajne populacione grupe: neophodno je primeniti manje doze leka i kod pacijenata sa određenim oboljenjima (angina pectoris, arterioskleroza, videti odeljke 4.3 i 4.4) kao i kod pacijenata koji primaju lekove za koje se zna da stupaju u interakciju sa lidokainom ili adrenalinom (videti odeljke 4.4 i 4.5).

Preporučene doze za posebne populacione grupe: u svim navedenim slučajevima neophodna je primena manjih doza leka (najmanja količina dovoljna za postizanje efikasne anestezije).

Pedijatrijska populacija

Lek je namenjen za primenu kod odraslih, adolescenata i dece uzrasta iznad 4 godine.

Doza leka se određuje u skladu sa uzrastom deteta, telesnom masom i obimom planirane intervencije. Neophodno je pažljivo odabrati tehniku anestezije. Izbegavati bolne procedure. Tokom intervencije neophodno je pažljivo pratiti ponašanje deteta. Prosečna preporučena doza je od 20 mg do 30 mg lidokaina po jednoj intervenciji.

Tačna doza lidokaina u miligramima koja se može primeniti kod deteta može se izračunati na sledeći način: telesna masa deteta (u kg) x 1,33.

Preporučene doze za decu

Imajući u vidu činjenicu da se lidokain brzo distribuira u tkiva, kao i da je gustina kostiju manja kod dece u odnosu na odrasle osobe, preporuka je da se kod dece koristi infiltraciona anestezija.

Maksimalne preporučene doze

Odrasli:

Kod zdravih odraslih osoba maksimalna pojedinačna doza lidokaina (kada se primenjuje sa adrenalinom) je 7 mg/kg telesne mase.

Primer: maksimalna doza za pacijenta od 70 kg je 500 mg. Ipak, zbog dodatka adrenalina 1:80000, maksimalna količina od 16 mL (8 ampula, što odgovara maksimalno dozvoljenoj dozi od 0,2 mg adrenalina) se ne sme prekoračiti.

Deca

Doza leka se određuje na osnovu uzrasta deteta, telesne mase i obima planirane intervencije. Ne sme se prekoračiti doza od 5 mg lidokain-hidrohlorida po kilogramu telesne mase, odnosno doza od 0,25 mL leka po kilogramu telesne mase.

Maksimalne preporučene doze leka kod dece:

Način primene

Primena u stomatologiji.

Da bi se izbegla intravaskularna primena leka, neophodno je uvek pažljivo sprovesti kontrolu aspiracije u dve ravni (rotacije igle od 180°). Ipak, negativna aspiracija ne isključuje mogućnost nenamerne i neprimetne intravaskularne primene.

Brzina primene leka ne sme da bude veća od 0,5 mL za 15 sekundi, tj. jedna ampula za 1 minut.

Ozbiljne sistemske reakcije kao rezultat akcidentalne intravaskularne primene leka uglavnom se mogu izbeći pravilnom aplikacijom: provera aspiracije, spora injekcija 0,1 mL do 0,2 mL, a potom spora primena ostatka leka nakon 20 do 30 sekundi.

Otvorene ampule se ne smeju koristiti za druge pacijente, već ih je neophodno odbaciti (videti odeljak 6.6)

Lek se ne sme koristiti kod:

• pacijenata sa poznatom preosetljivošću na aktivne supstance (lidokain, adrenalin), natrijum- metabisulfit ili bilo koju od pomoćnih supstanci u leku (videti odeljak 6.1),

• pacijenata sa hemoragijskom dijatezom – povećan rizik od krvarenja, posebno kod blokade nerva.

  Zbog lidokaina lek se ne sme koristiti u slučaju:

• Poznate preosetljivosti na lokalne anestetike amidnog tipa

• Teških, nekontrolisanih i nelečenih ekscitacija i poremećaja sprovodljivosti srca (npr. AV blok II i III stepena, izražena bradikardija)

• Akutna srčana dekompenzacija

• Teška hipotenzija

• Primena leka u područje pod inflamacijom (očekuje se izostanak efikasnosti jer lidokain slabo penetrira u tkivo zahvaćeno inflamacijom)

  Zbog adrenalina lek se ne sme koristiti u slučaju

• Srčanih oboljenja kao što su:

  • Nestabilna angina pectoris

  • Nedavni infarkt miokarda

  • Nedavna ugradnja koronarnog bypass-a

  • Refraktorne aritmije, paroksizmalna tahikardija ili kontinuirana tahiaritmija

  • Nelečena ili nekontrolisana teška hipertenzija

  • Nelečena ili nekontrolisana kongestivna srčana insuficijencija

• Istovremene primene MAO inhibitora ili tricikličnih antidepresiva (videti odeljak 4.5)

• Nije dozvoljena primena leka u periferne delove ekstremiteta.

  Zbog natrijum-metabisulfita, lek se ne sme koristiti u slučaju:

• Preosetljivosti na sulfite

• Teške bronhijalne astme.

  Ovaj lek može dovesti do nastanka akutne alergijske reakcije sa simptomima anafilakse (kao što je bronhospazam).

Lek se mora koristiti sa posebnim oprezom u slučaju:

• ozbiljnog oštećenja bubrežne funkcije

• angine pektoris (videti odeljke 4.2 i 4.3)

• arterioskleroze

• značajnog poremećaja koagulacije ili primene antikoagulantne terapije

• nekontrolisanog ili nelečenog hipertireoidizma

• glaukoma zatvorenog ugla

• dijabetes melitusa

• plućnih bolesti, naročito alergijske bronhijalne astme

• feohromocitoma

• methemoglobinemije.

  Stomatolozi koji primenjuju lokalne anestetike bi trebalo da su dobro upućeni u dijagnozu i lečenje svih hitnih stanja koja mogu nastati kao posledica primene ovih lekova.

  Neophodan je oprez da bi se izbegla nenamerna intravaskularna primena leka (videti odeljak 4.2). Akcidentalna intravaskularna injekcija ili previsoka doza leka mogu dovesti do pojave konvulzija, praćenih potom depresijom CNS-a i kardiorespiratornim zastojem (videti odeljak 4.9). Lekarima treba da su lako dostupni oprema za prvu pomoć, kiseonik i neophodni lekovi.

  Lek je potrebno primenjivati sa oprezom kod pacijenata sa kardiovaskularnim poremećajima pošto ovi pacijenti slabije kompenzuju funkcionalne promene udružene sa produženjem AV sprovođenja koje izazivaju ovi lekovi.

  Lokalni anestetici amidnog tipa se metabolišu u jetri, zbog čega je potreban oprez pri primeni ovih lekova kod pacijenata sa oboljenjima jetre. Pacijenti sa teškim poremećajem funkcije jetre su pod rizikom od povećanja koncentracija leka u plazmi do toksičnog nivoa.

  Lek je potrebno pažljivo primenjivati kod pacijenata sa epilepsijom u anamnezi. Naročito je značajno izbegavati visoke doze leka.

  Manji protok krvi u pulpi zuba (zbog dejstva adrenalina) može dovesti do toga da se previdi otvorena pulpa, što treba imati u vidu pri pripremi zubne šupljine ili krunice.

  Postoji mogućnost da primena leka dovede do pozitivnog doping testa kod sportista. Lidokain nije naveden u aktuelnoj WADA listi, dok je primena adrenalina dozvoljena ukoliko se koristi u cilju lokalne anestezije.

  Rizik od krvarenja je povećan kod pacijenata koji su na terapiji antikoagulantnim lekovima ili inhibitorima agregacije trombocita (heparin ili acetilsalicilna kiselina). Nenamerna vazopunkcija pri primeni lokalnog anestetika može rezultirati teškim krvarenjem.

  Lek LIDOKAIN 2%-ADRENALIN sadrži natrijum-metabisulfit (E223), koji retko može izazvati teške hipersenzitivne reakcije i bronhospazam.

  Ovaj lek sadrži manje od 1 mmol (23 mg) natrijuma po dozi, što odgovara esencijalnom “slobodnom natrijumu”.

  Potrebno je upozoriti pacijente da obrate pažnju da ne povrede usne, jezik, sluznicu obraza ili meko nepce za vreme trajanja anestezije. Unos hrane je poželjno odložiti dok se ne uspostavi normalna funkcija.

  Mere opreza

  Tokom svake primene lokalne anestezije, neophodno je imati pri ruci i.v. kateter i sledeću terapiju:

• antikovulzivne lekove (benzodiazepine npr. diazepam), miorelaksanse, kortikosteroide, atropin i vazopresore ili adrenalin kao i rastvor elektrolita za tešku alergijsku ili anafilaktičku reakciju.

• oprema za prvu pomoć (pre svega kiseonik) da bi se ukoliko je neophodno omogućila asistirana ventilacija.

  Tokom svake primene lokalne anestezije neophodno je pažljivo pratiti vitalne znake (kardiovaskularnu i respiratornu funkciju) kao i stanje svesti pacijenta. Rani znaci toksičnosti CNS-a mogu biti nemir, anksioznost, tinitus, ošamućenost, zamućen vid, tremor, depresija ili pospanost (videti odeljak 4.9).

Interakcije koje utiču na primenu leka

• Kontraindikovane kombinacije

  Primena MAO inhibitora i tricikličnih antidepresiva

  Simpatomimetički efekti adrenalina mogu biti pojačani istovremenom primenom MAO inhibitora i tricikličnih antidepresiva (videti odeljak 4.3).

• Istovremena primena se ne preporučuje Fenotiazini

  Fenotiazini mogu umanjiti i neutralisati presorni efekat adrenalina.

  Istovremena primena ovih lekova treba da se izbegava. Ukoliko je istovremena primena neophodna, pažljivo pratiti pacijenta.

  Neselektivni beta blokatori

  Istovremena primena neselektivnih beta blokatora može dovesti do povećanja krvnog pritiska (zbog dejstva adrenalina).

  Inhalacioni anestetici

  Pojedini inhalacioni anestetici, kao što je halotan, mogu pojačati osetljivost srca na kateholamine i uzrokovati pojavu aritmija nakon primene leka LIDOKAIN 2% - ADRENALIN.

  Vazopresorni lekovi i oksitocin

  Lidokain sa adrenalinom 1:80000 ili ostalim vazopresornim lekovima ne treba primenjivati sa oksitocinom i srodnim lekovima ergot-tipa, zbog rizika od teške produžene hipertenzije.

• Kombinacije kod kojih je neophodan oprez i prilagođavanje doze Lokalni anestetici

  Neophodan je oprez ukoliko se LIDOKAIN 2%-ADRENALIN koristi istovremeno sa drugim lokalnim anesteticima.

  Toksični efekti lokalnih anestetika su aditivni. Glavni uzrok neželjenih reakcija je povećana koncentracija leka u plazmi, što može biti posledica nehotične intravazalne primene, spore razgradnje leka ili primene prekomerne doze.

  Interakcije koje dovode do klinički značajnih promena

• Istovremena primena se ne preporučuje Oralni antidijabetici

Adrenalin može smanjiti oslobađanje insulina iz pankreasa i umanjiti efekat oralnih antidijabetika

Pedijatrijska populacija

Nema značajnih razlika u interakciji leka LIDOKAIN 2% - ADRENALIN sa drugim lekovima posmatrano kod odraslih i dece.

Trudnoća

Nema dostupnih kliničkih podataka o izloženosti trudnica ovom leku. Studije na životinjama nisu pokazale direktne i indirektne štetne efekte u smislu reproduktivne toksičnosti, pri primeni doza koje su 6,6 puta veće od doza koje se primenjuju kod ljudi (videti odeljak 5.3). Studije na životinjama u kojima je ispitivano dejstvo adrenalina pokazale su postojanje reproduktivne toksičnosti (videti odeljak 5.3). Potencijalni rizik po ljude je nepoznat.

Neophodan je oprez pri primeni ovog leka kod trudnica. Lek se može koristiti tokom trudnoće samo ukoliko je korist od primene leka veća od potencijalnog rizika po fetus.

Dojenje

Lidokain se izlučuje u majčino mleko, a odnos koncentracija mleko : plazma je 0,4. Nema informacija o primeni adrenalina u periodu dojenja. Odluku o nastavku/prekidu dojenja odnosno nastavku/prekidu terapije potrebno je doneti imajući u vidu korist od dojenja za dete i korist od primene leka za majku. Preporučuje se da majke nastave dojenje ali da se prvo mleko nakon anestezije sa lidokainom izmlaza i baci.

Plodnost

U studijama na životinjama nije zapažen uticaj na plodnost (videti odeljak 5.3).

Kod ispitivanih osoba nije zapažen uticaj leka na reakcije tokom upravljanja vozilom. Neophodno je ipak da stomatolog u svakom pojedinom slučaju proceni mogući uticaj na upravljanje vozilom i rukovanje mašinama. Pacijent ne bi trebalo da napusti ordinaciju barem 30 minuta nakon primene leka.

1. Bezbednosni profil

   Uopšteno gledano, bezbednost ovog leka pri njegovoj terapijskoj primeni je jako visoka. Procena uzročno posledične povezanosti neželjenih reakcija je teška, zato što ne samo lek već i osnovno oboljenje i sama stomatološka intervencija mogu biti uzrok neželjenog događaja, što je ponekad teško razlučiti. Opis bezbednosnog profila leka bazira se na podacima iz objavljenih studija i postmarketinškom iskustvu.

   U kliničkim studijama, najčešće zapaženo neželjeno dejstvo je oralna hipoestezija (74%), neefikasnost leka (8,5%), kao i bol, bol u toku procedure, zubobolja (0,25-1,26%). Poremećaji na nivou nerava, sem pomenute oralna hipoestezije, u kliničkim studijama nisu zapaženi, što se može objasniti i malim brojem ispitanika. Postmarketinško praćenje bezbednosti leka potvrdilo je obrazac uočen u kliničkim studijama, ali uz nešto nižu učestalost neželjenih reakcija. Ipak, treba imati u vidu da sistem spontanih prijava ne pruža mogućnost izračunavanja incidence.

   Rizik od poremećaja na nivou nerava (npr. hipoestezija, parestezija, poremećaj ukusa) je nizak, prema postmarketinškim podacima. U slučaju sumnje na preosetljivost, preporučuje se alergološko testiranje na svaku pojedinačnu komponentu leka.

2. Tabelarni prikaz neželjenih reakcija

   Tabelarni prikaz je baziran na podacima iz objavljenih kliničkih studija (N=1990 pacijenata) i kompletiran postmarketinškim podacima (petogodišnje praćenje).

   Veoma često (> 1/10) Često (≥ 1/100 do <1/10)

   Povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100) Retko (≥ 1/10000 do < 1/1000) Veoma retko (< 1/10000)

   Nepoznato (ne može se proceniti na osnovu raspoloživih podataka)

   Sistem organa
   Infekcije i infestacije	PovremenoOralni herpes
   Poremećaji imunskog sistema	Nepoznato*Anafilaktička reakcija, anafilaktički šok, preosetljivost tip I
   Psihijatrijski poremećaji	Nepoznato*Konfuzija
   Poremećaji nervnog sistema	Povremeno Vrtoglavica RetkoGlavobolja, pospanostNepoznato*Facijalna paraliza, pareza, sinkopa
   Poremećaji oka	Nepoznato*Poremećaj akomodacije, slepilo, diplopija, oticanje oka, zamućenje vida
   Kardiološki poremećaji	RetkoPalpitacije
   Vaskularni poremećaji	Retko Hematom Nepoznato*Bledilo
   Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji	Nepoznato*Bronhospazam, edem larinksa, respiratorna insuficijencija, stezanje u grlu, zviždanje
   Gastrointestinalni poremećaji	Veoma čestoOralna hipoestezijaPovremeno

   	Zubobolja, mučninaNepoznato*Otok jezika, povraćanje
   Poremećaji kože i potkožnog tkiva	RetkoPotkožno krvarenjeNepoznato*Bulozni dermatitis, kontaktni dermatitis, hipoestezija lica, pruritus, osip, otok lica
   Opšti poremećaji i reakcije na mestu primene	ČestoNeefikasnost leka, bolPovremenoOtok na mestu primene, hematom na mestu primene
   Ispitivanja	Nepoznato*Pozitivan alergološki test, ubrzan srčani rad, nepravilan rad srca
   Povrede, trovanja i proceduralne komplikacije	PovremenoBol vezan za proceduru, povreda usta

   * - podaci iz postmarketinškog praćenja (petogodišnje posmatranje)

3. Opis odabranih neželjenih događaja

   Dva tipa neželjenih reakcija su od posebnog kliničkog značaja, mada ne spadaju u najčešće prijavljivane reakcije. Navedeni podaci su bazirani na postmarketinškom praćenju.

   Poremećaji nerava

   Poremećaji nerava u stomatologiji mogu imati različit uzrok, bilo da je u pitanju osnovno oboljenje, sama stomatološka intervencija, ali ponekad mogu nastati i kao direktna posledica primene lokalnog anestetika. Zapažena učestalost ove neželjene reakcije je veoma niska, 1 događaj na 10 miliona prodatih ampula. Najčešće zapažen poremećaj nerava u kliničkim studijama je bila oralna hipoestezija (uglavnom utrnulost usana). Treba imati u vidu da veliki broj slučajeva oralne hipoestezije u kliničkim studijama može predstavljati samo produženo dejstvo leka. U toku postmarketinškog praćenja zapaženi su slučajevi facijalne slabosti, hipoestezije lica i različitih poremećaja oka (npr. diplopija i poremećaj akomodacije), što može predstavljati poremećaje nerava uzrokovane anestezijom. Sve navedene neželjene reakcije su bile prolazne.

   Reakcije preosetljivosti

   U postmarketinškom praćenju retko je zapažena pojava reakcija preosetljivosti (6,41 slučaj na 10 miliona prodatih ampula). Uglavnom je bilo reči o reakcijama koje nisu ozbiljnog karaktera (4,56 na 10 miliona prodatih ampula) ali se ne može isključiti i mogućnost životno ugrožavajućih reakcija. Reakcije uključuju anafilaktičku reakciju/šok, kožne promene i respiratorne simptome.

   U slučaju da se sumnja na reakciju preosetljivosti, preporučuje se alergološko testiranje na svaku pojedinačnu komponentu leka.

4. Pedijatrijska populacija

U periodu postmarketinškog praćenja nisu zapažene razlike u bezbednosnom profilu kod dece u odnosu na odrasle osobe.

Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Urgentna stanja nakon primene lokalnih anestetika povezana su sa povećanim koncentracijama leka u plazmi, bilo usled terapijske primene, bilo nakon nehotične intravaskularne primene leka. Simptomi predoziranja mogu se ispoljiti odmah (usled nehotične intravaskularne primene ili izmenjenih okolnosti resorpcije npr. zapaljeno ili jako vaskularizovano tkivo) ili kasnije (usled primene prevelike doze leka) i manifestovati simptomima od strane CNS ili vaskularnim simptomima.

Simptomi usled dejstva lidokaina

Kardiovaskularni simptomi: pad krvnog pritiska, bradikardija, srčani zastoj, poremećaj sprovodljivosti srca. CNS: anksioznost, koma, konfuzija, vrtoglavica, poremećaj ukusa, konvulzije tipa grand mal, trzanje mišića, mučnina, respiratorna paraliza, ubrzano disanje, nemir, somnolencija, tinitus, tremor, povraćanje.

Najopasniji simptomi od navedenih su: pad krvnog pritiska, srčani zastoj, poremećaj sprovodljivosti srca, konvulzije tipa grand mal, respiratorna paraliza i somnolencija/koma.

Simptomi usled dejstva adrenalina

Poremećaj krvnog pritiska: porast sistolnog pritiska, porast dijastolnog pritiska, porast venskog pritiska, porast plućnog arterijskog pritiska, hipotenzija.

Kardiološki simptomi: bradikardija, tahikardija, aritmija (npr. atrijalna tahikardija, AV blok, ventrikularna tahikardija, prevremene ventrikularne kontrakcije).

Ovi simptomi, kao i nastanak plućnog edema, srčani zastoj, bubrežna insuficijencija, metabolička acidoza, mogu životno ugroziti pacijenta.

Terapija

U slučaju pojave simptoma predoziranja neophodno je prekinuti sa primenom leka. Opšte mere

Dijagnostika (respiracija, cirkulacija, svesnost), mere održavanja vitalnih funkcija (disanje i cirkulacija), primena kiseonika, plasiranje i.v.kanile.

Posebne mere

Hipertenzija: podizanje tela u uspravan položaj, sublingvalno nifedipin po potrebi Konvulzije: zaštititi pacijenta od povrede, benzodiazepini po potrebi (i.v. diazepam)

Hipotenzija; horizontalan položaj, infuzija elektrolitnog rastvora, vazopresori (npr. etilefrin i.v) Bradikardija: atropin i.v.

Anafilaktički šok: pozvati hitnu pomoć, u međuvremenu šok položaj, infuzija elektrolitnog rastvora, po potrebi epinefrin i.v., kortizon i.v.

Srčani zastoj: kardiopulmonalna reanimacija, pozvati hitnu pomoć.