Mirena® 20mcg/24h intrauterini dostavni sistem

Kontracepcija.

Idiopatska menoragija. IUS Mirena može biti naročito koristan kod žena sa idiopatskom menoragijom kojima je potrebna (reverzibilna) kontracepcija.

Zaštita od hiperplazije endometrijuma tokom hormonske supstitucione terapije estrogenom.

Početak lečenja

• Kontracepcija i idiopatska menoragija

  Kod žena u reproduktivnoj dobi, IUS Mirena se postavlja u kavum uterusa unutar sedam dana od početka menstruacije. Može da se zameni novim sistemom u bilo kom delu ciklusa.

  Postpartalno postavljanje: Da bi se umanjio rizik od perforacije, postpartalno postavljanje treba da se odloži do potpune involucije uterusa. Intrauterini dostavni sistem ne treba da se postavlja u periodu kraćem od šest nedelja posle porođaja. Ako kod pacijentkinje postoji značajno postpartalno krvarenje i/ili bol, pre postavljanja treba da se isključi infekcija ili drugi uzroci. IUS Mirena takođe može da se postavi odmah nakon abortusa u prvom trimestru.

  IUS Mirena je efikasan tokom 5 godina za indikacije kontracepcija i idiopatska menoragija, što znači da treba da se ukloni nakon 5 godina primene. Ako korisnica želi da nastavi sa primenom iste metode, može se u isto vreme postaviti novi sistem, i u tom slučaju nije potrebna dodatna zaštita.

  Ako se ne želi trudnoća, kod žena u reproduktivnoj dobi uklanjanje sistema treba da se uradi unutar 7 dana od početka menstruacije, pod uslovom da žena ima redovne menstruacije. Ukoliko se uklanjanje obavlja u neko drugo vreme ciklusa ili žena nema redovne menstruacije, a unutar poslednjih nedelju dana je imala polni odnos, postoji rizik od trudnoće. Kako bi se obezbedila kontinuirana kontraceptivna zaštita, potrebno je odmah postaviti novi sistem ili treba započeti sa drugom metodom kontracepcije (npr. kondomi), počevši najmanje 7 dana pre uklanjanja IUS Mirena.

• Zaštita od hiperplazije endometrijuma tokom hormonske supstitucione terapije estrogenom

  Kada se koristi za zaštitu endometrijuma tokom hormonske supstitucione terapije estrogenom, IUS Mirena može da se postavi u bilo kom trenutku kod žene kod koje postoji amenoreja, ili tokom poslednjih dana menstruacije ili krvarenja usled prekida kontracepcije.

  U indikaciji zaštite od hiperplazije endometrijuma tokom hormonske supstitucione terapije estrogenom, klinički podaci (iz kliničkih studija sprovedenih kod žena starosne dobi 18 i više godina) za period preko 4 godine korišćenja su ograničeni. Dakle, IUS Mirena treba ukloniti nakon 4 godine.

  IUS Mirena obezbeđuje progestagensku komponentu hormonske supstitucione terapije (HST). Prema tome, kod žena koje koriste HST, IUS Mirena može da se koristi u kombinaciji sa oralnim ili transdermalnim preparatima estrogena, bez dodatnih egzogenih progestagena. Pre primene IUS Mirena treba pogledati informacije o leku koji je estrogenska komponenta HST, jer treba razmotriti značajne faktore rizika povezane sa primenom HST, kao što je rizik od pojave karcinoma endometrijuma, karcinoma dojke i venskih tromboembolija.

  Uputsvo za primenu i rukovanje

  Postavljanje (inserciju) IUS Mirena treba da vrši isključivo lekar koji je prošao odgovarajuću obuku, uz primenu aseptične tehnike.

  IUS Mirena se isporučuje sa inserterom u sterilnom pakovanju, koje ne treba otvarati do neposredno pre postavljanja. Kada se proizvod otvori, njime treba rukovati pod aseptičnim uslovima. Ako je šav sterilnog pakovanja oštećen, proizvod treba odbaciti (videti odeljak 6.6 za uputstva o odbacivanju).

  U pakovanju IUS Mirena nalazi se Kartica - podsetnik za pacijentkinju. Nakon postavljanja IUS Mirena, popunite karticu i dajte je pacijentkinji.

  Kako se IUS Mirena postavlja

  Strogo se preporučuje da IUS Mirena postavljaju isključivo lekari sa iskustvom u postavljanju IUS Mirena i/ili su prošli odgovarajuću obuku za postavljanje IUS Mirena.

  U slučaju teškoća pri postavljanju i/ili izuzetnog bola ili krvarenja tokom ili nakon postavljanja, molimo pogledajte odeljak 4.4.

  • IUS Mirena se isporučuje sterilan, jer je sterilisan etilen-oksidom. Ne treba ponovo da se steriliše. Namenjen je za jednokratnu upotrebu. Ne treba ga koristiti ako je unutrašnje pakovanje oštećeno ili otvoreno. Postaviti ga pre poslednjeg dana meseca i godine koji su odštampani na etiketi pakovanja.

  • IUS Mirena se postavlja pomoću priloženog insertera (Slika 1) u kavum uterusa, uz pažljivo praćenje uputstava za postavljanje.

    Priprema za postavljanje

  • Uraditi ginekološki pregled da bi se ustanovili veličina i položaj uterusa, kako bi isključili akutne genitalne infekcije ili druge kontraindikacije za postavljanje IUS Mirena, kao i trudnoću.

  • Ubaciti spekulum, vizualizovati cerviks, pa zatim detaljno očistiti cerviks i vaginu odgovarajućim antiseptičkim rastvorom.

  • Ukoliko je potrebno angažovati asistenta.

  • Forcepsom uhvatiti prednju usnu cerviksa da bi se stabilizovao uterus. Ukoliko je uterus zavaljen, uhvatiti zadnju usnu cerviksa. Može da se primeni blago povlačenje forcepsa da bi se ispravio cervikalni kanal. Forceps treba ostaviti na položaju, a blago povlačenje u suprotnom smeru treba da se održava sve vreme tokom procedure postavljanja.

  • Ubaciti sondu za uterus kroz cervikalni kanal do fundusa, kako bi se izmerila dubina i potvrdio pravac kavuma uterusa, kao i da bi se isključile mogućnosti postojanja neke abnormalnosti uterusa (npr. septum, submukozni fibroidi) ili prisustvo prethodno postavljenog intrauterinog sredstva za kontracepciju koje nije uklonjeno. Ukoliko se pojave teškoće, razmotriti dilataciju kanala. Ako je potrebna dilatacija cerviksa, razmotriti primenu analgetika ili paracervikalnog bloka.

Postavljanje

1. Prvo, potpuno otvoriti sterilno pakovanje (Slika 1). Zatim primeniti sterilne instrumente uz sterilne rukavice.

   Slika 1

   Mirena Graničnik

   Inserciona cevčica sa inserterom i mernom skalom

   Oznaka

   Klizač

   Drška u kojoj se nalaze konci

2. Potisnuti klizač napred, u pravcu strelice, do najudaljenijeg položaja, da bi se IUS Mirena uvukao u insercionu cevčicu (Slika 2).

   Slika 2

   VAŽNO! Ne vući klizač na dole jer to može da oslobodi IUS Mirena pre vremena. Kada se jednom oslobodi, IUS Mirena ne može da se vrati u insercionu cevčicu.

   Držeći klizač u najudaljenijem položaju, postaviti gornju ivicu graničnika tako da odgovara dubini uterusa koja je izmerena sondom (Slika 3).

   Izmereno sondom

   Slika 3

3. Držeći klizač u najudaljenijem položaju, uvoditi inserter kroz cerviks dok graničnik ne bude približno 1,5-2,0 cm od cerviksa uterusa (Slika 4).

   Slika 4

   1,5-2,0 cm

   VAŽNO! Ne gurati inserter silom. Dilatirati cervikalni kanal, ukoliko je potrebno.

4. Držeći inserter u stabilnom položaju, povući klizač do oznake da se otvore horizontalni kraci IUS Mirena (Slika 5). Sačekati 5-10 sekundi da se horizontalni kraci otvore u potpunosti.

Slika 5

1. Lagano uvoditi inserter dalje ka fundusu uterusa, dok graničnik ne dotakne cerviks. IUS Mirena se sada nalazi u fundusu (Slika 6).

   Slika 6

2. Držeći inserter na mestu, osloboditi IUS Mirena povlačenjem klizača sasvim na dole (Slika 7). Držeći klizač u najnižem položaju, lagano ukloniti inserter izvlačenjem. Odseći konce ostavljajući ih oko 2-3 cm vidljivim izvan cerviksa.

Slika 7

VAŽNO! Ukoliko postoji sumnja da IUS Mirena nije u pravilnom položaju, proverite kako je postavljen (npr. ultrazvukom). Ako nije pravilno postavljen u kavumu uterusa, uklonite sistem. Uklonjen sistem ne sme ponovo da se postavlja.

Uklanjanje/zamena

IUS Mirena se uklanja povlačenjem konaca pomoću forcepsa (Slika 8). Novi IUS Mirena može da se postavi odmah nakon uklanjanja.

Slika 8

IUS Mirena se uklanja nežnim povlačenjem konaca pomoću forcepsa. Ako se konci ne vide, a sistem je u kavumu uterusa, može se izvaditi pomoću uzanog tenakuluma. Ovo može zahtevati dilataciju cervikalnog kanala ili drugu hiruršku intervenciju.

Posle uklanjanja IUS Mirena, treba proveriti da li je sistem neoštećen. Za vreme komplikovanih uklanjanja, prijavljeni su pojedinačni slučajevi da hormonski cilindar sklizne preko bočnih kraka sakrivajući ih zajedno unutar hormonskog cilindra. Ova situacija ne zahteva dalju intervenciju ako je ustanovljena celovitost IUS. Kvržice na bočnim kracima obično sprečavaju potpuno odvajanje cilindra od T-tela

Posebne populacije

Pedijatrijska populacija

Ne postoje odgovarajuće indikacije za primenu IUS Mirena pre menarhe.

Gerijatrijski pacijenti

Primena IUS Mirena nije ispitivana kod žena starosne dobi preko 65 godina.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre

Primena IUS Mirena je kontraindikovana kod žena sa akutnim oboljenjem jetre ili sa tumorom jetre (videti odeljak 4.3 Kontraindikacije).

Pacijenti sa oštećenjem funkcije bubrega

Primena IUS Mirena nije ispitivana kod žena sa oštećenjem funkcije bubrega.

• Trudnoća ili sumnja na trudnoću

• Ukoliko je potvrđeno prisustvo ili postoji sumnja na hormon-zavisne tumore, ukjlučujući karcinom dojke

• Postojeće ili rekurentno zapaljensko oboljenje karlice

• Cervicitis

• Postojeća genitalna infekcija

• Postpartalni endometritis, abortus sa infekcijom tokom poslednja tri meseca

• Stanja povezana sa povećanom osetljivošću na infekcije

• Cervikalna displazija

• Malignitet uterusa ili cerviksa

• Abnormalno genitalno krvarenje za koje nije postavljena dijagnoza

• Urođena ili stečena abnormalnost materice uključujući fibroide, ukoliko oni menjaju oblik šupljine materice

• Tumor jetre ili drugo akutno ili teško oboljenje jetre

• Akutni maligniteti koji utiču na krv ili leukemija, osim kada su u remisiji

• Skorašnje oboljenje trofoblasta dok koncentracije hCG ostaju povišene

• Preosetljivost na aktivnu susptancu ili bilo koji od pomoćnih sastojaka

Aktivno ili prethodno teško oboljenje arterija, kao što su moždani udar ili infarkt miokarda, su kontraindikacija kada se IUS Mirena koristi zajedno sa estrogenom kao HST.

Medicinski pregled

Pre postavljanja, treba da se uzme kompletna lična i porodična anamneza, prema kojoj će se usmeriti fizikalni pregled, kao i prema kontraindikacijama i upozorenjima za primenu. Treba da se izmere puls i krvni pritisak i da se uradi bimanuelni pregled karlice kako bi se ustanovila orijentacija materice. Pacijentkinja treba ponovo da se pregleda šest nedelja nakon postavljanja, a kasniji pregledi treba da se urade kada postoji klinička indikacija i da se prilagode svakoj ženi, a ne da se sprovode kao rutinska procedura. Pre postavljanja

potrebno je isključiti trudnoću, a genitalna infekcija treba uspešno da se izleči. Žene treba posavetovati da IUS Mirena ne štiti od HIV (AIDS) i drugih polno prenosivih bolesti (molimo pogledajte deo o infekcijama karlice u daljem tekstu).

Žene treba podstaći da vrše skrininge cerviksa i dojki, u skladu sa njihovim godinama.

Za lečenje postmenopauzalnih simptoma, HST treba da se počne samo za one simptome koji nepovoljno utiču na kvalitet života. U svim slučajevima, pažljivo razmatranje rizika i koristi treba da se uradi bar jednom godišnje, a HST treba da se nastavi samo dok korist prevazilazi rizik. Pre početka HST takođe treba da se razmotre kontraindikacije i upozorenja za estrogensku komponentu.

Uslovi pod kojima se IUS Mirena može koristiti uz oprez

Ukoliko bilo koje od sledećih stanja postoji ili se javi po prvi put tokom lečenja, treba da se razmotri uklanjanje sistema:

• Migrena sa aurom

• Neuobičajeno jake ili neuobičajeno česte glavobolje

• Žutica

• Izraženo povišenje krvnog pritiska

• Maligniteti koji utiču na krv ili leukemije u remisiji

• Hronična primena kortikosteroida

• Simptomatske funkcionalne ovarijalne ciste u anamnezi

• Aktivno ili prethodno teško oboljenje arterija, kao npr. moždani udar ili infarkt miokarda (vidite odeljak

  4.3 Kada se IUS Mirena koristi zajedno sa estrogenom za HST primenu)

• Izraženi ili višestruki faktori rizika za oboljenje arterija

• Trombotičko arterijalno ili bilo koje postojeće embolijsko oboljenje

• Akutna venska tromboembolija

  Uopšteno, žene koje koriste hormonsku kontracepciju treba podstaći da prestanu da puše.

  IUS Mirena treba pažljivo primenjivati kod žena u postmenopauzi sa uznapredovalom atrofijom uterusa.

  Upozorenja i mere opreza kod postavljanja/uklanjanja

  Opšte informacije: Kako se tehnika postavljanja razlikuje od tehnike postavljanja drugih intrauterinih sistema, potrebno je posebnu pažnju posvetiti obuci lekara u pogledu pravilne tehnike postavljanja. Uputstvo za postavljanje se nalazi u kutiji.

  Postavljanje i uklanjanje mogu biti povezani sa bolom i krvarenjem. U slučaju teškoća pri postavljanju i/ili izrazitog bola ili krvarenja tokom ili nakon postavljanja, potrebno je razmotriti mogućnost nastanka perforacije i preduzeti odgovarajuće mere, kao što su fizikalni pregled i pregled ultrazvukom (takođe vidite

  ,,Perforacija"). Sam fizikalni pregled (uključujući i proveravanje konaca) ne mora biti dovoljan da bi se isključila parcijalna perforacija.

  Procedura može da dovede do gubitka svesti, kao posledica vazovagalne reakcije, ili napada kod pacijentkinje koja ima epilepsiju. U slučaju ranih znakova vazovagalnog napada, postavljanje će možda morati da se prekine, a sistem ukloni. Žena treba da ostane u ležećem položaju, sa spuštenom glavom i nogama podignutim u vertikalni položaj ako je potrebno, da bi se povratio cerebralni protok krvi. Disajni putevi moraju se održavati prohodnim, a vazduh uvek mora biti dostupan. Perzistentna bradikardija može da se kontroliše intravenskim atropinom. Ako je kiseonik dostupan, može da se primeni.

  Perforacija: Može da dođe do perforacije korpusa uterusa ili cerviksa, najčešće tokom postavljanja, iako se ona nekad može ustanoviti tek nakon nekog vremena. To može da bude povezano sa jakim bolom i produženim krvarenjem. Ako se sumnja na perforaciju, sistem treba što pre da se ukloni, a može biti potrebna i hirurška intervencija.

  U velikoj, prospektivnoj, komparativnoj, neintervenciskoj, kohortnoj studiji sa korisnicama IUS/intrauterinih sredstava (N=61448 žena), tokom jednogodišnjeg perioda praćenja, incidenca perforacije je bila 1,3 (95% CI: 1,1-1,6) na 1000 obavljenih postavljanja u svim ispitivanim grupama; 1,4 (95% CI: 1,1-1,8) na 1000 obavljenih postavljanja u grupi korisnica Mirena IUS i 1,1 (95% CI: 0,7-1,6) na 1000 obavljenih postavljanja u grupi korisnica bakarnih intrauterinih sredstava.

  Istraživanje je pokazalo da su dojenje u vreme postavljanja, kao i postavljanje do 36 nedelja nakon porođaja bili povezani sa povećanim rizikom od perforacije (videti Tabelu 1). Oba faktora rizika bila su nezavisna od vrste postavljenog IUS/intrauterinog sredstva.

  Tabela 1: Incidenca perforacija na 1000 postavljanja za sve ispitivane grupe, praćeno tokom 1 godine, stratifikovano prema faktorima prisutnim u vreme postavljanja: dojenje i vreme od porođaja (za žene koje su rađale)

  	Dojenje u vreme postavljanja	Bez dojenja u vreme postavljanja
  Postavljanje ≤ 36 nedelja nakon porođaja	5,6(95% CI 3,9-7,9; n=6047postavljanja)	1,7(95% CI 0,8-3,1; n=5927 postavljanja)
  Postavljanje > 36 nedelja nakon porođaja	1,6(95% CI 0,0-9,1; n=608 postavljanja)	0,7(95% CI 0,5-1,1; n=41910 postavljanja)

  Produženjem perioda praćenja na 5 godina u podgrupi ove studije (N=39009 žena kojima je izvršeno postavljanje IUS Mirena ili bakarnog intrauterinog sredstva (IUD), gde su za 73% žena bile dostupne informacije za celokupni period praćenja od 5 godina), registrovana incidenca perforacija u bilo kom trenutku tokom celokupnog perioda od 5 godina bila je 2,0 (95% CI: 1,6 – 2,5) na 1000 postavljanja. Dojenje u vreme postavljanja i postavljanje do 36 nedelja nakon porođaja potvrđeni su kao faktori rizika i u podgrupi koja je praćena tokom perioda od 5 godina.

  Rizik od perforacije može biti povećan kod žena sa fiksnom retroverzijom materice.

  Kontrolni pregled nakon postavljanja treba da bude u skladu sa prethodno navedenim smernicama u okviru podnaslova „Medicinski pregled“, koji se može prilagoditi ženama koje imaju faktore rizika za nastanak perforacije kako je klinički indikovano.

  Infekcija karlice: Inserciona cevčica pomaže da se Mirena zaštiti od kontaminacije mikroorganizmima u toku postavljanja, a Mirena inserter je dizajniran tako da smanji rizik od infekcija. Kod pacijentkinja koje koriste bakarna intrauterina sredstva (IUD), najveći procenat karličnih infekcija se javlja u toku prvog meseca od postavljanja, a vremenom opada.

  Poznati faktori rizika za zapaljensko oboljenje karlice su veći broj seksualnih partnera, česti odnosi i mladost. Infekcija karlice može da ima ozbiljne posledice jer može da utiče na plodnost i da poveća rizik od vanmaterične trudnoće.

  Kao i kod drugih ginekoloških i hirurških intervencija, ozbiljne infekcije ili sepsa (uključujući sepsu uzrokovanu streptokokama grupe A) mogu da se jave nakon postavljanja IUS, mada je to izuzetno retko.

  Kod žena koje koriste IUS Mirena, a imaju simptome i znake koji ukazuju na infekciju karlice, potrebno je uraditi bakteriološka ispitivanja i pratiti pacijentkinje čak i sa diskretnim simptomima, kao i započeti terapiju odgovarajućim antibioticima. Nema potrebe da se ukloni IUS Mirena osim ako simptomi potraju i nakon sledeća 72 časa ili ako žena želi da se IUS Mirena ukloni. IUS Mirena mora da se ukloni ako se kod žene pojavi rekurentni endometritis ili zapaljenje karlice, ili ako je akutna infekcija ozbiljna.

  Komplikacije koje dovode do neuspeha

  Izbacivanje: Incidenca izbacivanja IUS Mirena u kliničkim ispitivanjima u indikaciji kontracepcija bila je niska (<4% postavljanja) i bila je u istom rasponu kao i kod drugih intrauterinih sistema i intrautrerinih sredstava. Simptomi delimičnog ili kompletnog izbacivanja IUS Mirena mogu da uključe krvarenje ili bol. Međutim, sistem može biti izbačen iz korpusa uterusa, a da žena to ne primeti, što dovodi do gubitka zaštite od trudnoće. Delimično izbacivanje može da umanji efikasnost IUS Mirena. Pošto sistem umanjuje menstrualno krvarenje, pojačanje menstrualnog krvarenja može da ukaže na izbacivanje.

  Rizik od izbacivanja je povećan kod:

  • Žena sa istorijom obilnog menstrualnog krvarenja (uključujući žene koje koriste IUS Mirena za terapiju obilnog menstrualnog krvarenja)

  • Žena sa BMI višim od normalnog u vreme postavljanja; ovaj rizik se srazmerno povećava sa povećanjem BMI

Žene treba posavetovati o mogućim znacima izbacivanja kao i o tome kako da provere konce IUS Mirena i savetovati ih da se obrate lekaru ako se konci ne mogu napipati. Dok se ne potvrdi lokacija IUS Mirena, potrebno je koristiti barijernu metodu kontracepcije (kao što je kondom).

Delimično izbacivanje može smanjiti efikasnost IUS Mirena.

Delimično izbačeni IUS Mirena treba da se ukloni. Novi IU sistem može da se postavi u vreme uklanjanja, pod uslovom da je isključena trudnoća.

Izgubljeni konci: Ako konci za izvlačenje nisu vidljivi na cerviksu pri kontrolnom pregledu – prvo isključiti trudnoću. Konci su se možda povukli u matericu ili cervikalni kanal i mogu da se ponovo pojave tokom sledećeg menstrualnog ciklusa. Ukoliko ne mogu da budu pronađeni, možda su prekinuti, sistem može biti izbačen ili što je ređi slučaj, može se desiti da se IUS nalazi ekstrauterino nakon što je probilo uterus. Treba uraditi ultrazvučni pregled kako bi se sredstvo lociralo, a u međuvremenu preporučiti alternativnu kontracepciju. Ukoliko sredstvo ne može da se locira ultrazvučnim pregledom, a nema ni dokaza o ekspulziji, treba uraditi rendgensko snimanje abdomena, kako bi se isključila ekstrauterina lokacija.

Neredovno krvarenje

Neredovno krvarenje: IUS Mirena obično postiže značajno smanjenje menstrualnog gubitka krvi u toku 3 do 6 meseci lečenja. Pojačano menstrualno krvarenje ili neočekivano krvarenje može da ukaže na izbacivanje. Ako menoragija potraje, žena treba da se ponovo pregleda. Kavum uterusa treba da se proceni ultrazvučnim snimanjem. Takođe treba da se razmotri biopsija endometrijuma.

Rizik kod žena u premenopauzi

S obzirom na to da kod žena u premenopauzi tokom prvih meseci terapije može da se javi neredovno/tačkasto krvarenje, preporučuje se da se pre postavljanja IUS Mirena isključi patologija endometrijuma.

Rizik kod žena u postmenopauzi

Ako žena nastavi da koristi IUS Mirena koji je ranije postavljen zbog kontracepcije, mora da se isključi patologija endometrijuma ako se jave poremećaji krvarenja nakon početka hormonske supstitucione terapije estrogenom. Ako se nepravilno krvarenje pojavi tokom produženog lečenja, treba takođe da se preduzmu odgovarajuće dijagnostičke mere, jer neredovno krvarenje može da maskira simptome i znake polipa i karcinoma endometrijuma.

Kada treba da se proveri da li postoji trudnoća kod žene u reproduktivnom periodu: Mogućnost trudnoće treba da se razmotri ako se ne pojavi menstruacija u roku od šest nedelja od početka prethodne menstruacije, a izbacivanje treba da se isključi. Ponovljeni test na trudnoću nije potreban kod osoba sa amenorejom, osim ako na to ne ukazuju drugi simptomi. U kliničkom ispitivanju kod žena koje primenjuju IUS Mirena radi

kontracepcije (n=130), oligomenoreja i amenoreja su prijavljene kod 57 % odnosno 16 % žena, na kraju prve godine primene.

Pregled saveta za lečenje menoragije: IUS Mirena obično postiže značajno smanjenje menstrualnog gubitka krvi u toku 3 do 6 meseci lečenja. Ako se u tim vremenskim okvirima ne postigne značajno smanjenje gubitka krvi, treba da se razmotre alternativne terapije.

Drugi rizici tokom primene

Vanmaterična trudnoća: Apsolutni rizik od vanmaterične trudnoće kod korisnica IUS Mirena je nizak. Međutim, kada žena zatrudni dok je IUS Mirena in situ, relativna verovatnoća vanmaterične trudnoće je povećana. U slučaju bola u donjem delu abdomena treba razmotriti mogućnost vanmaterične trudnoće – naročito ukoliko su prisutne izostale menstruacije ili ako amenoreična žena počne da krvari. U velikoj, prospektivnoj, komparativnoj, neintervencijskoj kohortnoj studiji, sa periodom praćenja od godinu dana, stopa vanmateričnih trudnoća pri upotrebi IUS Mirena bila je 0,02%. U kliničkim ispitivanjima, apsolutna stopa vanmaterične trudnoće kod korisnica IUS Mirena bila je približno 0,1% za godinu dana. Ovaj nivo je niži od stope od 0,3-0,5% po godini, koliko je procenjeno za žene koje ne koriste kontracepciju. Žene sa vanmateričnom trudnoćom u anamnezi imaju viši rizik od budućih vanmateričnih trudnoća.

Ovarijalne ciste: Pošto je kontraceptivno delovanje IUS Mirena uglavnom zasnovano na lokalnom delovanju, ovulatorni ciklusi sa rupturom folikula se obično javljaju kod žena u fertilnom periodu. Ponekad je atrezija folikula odložena, a folikulogeneza se može nastaviti. Ovi povećani folikuli ne mogu se klinički razlikovati od ovarijalnih cista. Podaci iz kliničkih ispitivanja ukazuju da su ovarijalne ciste prijavljene kao neželjeno dejstvo leka kod približno 7% žena koje su koristile IUS Mirena, međutim neke objavljene studije su pokazale veću učestalost ovarijalnih cista (što bi moglo biti posledica faktora koji uključuju učestalost i kriterijume za ultrazvučno ispitivanje, kao i populaciju pacijenata). Većina tih folikula je asimptomatska, mada neki mogu biti praćeni bolom u karlici ili dispareunijom.

U većini slučajeva ovarijalne ciste spontano nestaju tokom dva do tri meseca praćenja. Ukoliko se to ne desi, preporučuje se praćenje ultrazvukom i druge dijagnostičke/terapijske mere. Retko, može biti potrebna hirurška intervencija.

Karcinom dojke:

Rizik kod žena u perimenopauzi

Na osnovu meta-analize iz 54 epidimiološke studije prijavljeno je da postoji blago povećan relativni rizik (RR = 1,24) da se karcinom dojke dijagnostikuje kod žena koje u tom trenutku koriste kombinovane oralne kontraceptive (KOK), uglavnom kod onih koje koriste estrogen-progestagen preparate. Povećan rizik postepeno nestaje tokom 10 godina nakon prekida primene KOK. Pošto je karcinom dojke redak kod žena mlađih od 40 godina, veći broj dijagnoza karcinoma dojke pri tekućem i nedavnom korišćenju KOK je mali u poređenju sa ukupnim rizikom pojave karcinoma dojke.

Moguće je da je rizik od karcinoma dojke kod korisnica kontraceptiva koji sadrže samo progestagen (POP, implanti i injekcije), uključujući IUS Mirena, sličnog obima kao onaj povezan sa KOK. Međutim, za kontraceptive koji sadrže samo progestagen, dokazi se zasnivaju na mnogo manjim populacijama korisnica, pa su tako manje ubedljivi nego za KOK.

Rizik kod žena u postmenopauzi

Rizik od karcinoma dojke je povećan kod žena u postmenopauzi koje koriste sistemsku (tj. oralnu ili transdermalnu) hormonsku supstitucionu terapiju (HST). Ovaj rizik je viši za kombinovane estrogen- progestagen HST nego za HST samo sa estrogenom. Rizik od karcinoma dojke kada se IUS Mirena propisuje da osigura progestagensku komponentu HST još uvek nije poznat. Treba takođe da se pogledaju informacije o leku za estrogensku komponentu lečenja radi dodatnih informacija.

Psihijatrijski poremećaji

Depresivno raspoloženje i depresija su dobro poznata neželjena dejstva koja se mogu javiti pri upotrebi hormonske kontracepcije (videti odeljak 4.8). U toku upotrebe hormonskih kontraceptiva može se javiti teška depresija, koja predstavlja dobro poznati rizik za suicidalno ponašanje i suicid. Žene treba savetovati da se obrate svom lekaru u slučaju promene raspoloženja i simptoma depresije, uključujući i pojavu ovih simptoma ubrzo nakon početka terapije.

Opšte informacije

Tolerancija glukoze: Niske doze levonorgestrela mogu da utiču na toleranciju glukoze, zato kod pacijenata obolelih od dijabetesa koji koriste IUS Mirena treba da se prati koncentracija glukoze u krvi.

Postkoitalna kontracepcija: Ograničena iskustva ukazuju da IUS Mirena nije pogodan za primenu kao postkoitalno sredstvo za kontracepciju.

Napomena: Potrebno je obratiti pažnju na informacije o lekovima koji se istovremeno primenjuju, kako bi se identifikovale potencijalne interakcije.

Uticaj drugih lekova na IUS Mirena

Može doći do interakcija sa lekovima koji indukuju ili inhibiraju mikrozomalne enzime, što može rezultovati povećanjem ili smanjenjem klirensa polnih hormona.

Supstance koje povećavaju klirens levonorgestrela, npr:

Fenitoin, barbiturati, primidon, karbamazepin, rifampicin, a moguće je i okskarbazepin, topiramat, felbamat, grizeofulvin i preparati koji sadrže kantarion.

Uticaj ovih lekova na efikasnost IUS Mirena nije poznat, ali se veruje da nije od velike važnosti zbog lokalnog mehanizma delovanja.

Supstance sa promenljivim efektom na klirens levonorgestrela:

Pri istovremenoj upotrebi sa polnim hormonima, mnogi inhibitori HIV/HCV proteaze, kao i inhibitori nenukleozidne reverzne transkriptaze mogu dovesti do povećanja ili sniženja koncentracije progestina u plazmi.

Supstance koje smanjuju klirens levonorgestrela (inhibitori enzima), npr:

Jaki i umereni inhibitori enzima CYP3A4, kao što su azolni antimikotici (npr. flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, vorikonazol), verapamil, makrolidi (npr. klaritromicin, eritromicin), diltiazem i sok od grejpfruta, mogu da dovedu do povećanja koncentracije progestina u plazmi.

Trudnoća: Primena IUS Mirena u trudnoći ili ako se sumnja na trudnoću je kontraindikovana (videti odeljak 4.3). Ako žena ostane trudna kada ima postavljen IUS Mirena, sistem mora što pre da se ukloni zbog toga što bilo koji intrauterini kontraceptiv, ostavljen na mestu delovanja (in situ), može da poveća rizik od pobačaja ili prevremenog porođaja. Uklanjanje IUS Mirena ili pregled uterusa odgovarajućim instrumentom takođe može da rezultira spontanim pobačajem. Potrebno je isključiti vanmateričnu trudnoću (videti odeljak 4.4). Ako te procedure nisu moguće, potrebno je da žena bude informisana o povećanom riziku od spontanog abortusa ili prevremenog porođaja koji su uočeni tokom korišćenja bakarnih i plastičnih intrauterinih sredstava. Shodno tome, takve trudnoće treba pažljivo pratiti. Ženi treba dati uputstva da prijavi sve simptome koji ukazuju na komplikacije trudnoće, kao što su grčevi sa bolovima u abdomenu praćeni groznicom.

Uz to, ne može da se isključi povećani rizik od efekta virilizacije na ženski fetus zbog intrauterine izloženosti levonorgestrelu. Zabeleženi su izolovani slučajevi maskulinizacije spoljnih genitalija ženskog fetusa nakon lokalne izloženosti levonorgestrelu tokom trudnoće sa postavljenim IUS koji otpušta levonorgestrel.

Dojenje: Levonorgestrel je identifikovan u majčinom mleku. Oko 0,1% doze levonorgestrela se prenese tokom dojenja, ali nije verovatno da će postojati rizik po dete usled doze koju oslobađa IUS Mirena, kada je postavljen u šupljinu materice.

Čini se da ne postoje štetna dejstva na rast ili razvoj beba pri korišćenju bilo kog metoda koji sadrži samo progestagen nakon šeste nedelje postpartalno. Čini se da metoda koja sadrži samo progestagen ne utiče na količinu ili kvalitet majčinog mleka. Krvarenje iz uterusa je retko prijavljivano kod žena koje koriste IUS Mirena tokom dojenja.

Plodnost: Ispitivanja su pokazala da je kod žena koje prekinu upotrebu IUS Mirena zbog planirane trudnoće, stopa trudnoća tokom jedne godine slična stopi trudnoća kod žena koje ne koriste kontracepciju.

Nije poznato da IUS Mirena utiče na psihofizičke sposobnosti prilikom upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Neželjena dejstva su češća u toku prvih meseci posle postavljanja i vremenom se učestalost smanjuje.

Vrlo česta neželjena dejstva (nastaju kod više od 10% korisnica) uključuju krvarenje iz uterusa/vagine koje se odnosi na tačkasto krvarenje, oligomenoreju, amenoreju (videti odeljak 5.1).

Učestalost benignih cista ovarijuma zavisi od korišćenih dijagnostičkih metoda (videti odeljak 4.4) ali je na osnovu podataka iz kliničkih studija procenjeno da može da se javi kod 7% žena koje su koristile IUS Mirena.

Tabela 2: Neželjene reakcije na lek

*Ova učestalost je zasnovana na rezultatima velike, prospektivne, komparativne, neintervencijske, kohortne studije na korisnicama IUS/intrauterinih sredstava, koja je pokazala da su dojenje u vreme insercije i

insercija do 36 nedelja nakon porođaja nezavisni faktori rizika za nastanak perforacije (videti odeljak 4.4). U kliničkim studijama sa IUS Mirena, koje su isključivale dojilje, učestalost perforacije bila je „retka”.

Prijavljeni su slučajevi sepse (uključujući sepsu izazvanu streptokokama grupe A) nakon primene IUS (videti odeljak 4.4).

Kad žena zatrudni sa IUS Mirena in situ, relativni rizik od ektopične trudnoće je povećan (videti odeljke 4.4 i 4.6).

Slučajevi karcinoma dojke su prijavljeni kod korisnica IUS Mirena (videti odeljak 4.4).

Sledeće neželjene reakcije su prijavljene u vezi sa procedurom postavljanja ili uklanjanja IUS Mirena: bol, krvarenje, vazovagalna reakcija vezana za procedure postavljanja sa vrtoglavicom ili sinkopom (videti odeljak 4.4). Procedura moze da izazove napade kod pacijentkinja koje boluju od epilepsije.

Partner može osećati konce za izvlačenje tokom seksualnog odnosa. Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Nije relevantno.