Sanval® 5mg film tableta

Indikacije su ograničene na kratkotrajnu terapiju ozbiljnih poremećaja sna kod odraslih osoba:

• povremena nesanica

• prolazna nesanica.

Doziranje

Preporučena dnevna doza za odrasle je 10 mg, koju treba uzeti neposredno pre odlaska na spavanje. Treba primenjivati najmanju efektivnu dozu zolpidem-tartarata, koja ne sme da bude veća od 10 mg. Propisanu dozu leka treba uzeti odjednom i lek se ne sme uzimati ponovo tokom iste noći.

Dužina terapije

Kao i kod svih hipnotika, dugotrajna primena se ne preporučuje.

Dužina terapije treba da bude što je moguće kraća i obično treba da traje od nekoliko dana do 2 nedelje, te do maksimalno 4 nedelje uključujući i period postepenog smanjivanja doze, kada je to klinički potrebno.

Pacijenta treba posavetovati da na sledeći način primenjuje terapiju:

• 2 do 5 dana kod povremene nesanice (npr. kod putovaja)

• 2 do 3 nedelje kod prolazne nesanice (npr. nakon ozbiljnog događaja).

Posebne populacije pacijenata

Pedijatrijska populacija

Ne preporučuje se primena kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina, zbog nedostatka podataka koji podupiru primenu leka kod ove starosne populacije. Dostupni podaci iz placebom kontrolisanih kliničkih ispitivanja navedeni su u odeljku 5.1.

Stariji pacijenti

Stariji ili iscrpljeni pacijenti mogu da budu posebno osetljivi na dejstvo zolpidema, pa je preporučena dnevna doza kod ovih pacijenata 5 mg. Ova preporučena doza se ne sme prekoračiti.

Pacijenti sa oštećenjem funkcije jetre

Pošto su klirens i metabolizam zolpidema smanjeni kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre, primenu kod takvih pacijenata treba započeti dozom od 5 mg i uz poseban oprez kod starijih pacijenata. Kod odraslih (mlađih od 65 godina) ova doza se može povećati do 10 mg samo ukoliko klinički odgovor nije zadovoljavajući i ako se lek dobro podnosi.

Zolpidem se ne sme primenjivati kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre, jer to može da doprinese razvoju encefalopatije (videti odeljak 4.3).

Način primene

Oralna upotreba.

Lek (tabletu) potrebno je progutati sa malo tečnosti (vode).

• Preosetljivost na aktivnu supstancu ili na bilo koju od pomoćnih supstanci navedenih u odeljku 6.1

• Miastenija gravis

• Akutna i/ili teška respiratorna insuficijencija

• Teška insuficijencija jetre

• Sindrom apneje pri spavanju

• Hronična psihoza

• Lečenje nesanice kod dece i adolescenata mlađih od 18 godina (videti odeljak 4.2)

Uzrok nesanice treba utvrditi, kad god je moguće, i lečiti faktore koji je izazivaju pre propisivanja hipnotika. Neuspeh u lečenju nesanice nakon 7-14 dana terapije može da ukaže na prisustvo primarnih psihijatrijskih ili fizičkih poremećaja, te pacijenta treba pažljivo pregledati u redovnim vremenskim intervalima.

Tolerancija

Izvesni gubitak efikasnosti hipnotičkih efekata kratkodelujućih benzodiazepina ili lekova sličnih benzodiazepinima kao što je zolpidem, može se javiti posle ponavljane primene tokom par nedelja.

Zavisnost i zloupotreba

Upotreba zolpidema može da dovede do razvoja zloupotrebe i/ili fizičke i psihičke zavisnosti. Rizik od zavisnosti se povećava sa dozom i dužinom lečenja. Rizik od zloupotrebe i zavisnosti takođe je veći kod pacijenata sa anamnezom psihijatrijskih poremećaja i/ili zloupotrebe lekova i alkohola. Ovi pacijenti bi trebalo da budu pod strogim nadzorom kada uzimaju hipnotike.

Kada se jednom razvije fizička zavisnost, nagli prekid terapije biće praćen apstinencijalnim simptomima. Njih mogu da čine glavobolja ili bolovi u mišićima, ekstremna anksioznost i tenzija, uznemirenost, konfuzija i razdražljivost. Kod težih slučajeva mogu da se jave sledeći simptomi: derealizacija, depersonalizacija, hiperakuzija, parestezija, preosetljivost na svetlost, buku i fizički kontakt, halucinacije ili epileptički napadi.

Povratna (rebound) nesanica

Prolazni sindrom gde se simptomi zbog kojih je započeto lečenje benzodiazepinima ili lekovima sličnim benzodiazepinima, ponovo javljaju u pojačanoj formi, može da se javi kod obustavljanja terapije hipnotikom. Ovaj sindrom može da bude praćen drugim reakcijama, uključujući promene raspoloženja, anksioznost i uznemirenost.

Važno je da pacijent bude svestan mogućnosti rebound fenomena, kako se na taj način minimizira anksioznost zbog pojave takvih simptoma kada se prekida primena leka. S obzirom na to da se rizik od apstinencijalnog fenomena ili rebound fenomena pokazao jačim nakon naglog prekida lečenja, preporučuje se postepeno smanjenje doza gde je to klinički opravdano.

U slučaju benzodiazepina ili lekova sličnih benzodiazepinima sa kratkim dejstvom, apstinencijalni fenomen se može javiti unutar doznog intervala, posebno ukoliko je doza visoka.

Smanjena psihomotrona funkcija dan nakon uzimanja leka

Kao i drugi sedativi/hipnotici, zolpidem ima depresivno dejstvo na CNS. Rizik od smanjene psihomotorne funkcije dan nakon uzimanja leka, uključujući smanjenu sposobnost upravljanja vozilom, povećan je u sledećim slučajevima:

• ako se zolpidem uzme manje od 8 sati pre izvođenja aktivnosti koje zahtevaju mentalnu budnost (videti odeljak 4.7)

• ako se uzme veća doza od preporučene

• ako se zolpidem uzima istovremeno sa drugim depresorima CNS-a, drugim lekovima koji povećavaju koncentraciju zolpidema u krvi, alkoholom ili zabranjenim supstancama (videti odeljak 4.5)

Preporučenu dozu leka zolpidem treba uzeti odjednom neposredno pre odlaska na spavanje i ne sme se ponovo uzeti tokom iste noći.

Amnezija

Benzodiazepini ili srodni lekovi mogu da izazovu anterogradnu amneziju. To stanje se najčešće javlja nekoliko sati nakon uzimanja leka.

Kako bi se smanjio rizik, pacijenti treba da obezbede 8 sati neometanog sna (videti odeljak 4.8). Druge psihijatrijske i „paradoksalne“ reakcije

Poznato je da se kod primene benzodiazepina i lekova sličnih benzodiazepinima javljaju i druge

psihijatrijske i „paradoksalne“ reakcije kao što su uznemirenost, pogoršanje nesanice, agitiranost, iritabilnost, agresivnost, deluzije, bes, noćne more, halucinacije, psihoze, abnormalno ponašanje i druge bihejvioralne neželjene reakcije. Ukoliko se one jave, primenu leka treba prekinuti. Ove reakcije se češće javljaju kod starijih pacijenata.

Somnambulizam i slična ponašanja

Somnambulizam (mesečarenje, hodanje u snu) i druga slična ponašanja, kao što su „vožnja u snu“, pripremanje i konzumiranje hrane, teleforniranje ili seksualni odnos, kojih se pacijent ne seća, zabeleženi su kod pacijenata koji su primenjivali zolpidem i nisu bili u potpunosti budni. Ispostavilo se da upotreba alkohola i drugih CNS depresora zajedno sa zolpidemom povećava rizik od pojave takvog ponašanja, kao i primena zolpidema u dozama koje premašuju maksimalne preporučene doze. Prekid terapije zolpidemom treba ozbiljno razmotriti kod pacijenata koji su prijavili pojavu takvog ponašanja (npr. „vožnja u snu“), zbog rizika za pacijenta i druge u njegovoj okolini (videti odeljke 4.5 i 4.8).

Pacijenti sa sindromom produženog QT intervala

In vitro kardiološka elektrofiziološka studija pokazala je da u eksperimentalnim uslovima koji koriste veoma visoku koncentraciju i pluripotentne matične ćelije, zolpidem može da smanji kalijumske struje povezane sa hERG. Potencijalna posledica primene zolpidema kod pacijenata sa urođenim sindromom produženog QT intevala nije poznata. Kao mera opreza, potrebno je da se pažljivo razmotri odnos koristi i rizika terapije zolpidemom kod pacijenata sa poznatim urođenim sindromom produženog QT intervala.

Teške povrede

Zbog svojih farmakoloških osobina, zolpidem može da izazove pospanost i smanjen nivo svesnosti, što može da dovede do padova i posledično do teških povreda.

Posebne grupe pacijenata

Pedijatrijska populacija Videti odeljke 4.2, 4.3 i 5.1.

Stariji pacijenti

Videti preporuke o doziranju u odeljku 4.2.

Pacijenti sa insuficijencijom jetre Videti odeljke 4.2 i 4.3.

Pacijenti sa respiratornom insuficijencijom

Kako hipnotici imaju kapacitet da izazovu respiratornu depresiju potrebne su mere opreza ako se zolpidem propisuje pacijentima sa kompromitovanom respiratornom funkcijom.

Pacijenti sa psihozom

Hipnotici, kao što je zolpidem, ne preporučuju se za primarno lečenje psihotičnih oboljenja (videti odeljak 4.3).

Suicidalne ideje, pokušaji suicida, suicid i depresija

Neke epidemiološke studije ukazuju na povećanu učestalost suicidalnih ideja, pokušaja suicida i suicida kod pacijenata sa ili bez depresije, koji su lečeni hipnoticima kao što je zolpidem. Međutim, uzročno-posledična veza nije uspostavljena. Istovremena primena sa selektivnim inhibitorima preuzimanja serotonina (SSRI) nije pokazala klinički relevantne farmakokinetičke ili farmakodinamičke interakcije (videti odeljak 4.5). Međutim, kao i drugi sedativi/hipnotici, zolpidem mora da se primenjuje sa oprezom kod pacijenata koji imaju simptome depresije. Suicidalne sklonosti mogu da budu prisutne, zato ovim pacijentima treba propisivati i izdavati najmanje moguće količine leka kako bi se izbegla mogućnost namernog predoziranja od strane pacijenta.

Depresija koja je postojala i ranije može da se demaskira (ponovo javi) tokom upotrebe zolpidema. S obzirom na to da nesanica može da bude jedan od simptoma depresije, pacijenta treba ponovo pregledati, ako se nesanica nastavi.

Pacijenti sa istorijom zloupotrebe lekova i alkohola

Potreban je veliki oprez kada se lek propisuje pacijentima koji imaju istoriju zloupotrebe lekova ili alkohola. Ovi pacijenti treba da su pod strogim nadzorom kada primaju zolpidem ili bilo koji drugi hipnotik, s obzirom na to da postoji rizik od navikavanja i psihološke zavisnosti.

Rizik od istovremene primene sa opioidima

Istovremena primena zolpidema sa opioidima može da dovede do sedacije, respiratorne depresije, kome ili smrti. Zbog ovih rizika, propisivanje istovremene primene sedativnih lekova, kao što su benzodiazepini ili srodni lekovi kao što je zolpidem, sa opioidima, treba da bude rezervisan za pacijente za koje alternativna terapijska opcija nije moguća.

Ukoliko je doneta odluka o primeni zolpidema istovremeno sa opioidima, treba koristiti najmanju efikasnu dozu i dužina terapije mora da bude što je moguće kraća (takođe videti opšte preporuke za doziranje u odeljku 4.2).

Pacijente treba pažljivo nadzirati na znake i simptome respiratorne depresije i sedacije. U tom pogledu, jako se preporučuje informisanje pacijenata i njihovog okruženja da budu svesni ovih simptoma (videti odeljak 4.5).

Pomoćne supstance

Lek Sanval sadrži laktozu. Pacijenti sa retkim naslednim poremećajima kao što su netolerancija na galaktozu, deficijancija Lapp laktaze ili malapsorpcija glukoze-galaktoze ne treba da koriste ovaj lek.

Lek Sanval sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po tableti, tj. suštinski je bez natrijuma.

Ne preporučuje se

Istovremeno uzimanje leka sa alkoholom.

Kod istovremene primene alkohola, sedativni efekat može da bude pojačan, što može da utiče na sposobnost upravljanja vozilima i mašinama.

Uzeti u obzir

Kombinacija sa depresorima CNS-a

Istovremena primena sa antipsihoticima (neurolepticima), hipnoticima, anksioliticima/sedativima, antidepresivima, opioidnim analgeticima, antiepilepticima, anesteticima i sedativnim antihistaminicima može da pojača depresivni efekat na CNS. Stoga, istovremena primena zolpidema s tim lekovima može da pojača omamljenost i smanji psihomotornu funkciju dan nakon uzimanja leka, što uključuje i smanjenu sposobnost upravljanja vozilom (videti odeljke 4.4 i 4.7). Osim toga, kod pacijenata koji su uzimali zolpidem sa antidepresivima, kao što su bupropion, dezipramin, fluoksetin, sertralin i venlafaksin, prijavljeni su izolovani slučajevi vizuelnih halucinacija.

Istovremeno primenjen fluvoksamin može da poveća koncentraciju zolpidema u krvi, stoga se istovremena primena ne preporučuje.

Kod istovremene primene opioidnih analgetika može da bude pojačano euforično raspoloženje, što može da dovede do pojačanja psihičke zavisnosti.

Opioidi

Istovremena primena sedativnih lekova kao što benzodiazepini ili srodni lekovi, npr. zolpidem, sa opioidima povećava rizik od sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti zbog aditivnog depresivnog dejstva na CNS. Doziranje i trajanje istovremene primene treba da bude ograničeno (videti odeljak 4.4).

Induktori i inhibitori CYP450

Istovremeno primenjen ciprofloksacin može da poveća koncentraciju zolpidema u krvi, stoga se istovremena primena ne preporučuje.

Jedinjenja koja inhibiraju određene enzime jetre (posebno citohrom P450) mogu da pojačaju aktivnost benzodiazepina i lekova sličnih benzodiazepinima.

Zolpidem-tartarat se metaboliše putem nekoliko jetrenih enzima citohroma P450, a glavni je enzim CYP3A4, uz pomoć CYP1A2. Farmakodinamska dejstva zolpidema su smanjena kada se primenjuje sa induktorima CYP3A4, kao što su rifampicin i kantarion. Za kantarion se pokazalo da ima farmakokinetičke interakcije sa zolpidemom. Srednja vrednost C^max i PIK (površina ispod krive) bile su smanjene (C^max 33,7% manja i PIK 30,0% manja) sa zolpidem kod primene istovremeno sa kantarionom u poređenju sa primenom samog zolpidema. Istovremena primena sa kantarionom može da smanji nivo zolpidema u krvi, te se ne preporučuje.

Međutim, kada je zolpidem primenjivan sa itrakonazolom (inhibitor CYP3A4) njegova farmakodinamika i farmakokinetika nisu bile značajno izmenjene. Klinički značaj ovih rezultata nije poznat. Pri istovremenoj primeni zolpidema sa ketokonazolom (200 mg dva puta dnevno), snažnim inhibitorom CYP3A4, produženo je poluvreme eliminacije zolpidema, povećana ukupna PIK i smanjen prividni klirens u poređenju sa primenom zolpidema sa placebom. Ukupna PIK zolpidema pri istovremenoj primeni sa ketokonazolom povećala se za 1,83 puta u poređenju sa primenom samog zolpidema. Nije potrebno rutinsko prilagođavanje doze zolpidema, ali pacijente treba upozoriti da uzimanje zolpidema sa ketokonazolom može da pojača sedativne efekte.

S obzirom na to da CYP3A4 ima važnu ulogu u metabolizmu zolpidem-tartarata, potrebno je razmotriti moguće interakcije sa lekovima koji su supstrati ili induktori enzima CYP3A4.

Ostali lekovi

Kada je zolpidem-tartarat primenjivan istovremeno sa ranitidinom, nisu uočene značajne farmakokinetičke interakcije.

Trudnoća

Ne preporučuje se primena zolpidema tokom trudnoće.

Ispitivanja na životinjama ne ukazuju na direktne i indirektne štetne efekte na reproduktivnu toksičnost. Zolpidem prolazi placentu.

Velika količina podataka (više od 1000 ishoda trudnoća) prikupljenih u kohortnim studijama nije pokazala povezanost sa povećanjem rizika od pojave malformacija nakon izloženosti benzodiazepinima ili lekovima sličnim benzodiazepinima tokom prvog trimestra trudnoće. Međutim, određene case-control studije prijavile su povećanu incidencu rascepa usne i nepca povezanih sa primenom benzodiazepina tokom trudnoće.

Opisani su slučajevi smanjene pokretljivosti fetusa i varijabilnosti srčanog ritma fetusa nakon primene benzodiazepina ili lekova sličnih benzodiazepinima tokom drugog i/ili trećeg trimestra trudnoće. Primena zolpidema tokom kasne faze trudnoće ili tokom porošaja povezana je sa efektima na novorođenčad, kao što su hipotermija, hipotonija, poteškoće sa hranjenjem („sindrom mlitavog odojčeta“) i respiratorna depresija zbog farmakološkog dejstva leka. Zabeleženi su slučajevi teške depresije disanja kod novorođenčadi.

Štaviše, kod novorođenčadi čije su majke dugotrajno uzimale sedative/hipnotike u kasnijim fazama trudnoće može da se razvije fizička zavisnost i mogu da budu pod rizikom od razvoja simptoma obustave u postnatalnom periodu. Preporučuje se odgovarajuće praćenje novorođenčadi u postnatalnom periodu.

Ukoliko je zolpidem propisan ženi u reproduktivnom periodu, treba je upozoriti da se posavetuje sa lekarom o prekidu uzimanja leka ako planira trudnoću ili ako postoji mogućnost da je trudna.

Dojenje

Male količine zolpidema se izlučuju u majčino mleko. Stoga se primena zolpidema kod dojilja ne preporučuje.

Zolpidem značajno utiče na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanja mašinama.

Osobe koje upravljaju vozilima i rukuju mašinama treba upozoriti da kod primene ovog leka, kao i kod primene drugih hipnotika, može da postoji rizik od omamljenosti, produženog vremena reakcije, vrtoglavice, pospanosti, zamagljenog vida/duple slike, kao i smanjene budnosti i smanjene sposobnosti upravljanja vozilom jutro nakon uzimanja leka (videti odeljak 4.8). Da bi se taj rizik minimizirao, preporučuje se najmanje 8 sati odmaranja između primene zolpidema i upravljanja vozilom, rukovanja mašinama i rada na visinama.

Smanjenje sposobnosti upravljanja vozilom i ponašanja poput „vožnja u snu“, javljali su se kod primene samog zolpidema u terapijskim dozama.

Dodatno, istovremena primena zolpidema sa alkoholom i ostalim depresorima CNS-a povećava rizik od takvog ponašanja (videti odeljke 4.4 i 4.5). Pacijente treba upozoriti da ne piju alkohol i da ne uzimaju druge psihoaktivne supstance dok se leče zolpidemom.

Postoje dokazi da neželjena dejstva koja se pojavljuju kod primene zolpidema zavise od doze, posebno određeni CNS i gastrointestinalni događaji. Kao što je preporučeno u odeljku 4.2, neželjena dejstva teoretski treba da budu manje izražena ukoliko se zolpidem uzima neposredno pre odlaska na spavanje ili u krevetu. Najčešće se javljaju kod starijih pacijenata.

Tabelarni prikaz neželjenih dejstava

Neželjena dejstva navedena u narednoj tabeli klasifikovana su prema klasama sistema organa, a unutar svake klase sistema organa po učestalosti ispoljavanja u sledeće kategorije: veoma često (≥1/10), često (≥1/100 do

<1/10), povremeno (≥1/1000 do < 1/100), retko (≥1/10000 do <1/1000), veoma retko (<1/10000), nepoznate učestalosti (ne može se proceniti na osnovu dostupnih podataka).

* Većina ovih psihijatrijskih neželjenih dejstava odnosi se na „paradoksalne“ rekacije (videti odeljak 4.4) Prijavljivanje neželjenih reakcija

Prijavljivanje sumnji na neželjene reakcije posle dobijanja dozvole za lek je važno. Time se omogućava kontinuirano praćenje odnosa koristi i rizika leka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjene reakcije na ovaj lek Agenciji za lekove i medicinska sredstva Srbije (ALIMS):

Agencija za lekove i medicinska sredstva Srbije Nacionalni centar za farmakovigilancu Vojvode Stepe 458, 11221 Beograd

Republika Srbija

fax: +381 (0)11 39 51 131

website: www.alims.gov.rs

e-mail: nezeljene.reakcije@alims.gov.rs

Znaci i simptomi

U slučajevima predoziranja zolpidemom, samim ili u kombinaciji sa drugim CNS depresorima (uključujući alkohol), prijavljeni su poremećaji stanja svesti u rasponu od somnolencije do kome, te mnogo teža simptomatologija, uključujući smrtne ishode.

Terapija

Potrebno je sprovesti opšte simptomatske i suportivne mere. Ukoliko ispiranje želuca ne koristi, potrebno je primeniti aktivni ugalj radi smanjivanja apsorpcije. Potrebno je prekinuti primenu sedativa, čak i ako se pojavi ekscitacija.

Ukoliko se uoče ozbiljni simptomi, može se razmotriti primena flumazenila. Poznato je da flumazenil ima poluvreme eliminacije od oko 40 do 80 minuta. Pacijenti moraju da budu pod strogim nadzorom zbog njegovog kratkotrajnog delovanja; može se pokazati potreba za dodatnim dozama flumazenila. Međutim primena flumazenila može da doprinese pojavi neuroloških simptoma (konvulzija).

Zolpidem se ne uklanja dijalizom. Korist dijalize u terapiji predoziranja nije utvrđena. Dijaliza kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega koji su dobijali terapijske doze zolpidema, nije pokazala smanjenje koncentracije zolpidema.

Kod lečenja predoziranja bilo kojim lekom, treba imati na umu mogućnost da je pacijent uzeo više lekova.